dokumen pra kualifikasi

2015

PT. WAHANACIPTA BANGUNWISMA Rukan Taman Pondok Kelapa Blok. J No. 1 Jl. Raya Pondok Kelapa, Duren Sawit - Jakarta Timur 13450

Telp. 021-86906141, Fax 021-86906148 email : [email protected]

Konsultan

JASA KONSULTANSI PERENCANAAN PEKERJAAN

PEMBANGUNAN GEDUNG RADIOTERAPY DAN ONKOLOGY

CENTRE RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

mailto:[email protected]

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Ir. Widharko

Jabatan

: Direktur Utama

No.Identitas

: 3175071907620001

Bertindak untuk dan Atas nama

: PT. Wahanacipta Bangunwisma

Dalam rangka Jasa Konsultansi Perencanaan Pekerjaan Pembangunan

Gedung Radioterapy dan Onkology Centre RSUP Dr. Kariadi Semarang,

Tahun Anggaran 2015, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan

professional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan

peraturan perundang-undangan ;

3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS

ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi

pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/ atau

dilaporkan secara pidana.

Jakarta, 2 Agustus 2015 PT. Wahanacipta Bangunwisma

Ir. Widharko

Direktur Utama

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI JASA KONSULTANSI PERENCANAAN PEKERJAAN PEMBANGUNAN

GEDUNG RADIOTERAPY DAN ONKOLOGY CENTRE RSUP Dr. KARIADI SEMARANG TAHUN ANGGARAN 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Ir. Widharko Jabatan : Direktur Utama Bertindak untuk dan atas nama


Alamat : Rukan Taman Pondok Kelapa Blok. J No. 1 Jl. Raya Pondok Kelapa, Duren Sawit - Jakarta Timur

Telepon/Fax : (021) 86906141 / 86906148 E-mail : [email protected]

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

berdasarkan Surat Akta Pendirian Nomor : 54 Tanggal 21 Juli 1994 Notaris Inggrid E. Sianipar, SH di Jakarta. S.K Menteri Kehakiman No : C2-15727 HT.01.01TH94 Tanggal 19 Oktober 1994. Akte Perubahan Nomor : 20 Tanggal 28 Februari 2014 Notaris Suprapto, SH. Di Jakarta. S.K Menteri Kehakiman No : AHU-00070.40.22.2014 Tanggal. 28 Februari 2014;

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I ; 3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ; 4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan

dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam “Daftar Hitam”, tidak

dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak

masuk dalam Daftar Hitam. 7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :


DATA PERUSAHAAN A.Data Administrasi

1. Nama Perusahaan : PT. Wahanacipta Bangunwisma

2. Status Perusahaan : Pusat Cabang

3. Alamat perusahaan : Rukan Taman Pondok Kelapa Blok. J No. 1 Jl. Raya Pondok Kelapa, Duren Sawit – Jakarta Timur

Telepon : (021) 86906141 / 86906148 Fax : (021) 86906148 E-Mail : [email protected]

B.Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1.

Nama Perusahaan

:

PT. Wahanacipta Bangunwisma

a. Nama Notaris : E. Sianipar, SH. Di Jakarta

b. Nomor Akta : 54 c. Tgl.bln/th. Berdiri Perusahaan

: 21 Juli 1994

2.

Akta Perubahan Terakhir

:

a. Nama Notaris : Suprapto, SH Di Jakarta

b. Nomor Akta : 20 c. Tgl. Bln/th : 28 Februari 2014

C.Pengurus Badan Usaha 1. Komisaris

No. Nama No. KTP Jabatan dalam

Perusahaan

1.

Ir. Agastija Widjangwitjaksa

3275061807630008

Komisaris

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan dalam

Perusahaan

1. Ir. Widharko 3175071907620001 Direktur Utama

2. Ir. Sukrudin 10.5503.060656.1002 Direktur


D.Ijin Usaha

No. SIUP

:

14399/24.1.0/31.75.00.000/1.824.271/201 tanggal 22 Mei 2015

Masa Berlaku Ijin Usaha : s.d. tanggal 21 Mei 2020

Instansi Pemberi Ijin Usaha : Kantor Pelayanan Terpadu satu Pintu Kota Administrasi Jakarta Timur

No. TDP : 09.04.1.70.10028 tanggal 28 Oktober 2014

Masa Berlaku Ijin Usaha : s.d. tanggal 19 Oktober 2019

Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemerintah Propinsi DKI Jakarta Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah, dan Perdagangan

E. Serifikat Badan Usaha

Daftar Klasifikasi dan kualifikasi Bidang : Jasa Konsultansi Perencanaan Arsitektur

No. SBU : 0246883 Masa berlaku : s/d tanggal 11 November 2017 Instansi Pemberi sertifikat : LPJK

No Klasifikasi Sub bidang Nomor Kode Kualifikasi

1 Jasa Nasihat dan Pra Desain Arsitektural AR101 M1

2 Jasa Desain Arsitektural AR102 B

3 Jasa Desain Interior AR104 M1

4 Jasa Desain Arsitektur Lainnya AR105 B Bidang : Jasa Konsultansi Perencanaan Arsitektur No. SBU : 0246885 Masa berlaku : s/d tanggal 11 November 2017 Instansi Pemberi sertifikat : LPJK


1 Jasa Desain Rekayasa Untuk Konstruksi pondasi serta Struktur Bangunan

RE102 B

2 Jasa Desain Rekayasa Untuk Pekerjaan RE104 M1

Teknik sipil dan Transportasi

3 Jasa Desain Rekayasa Untuk Pekerjaan Mekanikal dan Elektrikal Dalam Bangunan

RE105 M1

4 Jasa Desain Rekayasa Lainnya RE108 M1 Bidang : Jasa Konsultansi Lainnya No. SBU : 0246884 Masa berlaku : s/d tanggal 11 November 2017 Instansi Pemberi sertifikat : LPJK


1 Jasa Manajemen Proyek Terkait Konstruksi Bangunan

KL403 B

Bidang : Jasa Konsultansi Lainnya

No. SBU : 0246886 Masa berlaku : s/d tanggal 11 November 2017 Instansi Pemberi sertifikat : LPJK


1 Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Bangunan Gedung

RE201 B

2 Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Teknik Sipil Transportasi

RE202 M1

3 Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Pekerjaan Teknik Sipil Air

RE203 M1

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham

No.

