Dott. A. Andrisani Clinica Ginecologica e della Riproduzione Umana FISIOLOGIA E MONITORAGGIO DELLA GRAVIDANZA PUERPERIO E ALLATTAMENTO

Dott. A. AndrisaniClinica Ginecologica e della Riproduzione

Umana

FISIOLOGIA E MONITORAGGIO DELLA FISIOLOGIA E MONITORAGGIO DELLA GRAVIDANZAGRAVIDANZA

PUERPERIO E ALLATTAMENTOPUERPERIO E ALLATTAMENTO

Adattamento fisiologico alla gravidanza

• Fin dal primo trimestre nell’organismo materno Fin dal primo trimestre nell’organismo materno avvengono avvengono notevoli variazioni anatomiche e notevoli variazioni anatomiche e funzionalifunzionali per soddisfare le nuove necessita’ fetali e per soddisfare le nuove necessita’ fetali e placentari.placentari.

• Queste modificazioni interessano Queste modificazioni interessano numerosi apparatinumerosi apparati

Adattamento fisiologico alla gravidanza

• Apparato genitaleApparato genitale• Apparato cardiovascolareApparato cardiovascolare• Sistema emocoagulativoSistema emocoagulativo• Apparato uropoieticoApparato uropoietico• Apparato gastroentericoApparato gastroenterico• Sistema endocrinoSistema endocrino• Cute e sistema muscolo-scheletricoCute e sistema muscolo-scheletrico• Apparato respiratorioApparato respiratorio

Apparato genitale materno: utero Dalla XII sg non può esser più contenuto nel piccolo bacino: Dalla XII sg non può esser più contenuto nel piccolo bacino:

a 20 sg il fondo raggiunge l’OT; a 36-38 sg raggiunge l’VIII a 20 sg il fondo raggiunge l’OT; a 36-38 sg raggiunge l’VIII spazio intercostale.spazio intercostale.

Vi è una progressiva ritenzione di acqua, un’ipertrofia e Vi è una progressiva ritenzione di acqua, un’ipertrofia e iperplasia delle cellule miometriali che determina un iperplasia delle cellule miometriali che determina un peso peso uterino (40/70 guterino (40/70 g1200 g)1200 g)

Le pareti uterine si ispessiscono fino la XX sg, per poi Le pareti uterine si ispessiscono fino la XX sg, per poi assottigliarsi fino a 5-7 mm.assottigliarsi fino a 5-7 mm.

Dalla X-XII sg si sviluppa a livello dell’istmo una zona di Dalla X-XII sg si sviluppa a livello dell’istmo una zona di transizione tra la cervice (tessuto fibroso) ed il miometriotransizione tra la cervice (tessuto fibroso) ed il miometrio

Progressivo Progressivo del suo apporto ematico (80% alla placenta) del suo apporto ematico (80% alla placenta) Il miometrio, prevalentemente rilasciato, aumenta la sua Il miometrio, prevalentemente rilasciato, aumenta la sua

attività contrattile procedendo verso il termine di attività contrattile procedendo verso il termine di gravidanza…gravidanza…

Apparato genitale materno: utero

Contratture o contrazioni?Contratture o contrazioni?E’ possibile distinguerle dal II trimestreE’ possibile distinguerle dal II trimestreContrattureContratture: interessano aree zonali o tutto l’utero, persistono : interessano aree zonali o tutto l’utero, persistono

alcuni minuti o decine di minuti, alcuni minuti o decine di minuti, non determinano non determinano modificazioni della zona istmica e della cervicemodificazioni della zona istmica e della cervice..

ContrazioniContrazioni: breve durata (pochi sec), si propagano come : breve durata (pochi sec), si propagano come un’onda di accoppiamento elettro-meccanica, un’onda di accoppiamento elettro-meccanica, sintomatiche.sintomatiche.

E’ IMPORTANTE CHE LA PAZIENTE SIA IN GRADO DI E’ IMPORTANTE CHE LA PAZIENTE SIA IN GRADO DI DIFFERENZIARLEDIFFERENZIARLE

Apparato genitale materno: cervice

La cervice in gravidanza provvede alla chiusura e al La cervice in gravidanza provvede alla chiusura e al supporto meccanico del corpo uterinosupporto meccanico del corpo uterino

Diventa progressivamente più soffice per aumento di Diventa progressivamente più soffice per aumento di edema, vascolarizzazione e modificazione di connettivo e edema, vascolarizzazione e modificazione di connettivo e ghiandole endocervicali.ghiandole endocervicali.

Le ghiandole producono muco: barriera meccanica e Le ghiandole producono muco: barriera meccanica e biologicabiologica

la cervice si modifica nel travaglio di parto grazie a la cervice si modifica nel travaglio di parto grazie a liberazione di proteasi dai granulociti endocervicali ( liberazione di proteasi dai granulociti endocervicali ( dissociazione delle fibrille collagene)dissociazione delle fibrille collagene)

