Documentos Medicos

Clave de Autorización: ------N° de Siniestro: _

N° de Póliza: _

Favcr llenaroonletrade rroIde o preferiblerren1ernec.arq;¡rafiada,téXia la infomiadónaquísoIid1ada.Todooriginalde comprobantede pago,facturas,debeadjuntarsenecesariamentea esteformulariopara laconsideracióndelcaso.Si deseadevoludónde faclurasoriginalesfavcranexarfotooopias.En casode accidenteanexardeclaraaónelaboradaporel aseguradode: cómo ocurrió,certificaaónde laautoridadcompetentecuando corresponda, y radiografías si hubo fracturas.

1. Datos Básicos del SiniestroApellidos y Nombres del Asegurado Titular: .Rada Mendoza Dervid JhonsonC.I.: 0v DE Fecha de Ocurrencia: Fecha de Declaración: Teléfono donde puéda ubicarse:

17/06/2014Si pertenece a una Póliza Colectiva indique la empresa contratante: BC&A Ingenieros Consultores, C.A.

Estado donde ocurrió el siniestroDtto. Capital Ciudad donde ocurrió el siniestro: Caracas

Lugar de ocurrencia: _C_a_r_a_ca_s Hora: Da.m. Dp.m.

2. Datos Particulares del Siniestro

~ellidos y Nombres: ICJ.: 0v DEada Mendoza Dervid Jhonson 16.462.255Parentesco: IFecha de Nacimiento: IEdad: ISexo: 0 M DF IEstado Civil: IZIsDc Dv DDDOtroTitular 24 1 10 / 1983 30~c~ación actual:ro ectista2.2 En caso ce Acciaenfe ..

Descripción de cómo ocurrió el siniestro en caso de accidente: _

Si hubo testigos presenciales del hecho, indique los siguientes datos:

I ApemdosyNomb~s 1~~=~~=~~=~~=~~=~~=_~D~~=ir~_ec_~c~_i_~ó~_n~~=~~=~~=~~=~~=~~=~~=~~=~~=T_~e~_le_~.f~_o_~n~_o~~=~~~

Nota: Anexar declaración del hecho y radiografías pre-operatorias y post-operatorias si las hubo.2.3 Modalidad de Pag,,¡;¡o -.I

El pago se realizará a través del Banco indicado a continuación, siempre y cuando la cuenta esté a nombre delTitular de la póliza; en caso de estar incompleta la información se procederá a efectuar el pago vía Cheque.Deseo que el reembolso o pago me sea efectuado mediante:IZITransferencia Bancaria o Abono en Cuenta (Cuenta perteneciente al titular de la póliza).

Banco N° de Cuenta Tipo de CuentaMercantil 101 11 01 51q 61 91 91 9111 7161 91 9101 61 21 0151 11 Ahorros

~. '.:~.S~guros C~aCé:lS~ deLibértyMufuah

D Cheque (A nombre del titular de la póliza).Asi mismo declaro que en caso de que proceda el reclamo o reembolso aquí solicitado, y éste me sea efectuadomediante la modalidad antes indicada, la empresa de seguros, quedará hasta por el monto que me seapagado, libre de toda responsabilidad, respecto de las pérdidas y/o daños sufridos a causa del siniestro aquí declarado.

Autorización del Asegurado: Sello de Recibido:Autorizo sin reserva al médico que me haya atendido y a la institución hospitalaria, aproporcionar a la empresa de seguros la información que más adelante se especifica ocualquier otra que ésta solicite con relación a e1t reclamación. (

17/06/2014_ If) l J7k¡, ~Fecha: ( ~ Firma del Asegu

3. Para ser llenado y firmado únicamente por el médico tratanteApellidos y Nombres del médico:D_a_~_a_h_e_r_D_._J_e_s_ús~E_.~~~~~~~~~~~~~~~~~~N° M.S.A.S.: 68660 N° C.M.: 26673 Institución Hospitalaria: Clinica Herrera Lynch

y Asoc. Teléfono: 2125528987 N° de Historia Médica: ~ _

Motivo de la Hospitalización: D EnfermedadD MaternidadDAccidente[Z]Ambulatorio Fecha Hospitalización: _

