Doğru yorum

Doğru yorum

Dr. Hande ArslanBaşkent ÜTF

İnfeksiyon Hastalıkları AD18.04.2009

1967 Ankara ÜTF den mezun oldu1971 Hacettepe ÜTF Genel Cerrahi uzmanı oldu1971-74 Teksas’da Yanık eğitimi aldı1974-1975 Colorado’da Transplantasyon eğitimi aldı1975 HacettepeÜTF’de Yanık veTransplantasyon ünitesini kurdu1975 Hacettepe ÜTF’ de ilk böbrek naklini gerçekleştirdi1976 İlk kadavradan böbrek naklini gerçekleştirdi1979 Kabul edilen organ nakli yasasının hazırlayıcısıdır 1988 Türkiye'de ilk kadavradan karaciğer naklini gerçekleştirdi

Prof.Dr. Mehmet Haberal

1980 Türkiye organ nakli vakfını kurdu1985 Vakfın Ankara Hastanesi'ni kurdu1986 Haberal Eğitim Vakfı'nı kurdu. 2003 Başkent Üniversitesi'ni kurucusu ve rektörü oldu

199 Türkiye Organ Nakli Derneğinin kurucu üyesi ve başkanı oldu

2006 International Society of Burn Injuries’ e başkan seçildi2007 Dünya Organ Nakli Derneği Yönetim kurulu üyesi seçildi.

Prof. Dr. Haberal'ın 1000' e yakın Türkçe ve İngilizce bilimsel yayını, İkisi İngilizce, altı kitabı bulunmaktadır.

Ayinesi iştir kişinin lâfa bakılmaz. Şahsın görünür rütbe-yi aklı

eserinde. Vali Ziya

Paşa1825-

1880

Doğru yorum

Dr. Hande ArslanBaşkent ÜTF

İnfeksiyon Hastalıkları AD

18.04.2009

Tıp; diğer pozitif bilimlerden farklı olarak yorum gerektirir.

Tıbbi yaklaşımTek bilinmeyenli denklem

Hasta /tedavi = sonuç

X

Tıbbi yaklaşımTek bilinmeyenli denklem

Hasta /tedavi = sonuç

X

İnfeksiyon hastalıklarına yaklaşım

İki bilinmeyenli denklem Hasta X mikroorganizma / tedavi=

sonuçX y

Laboratuvar sonucu– Her hasta için– Her bakteri için – Her örnek için aynı prediktif değerde

midir ?


midir ?

Hasta x laboratuvar sonucu= hastalık


midir ?

Hasta x laboratuvar sonucu= hastalık

mo X örnek

Sivas Güzelçiçek Hastanesi Beyin Cerrahisi Yoğun Bakım Ünitesi

• 53 yaşında kadın hasta• CVO nedeniyle YBÜ’de tedavi ediliyor• Yatışının 32. günü

– Santral venöz kateteri (6 gün)– İdrar kateteri (22.gün)

• Kötüde stabil• Konsültasyon nedeni

– 48 saattir yüksek olan ateş (>39° C)– İki set kan kültüründe Enterobacter cloacae

üremesi

• Konsültasyon yorumunuz ; hasta bulguları kateter infeksiyonu ile uyumlu

Olgu-1

Sivas Güzelçiçek Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı

Kültür- Antibiyogram Sonucu

• Ampisilin R• Sefazolin R• Sefalotin R• Gentamisin R• Tobramisin R• Amikasin R• Ampisilin sulbaktam R• Amoksisilin klavulat R• Piperasilin tazobaktam D• Tikarsilin klavulonat R • Sefuroksim D • Sefepim D• Sefoksitin R

• Sefiksim R • Seftriakson D • Sefotaksim R• Siprofloksasin R • Levofloksasin R • İmipenem D• Meropenem D• Ertapenem D• Piperasilin D• Kotrimoksazol R• Aztreonam D• Seftazidim D• Kloramfenikol D• Tetrasiklin R

Kültür yeri: KanÜreyen Bakteri: Enterobacter cloacaeAntibiyotik duyarlılık sonucu:

Bu hastada antibiyotik seçiminiz ne olacaktır?

a) Seftriaksonb) Sefuroksim aksetilc) Piperasilin tazobaktamd) Meropeneme) Hepsi başlanabilir

AMP-C

• Kromozomal enzimlerdir.