Nama

No. KTP

Alamat

Persentase

1 Ir. Widharko

3175071907620001

Jl. Komp. DKI Blok P-II No.28 Pondok Kelapa

Jakarta Timur

85 %

2 Ir. Sukrudin

10.5503.060656.1002

Jl. Bekasi Pondok pekayon Indah DD 39

No.1 Rt.08 Rw.01 Bekasi Selatan

10%

2 Ir. Agastija Widjang Witjaksa

3275061807630008

Jl. Kenanga Indah V Blok HE No.6 Harapan Indah Rt.oo6 Rw.o19

Bekasi

5 %

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.668.337.7-008.000 2. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir : - PPh Badan No. 008-01-00013256 Tanggal 29 April 2015 3. Laporan Bulanan PPH/PPN 3 ( tiga ) bulan terakhir :

- Maret 2015 o PPh Psl. 21 No. S-01026999/PPH2114/WPJ.20/KP.0903/2015

o PPh Psl. 25 No. S-01026998/PPH25/WPJ.20/KP.0903/2015

o PPn No. S-01026997/PPN1111/WPJ.20/KP.0903/2015

Tanggal 10/04/2015

- April 2015 o PPh Psl. 21 No. S-01038221/PPH2114/WPJ.20/KP.0903/2015



Tanggal 19/05/2015

- Mei 2015 o PPh Psl. 21 No. S-01045708/PPH2114/WPJ.20/KP.0903/2015

Tanggal 17/06/2015



Tanggal 16/06/2015

DATA DOKUMEN KUALIFIKASI

PT. WAHANACIPTA BANGUNWISMA

DATA TENAGA AHLI BADAN USAHA


G. Data Tenaga Ahli Badan Usaha

No. Nama Tgl/bln/thn Lahir Pendidikan Jabatan Dalam “Proyek” Pengalaman Kerja (Tahun) Profesi/ Keahlian Sertifikat / Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

Ijazah No. 126/PT 40/ 8 /S1/1989

SKA No. 1.1.100.2.027.09.069383

S-2 Teknik Sipil Univ. Indonesia Jakarta Tahun 1994 Ijazah S2 No. 9411220201

Ijazah S1 No. -002/UN. Dia

S-1 Teknik Sipil STTN Jakarta Tahun 1985 SKA No. 1.2.201.1.088.09.1043635

Ijazah No. 109059/FT/3981

SKA No. 1.6.101.1.088.09.231975

Ijazah No. 056/PT.40/8/S1/1990

SKA No. 1.6.101.3.88.09.093309

Ijazah No. 028/PT.40/8/S1/1990

Ijazah No. FTSP.SP/0665

SKA No. 1.2.201.2.025.09.1027752

Ijazah No. U. 18824T

SKA No. 1.6.601.2.148.01.1061247

Ijazah No. 193089B

SKA No. 1031/IAI/AM/VI/2011/I

Ijazah No. 077/12/J12.1.31/S1/1999

SKA No. 1.1.101.2.088.01.1071466

Ijazah No.076/R/127.1.31/S1/1999

SKA No. 1.1.101.2.088.01.1074366

Ijazah No. 030/E/J27.1.31/S1/2002

SKA No. 1.1.101.2.088.01.1071460

Ahli Arsitektur14Tenaga Ahli Madya ArsitekturS-1 Teknik Arsitektur Univ. Sebelas Maret Surakarta Tahun 1999Klaten, 14 Maret 1973Joko Wuryanto, ST

Aryawan Suryaningtyas, ST3

20Tenaga Ahli Madya ArsitekturS-1 Teknik Arsitektur Univ. Tunas Pembangunan Surakarta Tahun 1993Klaten, 01 April 1965Joko Suwarto, ST1

2

Ahli Arsitektur12Soegeng Lasmono Rahardjo, ST 4

Ahli Arsitektur14Tenaga Ahli Madya ArsitekturS-1 Teknik Arsitektur Univ. Sebelas Maret Surakarta Tahun 1999Semarang , 4 Agustus 1970

Ahli Sipil/ Struktur

Surabaya , 12 Maret 1972 S-1 Teknik Arsitektur Univ. Sebelas Maret Surakarta Tahun 2002 Tenaga Ahli Madya Arsitektur

2 Ir. Mohammad Badri. MT Karang Indah, 16 Jan 1953 Tenaga Ahli Utama Sipil/ Struktur 29

Ahli Sipil/ Struktur7 Ir. Y. Budiyono Semarang, 20 September 1967 S-1 Teknik Sipil, Universitas Diponegoro Semarang Tahun1993 Tenaga Ahli Sipil/ Struktur 21

Ahli Arsitektur

Ahli Sipil/ Struktur6 Ir. Nityananda Jakarta, 10 Agustus 1956S-1 Teknik Sipil Institut Sains dan Teknologi Nasional Jakarta Tahun

1991

Tenaga Ahli Utama Sipil/ Struktur 23

ASS. TENAGA AHLI ARSITEKTUR

Ahli Arsitektur

4 Ir. Agus Feryanto Kediri, 08 Februari 1964 S-1 Teknik Arsitektur Univ. Sebelas Maret Surakarta Tahun 1990 Tenaga Ahli Utama Arsitektur 23 Ahli Arsitektur