I .1 MaternidadFecha del Evento: __ /__ /__ D Parto Normal DFórceps OCesárea D Curetaje

3.2 Enfermedad o Lesión

¿La enfermedad tratada actualmente es consecuencia de una anterior?DSí DNo Desde que fecha la padece: __Fecha de la primera consulta: Tiempo de evolución: _~~~~~~~~~_

Apellidos y Nombres del médico que lo refirió: _~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~_Especialidad: _~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~_

Descripción de la enfermedad o lesiones: Ver Informe Médico~ -~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-

Tratamiento o intervención quirúrgica efectuada: V-,---"-er~ln,-,-,fo"-,-r-,-,-m",,,,,e,-,M-,-,-=-é=di,",,"c=o~~~~~~~~~~~~_

Fecha: Firma del Médico: Cédula de Identidad: 15,082,013

4. Productor

Código: Apellidos y Nombres del Productor: Teléfono:

Para ser llenado p'or Seguros Caracas de Liberty. MutualObservaciones del médico de la empresa de seguros: _~~~~~~~~~~~~~~~~~_

SEGUROS CARACAS de LIBERIY MUfUAL,CA Inscritaen laSuperintendenciadeSegurosbajoel No.13RIF.J-0003a:J23-3Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio N° 00009664 de fecha 1 de Octubre de 2007.

I,+ lAlergias:

(DI, ,vA')

1) 6--- ((; "\- .

K..~ i$¡ O

Apto.:

M~ED1PHONE

Tabáquicos:

Medicación actual:

Trabajo

Otro

Hogar

Nombres y Apellidos del Paciente:

Compañía de Seguro:

Empresa:

Intervenciones Ox.:

/15

/15

mgs./dll Glasgow:

mgs./dll Glasgow:

("'O) A

OC Glicemia:..

OC Glicemia:Temp:

Temp:

FR1:

FR2:FC2:

FC1:TA1:

TA2:Hora:

Hora:

/ / /

O HTA /' O Asm;;- O Litiasis Ffe"nal O Epilepsiá/ O Ame~a

W Higotensión 0-1BC O .••••L:it~s BiIi~ O...¿r;lea ~bortos

Pato~ogías/!r:::L1~dS/~j _.lQ Bron.9ui(¡s 1/1 Hernias/ /0 Diáb~ ~ ~ ~rtritisPrevias Ivl¡t/f. ,~~g Enffsema /0 .ep;;;tis /" O_EfS D..otrás

/0/ rritmia- ---''----,U~inusitis ~ 1/1Enf. ulcero p{p!ica.--E::J Trastor o Tiroide~

[Z] Ol"'./ J ./ ./....- ---

./ Angina /" IRA/i'3,.c ,j' O Af]Y/ D.,.H1\7/SIDA O

Exámen Físico 2:

Exámen Físico 1:

O)

Cabeza y Cuello:

Referido:

( \),'0

r {:~ol~c.uTrata~iento aplicado (Parenteral, Enteral, SL, Tópico, NebU~i~.~ra,

Tratamiento ambulatorio: D OSi No Especificar:

Médico que recibe:

Nombre Médico de Consulta:

Hora inicio atención médica:

Traslado: Si O No O

Nombre del Paramédico:

Neurlógicos (ROT):

Obse aciones / Otros:

¡)IDX:

Pulsos:

Abdomen:

Miembros:

Cardiopulmonar:

Cabeza / ORL:

Piel/ Mucosas:

General:

Clínica Herrera Lynch y Asoc.Dr. Jesus E. Dawaher D.. Medicina Interna - Infectología

CONSTANCIA

Se hace constar que el (la) Ouv,d G oeA_C, _

O) n-re;.J. evcJ. G ~d"' t\ "" <:J}\ ce;

c.1. l G <.f e 115'5 .Acudió a mi consulta el día de hoy

Fecha: Oc;, / D( / ILf /

Observaciones: )(

Av. George Washington cruce con Av. Mariano Montilla, San Bernardino, Consultorio 2, P.B.Telfs.: (0212) 552.89.87 - 552.35.80 Ext.: 218 - Cel.: 0412 - 239.99.59

Consultas: Miércoles y Viernes: 2:00 p.m.Correo: [email protected]

mailto:[email protected]

MONTO Ss.

