El Doppler en la ecografa abdominal: aplicacin en la prctica diaria

Pablo Gmez Ochoa

DVM, PhD

El diagnstico mediante ultrasonidos ha adquirido en los ltimos aos un papel

relevante en la medicina veterinaria. En general, todo el diagnstico por la imagen se ha

visto revolucionado con la introduccin de nuevas pruebas -tomografa computerizada y

la resonancia magntica- junto con la ecografa, creando nuevos protocolos diagnsticos

y ampliando as el antiguo camino que exista entre la radiologa y la laparotoma

exploratoria.

Especficamente en la exploracin abdominal, la ecografa aporta una informacin

valiosa, superior en muchos aspectos a la obtenida en la radiologa. Adems la

incorporacin en los nuevos aparatos del Doppler pulsado y el Power Doppler aade

aun ms capacidad de discriminacin a la ecografa convencional.

Tradicionalmente se habla de tres modos de ecografa: el modo A (amplitud), el modo

M (movimiento) y el modo B (brillo). Es este ltimo el que se utiliza en la exploracin

abdominal y el que se relaciona normalmente con la ecografa, generndose una imagen

con diferentes puntos blancos, grises y negros. De los otros dos, el modo A es la

representacin grfica de la intensidad del eco; est en desuso aunque era muy til para

la exploracin ocular y el diagnstico diferencial de tumores. El modo M, representa en

una tira de imagen a tiempo real lo que sucede en una lnea; este modo se emplea en

ecocardiografa para valorar el tamao de las cmaras en las diferentes fases del ciclo

cardiaco, la contractibilidad miocrdica y los trazados valvulares.

Doppler y ecografa

Cuando Christian Doppler enunci el efecto que lleva su nombre jams pens en la

revolucin que supondra para tantos aspectos de nuestra vida cotidiana. De hecho tan

slo lo describi en la longitud de onda emitida por los cuerpos celestes; l muri sin

tan siquiera imaginar la aplicacin a las ondas sonoras.

La relacin del efecto Doppler con la ecografa tiene dos protagonistas: la frecuencia del

transductor y las clulas sanguneas encargadas de generar los ecos. El sonido es una

onda fsica que se propaga por compresiones y rarefacciones del aire, esta caracterstica

hace de ella una onda maleable. El ecgrafo emite una frecuencia conocida que al

chocar con partculas estticas (parnquima de rganos) genera un eco de la misma

frecuencia. Sin embargo cuando estos ultrasonidos colisionan con partculas en

movimiento acelerado (hemates) son capaces de cambiar esta frecuencia. Cuando el

flujo de sangre se acerca el transductor las ondas se comprimen delante de las clulas

aumentando la frecuencia, si stas se alejan la frecuencia disminuye. Este cambio es

detectado por la sonda y traducido a un mapa de colores. Por consenso se entiende que

una gama roja indica un flujo positivo, hacia la sonda, mientras que una azul es negativa

y se aleja. Adems esta herramienta es cuantitativa, permitindonos a la vez conocer la

velocidad a la que se acerca o se aleja el flujo, as como la composicin (laminar o

turbulento). Otro factor relevante es el ngulo de incidencia, sin entrar en el principio

fsico, es conveniente saber que insolaciones de cero a 60 darn resultados

satisfactorios mientras que entre 60 y 90 las mediciones de los valores absolutos

velocimtricos no son fiables.

Doppler pulsado y trazados espectrales

Aunque el primer tipo de Doppler que se us en ecografa fue el continuo, en la

actualidad para el examen abdominal se emplea siempre el Doppler pulsado. ste

permite insonar pequeos vasos a diferentes profundidades y variando el ngulo. Sin

embargo tiene una restriccin en cuanto a la velocidad mxima que puede obtener. Para

registrar altas velocidades, aproximadamente por encima de 2,5 a 3 m/s, se sigue usando

el continuo, que no tiene esa limitacin.

Con la introduccin del duplex se puede obtener trazados espectrales con la imagen en

modo B y el color. El trazado espectral es la representacin grfica de la velocidad en

funcin del tiempo. Cada vaso tiene su trazado especfico y depende en mayor medida

del lecho vascular que del calibre. El estudio de este trazado puede ayudar al

diagnstico y monitorizacin de muchas patologas. Las aplicaciones abdominales con

evidencia cientfica en veterinaria son el estudio de las arterias arcuartas renales, el

trazado portal y el estudio vascular de los linfonodos

Arcuatas renales

El trazado espectral de estas arterias aporta una valiosa informacin sobre el estado del

parnquima renal. El ndice de resistencia o de Pourcelot es el principal indicador, se

trata de un valor semicuantitativo, sin unidades, que se obtiene mediante la siguiente

frmula: velocidad mxima sistlica velocidad mnima diastlica / velocidad mxima

sistlica. Las arterias que irrigan tejidos que necesitan un aporte sanguneo constante

como el hgado, rin, ojo o cerebro tienen trazados velocimtricos no muy elevados y

con un pequeo descenso diastlico. A estos vasos se les considera de baja resistencia, y

suelen tener un ndice menor de 0,7. Valores superiores a esta cifra son indicativos de

dao renal y aunque este ndice no es muy especfico si tiene mucha sensibilidad. Las

patologas ms frecuentes a las que se asocia son la insuficiencia renal aguda por

intoxicacin, la tubulonefrosis y como factor pronstico en animales con insuficiencia

renal crnica. Tambin se ha descrito su elevacin en enfermedades obstructivas y en el

hiperadrenocorticismo.