5 Ir. Reymoon S P

24

Surabaya, 02 Maret 1964 S-1 Teknik Arsitektur Univ. Sebelas Maret Surakarta Tahun 1990 Tenaga Ahli Utama Arsitektur 23

3 Ir. Bambang Sutejo medan, 12 april 1962 Tenaga Ahli Utama Sipil dan Tenaga Ahli Utama MK 22

Ahli Arsitektur

Ahli Sipil/ StrukturS-1 Teknik Sipil Univ. Sumatera Utara Tahun 1991

TENAGA AHLI

1 Ir. Widharko Madiun,19 Juli 1962 S-1 Teknik Arsitektur Univ. Sebelas Maret Surakarta Tahun 1989 Tenaga Ahli Utama Arsitektur


1 2 3 4 5 6 7 8

Ijazah No. 51/TS/99

SKA No. 1.2.100.3.088.09.236762

Ijazah No.

SKA No.

Ijazah No. 8771.01.24032000

SKA No. 1.2.200.2.39.09.069697

Ijazah No. 71/TS/2001

SKA No. 1.2.100.3.88.09.102189

Ijazah No. II/ 010059

SKA No. 1.2.201.2.088.01.1074389

Ijazah No. 001009/TS.1

SKA No. 1.2.201.2.088.01.1074382

Ijazah No. 10911100

SKA No. 1.2.200.3.39.09.091751

Ijazah No. ISTN.000606

SKA No.

Ijazah No.7247/ITS-LI/TI/S1/89

SKA No. 1.3.301.2.088.09.1061708

Ijazah No. 9080/ITS-LVII/S1/91

SKA No. 1.4.401.2.088.09.149058

Ijazah No. 2905022

SKA No. 1.2.202.3.57.09.036347

Ijazah No.6627/ITS-XLVIII/TK/S1/88

SKA No. 1.3.301.2.088.09.1049364

Ijazah No.073/FAI/IV/86

Ijazah No. 04590/03/FTI/II/XI/2007

26 Ahli Mekanikal4 Ir. Agastija widjangwit jaksa Madiun , 18 Juli 1963 S1 – Teknik Mesin Institut Teknologi Sepuluh Nopember Tahun 1988 Tenaga Ahli Madya Mekanikal

Lahat, 21 November 1978S-1 Teknik Mesin Institut Sains & Teknologi AKPRIND Yogyakarta

Tahun 2007

Tenaga Ahli Pendukung Mekanikal 7 Ahli Mekanikal


6 Erik Putranto, ST Semarang 09 September 1983 S-1 Teknik Sipil Universitas Semarang Tahun 2006 Tenaga Ahli Madya Sipil 8 Ahli Sipil/ Struktur

5 Edi Ir. Dwiyanto, ST Pemalang, 11 November 1975 S-1 Teknik Sipil Univ. Muhammadiyah Surakarta Tahun 2001 Ass. Tenaga Ahli Sipil 13

Ahli Struktur

7 Danie P Tursadi, ST Bekasi, 28 Pebruari 1974S-1 Teknik Sipil Institut Sains Dan Teknologi Nasional Jakarta Tahun

2000

Ass. Tenaga Ahli Sipil/ Struktur 13 Ahli Mekanikal

8 R. Deni Rizky, ST Jakarta, 27 April 1975 S-1 Teknik Sipil ISTN Jakarta Tahun 2002

Tenaga Ahli Pendukung Struktur/ Sipil 12

Tenaga Ahli Madya Mekanikal 25 Ahli Mekanikal

6 Sahri Affandi, ST

14 Ahli Sipil/ Struktur

5 Ir. Sukrudin Bandung, 6 Juni 1956 S-1 Teknik Elektro Institut Sains dan Teknologi Nasional 1986

Tenaga Ahli Pendukung Elektrikal 29

Semarang, 12 September 1989 S-1 Teknik Mesin Institut Teknologi Sepuluh Nopember 1989

2 Triana Wardiningsih, ST

Tenaga Ahli Muda Sipil 14 Ahli Sipil/ StrukturBogor, 08 Juli 1976 S-1 Teknik Sipil Universitas Borobudur Jakarta Tahun 1999

ASS. TENAGA AHLI SIPIL / STRUKTUR

S-1 S1 – Teknik Sipil Universitas Persada YAI Jakarta Tahun 2001

SURVEYOR

1 Budi Setiawan, ST

Ir. Nurhidajat K Bojonegoro, 21 Oktober 1964

ASS. TENAGA AHLI MEKANIKAL DAN ELEKTRIKAL

Jakarta, 09 Agustus 1975



Ir. Henry Pranadjaja

4

Ass. Tenaga Ahli Sipil

Ahli Elektrikal

1

3 Yonathan Sao Rakkang, ST Ujung Padang, 05 Desember 1967S-1 Teknik Sipil Universitas Kristen Indonesia Paulus Makassar Tahun

2003Ass. Tenaga Ahli Sipil 10

S-1 Teknik Elektro Institut Teknologi Sepuluh November, Surabaya Tahun

1991Tenaga Ahli Madya Elektrikal 23

Suyantoni, ST Jakarta, 03 Januari 1976 S-1 Teknik Sipil Universitas Borobudur Jakarta Tahun 2001 Ass. Tenaga Ahli Sipil 12

Ahli Elektrikal2

Ahli Mekanikal3 Ir. Irawan Dharma Kadar Lubuk Pakam, 30 Oktober 1965 S-1 Teknik Mesin Universitas Trisakti Jakarta Tahun 1990 Tenaga Ahli Madya Mekanikal 23


1 2 3 4 5 6 7 8

Ijazah No. 672850122/P.L/L/DIII/2003

Ijazah No. 31212109

SKA No.