002662 '

N° de RIF.:

FACTURA

CONTROL N° 00-

'.RIF.: V-09418862-4

D E S

Centro Comercial Principal Caricuao,Nivel Mzz, Local E-3, Redoma de Rufz Pineda,

Caricuao. Caracas - VenezuelaTelf.:0212-433.11.41-492.54.79-(0416) 634.13.53

e-mail: [email protected]

~.

Lic. Juan José Goncalvese.B.O.F. y E.M. 2634M.S.D.S. 8278

Caracas; ~ de

C.I.: N°

Paciente:

Forma de Pago:Cheque NoBanco:Efectivo' ~-.-L'-.' ',. .. ' / ~..I Impreso por TIPOGRAFIA JARU, C.A. Telf.: (0212) 576.07.71 - . el.: (0414) 137.04.67 • Esquinas de Venusá.Oúebiada Honda, Edil. Venus P.B.; Local 1, Urb. La Candelaria Caracas Zona Posta 1010

L!rovidencia: SENIAT 01l005!5 de Fecha~03200~~orreo lipografi~jrmail.com - [email protected]!. 1.000 Fac!. No:~e.~?n)~?I,~~:.0,0~501HastaOO-003500Fac!. 002501 Hasta003500 <!: Fecha 22.01.2014 Región Capital


mailto:[email protected]!.

FECHA/HORA: 5/06/201417:20

PACIENTENOMBRE DERVID RADA SEXO M EDAD 30 AÑOS

HEMATOLOGIA COMPLETASERIE BLANCA SERIE ROJA

Recuento de Leucecitos ~ /mm'VN(4500-10000 /mm')

Fórmula Leucocitaria Relativa

.. Seg. Neutrófilos 51 %- Linfocitos '!L!.

.. 5e9. Eosinófilos 2 %- Monocitós 5 %- Basófilos O %

- Cayados Neutrófilos O %100 %

VN55 ..65 %

23-35 %

0-4 %'4-8 %

0-2

0-5 %

-Recuento dc Eritrocitos

- Hemoglobina (Hb)

- Hematócrito (Hto)

-VCM

-HCM-CHCM'

Recuento de Plaquetas

5,03 10'6/mrn'(VN 5,4:1:0,9)

'!l,5 g/dl(VN 16,012,Og/dl)

43,4 %(VN 47,0;1;5,0%)

86,3 u' VN ( 90;1;7 )

26,8. uugY-N ( 291:2 )31,1 g/di VN (3512)

~1.000 /mm'VN (130.000 - 440.000 /mm')

Fórmula Leucocitaria Absoluta

Neutrófilos 3253,8

Linfocitos 2679,6Monocitos 319[,osinófilos 127,6Ilasófilos O

Cavados Neutrófilos O

VN1100 - 6500/mm'

1500 - 4000/mm'0- 800/mm'O -700 mm'0- 150/mm'0- 350/mm'

18,1 LJI/L (VN 10,0 - '\8,0 UI/L)

33,8 UI/L(VN13,0-39,OUI/L)

0,6 mg/dl (VN 0,1 - 1,2 mg/dl)

0,2 mg/dl (VN Hasta 0,5 mg/dl)

0,4 mg/dl (VN 0,2 - O,7mgidl)

ALT (SGPT)AST(SGOT)