Apparato genitale maternoVaginaVagina vascolarizzazione: colorazione cianotica caratteristicavascolarizzazione: colorazione cianotica caratteristica secrezione vaginale (vischiosa e biancastra)secrezione vaginale (vischiosa e biancastra) Tessuti soffici e imbibiti per favorire la distensibilità del Tessuti soffici e imbibiti per favorire la distensibilità del

canalecanale

AnnessiAnnessi Dislocati in alto. Vasi dilatati e congestiDislocati in alto. Vasi dilatati e congestiMammelleMammelle volume e vascolarizzazionevolume e vascolarizzazione Ipertrofia dei lobuli ghiandolariIpertrofia dei lobuli ghiandolari Areola iperpigmentataAreola iperpigmentata Produzione di liquido giallo-biancastro già dalle prime fasi Produzione di liquido giallo-biancastro già dalle prime fasi

della gestazionedella gestazione

Apparato cardiovascolare

volume di eiezionevolume di eiezione da 60 a 85 ml + da 60 a 85 ml + frequenza cardiaca frequenza cardiaca fino a 32 sg ( 15 bpm) = fino a 32 sg ( 15 bpm) = gittata cardiaca gittata cardiaca fino ad un fino ad un massimo del 45% a 24 sg.massimo del 45% a 24 sg. N.B. sono quindi fisiologici N.B. sono quindi fisiologici nella gravida: la distensione delle giugulari, lievi edemi nella gravida: la distensione delle giugulari, lievi edemi declivi, aumento del tono di chiusura valvolare e soffi declivi, aumento del tono di chiusura valvolare e soffi aortico-polmonari, tachicardia. aortico-polmonari, tachicardia.

resistenze vascolari perifericheresistenze vascolari periferiche (del 21% le periferiche, (del 21% le periferiche, del 34% le polmonari)del 34% le polmonari)

pressione arteriosapressione arteriosa di almeno 10-15 mmHg (=dilataz di almeno 10-15 mmHg (=dilataz ventricolare + ventricolare + resistenze periferiche) resistenze periferiche)

Ipertrofia miocardica con spostamento a sinistra del cuore Ipertrofia miocardica con spostamento a sinistra del cuore per innalzamento del diaframmaper innalzamento del diaframma

Sistema emocoagulativo

25-50% del volume ematico (1200-1900 ml) 25-50% del volume ematico (1200-1900 ml)

45-50% Volume plasm

20-30% Massa eritroc

Fisiologica emodiluizione gravidica(adeguata perfusione organi e protezione

da emorragie postpartum)

Questo fino alla 32° sg, quando il volume plasmatico resta stabile e continua ad aumentare la massa eritrocitaria

Apparato emocoagulativo

fattori della coagulazione di sintesi epaticafattori della coagulazione di sintesi epatica fibrinolisifibrinolisi

Protezione da emorragie postpartumProtezione da emorragie postpartum Stato di Stato di IPERCOAGULABILITA’IPERCOAGULABILITA’

Apparato emocoagulativo: ricordare

aPTT, PTaPTT, PT fibrinogeno, FVII, FVIII, FXfibrinogeno, FVII, FVIII, FX = ATIII= ATIII Hb (v.n. 10-11,5 g/100 ml)Hb (v.n. 10-11,5 g/100 ml) Ht (v.n. 30-34%)Ht (v.n. 30-34%) GB fino a 10-15000/mm3GB fino a 10-15000/mm3 fibrinogeno fibrinogeno albumina di 1 g/dl e conseguente albumina di 1 g/dl e conseguente VES VES = PCR= PCR

Apparato uropoietico: modificazioni funzionali

del flusso plasmatico renale e della velocità di filtrazione del flusso plasmatico renale e della velocità di filtrazione glomerulare del 50-60% nei primi due trimestri e del 30% glomerulare del 50-60% nei primi due trimestri e del 30% nel III trimestrenel III trimestre

CL creatinina, urea, acido urico, attivazione del sistema CL creatinina, urea, acido urico, attivazione del sistema renina angiotensina aldosterone, iperincrezione di renina angiotensina aldosterone, iperincrezione di aldosteronealdosterone

P vescicale, P vescicale, capacità vescicale = richiesta di una capacità vescicale = richiesta di una maggior continenza uretralemaggior continenza uretrale

Allungamento dell’uretra e Allungamento dell’uretra e della P di chiusura della P di chiusura

Incontinenza urinaria da stress

Apparato uropoietico: modificazioni anatomiche

Modificazioni determinate da P esercitata Modificazioni determinate da P esercitata dall’utero gravido e dall’effetto rilassante dall’utero gravido e dall’effetto rilassante sulla muscolatura liscia ad opera del Pgsulla muscolatura liscia ad opera del Pg

volume renale (volume renale ( 1-1,5 cm) 1-1,5 cm) Dilatazione di pelvi, bacinetto, uretereDilatazione di pelvi, bacinetto, uretere

Infezioni ascendenti

Apparato gastroenterico

Le gengive diventano edematose ed iperemiche con Le gengive diventano edematose ed iperemiche con tendenza al sanguinamentotendenza al sanguinamento

Le gravide possono sottoporsi a cure profilattiche e Le gravide possono sottoporsi a cure profilattiche e terapeutiche odontoiatricheterapeutiche odontoiatriche

Talvolta aumenta la frequenza di GERD, spesso causa di Talvolta aumenta la frequenza di GERD, spesso causa di pirosipirosi

tono, motilità e svuotamento gastrico tono, motilità e svuotamento gastrico meglio seguire meglio seguire un profilo alimentare sempliceun profilo alimentare semplice

Più intensa produzione di succo gastricoPiù intensa produzione di succo gastrico

Apparato gastroenterico tono e motilità dell’intestino tenue e crasso tono e motilità dell’intestino tenue e crasso

rallentamento del transito e stipsirallentamento del transito e stipsi riassorbimento dell’acqua del 60% a livello colicoriassorbimento dell’acqua del 60% a livello colico Profonda alterazione della flora batterica con conseguenti Profonda alterazione della flora batterica con conseguenti

disbiosi, stipsi e gonfiori addominali disbiosi, stipsi e gonfiori addominali rieducazione rieducazione alimentarealimentare

Stipsi, Stipsi, volume uterino e del flusso causano comparsa di volume uterino e del flusso causano comparsa di emorroidiemorroidi