Ijazah No.1 Saechu Cirebon, 10 mei 1986 SMK BM YASMI Cirebon Tahun 2005 Administrasi / Keuangan

DRAFTER

Sub Profesional Sipil

9

1 Eka Wijaya, ST Jakarta, 16 April 1983 S-1 Teknik Arsitektur ISTN Jakarta Tahun 2005 Drafter 8 Ahli Arsitektur

Administrasi dan Keuangan

ADMINISTRASI PROYEK

1 Yones Prade Sandi, Amd Jakarta, 13 Desember 1985 D3 - Teknik Sipil universitas Andalas Surveyor 10



DATA FASILITAS , PERALATAN

DAN PERLENGKAPAN


H. Data Fasilitas / Peralatan / Perlengkapan

No Jenis Peralatan / Perlengkapan FOTO PERALATAN Jumlah / Luas

Kapasitas / Output pada

saat ini

Merk, Tipe dan Nomor Seri / Mesin

Alat

Tahun Pembuatan

Kondisi Baik/ Rusak

Lokasi Sekarang Keterangan

1 Kantor 165 m2 baik Jl Transito R10/6

Kompleks DKI, Pondok

Kelapa, Jakarta Timur

bukti di keterangan

domisil

Ruang Direktur

Ruang Admin

Ruang Staff

Parkir Karyawan



saat ini


Alat

Tahun Pembuatan

Kondisi Baik/ Rusak


2 Meja Gambar 1 A0 Mutoh 1999 Baik Kantor Milik Sendiri

3 Meja Tulis + Kursi 6 Set LIGNA 1999 Baik Kantor Milik Sendiri

4 Rak Gambar 4 Unit - 1999 Baik Kantor Milik Sendiri

5 Kursi Gambar 1 Unit Mutoh 1999 Baik Kantor Milik Sendiri

6 Filling Cabinet 20 Unit Elvins 2004 Baik Kantor Milik Sendiri



saat ini


Alat

Tahun Pembuatan

Kondisi Baik/ Rusak


7 Meja Biro 8 Unit LIGNA 2005 Baik Kantor Milik Sendiri

8 AC 2 Unit LG 2004 Baik Kantor Milik Sendiri

9 Komputer Note Book 2 Buah Lenovo A45 2014 Baik Kantor Milik Sendiri

10 Komputer Dual Core 7 Unit Pentium 2003 Baik Kantor Milik Sendiri

11 Komputer Quad Core 1 Unit AMD 2010 Baik Kantor Milik Sendiri



saat ini


Alat

Tahun Pembuatan

Kondisi Baik/ Rusak


13 Digital Camera 2 Buah Canon 2009 Baik Kantor Milik Sendiri

Printer A2,A3,A4 1 Buah Hewlet Packard T-120 2014 Baik Kantor Milik Sendiri

14 Printer A3 4 Unit HP 2010 Baik Kantor Milik Sendiri

15 Printer A4 1 Unit Panasonic 2011 Baik Kantor Milik Sendiri

16 Plotter 1 Unit HP 2000 Baik Kantor Milik Sendiri



saat ini


Alat

Tahun Pembuatan

Kondisi Baik/ Rusak


17 Mesin Foto Copy 1 Unit Canon 2000 Baik Kantor Milik Sendiri

18 Kendaraan Mobil 2 Unit Nissan Xtrail/Avanza 2005/2013 Baik Kantor Milik Sendiri

19 Kendaraan Motor 3 Unit HONDA, SUZUKI 2004/2009 Baik Kantor Milik Sendiri

20 Savety Box Money 1 Buah - 1999 Baik Kantor Milik Sendiri

21 Mesin Fax 1 Buah Panasonic 2001 Baik Kantor Milik Sendiri



saat ini


Alat

Tahun Pembuatan

Kondisi Baik/ Rusak


22 Mesin Jilid 2 Buah U Max 2003 Baik Kantor Milik Sendiri

23 Scanner 1 Buah Canon 2010 Baik Kantor Milik Sendiri

24 Jaringan LAN dan Internet 1 Unit Fastnet 2013 Baik Kantor Milik Sendiri

24 Infocus 1 Unit Infocus 2007 Baik Kantor Milik Sendiri

25 Sketmat 2 Buah Nankai 2014 Baik Kantor Milik Sendiri



saat ini


Alat

Tahun Pembuatan

Kondisi Baik/ Rusak


26 Meteran 2 Unit 2000 Baik Kantor Milik Sendiri



DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Review DED Pembangunan Rumah Khusus di Kab. Sorong, Kab. Raja Ampat Dan Kab. Maybrat (REVDED/13/2 Sipil, Arsitektur, Planologi Kab. Sorong, Kab. Raja

Ampat Dan Kab. MaybratKementrian Perumahan Rakyat

Republik IndonesiaJl. Raden Patah 1 No. 1 Kebayoran Baru-

jakarta Selatan

KU.08.08/PK-RUSUSPAPUA/SATKER-

PP/REVDED/13/2/13706 Maret 2013 49.870.000 06 Maret 2013 05 April 2013

2 Jasa konsultansi Perencanaan Renovasi Gedung dan Bangunan (Rumah Genset/ Power House)

Sipil, Arsitektur, Mekanikal dan Elektrikal Jakarta Selatan Kementrian Pertanian Jalan Ragunan No. 29 Pasar Minggu

Jakarta 3273.1/PL.220/I.I/7/2013 17 Juli 2013 35.227.500 17 Juli 2013 30 Agustus 2013

3 Jasa konsultansi Perencanaan Renovasi Gedung dan Bangunan (Gedung Arsip)

Sipil, Arsitektur, Mekanikal dan Elektrikal Jakarta Selatan Kementrian Pertanian Jalan Ragunan No. 29 Pasar Minggu