BILlRRUBINA TOTAL

B:DIRECTA

L..--_--=B:.:.,. .::!~!D!W:CTA

QUíMICA SANGuíNEA I ENZIMOLOGíA83 mg/dl (VN 60 - 110 mg/dl)

30 mg/dl(VN15-~Omg/dl)

14,0 mg/dl (VN 7,0 18,6mg/dl)

0,64 mg/dl (VN 0,60 -1,40 mg/dl)

21,9 (VN 10,0-20,0)

171 rng/dl (VN 120- 200rng/dl) ji

82 mg/dl (VN 10 -190 mg/dl)Tf~IACILGLlCERIDOSCOLESTEROL TOTI',L

GLlCEMIAUREA

NIlHÓGENO UI~EICO (IlLJN)

CREATININABUN 1 CREATININA

J

L_ -.------TIPO ORINA PI\f~CII\L

CARACTERI TICA FISICA CARACTERISTICA QUIMICA

]

Color AmarilloAspecto LímpidaDensidad 1.015

Olor S.g.EXAMEN MICR09~ºPleO DE SEDIMENTO

Leucocitos 'O .. 1 Ic 40XHemalies 0- 1 le 40X

Células Epiteliales Planas 0-2 le 40XBacterias No Se ObservóCilindros No Se ObservóCristales No Se Observó

Filamenlos de Mucina No Se Observó

pH 5Azucares reductores (Glucosa) Negativo

Cuerpos Cetónicos NegativoProteinas (Albúmina) Negativo

Hemoglobina NegativoPigmentos Iliares Negativo

Nitritos Negativo

Lic. Juan José Gonl(alves D'FC.B,D,F. y E,M. 2634M.S.D.S. 8278 U.C.v.

W£PI£

Dr. José Andrés Octavio S.CARDIOLOGO

RIF:V - 01751916-2FACTURA

Bolívares.ó255.

N°CONTROL:OO- Ol2.J.7

D BANCO

DOTROS

DEFECTIVO D TARJ. CREpITO

D CHEQUE

TARJ. DEBITO

FORMA DE PAGO:

DOMICILIO FISCAL: Calle El Bosque. Casa Qta. Caracola. Urb. Miranda.

Av. Panteón con Alameda, Hospital línicas Caracas, Piso3Telefs: (0212) 508.63.26 - Tel ax: (0212) 7.07:79CeI.: 0412-321.12.84

til IMPRESO POR: REPRESENTACIONES EL COJO c.A. ,CALERO A DESAMPARADOS, 105-3, EDIF.MADRIZ, P.B.LA CANDELARIA.TELF:0212-S62.16.84. RIF.:J-31162179-2,Ifk AUTORIZADO POR LA PROVlOENCIA No5ENIAT/01/01128 DEl2lHl8-2009 CORRESPONDIENTE AL TALONARIO DE CONTROL DESDE EL N" 00-1001 HASTAOO-15oo FAOURA DESDE EL N".00-3501 HASTA lJO.4OOOIMPRESO EL 1510712013 REGiÓN CAPITAL

Copia Colores: Sin Derecho A Crédito Fiscal. - Original Blanca Este Documento Va Sin Tachaduras Ni Enmiendas

ClinicaHerrera Lynch ""Asoc;ados

Dr Jesús E. Dawaher. Medicina Interna. Infectología

INFORME MÉDICO

Cel 0412 - 2399959

NOMBRE I Dervid RadaCI I 16462255 EDAD I 30 añosOCUPACiÓN I Proyectista civil TELEF I 0424-1087570FECHA DE NACIMIENTO I 24/10/1983 ORDEN N° IHISTORIA DE PRIMERAFECHA: 06/06/2014Enfermedad Actual: Paciente masculino de 30 años sin antecedentes patológicos conocidos, quiénpresenta desde hace 3 semanas, cefalea, malestar general, adinamia, astenia, vómitos y episodiosde hipotensión por lo que consulta. HPB niega ilícitas, tabáquicos

Examen Físico: PA 110/68 Fc42 Fr 16rpm Piel y ORL SLA Cardiopulmonar: Tórax simétrico,normoexpansible, ruidos respiratorios presentes y simétricos, sin agregados. Pulsos simétricos. Ruidoscardíacos rítmicos y regulares, sin soplos, ni R3-R4.