Modificazione degli indici di funzionalità epatica (Modificazione degli indici di funzionalità epatica ( frazioni frazioni αα e e ββ globulinica, FVII, FVIII, FIX, FX, globulinica, FVII, FVIII, FIX, FX, colesterolo)colesterolo)

Tendenza alla formazione di calcoli della colecisti (per Tendenza alla formazione di calcoli della colecisti (per volume e volume e motilità) motilità)

Sistema endocrino: pancreas Iperplasia delle cellule Iperplasia delle cellule ββ pancreatiche insulino-secernenti pancreatiche insulino-secernenti

nel I trimestre nel I trimestre la glicemia a digiuno, ma la glicemia a digiuno, ma Nel II e III trimestre Nel II e III trimestre richieste energetiche fetali per cui richieste energetiche fetali per cui

vengono mobilizzate le riserve materne di glucosio e si vengono mobilizzate le riserve materne di glucosio e si verifica la glicogenolisi epaticaverifica la glicogenolisi epatica

Col proseguire della gravidanza Col proseguire della gravidanza resistenza materna resistenza materna all’insulina e all’insulina e produzione di antagonisti dell’insulina: produzione di antagonisti dell’insulina: HPL, cortisolo, PRL.HPL, cortisolo, PRL.

I metà della gravidanzaI metà della gravidanza: l’iperinsulinemia permette : l’iperinsulinemia permette l’assunzione di glucosio da parte di epatociti, adipociti e la l’assunzione di glucosio da parte di epatociti, adipociti e la sintesi di glicogenosintesi di glicogeno

II metà della gravidanzaII metà della gravidanza: blocco della risposta insulinica : blocco della risposta insulinica con con dei livelli di glucosio che può essere trasferito al feto dei livelli di glucosio che può essere trasferito al feto

Sistema endocrino: tiroide, surrene e ipofisi

volume della ghiandola tiroidea pervolume della ghiandola tiroidea per:: escrezione urinaria di iodioescrezione urinaria di iodio IpervascolarizzazioneIpervascolarizzazione Stimolazione da parte di una tireotropina corionica Stimolazione da parte di una tireotropina corionica

placentareplacentare Attività TSH-simile dell’hCGAttività TSH-simile dell’hCG

Aumento del cortisolo plasmatico (plateau nel II trimestre)Aumento del cortisolo plasmatico (plateau nel II trimestre) Pg ed estrogeni circolanti determinano un Pg ed estrogeni circolanti determinano un aldosterone, aldosterone,

attività reninica plasmatica, angiotensina IIattività reninica plasmatica, angiotensina II

Il volume dell’ipofisi aumenta raddoppia o triplica ipertrofia Il volume dell’ipofisi aumenta raddoppia o triplica ipertrofia e iperplasia delle cellule lattotrope (E-dipendente)e iperplasia delle cellule lattotrope (E-dipendente)

Sistema endocrino: paratiroidi

aumento del paratormoneaumento del paratormone aumento della calcitoninaaumento della calcitonina aumento del metabolita attivo della vit. D3 (1,25-aumento del metabolita attivo della vit. D3 (1,25-

diidrossicolecalciferolo), che e’ sintetizzato anche dalla diidrossicolecalciferolo), che e’ sintetizzato anche dalla placenta placenta aumenta l’assorbimento intestinale del calcio aumenta l’assorbimento intestinale del calcio

Con queste variazioni, con una corretta dietaCon queste variazioni, con una corretta dieta e con l’esposizione ai raggi solari non e con l’esposizione ai raggi solari non

diminuisce il contenuto di calcio nelle ossadiminuisce il contenuto di calcio nelle ossa

Cute e sistema muscolo-scheletrico

Iperpigmentazione cutanea nel 90% delle gravide: Iperpigmentazione cutanea nel 90% delle gravide: “cloasma gravidico” in fronte, tempie, guance. “cloasma gravidico” in fronte, tempie, guance. Regredisce dopo il parto; iperpigmentazione di Regredisce dopo il parto; iperpigmentazione di areole, ascelle, genitali, linea alba.areole, ascelle, genitali, linea alba.

Teleangectasie a ragno ed eritemi palmari per Teleangectasie a ragno ed eritemi palmari per dilatazione e proliferazione vascolaredilatazione e proliferazione vascolare

Striae gravidarum (smagliature) Striae gravidarum (smagliature) Legamenti, spt articolazione sacro-iliaca e sinfisi Legamenti, spt articolazione sacro-iliaca e sinfisi

pubica, diventano più sofficipubica, diventano più soffici

Apparato respiratorio

Edema, ipersecrezione delle mucose nasali ed Edema, ipersecrezione delle mucose nasali ed iperemia per azione estrogenicaiperemia per azione estrogenica

Elevazione del diaframma (4-5 cm) ed apertura Elevazione del diaframma (4-5 cm) ed apertura dell’angolo costaledell’angolo costale

Aumento del volume d’aria scambiato ad ogni atto Aumento del volume d’aria scambiato ad ogni atto respiratorio (iperventilazione) respiratorio (iperventilazione) ipocapnia ipocapnia consumo di HCOconsumo di HCO33

-- : : l’alcalosi respiratoria è l’alcalosi respiratoria è

compensata da un’acidosi metabolicacompensata da un’acidosi metabolica

L’ottimale controllo di una gravida dovrebbe idealmente iniziare prima del concepimento con la valutazione preconcezionale (come previsto dal Decreto Ministeriale Bindi 245/1998):

cura di malattie potenzialmente pericolose valutazione dei fattori di rischio accurata anamnesi familiare accurata anamnesi ostetrica esame obiettivo generale e ginecologico