Jakarta 3224.1/PL.220/I.I/7/2013 16 Juli 2013 49.005.000 16 Juli 2013 29 Agustus 2013

4 Jasa Konsultansi Penyusunan Dokumen Perencanaan Gedung Gelanggang Budaya Kota Tangerang Selatan

Sipil, Arsitektur, Mekanikal, Elektrikal, Lansekap Tangerang selatan

Dinas Tata Kota, Bangunan Dan Pemukiman Pemeritah Kota

Tangerang Selatan

Jl. Raya Puspitek Ruko Boelevard No. A1 & A2 taman Kota2, Setu - Tangerang

selatan

900/10/KTRK-PRC.KONS/APBD-DTKBP/2013 30 Agustus 2013 259.839.000 30 Agustus 2013 27 Desember 2013

5 Jasa konsultansi Perencanaan Pembangunan Underwater Welding

Sipil, Arsitektur, Mekanikal, Dan Elektrikal Jakarta

Dinas Tenaga Kerja Dan Transmigrasi Pusat Pelatihan kerja

Khusus Pengembangan Las

Jl. Raya Condet No. 25 Kramat Jati - Jakarta 9867/-076.3 25 November 2013 147.680.500 25 November 2013 25 Desember 2013

1 Jasa Konsultansi Perencanaan DED Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tasikmalaya

Sipil, Arsitektur, Mekanikal, Elektrikal, Lansekap Tasikmalaya Pemerintah Kabupaten

TasikmalayaJl. Rancamaya Kec. Singaparna

Kab.Tasikmalaya

027/502/RSUD/2012. 0085/Kontrak/DED_RSUD-

sk/VII/201202 Juli 2012 1.432.530.000 02 Juli 2012 28 desember 2012

1Jasa Konsultansi Perencanaan Pengembangan Gedung Pendidikan dan Prasana serta Sarana Pendukung Politeknik Negeri Medan

Sipil, Arsitektur, Mekanikal, Elektrikal, Lansekap Medan Politeknik Negeri Medan

Kementerian Pendidikan NasionalJalan Almamater No. 1 Kampus USU,

Medan 20155. Indonesia01/P2K/SPMK-JK-

PERC/PGP/DIPA/2011 01 April 2011 1.357.796.000 28 Juni 2011 29 Juni 2011

2 Jasa Konsultansi Perencanaan Jaringan Listrik Telekomunikasi dan Data Sekolah Tinggi Penerbangan Indonesia Mekanikal, Elektrikal Tangerang Sekolah Tinggi Penerbangan

Indonesia Tangerang SP.501/JKL.JLTD/PPK/V/STPI-2011 05 Mei 2011 676.445.000 01 Oktober 2011 01 Oktober 2011

3 Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Tower 450 meter Kantor Pusat LPP RRI

Sipil, Arsitektur, Mekanikal, Elektrikal Jakarta Lembaga Penyiaran Publik RRI Jl. Medan Merdeka Barat 4-5 Jakarta

Pusat 125.10/PPK/KP/PP-RRI/2011 24 Oktober 2011 1.229.030.000 24 Desember 2011 24 Desember 2011

2 Jasa Konsultansi Kegiatan DED Rumah Sakit Bayu Asih Purwakarta

Sipil, Arsitektur, Mekanikal, Elektrikal, Lansekap Kabupaten Purwakarta Pemerintah Kabupaten

Purwakarta Jl. Veteran No.39 Purwakarta 41115 08.b/PPK/APBN/X/2010 02 Oktober 2010 2.297.361.000 30-Des-2009 30-Des-2010

2012

2013

2011

2010

Lokasi BA. Serah TerimaNama Alamat / Telepon N o m o r Tanggal Nilai ( Rp. ) S P M K

I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN PT. Wahanacipta Bangunwisma

NO. NAMA PAKET PEKERJAAN Bidang/Sub Bidang Pekerjaan

Pemberi Tugas /Pejabat Pembuat Komitmen KONTRAK Tanggal Selesai Menurut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11




3 Penyusunan DED Kantor SKPD Pemerintah Propinsi Sumatera Barat

Sipil, Arsitektur, Mekanikal, Elektrikal, Lansekap Sumatera Barat

Pemerintah Provinsi Sumatera Barat Dinas Prasjal, Tata Ruang

dan PemukimanJl. Arau No.86 Padang - 25118 08/KONT-BNPB/PBL-PJTRP/VI-2010 9 Juni 2010 947.100.000 6-Okt-2009 6-Okt-2010

5 DED Crosing Jalan Thamrin, Jalan Sabang, Jalan Sunda, Jalan Cilacap, dan Jalan Kebon Sirih Sipil Transportasi Jakarta Dinas Pekerjaan Umum Jakarta 16371-1.792.1 10 Maret 2010 586.524.000 10 Juni 2010 10 Juni 2010

6Jasa Konsultansi Perencanaan Master Plan Pembangunan Gedung Sekolah Menegah Atas Al Muttaqien, Asrama, Fasilitas Penunjang dan Masjid

Sipil, Arsitektur, Mekanikal, Elektrikal, Lansekap Tasikmalaya Yayasan Al Muttaqien Jalan Ahmad Yani No.140. Tasikmalaya 40021/SPMK-Al-Muttaqien/I/2010 04 Januari 2010 2.568.300.000 03 Nopember 2010 04 Nopember 2010

9 Jasa Konsultan Perencana Pembangunan Kembali Gedung Kantor Imigrasi Kelas I Khusus Jakarta Selatan

Sipil, Arsitektur, Mekanikal, Elektrikal, Lansekap Jakarta Kementerian Hukum dan Hak

