Dolor oncológico de cabeza y cuelloVisión del oncólogo del dolor orofacial en el paciente oncológico

Alejandro Riquelme Oliveira

Oncología Médica

Hospital Universitario Infanta Cristina

Septiembre 2014

Relativas a esta presentación no hay potenciales conflictos

de intereses que declarar.

• Introducción

• Síndromes dolorosos en pacientes con CCC– Debidos al tumor

– Debidos al tratamiento

• Generalidades del tratamiento

• Dolor crónico

• Dolor irruptivo

INDICE

• Una experiencia sensorial y emocional

desagradable asociada con una lesión

presente o potencial o descrita en términos

de la misma

INTRODUCCIÓN

IASP

• En la última década ha aumentado la incidencia del cáncer de cabeza y cuello (CCC).

• El objetivo del tratamiento debe ser curar pero manteniendo calidad de vida (preservar funciones y disminuir secuelas físicas y psicosociales).

• Dolor: _al diagnóstico más del 50% de los pacientes

_ durante el tratamiento aumenta al 81%

_ al finalizar continua en el 70%

_ a los 6 meses del fin de tratamiento persiste en el 36%

INTRODUCCIÓN

Epstein JB A systematic review of orofacial pain in patients receiving cancer therapy.Support Care Cancer. 2010

CEFALEA:

• Multifactorial: Pseudotumor cerebri por síndrome de vena cava superior, oclusión del seno sagital o por tracción, inflamación o infiltración de pares craneales.

• Si aparece un dolor distinto a previos, matutino, que se asocia a náuseas, fotofobia o focalidad neurológica, deben descartarse metástasis cerebrales.

DOLOR FACIAL ATÍPICO:

• Quemazón, dolor y calambres continuos en un lado de la cara que pueden extenderse a cuello y espalda. De causa desconocida, el diagnóstico es por exclusión.

Síndromes dolorosos en CCC

DOLOR FACIAL: suele ser unilateral con afectación de sensibilidad local.

� Tumores de fosa amigdalina_ dolor leve localizado al inicio. Conforme crece eltumor, el dolor más intenso y se extiende a la pared lateral de faringe y másadelante por el territorio del glosofaríngeo, pudiendo llegar a producir crisis dedolor lancinante con otalgia referida.

� Tumores de maxilar y mandíbula superior_ producen neuralgia maxilarasociada a dolor nociceptivo por afectación del periostio.

� Afectación de región pterigoidea y fosa infratemporal_ pueden envolver alnervio mandibular produciendo neuralgia, trismus y dolor temporal.

� Tumores de nasofaringe, orofaringe e hipofaringe_ pueden asociar neuralgiadel glosofaríngeo y del vagal.

Síndromes dolorosos en CCC

Mucositis:• Toxicidad más frecuente de radioterapia (85% de pacientes).

• Durante la quimiorradioterapia un 43-75% de mucositis grado 3-4.

• Es toxicidad dosis limitante.

• Factores predisponentes: edad, sexo, estado nutricional, higiene previa de la cavidad oral, comorbilidad y hábitos tóxicos.

• El tipo de dolor tiene componente nociceptivo y neuropático.

• Varios estudios demuestran mejoría con el empleo de opioides (vía transdérmica mayoría u oral) desde los síntomas iniciales.

• Asociar gabapentina precozmente.

Raber-Durlacher JE, Oral mucositis. Oral Oncol. 2010

Takase H Advantage of early induction of opioid to control pain induced by irradiation in head and neck cancer patients. Auris Nasus Larynx. 2011

Epstein JB Neuropathic and nociceptive pain in head and neck cancer patients receiving radiation therapy. Head Neck Oncol. 2009

Bar Ad V. Gabapentin for the treatment of cancer-related pain syndromes. Rev Recent Clin Trials. 2010

Síndromes dolorosos en CCC

• El dolor de hombro y la discapacidad de miembro superior por disección nerviosa son complicaciones asociadas a la cirugía de CCyC.