Prima del concepimento si ritiene necessario un adeguato Prima del concepimento si ritiene necessario un adeguato trattamento trattamento

delle malattie sessualmente trasmesse, delle malattie sessualmente trasmesse, delle endocrinopatie, delle endocrinopatie, delle infezioni ricorrenti delle vie urinarie,delle infezioni ricorrenti delle vie urinarie, del diabete, del diabete, delle cardiopatie,delle cardiopatie, delle anemie, delle anemie, delle carenze vitaminiche, delle carenze vitaminiche, dell’obesità, dell’obesità, dell’ipertensione e dell’ipertensione e di ogni altra patologia che possa di ogni altra patologia che possa complicarecomplicare il decorso della il decorso della

gravidanza. Particolare attenzione va rivolta alle terapie gravidanza. Particolare attenzione va rivolta alle terapie croniche con farmaci potenzialmente teratogeni croniche con farmaci potenzialmente teratogeni

In fase preconcezionale si devono valutare i possibili fattori di rischio per una successiva gravidanza:

età materna (> 35 anni) età paterna (> 55 anni) presenza di malformazioni uterine e/o di miomi uterini (soprattutto se intramurali o sottomucosi) cattive condizioni socio-economiche abuso di droghe (alcool, tabacco, allucinogeni, eroina, cocaina, metadone, etc.) esposizione a sostanze tossiche o radiazioni ionizzanti nell’ambiente di lavoro

Va quindi raccolta attentamente l’anamnesi familiare con particolare riguardo a: gemellarità ipertensione diabete anomalie congenite (cromosomopatie, difetti del tubo neurale, emofilia, emoglobinopatie, ritardi mentali)

…e l’anamnesi ostetrica:

aborti, morti intrauterine, parti pretermine, distocie, difetti di crescita o macrosomie fetali, altre patologie neonatali

Esami di laboratorio preconcezionali secondo il Decreto Bindi (1):

Per la donna:Per la donna:

ANTICORPI ANTI ERITROCITI [Test di Coombs indiretto in caso di rischio ANTICORPI ANTI ERITROCITI [Test di Coombs indiretto in caso di rischio di isoimmunizzazione di isoimmunizzazione

VIRUS ROSOLIA ANTICORPI (Ig G, Ig M) VIRUS ROSOLIA ANTICORPI (Ig G, Ig M) TOXOPLASMA ANTICORPI TOXOPLASMA ANTICORPI EMOCROMO: Hb, GR, GB, HCT, PLTEMOCROMO: Hb, GR, GB, HCT, PLT RESISTENZA OSMOTICA ERITROCITARIA (Test di Simmel): in caso di RESISTENZA OSMOTICA ERITROCITARIA (Test di Simmel): in caso di

riduzione dei volume cellulare medio e di alterazioni morfologiche degli riduzione dei volume cellulare medio e di alterazioni morfologiche degli eritrociti eritrociti

EMOGLOBINE ANOMALE (HbS, HbD, HbH, ecc.): in caso di riduzione dei EMOGLOBINE ANOMALE (HbS, HbD, HbH, ecc.): in caso di riduzione dei volume cellulare medio e di alterazioni morfologiche degli eritrociti volume cellulare medio e di alterazioni morfologiche degli eritrociti

ES. CITOLOGICO CERVICO VAGINALE [PAP test] ES. CITOLOGICO CERVICO VAGINALE [PAP test]

Per il maschio:Per il maschio:

EMOCROMO: Hb, GR, GB, HCT, PLTEMOCROMO: Hb, GR, GB, HCT, PLT RESISTENZA OSMOTICA ERITROCITARIA (Test di Simmel): in caso di RESISTENZA OSMOTICA ERITROCITARIA (Test di Simmel): in caso di

donna con fenotipo eterozigote per emoglobinopatie donna con fenotipo eterozigote per emoglobinopatie EMOGLOBINE ANOMALE (HbS, HbD, HbH, ecc.): in caso di donna con EMOGLOBINE ANOMALE (HbS, HbD, HbH, ecc.): in caso di donna con

fenotipo eterozigote per emoglobinopatie fenotipo eterozigote per emoglobinopatie

Per la coppia:Per la coppia:

VIRUS IMMUNODEF. ACQUISITA [HIV 1-2] ANTICORPI VIRUS IMMUNODEF. ACQUISITA [HIV 1-2] ANTICORPI GRUPPO SANGUIGNO AB0 e Rh (D) GRUPPO SANGUIGNO AB0 e Rh (D) TREPONEMA PALLIDUM ANTICORPI [TPHA] [VDRL] [RPR] TREPONEMA PALLIDUM ANTICORPI [TPHA] [VDRL] [RPR]

Esami di laboratorio preconcezionali secondo il Decreto Bindi (2):

Al momento della prima visita in gravidanza accertare e riportare nella Cartella Clinica i seguenti parametri clinici della gestante:

Esame obiettivo generale Condizioni dell’apparato genitale e delle mammelle Statura e Peso corporeo pre-gravidico ed attuale Valori della P.A. Esecuzione del PAP-test ( se >1 anno dall’ultimo) Se non vi è stata la valutazione preconcezionale, dovranno essere effettuate tutte le misure precedentemente indicate e bisognerà ripetere gli esami eventualmente diventati obsoleti (>4-6 mesi) .