Insonacin Portal

El porta hepatis es el lugar de eleccin para examinar la calidad del flujo portal. La vena

se coloca en corte sagital orientando el transductor cranealmente, usando para la

evaluacin del flujo ngulos menores de 60 grados. El trazado espectral velocimtrico

en la porta es bastante estable, con pequesimas ondulaciones (el territorio portal se

encuentra entre los capilares intestinales y los sinusoides hepticos) producidas por el

movimiento diafragmtico. Podemos considerar una velocidad media normal de entre

12 y 17 cm/seg en el perro y de entre 10 y 12 cm/seg en el gato. El flujo se considera

normal entre 20 a 40 ml/min/kg, y se calcula multiplicando la velocidad media por el

rea de corte trasversal de la vena en cm2, y dividiendo el producto por el peso del

animal. Otro dato que puede resultar de cierta utilidad es el ndice de congestin; es una

medida de la resistencia vascular y suele verse incrementado en cirrosis y en

enfermedades hepticas. Se obtiene dividiendo el rea de corte de la porta en cm2 entre

la velocidad media. En perros sanos es de 0.04 cm x seg. Adems de estos parmetros

se deben evaluar con el Doppler color el tipo de flujo y el sentido (debe ser hepatopetal,

de entrada hacia el hgado).

Los cambios ecogrficos producidos por la hipertensin portal (HP) pueden ser muy

variados y claramente dependientes del tipo de sta. En la HP preheptica se puede

encontrar un trombo (hipoecoico, anecoico) o una compresin externa que no siempre

van a generar hipertensin, y hay descritos varios casos de trombos que permiten la

circulacin de la sangre sin que haya alteraciones hemodinmicas significativas.

En la HP intraheptica las hepatopatas (cirrosis, fibrosis, hepatopata crnica) son las

causas ms frecuentes de hipertensin portal en los animales de compaa. En un animal

cirrtico con hipertensin la velocidad portal desciende por debajo de 10cm/seg y el

flujo decrece un 50%, encontrndose por debajo de 17 ml/min/kg. Este descenso en la

velocidad portal tambin se ha observado en animales con obstruccin del conducto

biliar comn.

El ndice de congestin, aumenta por encima de 0.06 cm x seg. En la prctica clnica

la determinacin de la velocidad media es suficiente para conocer el estado de la

hipertensin portal. El dato comn en todos los animales con hipertensin portal de

cualquier origen va a ser un descenso de la velocidad por debajo de 10 cm/seg. Los

dems ndices son de mayor utilidad en medicina humana en donde el tamao de la

vena porta aumenta drsticamente en pacientes con hipertensin portal, mientras que en

perros y gatos el dimetro portal no vara significativamente.

Estudio vascular de los linfonodos

La localizacin ecogrfica de los linfonodos abdominales en estado normal

generalmente no es sencilla, ya que en su mayora son de pequeo tamao, su presencia

puede ser variable, y su ecotextura es similar al tejido conectivo y grasa que los rodea,

por lo que normalmente no se observan a excepcin de los linfonodos iliacos y

mesentricos. Sin embargo, pueden localizarse fcilmente si presentan un aumento de

tamao consecuencia de procesos inflamatorios-reactivos o tumorales. La ecografa en

modo B no resulta de gran utilidad para diferenciar la patologa que afecta a los

linfonodos cuando estn aumentados de tamao; los patrones ecogrficos de los

linfonodos no permiten diferenciar frecuentemente si el aumento se debe a un proceso

inflamatorio tumoral. Sin embargo estos procesos pueden producir cambios en la

vascularizacin de los linfonodos, por lo que el uso del Doppler puede tipificar y ayudar

a diferenciar. Aunque el ndice de resistencia ha probado ser de utilidad, el ndice de

pulsatilidad (IP, o ndice de Gosling y King) parece ms fiable. El ndice de pulsatilidad

se calcula mediante esta frmula: velocidad mxima sistlica velocidad mnima

diastlica / velocidad media. Los valores propuestos para discriminar entre linfonodos

normales o reactivos y metastticos son de aproximadamente, 0,73 para el IR y de 1,1

para el IP. Valores superiores son indicativos de malignidad.