• TRATAMIENTO: medicamentos para dolor nociceptivo y neuropático y los programas de entrenamiento de ejercicios con resistencia progresiva que reducen dolor y discapacidad .

Prim MP, Neurological complications following functional neck dissection. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2006

McNeely ML Effect of exercise on upper extremity pain and dysfunction in head and neck cancer survivors: a randomized controlled trial. Cancer.

2008

Síndromes dolorosos en CCC

Generalidades tratamiento

1.

Dolor de difícil control. Componentes mixtos.

BUEN PRONÓSTICO MAL PRONÓSTICO

Dolor visceral, óseo o partes blandas

Dolor neuropático, mixto

Dolor no irruptivo Dolor irruptivo

No evidencia de afectación emocional

Existencia de afectación emocional

Escala lenta de opioides Incremento rápido dosis opioides

No antecedentes de enolismo y/o adicción drogas

Antecedentes enolismo y/o adicción a drogas

‒ Intervenciones no farmacológicas (opciones sencillas y rentables)

‒ La limitación de actividades‒ Hielo‒ Calor‒ Corsés y vendajes‒ Cremas contra-irritantes‒ Técnicas de medicina física no intervencionista (masaje)‒ Educación del paciente y su cuidador‒ …

‒ Siempre que sea posible deberán integrarse las intervenciones no farmacológicas con el resto de terapias.

1.

Bennett D et al. P&T 2005;30(6):354–361.

Generalidades tratamiento

Farmacológico:

• Asociación de fármacos analgésicos (paracetamol, AINES, opioides menores y mayores) y coadyuvantes (corticoides, antidepresivos tricíclicos, ISRS, anticonvulsivantes, benzodiacepinas, bisfosfonatos, α2-receptor agonistas). Pautar tratamiento regular y medicación de rescate incidental.

• Seleccionar la vía de administración más sencilla (oral, transdérmica, sublingual, transmucosa o intranasal). Ajustar a la intensidad de dolor (comenzar opioides precozmente si necesario) y aumento secuencial.

Generalidades tratamiento

Diagnóstico

1º Escalón

2º Escalón

3º Escalón

AINEsTENSTerapia psicológica

Terapia Física

NeuroestimulaciónBombas ImplantablesNeurolisis, Cirugía…

Opioides mayoresCoadyuvantes

Opioides menoresCoadyuvantesProcedimientos Térmicos

4º Escalón

10-30%

• Invasivo: cuando falla lo anterior. Administrar analgesia intraespinal, realizar técnicas neuroquirúrgicas (cordotomía,..) o procedimientos intervencionistas no quirúrgicos (bloqueo de nervios somáticos o simpáticos, ablación por radiofrecuencia,..)

Generalidades tratamiento

Tratamiento del Dolor Basal

Analgesia 24h para Dolor Basal, A demanda para Dolor Incidental

Re-Evaluación del Dolor y Resultados del Tratamiento

Dolor Basal o Incidental no controlado,

Descartar causas tratables del Dolor

Usar Diario del Paciente & Opciones No-Farmacológicas

Analgesia Efectiva = Mejora Funcionalidad del Paciente

Modificar Tratamiento

Re-Evaluación continua:

Analgesia, Actividad diaria, Reacciones

Adversas y Modificación de

Comportamiento

Derivar a Especialista de Dolor:

1.- Toxicidades Dosis-Limite

2.- Comportamientos Anormales del Fármaco

Éxito Fracaso

• Más frecuente, utilizar generalmente las recomendaciones de la escala analgésica de la OMS.

• Tener en cuenta inicio temprano de 3º escalón

• Buscar vía más adecuada (transdérmico en pacientes ambulantes)

Dolor nociceptivo

• Cuidar las interacciones medicamentosas

• OPIOIDES (más evidencia con oxicodona) + COADYUVANTES (corticoides desde el inicio, ante sospecha de infiltración nerviosa) + ANTICONVULSIVANTES (gabapentina, pregabalina, amitriptilina).

