LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI HIMPUNAN AHLI KONSERVASI ENERGI

DOKUMEN PRA UJI KOMPETENSI

MANAJER ENERGI (B)

Nama Lengkap :

Perusahaan :

Tanggal Asesmen :

Tempat Uji Kompetensi :

FORMULIR No. Dok : APL 01 A

SURAT PERMINTAAN INFORMASI SERTIFIKASI

Rev : 0

Hal : 1 dari 1

Validasi Tgl : 1 Mei 2011

...............,...............................

Kepada Yth : DIREKTUR LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI HAKE RUKO SPBU Jl.Wibawa Mukti No.1 Komsen – Jatiasih – Bekasi Tlp/Fax: +62 21 22016114 email: info@lsphake.or.id website: www.lsphake.or.id

SURAT PERMINTAAN INFORMASI SERTIFIKASI KOMPETENSI

Dengan hormat,

Bersama ini saya Nama : ...................................... Asal Institusi : ...................................... Jabatan : ...................................... Alamat Institusi : .....................................

Mengajukan permintaan informasi sertifikasi kompetensi yang meliputi sbb :

1) Proses Sertifikasi 2) Skema Sertifikasi 3) Standar Kompetensi

Demikian permintaan saya buat dan atas perhatian serta kerja samanya saya ucapkan banyak terima kasih .

Hormat Saya,

(……………………...........)

FORMULIR No. Dok : SPPAE/STF/6.1.1/01.C

SURAT PENGAJUAN PERMOHONAN SERTIFIKAT

Rev : 0

Hal : 1 dari 1

Validasi Tgl : 12 Desember 2012

.........................,...........

Kepada Yth : LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI HAKE RUKo SPBU Jl.Wibawa Mukti No.1 Komsen – Jatiasih – Bekasi Tlp/Fax: +62 21 22016114 email: hake_info@yahoo.co.id website: www.lsp-hake.com

SURAT PENGAJUAN PERMOHONAN SERTIFIKASI

Dengan hormat, Bersama ini saya

Nama : ...............................................

Tempat dan tanggal lahir : ...............................................

Jabatan : ...............................................

Nama Institusi : ...............................................

Mengajukan permohonan sertifikasi kompetensi sbb

Nomor Skema Sertifikasi : ...............................................

Nama Skema Sertifikasi : Skema sertifikasi kompetensi manajer energi (B)

NO KODE UNIT JUDUL UNIT KOMPETENSI

1. M.749090.002.02 Menerapkan Prinsip-Prinsip Penghematan Energi di bangunan gedung

2. M.749090.003.02 Menyiapkan Kebijakan Energi Organisasi

3. M.749090.004.02 Merencanakan Manajemen Energi

4. M.749090.005.02 Melaksanakan Rencana Manajemen Energi

5. M.749090.006.02 Mengevaluasi Manajemen Energi

6. M.749090.007.02 Melaksanakan Tinjauan Manajemen Demikian permohonan ini saya buat dan atas perhatian serta kerjasamanya diucapkan terima kasih .

Hormat Saya,

(…………………................)

FORMULIR No. Dok : APLAI/STF/6.1.1/01E

APLIKASI PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Rev : 0

Hal : 1 dari 3

Validasi Tgl : 12 Desember 2012

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda saat ini. a. Data Pribadi

Nama lengkap :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki/ Wanita *

Kebangsaan : Indonesia Asli

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)

Nama Sekolah/Lembaga :

Jurusan/Program :

Strata (Untuk S1 keatas) : Tahun lulus :

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ Perusahaan

:

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail :

d. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen : □ RPL □ Pencapaian

Proses pembelajaran

□ RCC □ Sertifikasi □ Lainnya:

…………

Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI*: Okupasi

Konteks asesmen : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*:

Acuan pembanding : Keputusan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi RI No. 80 Tahun 2015

TUK :

*) Coret yang tidak sesuai

.................., .................... Peserta

FORMULIR No. Dok : APLAI/STF/6.1.1/01E

APLIKASI PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Rev : 0

Hal : 1 dari 3

Validasi Tgl : 12 Desember 2012

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi Pada bagian 2 ini, di bawah adalah Unit Kompetensi yang Anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi

dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta

pengalaman kerja yang Anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan merupakan sekelompok Unit

Kompetensi (Cluster Units).