All'inizio della gravidanza, possibilmente All'inizio della gravidanza, possibilmente entro la entro la 13ª 13ª settimanasettimana, e comunque al primo controllo: , e comunque al primo controllo:

EMOCROMOEMOCROMO GRUPPO SANGUIGNO AB0 e Rh (D)GRUPPO SANGUIGNO AB0 e Rh (D) ASPARTATO AMINOTRANSFERASI (AST) (GOT) ASPARTATO AMINOTRANSFERASI (AST) (GOT)

ALANINA AMINOTRANSFERASI (ALT) (GPT) ALANINA AMINOTRANSFERASI (ALT) (GPT) VIRUS ROSOLIA ANTICORPI: in caso di IgG negative, VIRUS ROSOLIA ANTICORPI: in caso di IgG negative,

entro la 17ª settimana entro la 17ª settimana TOXOPLASMA ANTICORPI (E.I.A.): in caso di IgG TOXOPLASMA ANTICORPI (E.I.A.): in caso di IgG

negative ripetere ogni 30 -40 gg. fino al parto negative ripetere ogni 30 -40 gg. fino al parto

Esami di laboratorio per il controllo della gravidanza secondo il Decreto Bindi (1):

TREPONEMA PALLIDUM ANTICORPI, [TPHA] [VDRL] [RPR]: TREPONEMA PALLIDUM ANTICORPI, [TPHA] [VDRL] [RPR]: qualora non eseguite in funzione preconcezionale esteso al partner qualora non eseguite in funzione preconcezionale esteso al partner

VIRUS IMMUNODEF. ACQUISITA [HIV 1-2] ANTICORPI VIRUS IMMUNODEF. ACQUISITA [HIV 1-2] ANTICORPI GLUCOSIO GLUCOSIO URINE ESAME CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO URINE ESAME CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO ECOGRAFIA OSTETRICA ECOGRAFIA OSTETRICA ANTICORPI ANTI ERITROCITI [Test di Coombs indiretto]: in caso ANTICORPI ANTI ERITROCITI [Test di Coombs indiretto]: in caso

di donne Rh negativo a rischio di immunizzazione il test deve essere di donne Rh negativo a rischio di immunizzazione il test deve essere ripetuto ogni mese; in caso di incompatibilità AB0, il test deve essere ripetuto ogni mese; in caso di incompatibilità AB0, il test deve essere ripetuto alla 34ª-36ª settimana. ripetuto alla 34ª-36ª settimana.


Non vi è accordo unanime sulla necessità di una Non vi è accordo unanime sulla necessità di una Ecografia Ostetrica precoceEcografia Ostetrica precoce, ma diventa indispensabile , ma diventa indispensabile se:se:

non è certa l’età gestazionalenon è certa l’età gestazionale non vi è corrispondenza tra dimensioni dell’utero e non vi è corrispondenza tra dimensioni dell’utero e

durata dell’amenorrea dichiaratadurata dell’amenorrea dichiarata si repertano durante la Visita Ostetrica patologie a si repertano durante la Visita Ostetrica patologie a

carico dell’utero e/o degli annessi (miomi, cisti carico dell’utero e/o degli annessi (miomi, cisti ovariche, tumefazioni pelviche, etc.)ovariche, tumefazioni pelviche, etc.)

Le Le visite successivevisite successive si programmano si programmano ogni 4 settimane ogni 4 settimane nelle prime 32 settimanenelle prime 32 settimane di gestazione e successivamentedi gestazione e successivamente ogni 2 settimane fino alla 36aogni 2 settimane fino alla 36a s.g. e quindi s.g. e quindi ogni settimana ogni settimana fino al partofino al parto..

Al momento della prima visita bisogna valutare i fattori di Al momento della prima visita bisogna valutare i fattori di rischio per eventuali rischio per eventuali embriopatieembriopatie ed informare ed informare correttamente la paziente sulle attuali possibilità correttamente la paziente sulle attuali possibilità diagnostiche della “diagnostiche della “Diagnosi PrenataleDiagnosi Prenatale”, con particolare ”, con particolare riferimento a quanto previsto dalla legge n. 194/78 e riferimento a quanto previsto dalla legge n. 194/78 e secondo le indicazioni del Decreto Bindi 1998.secondo le indicazioni del Decreto Bindi 1998.


Tra la 14ª e la 18ª settimana:Tra la 14ª e la 18ª settimana: URINE ESAMEURINE ESAMETra la 19ª e la 23ª settimana: Tra la 19ª e la 23ª settimana: ESAME URINE ESAME URINE ECOGRAFIA OSTETRICA ECOGRAFIA OSTETRICA Tra la 24ª e 27ª settimana:Tra la 24ª e 27ª settimana: GLUCOSIOGLUCOSIO URINE ESAME URINE ESAME Tra la 28ª e la 32ª settimana: Tra la 28ª e la 32ª settimana: EMOCROMO: EMOCROMO: FERRITINA: in caso di riduzione del volume globulare medio FERRITINA: in caso di riduzione del volume globulare medio ESAME URINEESAME URINE ECOGRAFIA OSTETRICA ECOGRAFIA OSTETRICA

Tra la 33ª e la 37ª settimanaTra la 33ª e la 37ª settimana ANTIGENE HBsAg ANTIGENE HBsAg VIRUS EPATITE C [HCV] ANTICORPI VIRUS EPATITE C [HCV] ANTICORPI EMOCROMOEMOCROMO ESAME URINEESAME URINE VIRUS IMMUNODEF. ACQUISITA [HIV 1-2] ANTICORPI in caso VIRUS IMMUNODEF. ACQUISITA [HIV 1-2] ANTICORPI in caso

di rischio anamnestico di rischio anamnestico Tra la 38ª e la 40ª settimanaTra la 38ª e la 40ª settimana ESAME URINE ESAME URINE Dalla 41ª settimanaDalla 41ª settimana ECOGRAFIA OSTETRICA: su specifica richiesta dello specialista ECOGRAFIA OSTETRICA: su specifica richiesta dello specialista CARDIOTOCOGRAFIA: su specifica richiesti dello specialista; se CARDIOTOCOGRAFIA: su specifica richiesti dello specialista; se

necessario, monitorare fino al partonecessario, monitorare fino al parto


Puerperio

Puerperio

Periodo di tempo che prevedePeriodo di tempo che prevede Espulsione della placentaEspulsione della placenta