Laboratorio: sin alteracionesEKG bradicardia de 411pm

Diagnósticos:Bradicardia sintomática

PLAN: referencia Cardiología

~/}l.~~~~~.

Medicina Interna - InfectologíaRlF:V-15082013.4

~es~\~\e . C:t"Oo-

tIt'@?Clínica Herrera Lynch y Asoc~c; .

Av. George Washington cruce con Av. Mariano Montilla, San Bemardino, Consultorio 2, P.E.Telfs.: (0212) 552.89.87 - 552.35.80 Ext: 218 - Ce!': 0412 - 239.99.59

Consultas: Lunes, Miércoles y Viernes: 2:00 p.rnCorreo: jedawaher@hotrnaiLcorn

W£ft£

Dr. José Andrés Octavio S.CARDIOLOGO

RIF:V - 01751916-2FACTURA N!

Bolívares.

TOTAL A PAGAR Ss.

D BANCO

DOTROS

Nombre o Razón Social:

FORMA DE PAGO:

DEFECTIVO D TARJ. CREDITO

D CHEQUE

D TARJ. DEBITO

DOMICILIO FISCAL: Calle El Bosque. Casa Qta. Caracola. Urb. Miranda.

Av. Panteón con Alameda, Hospital de Clínicas Caracas, Piso3, Consultorio 326'- San Benardino.Telefs: (0212) 508.63.26 - Telefax: 2) 577.07.79

Ce!': 0412-321.12.84

in IMPRESO POR: REPRESENTACIONES EL COJO C.A.,CALERO A DESAMPARADOS, 105-3, EDIF.MADRIZ, P.B.LA CANDELARIA.TELF:0212-562.16.84. RIF.:J-31162179-2• AlIlORIZADO POR LA PROVlDENOA N"5ENIAT/01/01128 DEL 2Q.08-2009 CORRESPONDIENTE AL TALONARIO DE CONTROL DESDE ELN"OO-lOOl HASTA 00-1500 FACTURA DESDE EL N".00-3501 HASTA 0Q-4000 IMPRESO EL 15/0712013 REGiÓN CAPITAL

Copia Colores: Sin Derecho A Crédito Fiscal. - Original Blanca Este Documento Va Sin Tachaduras Ni Enmiendas

HOSPITAL DE CLINICAS CARACAS.

SAN BERNARDINO-TFNO 0212-574-4776

Nombre Del Tecnico: GREISY MARRERO

ID: 16462255Apellido: RADPrimer DERVIDNombre:Fecha De 24/10/1983 Edad: 30Nacimiento:Sexo: MRet. Phys. OR. OCTAVIO

REPORTE DE SUMARIO DE HOLTER

Medicacion:

Razones:

GrabandoTiempo

Duracion (h) 24:00Comenzar ¡un 09, 2014 10:51 :08Detener iun 10,2014 10:51 :08Canales chl , ch2, ch3

298,31290,44161,436590

93,66211,35109,56150,89

Total TiemooTotal Latidos 82641Average de FC 56MaxdeFC 124 iun 10,2014 08:09:16Min de FC 33 iun 10 2014 02:47:06Bradicardia «45 10m) 292Mas Largo iun 10 2014 03:33:41Taauicardia ( >100 10m) 14Mas Largo iun 10 2014 08:12:41

Pausa ( > 2 O sec ) IMin RR (ms) 320 iun 09 2014 10:54:19MaxRR(ms) 2617 iun 09 2014 11:37:38Atrial Fibrillation O

Frecuencia Cardiaca

Total641O

ESVESVRUN

en rrcuar c OPICOSTotal

Total Eventos OEV OBigemino OTrigemino OCouplet OTriplet OTaquicardia Ventr. OFusion O

Su raventricular Ecto icos

V t' I E t .