NO KODE UNIT JUDUL UNIT KOMPETENSI

1. M.749090.002.02 Menerapkan Prinsip-Prinsip Penghematan Energi di bangunan gedung

2. M.749090.003.02 Menyiapkan Kebijakan Energi Organisasi

3. M.749090.004.02 Merencanakan Manajemen Energi

4. M.749090.005.02 Melaksanakan Rencana Manajemen Energi

5. M.749090.006.02 Mengevaluasi Manajemen Energi

6. M.749090.007.02 Melaksanakan Tinjauan Manajemen

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung Pada bagian ini, Anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang Anda miliki dan serahkan.

Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolom bukti di bawah ini serta cantumkan kode bukti pada setiap item bukti yang Anda tulis, disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi*).

Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang Anda ajukan (valid, asli, terkini, memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***).

Judul Unit Kompetensi

Bukti-Bukti Pendukung (tulis kode bukti sesuai jenis bukti pada tabel di

bawah)

Kesesuaian bukti Asesmen

Lanjut V A T M

Menerapkan Prinsip-Prinsip Penghematan Energi di bangunan gedung

Menyiapkan Kebijakan Energi Organisasi

Merencanakan Manajemen Energi

Melaksanakan Rencana Manajemen Energi

Mengevaluasi Manajemen Energi

Kode dan Jenis bukti :

Kode bukti Jenis bukti

FORMULIR No. Dok : APLAI/STF/6.1.1/01E

APLIKASI PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Rev : 0

Hal : 1 dari 3

Validasi Tgl : 12 Desember 2012

SK Sertifikat Ijazah atau Kualifikasi (Sertifikat pelatihan, ijazah, sertifikat Kompetensi)

SR Surat referensi dari supervisor/perusahaan mengenai pekerjaan anda CP Contoh pekerjaan yang pernah Anda buat (produk jadi)

JD ‘Job descripsion’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda

WS Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau klien

De Demonstrasi pekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan Pe Pengalaman industri (on the job training, magang, kerja, praktek, dll)

L Bukti-bukti lain yang relevan

TIM ASESOR Hari : …………………………..

Tanggal : …………………………..

Tempat : …………………………..

No Nama Tim Asesor Jabatan No.Reg TandaTangan

1 Ketua Tim 1.

2 Anggota 2.

3 Anggota 3.

Rekomendasi Nama Asesi :

Tandatangan/Tanggal

Nama Ketua Tim Asesor :

Catatan No.Reg :

Tandatangan/Tanggal

FORMULIR No. Dok : SPA/STF/6.1.1/01.D

SURAT PERNYATAAN ASESI Rev : 0

Hal : 1 dari 1

Validasi Tgl : 12 Desember 2012

SURAT PERNYATAAN ASESI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Asesi :...............................

Alamat :...............................

Asal Instansi :...............................

Dengan ini menyatakan bahwa, saya :

1. Sanggup memenuhi ketentuan Skema Sertifikasi Kompetensi Auditor Energi Industri.

2. Sanggup menyatakan bahwa sertifikasinya hanya berlaku untuk ruang lingkup sertifikasi.

3. Sanggup tidak menyalah gunakan sertifikasi yang dapat merugikan LSP HAKE.

4. Bersedia menghentikan penggunaan semua pernyataan yang berhubungan dengan

sertifikasi yang memuat acuan LSP HAKE setelah dibekukan atau dicabut sertifikasinya serta

mengembalikan sertifikat kepada LSP HAKE yang menerbitkannya.

5. Sanggup menaati tata tertib sesuai dengan ketentuan pada nomor skema sertifikasi.

6. Bersedia dicabut sertifikat kompetensinya bila dikemudian hari terbukti melakukan

kesalahan dalam menjalankan tugasnya dan menyalahgunakan penggunaan sertifikat

kompetensi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan permohonan Sertifikasi-

Kompetensi kepada LSP HAKE.