Prime 2 ore (post partum)Prime 2 ore (post partum) Ripresa dell’attività ovaricaRipresa dell’attività ovarica Generalmente duraGeneralmente dura

6-8 settimane6-8 settimane

Se non allattamentoSe non allattamento

• 45-50 giorni45-50 giorni

Se allattamentoSe allattamento

• 60-70 giorni60-70 giorni

Fenomeni locali

UteroUtero Espulsione della Espulsione della

placentaplacenta Formazione globo di Formazione globo di

sicurezza (fra sicurezza (fra ombelico e sinfisi ombelico e sinfisi pubica)pubica)

Lunghezza cavità Lunghezza cavità uterina 12 cmuterina 12 cm

Aumento di volume Aumento di volume fino all’ombelicale fino all’ombelicale trasversatrasversa

Fenomeni locali

UteroUtero Collo dell’uteroCollo dell’utero

Lunghezza 5 cmLunghezza 5 cm BeanteBeante Chiusura Chiusura

progressiva in progressiva in qualche oraqualche ora

Fenomeni locali UteroUtero

10° giornata10° giornata Non piu’ palpabileNon piu’ palpabile

6° settimana6° settimana Dimensioni originaliDimensioni originali

PesoPeso Prime orePrime ore

1000 g1000 g 1° settimana1° settimana



60g60g

Fenomeni locali UteroUtero

Fondo uterinoFondo uterino 0 0 rispetto OTrispetto OT

• Dopo espulsione della Dopo espulsione della placentaplacenta

11

• 1° giornata1° giornata 22



• 10° giornata10° giornata

Fenomeni locali L’involuzione uterina avviene grazie:L’involuzione uterina avviene grazie:

Diminuzione di volume delle cellule miometrialiDiminuzione di volume delle cellule miometriali Autolisi di proteine stromali o parenchimaliAutolisi di proteine stromali o parenchimalie si presenta cone si presenta con ContrazioniContrazioni

Morsi uteriniMorsi uterini Dolori crampiformiDolori crampiformi Irradiazioni verso le fosse iliacheIrradiazioni verso le fosse iliache Associazioni con lochiazioni maggioriAssociazioni con lochiazioni maggiori Più forti nelle pluripare che primiparePiù forti nelle pluripare che primipare Aumento durante allattamentoAumento durante allattamento

Fenomeni locali

Area di inserzione placentareArea di inserzione placentare Diametro 7-8 cmDiametro 7-8 cm

Vasi trombizzatiVasi trombizzati Reazione leucocitaria a difesa antibattericaReazione leucocitaria a difesa antibatterica Invasione di fibroblastiInvasione di fibroblasti

Riduzione dimensione areaRiduzione dimensione area Diametro di 3-4 cmDiametro di 3-4 cm

• 2° settimana2° settimana Diametro di 1 cmDiametro di 1 cm

• 6° settimana6° settimana

Lochiazioni Normali perdite dopo il parto costituiti da Sangue, residui di Normali perdite dopo il parto costituiti da Sangue, residui di

membrane e decidua, muco e microorganismimembrane e decidua, muco e microorganismi Quantità primi 5 giorniQuantità primi 5 giorni

250-300 g250-300 g InizialmenteInizialmente

EmaticiEmatici 6°-7° giornata6°-7° giornata

SierosiSierosi• Reazione leucocitaria e invasione dei fibroblastiReazione leucocitaria e invasione dei fibroblasti

10°-15° giornata10°-15° giornata BiancastriBiancastri

• ScarsiScarsi

Lochiazioni

Lochi sierosiLochi sierosi Siero, leucocitiSiero, leucociti Residui di deciduaResidui di decidua MucoMuco

Lochiazioni

Lochi biancastriLochi biancastri MucoMuco LeucocitiLeucociti Cellule epiteliali e deciduali in Cellule epiteliali e deciduali in

degenerazione grassadegenerazione grassa

Fenomeni locali

VaginaVagina Ripristino dimensioni in 7-8 giorniRipristino dimensioni in 7-8 giorni

Diminuzione dell’edema tissutaleDiminuzione dell’edema tissutale Diminuzione della rughe vaginali con Diminuzione della rughe vaginali con

l’aumentare del numero dei partil’aumentare del numero dei parti

Fenomeni locali

Parete addominaleParete addominale Rimane flaccida ed atonica per alcuni giorniRimane flaccida ed atonica per alcuni giorni Ripristino dopo 5 settimaneRipristino dopo 5 settimane In donne predisposteIn donne predisposte

Diastasi dei muscoli retti dell’addomeDiastasi dei muscoli retti dell’addome Scomparsa non completa della linea nigraScomparsa non completa della linea nigra Possibile diastasi del pubePossibile diastasi del pube

PubalgiePubalgie

Fenomeni locali Parete addominaleParete addominale

Rimane flaccida ed atonica per alcuni giorniRimane flaccida ed atonica per alcuni giorni Ripristino dopo 5 settimaneRipristino dopo 5 settimane In donne predisposteIn donne predisposte

Diastasi dei muscoli retti dell’addomeDiastasi dei muscoli retti dell’addome Scomparsa non completa della linea nigraScomparsa non completa della linea nigra Possibile diastasi del pubePossibile diastasi del pube