– P.aeruginosa– A.baumannii– Aeromonas spp– C.freundii– Enterobacter spp– E.coli – Hafnia alnvei– M.morganii– Protesu rettger– Providencia stuartii– Serratia marcescens – Y.enterocolitica

Salmonell türleri hariç gram negatif bakterilerin

hemen tamamında bulunan enzimler

Enzim özellikleri;

– Birinci, ikinci, üçüncü kuşak sefalosporinleri– Penisilinleri– Monobaktam antibiyotikleri hidrolize ederler– Beta laktamaz inhibitörlerine dirençlidirler

– Sefepim göreceli olarak dayanıklıdır(inokulum etkisi)

– Karbapenemler üzerine etkileri yoktur.

Amp-C betalaktamaz indüksiyonu

• Normal koşullarda klinik olarak önemli gram negatif basillerde Amp-C tipi betalaktamaz yapımı baskılanmıştır.

• Salınım ancak indükleyici sinyal sürdükçe devam eder.

• Betal laktam antibiyotikler en önemli indükleyicileridir.

Beta-laktam antibiyotikler

• İndükleyici/dayanıksız;• Aminopenisilinler• Birinci kuşak sefalosporinler• Sefoksitin sefotetan• Klavulonik asit



• İndükleyici /dayanıklı ;• Karbapenem




• İndükleyici değil / dayanıksız;• 2. ve 3.kuşak sefalosporin• Karboksipenisilin -Üreidopenisilin• Aztreonam




• İndükleyici değil / dayanıksız;• 2. ve 3.kuşak sefalosporin• Karboksipenisilin -Üreidopenisilin• Aztreonam

• İndükleyici değil / göreceli dayanıklı• 4.kuşak sefalosporinler

Klinik yansıması sınırlıdır.

Asıl sorun;Bakteri topluluğunda indüksiyona gerek duymaksızın yüksek oranda beta-laktamaz üreten dereprese mutantlar

– Enterobacter aerogenes– C.freundii– S.marcescens– M.morganii– P.vulgaris– Providencia– P.aeruginosa

2. Kuşak sefalosporinler3.Kuşak sefalosporinler

AztreonamÜreidopenisilinler

Tedavi başarısızlığı

Tek başına kullanıldıklarında mutant suş seleksiyonu;tedavi altında direnç gelişimi

3. kuşak sefalosporinlerle bakteremi tedavisi sırasında mutantların seçilme sıklığı %20-40 arasında değişmektedir

Bu hastada antibiyotik seçiminiz ne olacaktır?

a) Seftriaksonb) Sefuroksim aksetilc) Piperasilin tazobaktamd) Meropeneme) Hepsi başlanabilir

Aynı hastanın idrar kültüründe eş zamanlı üreme


Kültür Antibiyogram Kağıdı

Kültür örneği : İdrarÜreyen Bakteri: >100.000 kob/ml Candida

albicansAntibiyotik duyarlılık sonucu: Yapılmadı

Tam idrar tetkiki: Her sahada 16-18 lökosit (N :0-5/ saha)

Tedavi yaklaşımınız ne olacaktır?

a) Hastaya flukonazol tedavisi başlarımb) Hastaya bu üreme nedeniyle herhangi bir tedavi

önermemc) Hastanın sondasını değiştirir ve yeniden idrar

kültürü isterimd) İdrar sondasını değiştirir, flukonazol başlarım

• Kandidüri – hastanede yatan ve sondası olan

hastalarda genellikle bir semptom, bulgu veya bir enfeksiyon değildir.

– Kontaminasyon veya kolonizasyon nedeni ile gelişir.

Kandidüri için risk faktörleri

– Yaşlı hasta– Kadın cinsiyet– Cerrahi girişim – Diabetes mellitus– Antibiyotik kullanımı

– İdrar sondası hastaların %83’ünde

Kauffman CA Clin Infect Dis 2000

Tanısal yöntemler

• Kontaminasyon

• Kolonizasyon • İnfeksiyon

Ayırt etmek için standart yöntem yok

İkinci kültürde üreme olmaması

Semptom ve bulgular?

YBÜ’da şuuru kapalı olarak yatan hasta

Kateteri nedeniyle objektif dizüri ve sık idrara gitme gibi şikayetlerini dile getiremeyen hasta

Piüri varlığı?

Uzun süreli kateterizasyon

İntermittan kateterizasyon

Nicolle LE.Drugs Aging 2001

İnflamasyon Piüri

Kantitatif İdrar kültürü?

• Hayvan modellerinde hematojen renal kandida infeksiyonunda de

idrarda kandida koloni sayısı predikte edici değil

• Kateterli hastalarda 104kob -105 kob/ml kolonizsyon

Navarro 1997 J Clin Microbiol

Pseudohif varlığı?

• C.glabrata pseudohif (-)• C.albicans infeksiyon yapmadan pseudohif (+)

Prognoz

• Tedavide amaç gelişecek komplikasyonları önlemek

– Kronik renal yetmezlik??