Analisis ST Eventos de HolterTotalOO

Marca asas La Detecion Fue A a adoBotan de Sintomas

TotalOO

CONCLUSIONES:RITMO DE BASE SlNUSAL, CON QRS NORMAL.SIN EVIDENCIA DE ARRITMIA VENTRICULAR.CsPsSVs POCO FRECUENTES.ARRITMIA RESPIRATORIA FISIOLOGICA. ./SIN-MAS ALTERACIONES QUE REPORTAR EN EL ESTUDIO.

Reporte De Holter Ecg, Norav Medical Ud. Rev. 2. 997




ID: 16462255Apellido: RADPrimer DERVIDNombre:Fecha De 24/10/1983 Edad: 30Nacimiento:Sexo: MRef. Phys. OR. OCTAVIO


MEDICACI0N:

RAZONES:

Paciente RAD DERVID fue Monitoreado por 24 horas y O minutos desde jun 09, 2014 10:51 :08 hasta jun 10,201410:51 :08.

Analisis realizado en Canales: ch 1 , ch2, ch3 .

Durante el Periodo de Monitoreo 82641 complejos de Qrs fueron Detectados, Incluyendo Ectopicos.El Average FC fue de 56 Ipm. Durante el Periodo de Monitoreo, la Mas Alta Frecuencia Cardiaca fue de 124 Ipm en 08:09: 16 yjun 10,2014 fue Observado, y la Frecuencia Mas Baja fue de 33 Ipm en 02:47:06 y jun 10,2014 fue Observado.Se obtuvo el Max intervalo RR 2617 mseg. a las II :37:38 del diajun 09, 2014, Yel minimo RR 320 mseg a las 10:54:19 deldiajun 09, 2014.

No Ectopicos Ventriculares Fueron Detectados.No Bigeminos y No Eventos Trigeminos Fueron Detectados.No Couplets y No Triplets Fueron Detectados.No Eventos de Taquicardia Ventricular Fueron Detectados.641 Ectopicos Supra ventriculares Fueron Detectados.No ESV RUN Fueron Detectadas (definida como 3 QRS's).14 Eventos de Taquicardia Fueron Detectados. Los Eventos de Taquicardia son Definidos Iguales O Mayores Que 100 lpm.292 Eventos de Bradicardia Fueron Detectados. Los Eventos de Bradicardia Son Definidos Iguales O Menores A 45 Ipm.1 Pausas Fueron Detectadas. Las Pausas Son Definidas, Aquellas Mayores O Igual a 2000 M/Sec.No Elevaciones De ST Fuero Fueron Detectadas.Elevacion De St Es Definida Como Mayor O Igual A 1,0mm.No Depresiones de ST Fueron Detectadas .. Depresion De St Es Definida Como Menos Que O Igual A 1,0 mm.No Eventos de Marcapasos Fueron Detectados. La Detecion De Marcapasos Fue Apagado.El Botan De Eventos Fue No Presionado.No Atrial Fibrillation Fueron Detectadas.

HRV Measurements:Dominio De TiempoSDNN(ms) : 298,28SDANN(ms) : 347,51RMSSD(ms) : 160,34HRV triang.index : 65,90Dominio De FrecuenciaULF[0-0.003Hz] : 96,31VLF[0.003-0.04Hz] : 213,31LF[0.04-0.15Hz] : 109,25HF[0.15-0AHz] : 152,14LF\HF: 0,72

QT Measurements:Ch 1Dominio De Tiempo

Firma: Fecha: _

Editado Por El Usuario Pagina 1 Reporte De Holter Ecg, Norav Medical Ud. Rev. 2. 997




ID: 16462255Apellido: RADPrimer DERVIDNor!lpre'Fec a De 24/10/1983 Edad: 30Nacimiento:Sexo: MRef. Phys. DR.OCTÁVIO