…………., ....................... Yang membuat pernyataan

(.........................................)

FORMULIR No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01

ASESMEN MANDIRI

Rev : 0

Hal : 2 dari 3

Validasi Tgl : 12 Desember 2012

FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : ……………………….

Nama Ketua Tim Asesor : ……………………….

Tanggal/Tempat : …….………………….

Pada bagian ini, Anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan.

3.1. Pelajari seluruh standar Kriteria UnjukKerja (KUK), batasanvariabel, panduan penilaian dan

aspek kritis serta yakinkan bahwa Anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.

3.2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang Anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah

sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK) dengan memberi tanda () pada kolom penilaian

3.3. Siapkan bukti-bukti yang Anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable, pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis

3.4. Asesor dan asesi menandatangi form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :

Kode Unit : M.749090.002.02 Judul Unit : Menerapkan Prinsip-Prinsip Penghematan Energi di Bangunan Gedung

Elemen Kompetensi Daftar Pertanyaan

Apakah Anda dapat ?

Penilaian Bukti-bukti Pendukung K BK

1. Mengurangi

intensitas energi

melalui desain pasif

1.1. Mengidentifikasi parameter nilai

perpindahan termal menyeluruh

(OTTV) dan nilai perpindahan termal

atap (RTTV) pada selubung bangunan

1.2. Mengidentifikasi pengaruh lansekap

bangunan gedung terhadap beban

termal

1.3. Mengidentifikasi pengaruh vegetasi

lingkungan bangunan gedung terhadap

penghematan energi.

1.4. Mengidentifikasi intensitas energi

dikurangi berdasarkan perbaikan

parameter desain pasif

FORMULIR No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01

ASESMEN MANDIRI

Rev : 0

Hal : 2 dari 3

Validasi Tgl : 12 Desember 2012

2. Mengurangi

intensitas energi

melalui desain aktif

2.1. Mengidentifikasi parameter

kenyamanan termal pada sistem tata

udara sesuai dengan persyaratan.

2.2. Mengidentifikasi parameter tingkat

pencahayaan dan daya terpasang

lampu sesuai dengan persyaratan.

2.3. Mengidentifikasi parameter sistem

kelistrikan sesuai dengan persyaratan.

2.4. Mengidentifikasi intensitas energi

dikurangi berdasarkan perbaikan

parameter desain aktif

3. Mengurangi

intensitas energi

melalui sistem

kendali operasi

3.1. Mengidentifikasi Sistem kendali

operasi dan pemeliharaan

3.2. Mengidentifikasi Instrumen atau alat

kontrol

3.3. Mengidentifikasi perilaku hemat energi

3.4. Mengidentifikasi intensitas energi

dikurangi melalui implementasi hasil

yang dilakukan.

4. Meningkatkan

efisiensi peralatan

pemanfaat energi

4.1. Mengidentifikasi metode daur ulang

energi berdasarkan potensi

pemanfaatannya.

4.2. Mengidentifikasi Inovasi teknologi

hemat energi berdasarkan potensi

pemanfaatannya.

4.3. Mengidentifikasi Optimasi sistem

pemanfaatan energi berdasarkan

metode yang sesuai.

4.4. Mengidentifikasi Efisiensi peralatan

pemanfaat energi ditingkatkan dengan

cara implementasi hasil yang

dilakukan.

FORMULIR No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01

ASESMEN MANDIRI

Rev : 0

Hal : 2 dari 3

Validasi Tgl : 12 Desember 2012

5. Mengurangi biaya

energi

5.1. Mengidentifikasi Satuan biaya energi

berdasarkan sumber energi yang

digunakan.

5.2. Mengidentifikasi Biaya pengadaan

energi sesuai dengan spesifikasi

penggunaan energi.

5.3. Menghitung biaya energi dikurangi

dengan pertimbangan biaya energi

terendah.