– Kandidemi; • 530 kandidürili hasta 12 hafta boyunca takip

edildiğinde kandidemi gelişme riski %1.3

Kauffman CA Clin Infect Dis 2000

Kimlere tedavi verilmeli?

– Nötropenik hastalar– Düşük doğum ağırlıklı infantlar– Ürolojik girişim yapılacak hastalar (AIII)

IDSA Guıdelınes

CID 2009

• Bu grubun dışındaki asemptomatik hasta grubu için kateter değiştirilerek takip yeterlidir.

Tedavi yaklaşımınız ne olacaktır?

a) Hastaya flukonazol tedavisi başlarımb) Hastaya bu üreme nedeniyle herhangi bir tedavi

önermemc) Hastanın sondasını değiştirir ve yeniden idrar

kültürü isterimd) İdrar sondasını değiştirir, flukonazol başlarım

Olgu 2

• 29 yaşında kadın hasta /Araçiçi trafik kazası• Bilinci kapalı / Mekanik ventilatöre bağlı• YBÜ kalış süresi 22 gün• Fizik Muayene

– VI: 39.4C ; – Solunum sekresyonlarında artış ve pürülans– Sağ ve sol akciğer orta ve alt zonda yaygın raller

• Laboratuvar– PA Akciğer grafisi sağ alt zonda pnömonik

infiltrasyon– BK:21.000/mm3 (%82 PMNL)– ETA yayma; 100x büyütmede, her sahada >25

nötrofil, az epitel


Kültür- Antibiyogram Sonucu

Kültür yeri: Endotrakeal Aspirasyon materyaliÜreyen Bakteri: Acinetobacter baumannii (106

kob/ml )

• Antibiyotik duyarlılık sonucu:Seftazidim R

Piperasilin-tazobaktam RSefoperazon-Sulbaktam Rİmipenem RSiprofloksasin RKolistin R

Hastaya tedavi yaklaşımınız ne olacaktır?

a) Kolistinb) Meropenem +amikasinc) Sefoperazon-sulbaktamd) Meropenem + siprofloksasine) Laboratuvardan ek bilgi isterim.

Pan resistant Acinetobacter baumannii;Kolistin hariç tüm antibiyotiklere dirençli bakteri

Kolistin direnci?,Heteroreziztans bildirilmiş

Munoz SL, N ENGL J MED 2008

In vitro Sinerji veya Additif Etki

• Acinetobacter baumannii için– Kolistin-imipenem– Kolistin-rifampin– Kolistin-azitromisin– Sefepim-sulbaktam

Manikal VM, et al. CID 2000;31:101-6.Tong W, et al. IJAA 2006;28:454-6.

• 16 Çok ilaca dirençli A.baumannii • VİP • Kolistin (1x10 6 IU/tid inhale)+ Rifampisin (10 mg/kg /bid )

• Klinik iyileşme %100 Motaouakkil S. J

Infect. 2006

• Kolistin-rifampisin• Kolistin-meropenem• Kolistin-azitromisin

• Tigesiklin kullanımı ;Son yayınlarda direnç bildirildi

Peleg AY, JAC 2007

• CLSI

Disk diffüzyon yöntemi ile sadece Enterik bakteriler için direnç zonu bildirmekteLaboratuvarın MİK çalışması gerekir

Hastaya tedavi yaklaşımınız ne olacaktır?

a) Kolistinb) Meropenem +amikasinc) Sefoperazon-sulbaktamd) Meropenem + siprofloksasine) Laboratuvardan ek bilgi isterim

- Sinerji testi- Tigesiklin için MİK değerleri

Olgu 3

• 42 yaşında erkek hasta• MI sonucu dilate kardiyomiyopati ile 24

gündür mekanik ventilatöre bağlı• Bir kez 38°C ‘ı bulan ateşlerinin olması

üzerinealınan ETA kültüründe üreme var

İnfeksiyon konsültasyonu istenmiş

Sivas Güzelçiçek Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı Kültür Antibiyogram Kağıdı

Kültür örneği :ETAÜreyen Bakteri: >104 kob/ml Candida

albicansAntibiyotik duyarlılık sonucu: Yapılmadı

Yaklaşımınız ne olacaktır?a) Üremeyi etken olarak kabul etmeyip farklı bir

infeksiyon kaynağı ararımb) Kandida pnömonisi düşünerek hastaya

flukonazol 400 mg başlarımc) DTA örneği yeterli değil , bronkoalveolar lavaj

yapılması gerekir

• Kandida pnömonisi ve akciğer abseleri nadir görülür

Kontoiannis DP; Clin Infect Dis 2002;34:400-3

• Mekanik ventilatöre bağlı hastalarda Candida spp. kolonizasyonu sık görülür; özgüllüğü yok denecek kadar düşüktür