Asasi Manusia Republik IndonesiaJl. Warung Buncit Raya No. 207 Jakarta

Selatan W7.JE.PL.02.01 - 05023 14 April 2010 1.344.475.000 14 September 2009 14 September 2010

1 Kajian Struktur Gedung Mawar Blok B.02 Kawasan Cakung PT. Kawasan Berikat Nusantara ( Persero ) Sipil, Arsitektur Jakarta PT. Kawasan Berikat Nusantara Jl. Raya Cakung Cilincing, Tanjung Priok

Jakarta 067/SPK/DAK.5.2/10/2009 29 Oktober 2009 45.000.000 14 Desember 2009 14 Desember 2009

1Jasa konsultansi Perencanaan Kompleks Meruya Elok dan Fasilitasnya ( Apartemen, Perkantoran, Rumah Sakit, dan Sekolah)

Sipil, Arsitektu & ME Jakarta Barat PT. Samudera Berlian Develop Kompleks Aneka Elok Blok B no.15 Jakarta Barat. Kontrak No. 087/SPK.AME/X/2008 14 Oktober 2008 3.890.800.000 14 April 2009 14 April 2009

TAHUN 2008

TAHUN 2009

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11




3 Perencanaan Jalan Baru Kp. Utan - Setu - Cikarang Barat Sipil Transportasi CikarangPEMERINTAH KABUPATEN

BEKASI DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN

Jalan A. Yani No. 1 Bekasi 501.1/410.1-07/SPP/DBMP/2007 06 Juli 2007 974.345.000 15 September 2007 15 September 2007

4 Perencanaan Renovasi Kantor Kejaksaan Negeri Jakarta Selatan

Sipil, Arsitektur, Mekanikal, Elektrikal, Lansekap

Jl. Rambai No. 1 Kebayoran Baru Kejaksaan Negeri Jakarta Selatan Jl. Rambai No. I Kebayoran Baru 023/STHI/IV/2007 12 April 2007 46.117.500 12 April 2007 12 April 2007

5 Perencanaan Pembangunan Mess Transit Jatirangga Sipil, Arsitektur, Mekanikal, Elektrikal, Lansekap Pondok Gede Bekasi Markas Besar Angkatan Laut

Dinas Fasilatan Pangkalan Mabesal Cilangkap Jakarta Timur KTR/51/02-32/VIII/2007/FASLAN 08 Agustus 2007 121.500.000 19 September 2007 19 September 2007

1 Perencanaan Pembangunan Gedung Kantor PT. DharmaMoelyadi

Sipil, Arsitektur & ME Jl. Cileduk Raya Jakarta Selatan PT. Dharma Moelyadi Grup Jl. Cileduk Raya Jakarta Selatan 229/Dharma Moelyadi/V/06 26 September 2006 990.000.000 26 September 2006 26 September 2006

2 Perencanaan Pembangunan Peningkatan Jalan S.Pelita danS. Panas Batam Sipil Transportasi BATAM

OTORITA PENGEMBANGAN DAERAH INDUSTRI PULAU

BATAMAnnex II Lt. Ill Batam Center 023/SPK/PP-DIPAJJ-III/2006 21 Agustus 2006 1.293.140.000 22 Desember 2006 22 Desember 2006

1 Masterplan Kawasan Pengembangan Budidaya Perikanan Tata Lingkungan Prov. Sulawesi Tengah Dinas Kelautan dan Perikanan Prov. Sulawesi Tengah

Jl. Undata No. 7 Palu Telp. (0451) 429379 902/031/07.48/ KP3B/ 2005 06 Desember 2006 1.250.425.000 06 Desember 2006 06 Desember 2006

2Jasa Konsultansi Perencanaan Kompleks Asrama, Rumah Sakit dan Kampus Yayasan Yarsi Jl. Kolonel Suprapto, Cempaka Putih Jakarta Pusat

Sipil, Arsitektur & ME JL. Kolonel Suprapto Cempaka Putih, Jakarta Yayasan Yarsi JL. Kolonel Suprapto Cempaka Putih,

Jakarta 012-/YYS-YARSI/SPK/2005 17 September 2005 2.427.440.000 17 Juli 2006 17 Juli 2006

3 Master Plan Rencana Induk Pengembangan Pariwisata Daerah Propinsi Kepulauan Bangka Belitung Pariwisata Propinsi Kep Bangka

Belitung Dispar Propinsi Kep. Bangka

BelitungJl. Merdeka No. 4 Pangkalpinang Telp.

(071) 437705 550/ /SPK/ DISHUBPAR/ 2005 24 Desember 2005 427.000.000 24 Desember 2005 24 Desember 2005

1 Pengawasan dan Perencanaan Bangunan Rumah Tinggal 3 Lt Jl. Meruya Utara Blok J7 No. 1 Jakarta Barat

Sipil, Arsitektur & ME Meruya Jakarta Utara Tirtajaya Suryadi Meruya Jakarta Utara 01/TS/SPK/X/2004 16 Desember 2004 225.000.000 16 Desember 2004 16 Desember 2004

1 Perencanaan Gedung Pertokoan Jl. Mangga Besar No. 139 Sawah Besar Jakarta Pusat

Sipil, Arsitektur & ME Jl. Mangga Besar No. 139 Sawah Besar Jak Pusat Ny. Maria Tjandra Jl. Mangga Besar No. 139 Sawah Besar

Jak Pusat 65/SPK-MT/I/2004 15 Maret 2004 136.500.000 15 Maret 2004 15-03-2004

2 Pekerjaan Perencanaan Jembatan Pasar Pagi & ITC ManggaDua Sipil , Arsitektur Jakarta ITC Mangga Dua Jakarta 78-ITC/PSR-PG/II/2003 15 Mei 2003 472.008.575 15 Mei 2003 15 Mei 2003