Unit kompetensi : Kode Unit : M.749090.002.02 Judul unit : Menyiapkan Kebijakan Energi Organisasi

Elemen Kompetensi

Daftar Pertanyaan

Apakah Anda dapat ? Penilaian Bukti-bukti

Pendukung B BK

1. Membuat rencana

strategis

manajemen energi

1.1. Meninjau kesesuaian kegiatan

perusahaan dengan reglasi

konservasi energi

1.2. Menganalisis status manajemen energi

berdasarkan metode tertentu

1.3. Menentukan tujuan manajemen energi

sesuai regulasi konservasi energi

1.4. Menentukan sasaran manajemen

energi sesuai tujuan organisasi

1.5. Membuat rencana strategis

manajemen energi

FORMULIR No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01

ASESMEN MANDIRI

Rev : 0

Hal : 2 dari 3

Validasi Tgl : 12 Desember 2012

2. Menetapkan

kebijakan energi

2.1. Melaksanakan komunikasi rencan

strategis kepada pihak terkait

2.2. Melaksanakan pendelegasian tanggung

jawab dan wewenang rencana

strategis

2.3. Menentukan alokasi sumberdaya

berdasarkan kebutuhan

Unit Kompetensi : Kode Unit : M.749090.004.02 Judul Unit : Merencanakan Manajemen Energi

Elemen Kompetensi Daftar Pertanyaan

Apakah Anda dapat ? Penilaian Bukti-bukti

Pendukung B BK

1. Melakukan tinjauan

energi

1.1. Menetapkan metode tinjau energi

berdasarkan sasaran kebijakan energi

organisasi

1.2. Menetapkan kriteria tinjau energi

berdasarkan sasaran kebijakan

organisasi

1.3. Menganalisis konsumen energi pada

peralatan pemanfaat energi

organisasi

1.4. Menganalisis penggunaan energi pada

peralatan pemenfaat energi utama

1.5. Mengidentifikasi sumber energi

berdasarkan keberlanjutannya

1.6. Mengidentifikasi biaya energi

1.7. Mengidentifikasi audit energi

1.8. Melakukan tinjau energi

2. Menetapkan

indikator kinerja

energi pada

organisasi

2.1. Menentukan ruang lingkup energi

berdasarkan kegiatan organisasi

2.2. Menentukan batasan kinerja energi

berdasarkan operasi organisasi

2.3. Menetapkan indikator kerja

berdasarkan kebutuhan organisasi

3. Menetapkan

baseline energi

3.1. Menentukan faktor pendorong

konsumsi energi

FORMULIR No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01

ASESMEN MANDIRI

Rev : 0

Hal : 2 dari 3

Validasi Tgl : 12 Desember 2012

3.2. Menetapkan baseline energi

4. Menetapkan target

penghematan energi

4.1. Mengidentifikasi peluang

penghematan energi

4.2. Menentukan target penghematan

energi

5. Menetapkan

rencana aksi

peningkat kinerja

energi

5.1. Membuat daftar rencana aksi

5.2. Menentukan rentang rencana aksi

5.3. Menentukan petugas rencana aksi

5.4. Menentukan pendanaan

5.5. Menetapkan rencana aksi

peningkatan kinerja energi

Unit Kompetensi : Kode Unit : M.749090.005.02 Judul Unit : Melaksanakan Rencana Manajemen Energi

Elemen Kompetensi Daftar Pertanyaan

Apakah Anda dapat ?