Wood GC. Intensive care med 2006

• Solunum sekresyonlarından izole edilen Candida nadiren invazif kandidozu işaret eder.Antifungal terapi verilmemelidir. (AIII)

IDSA GUIDELINES CID 2009

Yaklaşımınız ne olacaktır?a) Üremeyi etken olarak kabul etmeyip farklı bir

infeksiyon kaynağı ararımb) Kandida pnömonisi düşünerek hastaya

flukonazol 400 mg başlarımc) DTA örneği yeterli değil , bronkoalveolar lavaj

yapılması gerekir

Olgu 4 19 yaşında kadın hasta Meme Ca tedavisi için yatıyor. Kateter ve periferden alınan kan kültürlerinde

üreme bildirilmiş


Kültür örneği : Kateter KültürüÜreyen Bakteri: Staphylococcus aureusAntibiyotik duyarlılık sonucu:

Penisilin ROksasilin D

Tedavi seçeneğiniz aşağıdakilerden hangisi olacaktır?

a) Ampisilinb) Vankomisin/ Teikoplaninc) Sefazolin /Amoksisilin-klavulonik asit d) Amoksisilin

Stafilokok antibiyogramı

Oksasilin ve penisilin duyarlılık sonuçları ile diğer

tüm beta laktam antibiyotiklere ilişkin sonuçlar verilebilir !

Oksasiline dirençli

suş

Tüm beta laktamlara DUYARLI

Tüm beta laktamlara DİRENÇLİ

Oksasiline

duyarlı

ve

Penisiline duyarlı

suş

Oksasiline duyarlı, Penisiline dirençli suş

DİRENÇLİ

• Penisilin

• Ampisilin

• Amoksisilin

DUYARLI

• Penisilinaza dayanıklı penisilinler: Nafsilin, Flukloksasilin...

• Sefalosporinler

• β laktam-β laktamaz inhibitörlü kombinasyonlar (SAM, AMC..)

Tedavi seçeneğiniz aşağıdakilerden hangisi olacaktır?

a) Ampisilinb) Vankomisin/ Teikoplaninc) Sefazolin /Amoksisilin-klavulonik asit d) Amoksisilin

Olgu 5

23 yaşında erkek hasta Safra kesesi ameliyati Cerrahi alan infeksiyonu


Kültür örneği : Sürüntü kültürüÜreyen Bakteri: Staphylococcus aureusAntibiyotik duyarlılık sonucu: Oksasilin REritromisin RKlindamisin D

Bu hastada güvenle klindamisin kullanabilir misiniz?

a) Duyarlılık sonucuna göre rahatlıkla kullanabilirim.b) Bu hastada hiçbir şekilde klindamisin

kullanamam, glikopeptid tercih etmem gerekirc) Klindamisin kullanabilmem laboratuarın çalışma

yöntemine bağlıdır.

Eritromisin: DirençliKlindamisin: Dirençli

Eritromisin: DuyarlıKlindamisin: Duyarlı

Eritromisin: DuyarlıKlindamisin: Dirençli

Bir stafilokok suşu,

Eritromisin: DirençliKlindamisin: Duyarlı

Eritromisin: DirençliKlindamisin: Dirençli

Yapısal MLSB direnci

Eritromisin: DuyarlıKlindamisin: Duyarlı

Eritromisin: DuyarlıKlindamisin: Dirençli

Nadir görülürİnaktive edici enzimler

Bir stafilokok suşu,

Eritromisin: DirençliKlindamisin: Duyarlı

?

“D Test”

Eritromisin: Dirençli Klindamisin:

Duyarlı

Pozitif D test

İndüklenebilir MLSB direnci

Negatif D test

“Efflux” pompa

direnciRapor:Eritromisin: DirençliKlindamisin: Dirençli“Bu suşta indüklenebilir klindamisin direnci vardır. Ancak klindamisin bazı hastalarda etkili olabilir”

Rapor: Eritromisin: DirençliKlindamisin: Duyarlı

Bu hastada güvenle klindamisin kullanabilir misiniz?

a) Duyarlılık sonucuna göre rahatlıkla kullanabilirim.b) Bu hastada hiçbir şekilde klindamisin

kullanamam, glikopeptid tercih etmem gerekirc) Klindamisin kulanabilmem laboratuarın çalışma

yöntemine bağlıdır.

Documents

Doğru yorum