SDNN(ms) : 36,08SDANN(ms) : 347,51RMSSD(ms) : 27,79HRV triang.index : 9,67Dominio De FrecuenciaULF[0-0.003Hz] : 50,29VLF[0.003-0.04Hz] : 95,15LF[0.04-0.I5Hz] : 103,47HF[0.15-0.4Hz] : 205,99LF\HF: 0,50

CONCLUSIONES:RITMO DE BASE SINUSAL, CON QRS NORMAL.SIN EVIDENCIA DE ARRITMIA VENTRICULAR.CsPsSVs POCO FRECUENTES.ARRITMIA RESPIRATORIA FISIOLOGICA.SIN MAS ALTERACIONES QUE REPORTAR EN EL ESTUDIO.

Firma: Fecha:

Editado Por El Usuario Pagina 2 Reporte De Holter Ecg, Norav Medical LId. Rev. 2. 997

.'



Firma: 1


ID: 16462255Apellido: RADPrimer DERVIDNombre'Fecha De 24/10/1983 Edad: 30Nacimiento:Sexo: MRet. Phys. OR. OGTAVIO

HOURLYTABULARREPORT

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e ocg al e::l Z

e al... <;::: > .cien :J > C. al W u:C. E o:: al al al O

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F >- iD ~ ~ ;> ¡!!! ro ro ~en > () en en en c.. en en c.. :J ()

10:51 O O O O O O O O O O 1 O O O O O O O11 :00 O O O O O O O 13 O 7 26 1 O O O O O O12:00 O O O O O O O 4 O O 11 O O O O O O O13:00 O O O O O O O O O O O O O O O O O O14:00 O O O O O O O O O O O O O O O O O O15:00 O O O O O O O 3 O O O O O O O O O O16:00 O O O O O O O 13 O 1 O O O O O O O O17:00 O O O O O O O 64 O O 5 O O O O O O O18:00 O O O O O O O 32 O O 4 O O O O O O O19:00 O O O O O O O 13 O O 5 O O O O O O O20:00 O O O O O O O 34 O O 7 O O O O O O O21:00 O O O O O O O 14 O O 12 O O O O O O O22:00 O O O O O O O 49 O O 49 O O O O O O O23:00 O O O O O O O 21 O O 14 O O O O O O O00:00 O O O O O O O 15 O O 24 O O O O O O O01:00 O O O O O O O 44 O O 27 O O O O O O O02:00 O O O O O O O 33 O O 23 O O O O O O O03:00 O O O O O O O 32 O O 11 O O O O O O O04:00 O O O O O O O 20 O O 22 O O O O O O O05:00 O O O O O O O 77 O O 22 O O O O O O O06:00 O O O O O O O 29 O 1 9 O O O O O O O07:00 O O O O O O O 18 O 1 O O O O O O O O08:00 O O O O O O O 39 O 4 5 O O O O O O O09:00 O O O O O O O 40 O O 1 O O O O O O O10:00 O O O O O O O 34 O O 14 O O O O O O O10:51

Total O O O O O O O 641 O 14 292 1 O O O O O O

Reporte De Holter Ecg, Norav Medical LId. Rev. 2. 997

HOSPITAL DE CLINICAS CARACAS


Firma:


ID:

Apellido:

PrimerNombre:Fecha DeNacimiento:Sexo:

Ret. Phys.

16462255RADDERVID24/1 0/1983 Edad:

MDR.OGTAVIO

30

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Firma:


ID:

Apellido:PrimerNFombreD'

ecna eNacimiento:Sexo:

Ref. pnys.

16462255RADDERVID24/1 0/1983 Edad:

M0R. OGTAVIO

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HOSPITAL DE CLlNICAS CARACAS


Firma:


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Apellido:PrimerNombreD'Fecha eNacimiento:Sexo:

Ret. Phys.