Penilaian Bukti-bukti Pendukung K BK

1. Menetapkan

kebutuhan sumber

daya manusia

1.1. Menentukan kebutuhan sumber daya

manusia

1.2. Menganalisis peningkatan kompetensi

sumber daya manusia

2. Menentukan

keriteria kinerja

energi pada proses

desain

2.1. Menentukan desain proses

pemanfaatan energi

2.2. Menentukan keriteria kinerja energi

pada proses desain

3. Menentukan kriteria

kinerja ener gi pada

pengadaan jasa

energi, produk,

pralatan dan energi

3.1. Menentukan kriteria jasa energi,

produk, pralatan dan energi

3.2. Menentukan pengadaan jasa energi,

produk, pralatan dan energi

4. Mengendalikan

parameter operasi

yang berpengaruh

terhadap kinerja

energi

4.1. Menetapkan kriteria parameter

operasi yang efitif dan efisien

4.2. Mengendalikan parameter operasi

FORMULIR No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01

ASESMEN MANDIRI

Rev : 0

Hal : 2 dari 3

Validasi Tgl : 12 Desember 2012

5. Mengkominikasikan

kinerja energi dan

sistem manajemen

5.1. Menetapkan komunikasi internal

organisasi

5.2. Menetapkan komunikasieksternal

organisasi

5.3. Mengkomunikasikan kinerja energi dan

sistem manajemen energi

Unit Kompetensi : Kode Unit : M.749090.006.02 Judul Unit : Mengevaluasi Manajemen Energi

Elemen Kompetensi Daftar Pertanyaan Apakah Anda dapat ?

Penilaian Bukti-bukti pendukung K BK

1. Menganalisis

parameter krisis

kinerja energi

1.1. Merencanakan pemantauan

parameter operasi

1.2. Melakukan pengukuran parameter

operasi

1.3. Melakukan pementauan konsumsi

peralatan pemanfaat energi utama ?

1.4. Melakukan pemantauan variabel yang

relevan pada pemanfaat energi

utama

1.5. Melakukan pengukuran variable yang

relevan pada pemanfaat energi

utama

1.6. Menganalisi parameter kritis

2. Evaluasi kepatuhan

terhadap praturan

dan persyaratan

lainnya

2.1. Mengevaluasi kepatuhan organisasi

terhadap peraturan

2.2. Mengevaluasi kepatuhan organisasi

terhadap persyaratan lainnya

3. Mengevaluasi

kinerja pelaksanaan

manajemen energi

3.1. Mengevaluasi pelaksanaan sistem

manajeman energi

3.2. Mengevaluasi kinerja pelaksana

manajemen energi

FORMULIR No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01

ASESMEN MANDIRI

Rev : 0

Hal : 2 dari 3

Validasi Tgl : 12 Desember 2012

Unit Kompetensi : Kode Unit : M.749090.007.02 Judul Unit : Melaksanakan Tinjauan Manajemen

Elemen Kompetensi Daftar Pertanyaan Apakah Anda dapat ?

Penilaian Bukti-bukti pendukung

K BK

1. Melakukan

tinjauan energi

1.1. Membuat evaluasi tindak lanjut

dari tinjauan manajemen

1.2. Membuat tinjauan kebijakan

energi

1.3. Membuat tinjauan kinerja

energi

1.4. Membuat status kepatuhan

organisasi

1.5. Membuat status kepatuhan

organisasi

1.6. Membuat pencapaian tujuan

dan target

1.7. Membuat evaluasi penerapan

manajemen

1.8. Membuat tinjauan status

tindakan perbaikan

1.9. Membuat proyeksi kinerja

energi

1.10. Membuat rekomendasi perbaikan

manajemen energi

1.11. Menyiapkan input untuk

tinjauan manajemen energi

2. Membuat laporan

tinjauan

manajemen

2.1. Menyampaikan input tinjauan

manajeman energi

2.2. Membuat laporan laporan

tinjauan manajeman energi

2.3. Mengkomunikasikan laporan

tinjau manajemen energi kepada

pimpinan terkait

FORMULIR No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01

ASESMEN MANDIRI

Rev : 0

Hal : 2 dari 3

Validasi Tgl : 12 Desember 2012

Rekomedasi :

Asesmen (dilanjutkan atau ditunda)

Catatan :

Asesi (telah atau belum) menyatakan dirinya kompeten

Asesor mencoret yang tidak perlu Diisi oleh asesi

DAFTAR HADIR ASESI: Hari / tanggal : ………………………………………………………………………...

Tempat : ………………………………………………………………………...

No. NamaPeserta Institusi / Perusahaan TandaTangan 1. 1.

2. 2.

3. 3.

Tim Asesor

No. Nama Tim Asesor Jabatan No.Reg TandaTangan 1. Ketua Tim 1.

2. Anggota 2.

3. Anggota 3.