3 Perencanaan Gedung Show Room Jl. Bungur/Arteri PondokIndah Jakarta Selatan

Sipil, Arsitektur & ME Jl. Bungur/Arteri Pondok Indah Jakarta Selatan PT. Inti Karya Mandi Pondok Indah 261/SPK/VII/2003 28 Juni 2003 463.050.000 28 Juni 2003 28 September 2003

4 Perencanaan Gudang dan Pabrik 1 lt. ( 40 X 90 ) m2Kawasan Berikat Nusantara (Persero) Marunda Jakarta Utara

Sipil, Arsitektur & ME Marunda Jakarta Utara PT. KBN (Persero) Marunda Jakarta Utara 27/SKD-PL/DIRUT/VI/2003 07 Juni 2003 315.000.000 07 Juni 2003 09 September 2003

TAHUN 2007

TAHUN 2006

TAHUN 2005

TAHUN 2004

TAHUN 2003

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11




1 Perencanaan Saluran Penanggulangan Banjir Kawasan Berikat Nusantara Marunda Jakarta Utara Sipil, Arsitektur Marunda Jakarta Utara PT. Kawasan Berikat Nusantara

(Persero) Marunda Marunda Jakarta Utara 107/PJ-PB/DIRUT/04/2002 19 April 2002 578.950.000 19 April 2002 19 Desember 2002

2 Perencanaan Bangunan Showroom dan Kantor PT. Kramayudha Ratu Motor

Sipil, Arsitektur & ME Bekasi PT. Kramayudha Ratu Motor Bekasi 007/KRM-SPK/V/2002 13 Mei 2002 274.426.000 13 Mei 2002 13 Agustus 2002

3 Perencanaan City SCBD Jl. Jend. Sudirman Lot. 5 Jakarta Pusat

Sipil, Arsitektur & ME SCBD Jakarta Pusat PT. Graha Sudirman Center Jl. Jend Sudirman Jakarta Pusat 031/EC/KONT/I/02 04 Februari 2002 201.600.000 04 Februari 2002 04 Juli 2002

4 Perencanaan Auto Mall Jl. Jend. Sudirman Lot. 6 Jakarta Pusat

Sipil, Arsitektur & ME SCBD Jakarta Pusat PT. Automall Indonesia Jl. Jend Sudirman Jakarta Pusat 001/AMI/KONT/III/02 20 Maret 2002 543.375.000 20 Maret 2002 15 Nopember 2002

5 Perencanaan Tunnel Penghubung Antar Besmen EX Conrat Dengan Gedung Bursa Efek Jakarta

Sipil, Arsitektur & ME SCBD Jakarta Pusat PT. Graha Sudirman Center Jl. Jend Sudirman Jakarta Pusat 033/EC/KONT/I/02 10 April 2002 325.250.000 10 April 2002 10 Desember 2002

6 Perencanaan Gedung Pusat Kebugaran Pondok Indah Jl. Iskandar Muda Pondok Indah Jakarta Selatan

Sipil, Arsitektur & ME Pondok Indah Jakarta Selatan Tjahyadi Kurnia Pondok Indah Jakarta Selatan 023/JTK-SPK/7/2002 22 Juli 2002 640.225.000 22 Juli 2002 23 Desember 2002

8 Manajemen Konstruksi Pembangunan Gedung Laboratorium Radioisotop dan RAdiofarmaka (perencanaan)

Sipil, Arsitektur, Mekanikal, Elektrikal Puspitek Tangerang Badan Tenaga Nuklir Nasional Kawasan Puspitek-Serpong-Tangerang

15314, Tlpn. 7563141 0940/PL 00 02/RRF.1.3/2012 04 April 2012 191.464.900 04 April 2012 04 Desember 2012

TAHUN 2002

Rukan Taman Pondok Kelapa Blok-J No. 1

Jl. Raya Pondok Kelapa – Jakarta Timur Pondok Kelapa, Jakarta Timur 13450 Telp. 021-86906141, Fax 021-86906148 email : [email protected]

SURAT PERNYATAAN

TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK BANGKRUT, TIDAK SEDANG DIHENTIKAN USAHANYA

DAN TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:

Ir. Widharko

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak untuk

dan atas nama


Alamat : Rukan Taman Pondok Kelapa Blok-J No. 1

Jl. Raya Pondok Kelapa – Jakarta Timur

Telepon / Fax : (021) 86906141 / 86906148

Email : [email protected]

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami tidak dalam Pengawasan Pengadilan, Tidak Bangkrut, Tidak Sedang Dihentikan Usahanya dan Tidak Sedang Menjalani Sanksi Pidana. Surat Pernyataan disampaikan untuk memenuhi persyaratan mengikuti Jasa Konsultansi Perencanaan Pekerjaan Pembangunan Gedung Radioterapy dan Onkology Centre RSUP Dr. Kariadi Semarang Tahun Anggaran 2015, sampai selesai. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.



Ir. Widharko Direktur Utama





SURAT PERNYATAAN

TIDAK TERMASUK PERUSAHAAN / BADAN USAHA

DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ir. Widharko


Bertindak untuk

dan atas nama


Alamat : Rukan Taman Pondok Kelapa Blok-J No. 1


Telepon / Fax : (021) 86906141 / 86906148


Dalam Jabatan Selaku Direktur Utama Dalam Perusahaan PT.

WAHANACIPTA BANGUNWISMA dengan alamat Rukan Taman Pondok

Kelapa Blok-J No. 1 Jl. Raya Pondok Kelapa – Jakarta Timur, menyatakan

dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami tersebut diatas tidak masuk

dalam “Daftar Hitam” yang diterbitkan oleh Pejabat Pembuat Komitmen

manapun.

Dan apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi

hukum pidana maupun perdata sesuai hukum yang berlaku.