PubalgiePubalgie Regione sacro-coccigeaRegione sacro-coccigea

DoloriDolori

Fenomeni locali OvaieOvaie

Completamento involuzione corpo luteo Completamento involuzione corpo luteo gravidicogravidico

Fino alla 3°-4° settimanaFino alla 3°-4° settimanaAspetto di quiescenzaAspetto di quiescenza

Dopo la 4° settimanaDopo la 4° settimanaRipresa funzionalità ovaricaRipresa funzionalità ovaricaPossibilità di una nuova gravidanzaPossibilità di una nuova gravidanza

Fenomeni generali Regressione generale degli adattamenti realizzatisi in Regressione generale degli adattamenti realizzatisi in

gravidanzagravidanza Vari organi ed appartiVari organi ed apparti A livello endocrinoA livello endocrino A livello metabolicoA livello metabolico

Fenomeni generali

Sistema nervosoSistema nervoso Predominaza sistema vagale (bradicardia, ipotensione)Predominaza sistema vagale (bradicardia, ipotensione)

Sonnolenza e asteniaSonnolenza e astenia

Labilità emotiva (sindrome depressiva transitoria puerperale)Labilità emotiva (sindrome depressiva transitoria puerperale) Facilità al piantoFacilità al pianto Crisi di depressioneCrisi di depressione Eccessiva preoccupazione del neonatoEccessiva preoccupazione del neonato Rapide variazioni bioumorali ed endocrineRapide variazioni bioumorali ed endocrine

Sindrome depressiva puerperaleSindrome depressiva puerperale Assistenza psicologicaAssistenza psicologica Assistenza farmacologicaAssistenza farmacologica

Fenomeni generali Apparato cardiocircolatorio e sangueApparato cardiocircolatorio e sangue

Formazione del globo di sicurezzaFormazione del globo di sicurezza Aumento del lavoro cardiacoAumento del lavoro cardiaco

• 30% gittata cardiaca30% gittata cardiaca Dopo una settimanaDopo una settimana

Ritorno a volume pregravidicoRitorno a volume pregravidico BradicardiaBradicardia

Aumento tono vagaleAumento tono vagale Possibili episodi di ipertensionePossibili episodi di ipertensione

Si risolvono spontaneamente in alcune settimaneSi risolvono spontaneamente in alcune settimane

In presenza di un In presenza di un polso normale o tachicardicopolso normale o tachicardico bisogna bisogna pensare:pensare:

anemia per perdita ematica intrapartum superiore alla anemia per perdita ematica intrapartum superiore alla norma;norma;

complicanza settica.complicanza settica.

Fenomeni generali

Apparato respiratorioApparato respiratorio Ripresa respirazione normaleRipresa respirazione normale

Non sollevamento diaframmaNon sollevamento diaframma Diminuzione della frequenza respiratoriaDiminuzione della frequenza respiratoria

Fenomeni generali Apparato gastrointestinaleApparato gastrointestinale

Ritorno dell’intestino nelle sedi naturaliRitorno dell’intestino nelle sedi naturaliStipsiStipsiMeteorismoMeteorismo

Emorroidi o lesioni perianaliEmorroidi o lesioni perianaliDefecazione dolorosaDefecazione dolorosa

Fenomeni generali Apparato urinarioApparato urinario

2-3 settimane2-3 settimaneRestituzione condizione pregravidicaRestituzione condizione pregravidica

Post-partumPost-partumTraumiTraumi

• Difficoltà allo svuotamento della vescicaDifficoltà allo svuotamento della vescica• Attenzione ritenzione urinariaAttenzione ritenzione urinaria• Più raramente incontinenza urinaria da Più raramente incontinenza urinaria da

sforzosforzo

Endocrinologia del puerperio

Fine attività feto placentareFine attività feto placentare

Inizio galattopoiesiInizio galattopoiesi

Endocrinologia del puerperio Regressione ipertrofia della gravidanza in 1-2 Regressione ipertrofia della gravidanza in 1-2

mesimesi SurreneSurrene TiroideTiroide ParatiroidiParatiroidi

Endocrinologia del puerperio Ormoni sessualiOrmoni sessuali

Periodo dell’eliminazione (10 giorni)Periodo dell’eliminazione (10 giorni) Periodo di riposo (15 giorni)Periodo di riposo (15 giorni) Periodo della ripresa funzionalePeriodo della ripresa funzionale

Aumento della produzione ormonaleAumento della produzione ormonale Variazione ciclicaVariazione ciclica

• Comparsa ovulazioneComparsa ovulazione

– Mestruazione Mestruazione capoparto (entro 6 mesi dal capoparto (entro 6 mesi dal parto nell’ 90% delle donne)parto nell’ 90% delle donne)

– Irregolarità mestruali e cicli anovulatoriIrregolarità mestruali e cicli anovulatori

Endocrinologia del puerperio Ormoni sessualiOrmoni sessuali

Possibilità di fecondazione durante Possibilità di fecondazione durante l’allattamentol’allattamentoPersistenza amenorreaPersistenza amenorrea

hCGhCG Scomparsa entro 10 giorniScomparsa entro 10 giorni

Endocrinologia del puerperio Prolattina (PRL)Prolattina (PRL)

Aumenta progressivamente durante la gravidanzaAumenta progressivamente durante la gravidanza 1° trimestre 25-60 ng/ml1° trimestre 25-60 ng/ml 2° trimestre 50-120 ng/ml2° trimestre 50-120 ng/ml 3° trimestre 90-250 ng/ml3° trimestre 90-250 ng/ml Azione estrogeni e progesterone placentariAzione estrogeni e progesterone placentari