• Si no alivio utilizar Clonazepam, Ketamina o baclofeno.

• Tópico: pomadas o geles anestésicos en pequeñas zonas con disestesias.

• Considerar las medidas intervencionistas más precozmente.

Dolor neuropático

• “Exacerbación transitoria de dolor que ocurre espontáneamente o debida a un estímulo (predecible o no) en paciente con un adecuado control de dolor basal”

• Suele ser dolor severo

• Asocia:– Disminución funcional

– Estrés psicológico

– Afectación sueño

Dolor irruptivo

Dolor Irruptivo Oncológico

•Fallo de final de dosis • Mal control basal

Dolor IncidentalDependiente de estímulo

Dolor IdiopáticoIndependiente de estímulo

Predecible(movimiento, actividad, etc)

Impredecible-Distensión de vísceras huecas.

- Isquemia.- Tos, espasmos, etc

Opioides Liberación Rápida

Inicio Analgesia

Duración del Efecto

(V) Ventajas(D) Desventajas

Morfina(oral)

30–40 minutos

4 horas (V) Disponible en múltiples dosificaciones(D) Lento inicio de analgesia

Oxycodona(oral)

30 minutos

4 horas Idem a Morfina

Hydromorphona (oral)

30 minutos

4 horas (D) Lento inicio de analgesia

Metadona(oral)

~10–15 minutos

4–6 horas (V) Rápido inicio de acción en un pequeño estudio(D) Farmacología y farmacocinética compleja

Fentanilo (transmucosal)

~5–10 minutos

1–2 horas (V) Rápido inicio de acción(D) Puede requerir la continua colaboración del paciente

Bennett et al, 2005

Hidrofílico

Lipofílico

Modificado de J Sanz-Ortiz , Oncología Médica y CP, HUMV Santander

Fentanilo Actiq Effentora PecFent Abstral

Forma administración Aplicador

transmucoso oral

Comprimido transmucoso

bucal

Espray

intranasal

Comprimido Sublingual

Tiempo aplicación 15´ 15´ Inmediato Inmediato

Inicio analgesia 15´ 10 -15´ 3 - 5´ 10-15´

Tiempo duración 2,5-5 horas 4 horas 120´ 4 horas

Cmax pg/ml 196 (200 µg) 400 (200 µg) 337 (100 µg) 302 (200 µg)

Tiempo espera 2ª dosis

15´ 30´ 15´ 15-30 ´

Biodisponibilidad 47% 65% 85% 70%

Autorregulable Si No No No

Necesidad titulación Si Si Si Si

Necesidad saliva Si Si No Si

Irritación local No Si Si No

Tratamiento del Dolor Basal

Analgesia 24h para Dolor Basal, Analgesia a demanda para DI

Re-Evaluación del Dolor y Resultados del Tratamiento

Dolor Basal Persistente Controlado, DI sin mejora

Descartar causas tratables del Dolor

Usar Diario del Paciente & Opciones No-Farmacológicas

Analgesia Efectiva = Mejora Funcionalidad del Paciente

Modificar Tratamiento

Continuar Re-Evaluación:

1.- Continuar uso del Diario de Paciente2.- Valoración de: Analgesia, Actividad diaria, Reacciones

Adversas y Modificación de

Comportamiento relacionado con

fármaco

Derivar a Especialista de Dolor:

1.- Toxicidades Dosis-Limite

2.- Comportamientos Anormales del Fármaco

Éxito Fracaso

• Recordar hasta el 81% de los pacientes presentan dolor durante el tratamiento..

• El dolor es una causa TRATABLE de disminución de la funcionalidad de un paciente ya limitado..

• Preguntar … Identificar … Tratar … Reevaluar … Tratar

• Investigar?

CONCLUSIONES