SURAT PERNYATAAN

MEMILIKI KEMAMPUAN PADA SUB BIDANG

PEKERJAAN YANG SESUAI


Nama : Ir. Widharko


Bertindak untuk dan

atas nama


Alamat : Rukan Taman Pondok Kelapa Blok - J No. 1


Telepon / Fax : (021) 86906141 / 86906148


Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami memiliki

kemampuan pada subbidang pekerjaan yang sesuai untuk mengikuti proses

pekerjaan Jasa Konsultansi Perencanaan Pekerjaan Pembangunan

Gedung Radioterapy dan Onkology Centre RSUP Dr. Kariadi Semarang

Tahun Anggaran 2015 sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa

tanggung jawab.



Ir. Widharko

Direktur Utama





SURAT KETERANGAN

MEMILIKI KEMAMPUAN MENYEDIAKAN FASILITAS DAN PERALATAN

SERTA PERSONIL YANG DIPERLUKAN


Nama

:

Ir. Widharko


Bertindak untuk dan

atas nama




Telepon / Fax : (021) 86906141 / 86906148


Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami memiliki

kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang

diperlukan untuk mengikuti proses pekerjaan Jasa Konsultansi

Perencanaan Pekerjaan Pembangunan Gedung Radioterapy dan

Onkology Centre RSUP Dr. Kariadi Semarang Tahun Anggaran 2015

sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa

tanggung jawab.








SURAT PERNYATAAN BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL (BI/BHMN/BUMN/BUMD/POLRI/TNI)


Nama : Ir. Widharko


Bertindak untuk dan

atas nama




Telepon / Fax : (021) 86906141 / 86906148





dengan sesungguhnya bahwa saya bukan seorang anggota Pegawai Negeri

Sipil (BI/BHMN/BUMN/BUMD) maupun bukan anggota POLRI/TNI manapun.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup

dituntut dimuka Pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak

benar.

Demikian pernyataan ini kami buat denghan penuh kesadaran dan rasa

tanggung jawab.

. Jakarta, 2 Agustus 2015 PT. Wahanacipta Bangunwisma






SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENUNTUT PANITIA / PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN / KUASA

PENGGUNA ANGGARAN


Nama : Ir. Widharko


Bertindak untuk dan

atas nama




Telepon / Fax : (021) 86906141 / 86906148





dengan sesungguhnya bahwa saya Tidak Akan Menuntut Panitia/ Pejabat

Pembuat Komitmen/ Kuasa Pengguna Anggaran, apabila alokasi anggaran

(DIPA) dan persetujuan multiyears untuk pembiayaan tersebut tidak disetujui

oleh instansi berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa

tanggung jawab.

. Jakarta, 2 Agustus 2015


Ir. Widharko

Direktur Utama





DATA DOKUMEN BADAN USAHA


JAYA RAYA

BADAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTUPROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI MSIONALNOMOR : { -603026-31 72-3-00949

Berdasarkan Peraturan P@rncrintah No. 28 Tahun 2000 TentangUsaha dan Peran Masyarakat Jasa Konstruksi Pasal 14, Provinsi DKI Jakarta

Memberikan:

lzin Usaha Jasa Konstruksi Kegiatan Usaha Jasa PengawasanKonstru ksi (Konsultan)

NAMA PCTuSAhAAN : WAHANACIPTA BANGUNWISMA' PT

Alamat Perusahaan : Taman Pondok Kelapa Blok J No. 1

Jalan, Nomor : Raya Pondok Kelapa

RT/RW : 0011002Kelurahan / Kecamatan : Pondok Kelapa/Duren Sawit

Kota Admin / Kabupaten : Jakarta Timur

Provinsi : DKI JakartaKode Pos : 13450

Nomor Telepon I Fax : 021-8690il411421-86906148Nama Penanggung Jawab : lr. WidharkoPerusahaan

Kekayaan Bersih (KB)

N.P.W.P.

Daftar Klasifikasi BidangBerlaku sampai dengan

: Rp 6,1 30,1 55,000.00

: 01.668 .337.7-008.000

: Sebagaimana tertera pada bagian belakang IUJK ini

: 11-Mei-2018

lzin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) ini berlaku untuk melakukan KEGIATAN USAHA JASAPENGAWAS KONSTRUKSI (KONSULTAN) di seluruh wilayah Republik lndonesia

Dikeluarkan di JakartaPada Tanggal 18 Juni 2015

a.n GUBERNUR PROMNSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTALA BADAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

INSI DAERAH KHUSL'S IBUKOTA JAKARTA\i

./NOOR SYAMSU HIDAYATNtP. 1 957 111 81 9841 01 001

DAF IAI-( KLASIFIKASI HIUANG / $Ub tsIUAN(, UAN LAYANAN/5UI' LAYAI\ANUSAHA JASA PENGAWASAN KONSTRUKSI (KONSULTAN) -)

PT/CV/FalPD/Kop : WAHANACIPTA BANGUNWSMA, PT

NOMOR IUJK : 1-603026-31 72-3-00949

NO Klasif ikasi Bidang Usaha Subklasifikasi KodeS ubklasifikas i

Subkualifikasi

1 2 3 4 5

1 PengawasanRekayasa

- Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Bangunan Gedung

- Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Teknik SipilTransportasi

- Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Teknik Sipil Air

REzO1

RE2O2

RE2O3

B

M1

M1

Telah dilakukan registrasi ulang


Engineering Consultants Rukan Taman Pondok Kelapa Blok J No. 1, Jl. Raya Pondok Kelapa –

Duren sawit - Jakarta Timur

Telp. 86906141 – 86906148 Fax. 86906148



DATA BUKTI PERNAH MELAKSANAKN

PEKERJAAN PERENCANAAN RUMAH SAKIT


Documents

dokumen pra kualifikasi