• Inibizione secrezione dopaminaInibizione secrezione dopamina

– Liberazione produzioneLiberazione produzione prolattina prolattina

Endocrinologia del puerperio Prolattina (PRL)Prolattina (PRL)

Diminuzione verso il 4-5 giorno dopo il Diminuzione verso il 4-5 giorno dopo il partoparto50 ng/ml50 ng/ml

AllattamentoAllattamentoSignificativo aumento livelli durante e Significativo aumento livelli durante e

poco dopo la suzionepoco dopo la suzione

Lattazione

Sviluppo e preparazione della mammellaSviluppo e preparazione della mammella

Montata lattea (processo di lattogenesi)Montata lattea (processo di lattogenesi)

Processo di galattopoiesiProcesso di galattopoiesi

Processo di eiezione del latteProcesso di eiezione del latte

Lattazione

Sviluppo e Sviluppo e preparazione della preparazione della mammellamammella Lobo (15-20)Lobo (15-20)

Lobulo + dotto Lobulo + dotto escretoreescretore

Dotto galattoforoDotto galattoforoSubito al di sotto Subito al di sotto

del capezzolodel capezzolo

Lattazione LattogenesiLattogenesi

Emissione estemporanea di liquido durante la gravidanzaEmissione estemporanea di liquido durante la gravidanza Primi 4-5 giorni di puerperioPrimi 4-5 giorni di puerperio

Colostro Colostro Montata latteaMontata lattea

Aumento di congestione e turgore delle mammelleAumento di congestione e turgore delle mammelle Aumento temperatura localeAumento temperatura locale Latte con carattere intermedi fra colostro e latte Latte con carattere intermedi fra colostro e latte

definitivodefinitivo Dal 10-15° giorno Dal 10-15° giorno Latte definitivo Latte definitivo

Lattazione LattogenesiLattogenesi

Montata latteaMontata lattea Fra il 3° ed il 5° giorno dopo il partoFra il 3° ed il 5° giorno dopo il parto Coincide con caduta di estrogeni e progesteroneCoincide con caduta di estrogeni e progesterone

• Rimozione del blocco periferico dei recettori per PRLRimozione del blocco periferico dei recettori per PRL Ormoni lattogeniOrmoni lattogeni

ACTHACTH GHGH CortisoloCortisolo TSHTSH T4T4 InsulinaInsulina

Lattazione GalattopoiesiGalattopoiesi

Mantenimento della Mantenimento della secrezione di lattesecrezione di latte

Riflesso Riflesso eccitosecretorio eccitosecretorio attraverso la suzione attraverso la suzione (Rilfesso mammillo-(Rilfesso mammillo-ipotalamo-ipotalamo-preipofisario)preipofisario)

Latte Caratteristiche colostroCaratteristiche colostro

Scarsa quantitàScarsa quantità50-200 ml al giorno50-200 ml al giorno

Colorito giallastroColorito giallastro Maggior contenuto proteicoMaggior contenuto proteico

Aumento diAumento di• Lattoglobuline, lattoalbumine,Lattoglobuline, lattoalbumine,

– Nutrizione primi giorniNutrizione primi giorni• ImmuglobulineImmuglobuline

– Immunità neonatoImmunità neonato

Latte Caratteristiche latte intermedioCaratteristiche latte intermedio

Fra il colostro ed il latte maturoFra il colostro ed il latte maturo 5-15 giorno dopo il parto5-15 giorno dopo il parto

Caratteristiche latte maturoCaratteristiche latte maturo Comparsa al 10-15 giorno dopo il partoComparsa al 10-15 giorno dopo il parto BiancastroBiancastro ContieneContiene

LattosioLattosio Sali mineraliSali minerali ProteineProteine GrassiGrassi

Latte Caratteristiche latte maturoCaratteristiche latte maturo

ProteineProteineSpecifiche del latteSpecifiche del latte

• CaseinaCaseina• Alfa-lattoglobulinaAlfa-lattoglobulina• LattoferrinaLattoferrina• Immunoglobuline IgAImmunoglobuline IgA

Di derivazione dal plasmaDi derivazione dal plasma• SieroalbuminaSieroalbumina• Immunoglobuline IgG e IgMImmunoglobuline IgG e IgM

Latte Caratteristiche latte maturoCaratteristiche latte maturo

GrassiGrassiAcido oleicoAcido oleicoAcido palmiticoAcido palmitico

ZuccheroZuccheroLattosioLattosio

Lattazione VantaggiVantaggi

Alimentazione naturale non allergizzanteAlimentazione naturale non allergizzante Latte materno è sterile e a temperatura idoneaLatte materno è sterile e a temperatura idonea Agevola la creazione flora intestinale el bambinoAgevola la creazione flora intestinale el bambino Migliora il legame fra madre e fetoMigliora il legame fra madre e feto Favorisco l’involuzione dell’uteroFavorisco l’involuzione dell’utero

OssitocinaOssitocina

Lattazione PoppatePoppate

Nei primi giorni 6-8 poppateNei primi giorni 6-8 poppate 5-10 minuti per mammella5-10 minuti per mammella In alternativa regime liberoIn alternativa regime libero In caso di insufficiente svuotamentoIn caso di insufficiente svuotamento

Spremitura manualeSpremitura manualeIngorgo mammarioIngorgo mammario

• Eventuale mastiteEventuale mastite

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Dott. A. Andrisani Clinica Ginecologica e della Riproduzione Umana FISIOLOGIA E MONITORAGGIO DELLA GRAVIDANZA PUERPERIO E ALLATTAMENTO