16462255RADDERVID24/1 0/1983 Edad:

MORo OCTAVIO

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HOSPITAL DE CLINICAS CARACAS. ID: 16462255Apellido: RAD

SAN BERNARDINO-TFNO 0212-574-4776 Primer DERVIDNombre:Fecha De 24/10/1983 Edad: 30

Firma: Nacimiento:Sexo: M

Nombre Del Tecnico: GREISY MARRERO Ref. Phys. DR.OCTAVIO

25 mm/sec 10 mm/mV



Firma:


10:

Apellido:PrimerNombren'Fecha eNacimiento:Sexo:

Ret. Phys .

16462255RADDERVID24/1 0/1983 Edad:

MDR.OGTAVIO

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25 mmlsec 10 mm/m V Reporte De Holter Ecg, Norav Medical Ud. Rev. 2. 997

UC HOSPITAL DE CLINICAS CARACAS.

n~Dr JoséA Octavio S.- Médit:o ca1'tliólogo

El Sr. Dervid Rada presenta bradicardia severa y mareo

SE Indica Holter ECO

9 de junio de 2014é And(é:> UGLav"O •

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S O S 8914 ~ C.M,t), ,M.. , .

SAS 8914 CMDF 4811CI. 1.715.916

Avenida Panteón. Piso 3. Consultorio 326. Tlfs: Cons. 5770779 . Celular. 04123211286

HOSPITAL OECUNICAS CARACAS. C.AR.I.F. No.: J-00107494-5

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Av. Pante6n con Av. Alameda, .d';':" :;.:..Edif. Hospital d~:Clinicas.Caracas PisoPB. . '.: f: Jo,: .,~

~i~I~~S~(o~~)b~g;~6~.;)ardino.Zona Postal 1010, ~#"

No.decoqtr~~p,.gRlk1?9~~fJ45FECH,",DE EMISIQN: 0'3/05i2014,'

HORADEEMISIQN: 10:,37:03:,

NOMBRE DEL PACIE[\JTE:DER\llD .JHONSOftJRADA MENDOZADlRECCrQN: AV. URDpJoJETA

R.l.f. i C.I.:i6462255 DERVIO JHOI\JSONRADA ¡'.-lENDOZADIRECCIOflJ FISCAL: AV. URDANETA -

FUENTE: FE

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88.45 (B:)348.40 (E)

1,187.00 (E)

tlI0HTOBS.R.\.F.

C .1. :'1-16462255

FECHA DE INGRESO: 0910612014 FECHA DE EGRESO: 09/05i2014NÚMERO: 174001CA.~GOS AYUDAS DIAGNOSTICAS

DESCRIPCIQtl COnCEPTO O RA,ZON SOCIAL

CARDIOLOGIA tlO ItNASIVA1 ELECTROCARDIOGRAMA D1N.HOLTE

SU f.IjINISTROS1 ADHESIVO t•.IIGROPORE 1 PG REF: 15.30-13M8 ELECTRODO ADULTO 3M 2239

SERVICIOS DE CUNICA (SUB-TOTAL):

SUB-TOTAL fACTURA:'.::.

BASE IMPONIBLE:lVA(%):

TOTAL FACTURA:

1 ,623.e.5 (E)

1 ,623.85 _( E )0.00 .0.00

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NOTASIMPORTANTES:

1.- El pago de la factura, se acredita con el recibo original de pago, emitido por el personal autorizado del Departamento de Caja Principal. Con excepción de que la cancelación de la misma

se haya realizado a través de un (1) cheque, y el mismo ~ea devuelto po:~lá entidad bancaria por cualquie~ causa. ' " '

2.- El monto de la factura, se encu~ritra respaldada l!egú[l'f~laci6n anexa.

3.- Cualquier reclamo derivado de la atención asistencial, 'deberá ser presenml\o ante la Gerencia de Cobranzas. Los reclamos derivados de la asistencia médica y su facturación, deberán

ser realizados directamente a él o los médicos, en virtud de su origen: facturación por cuenta de terceros:

4.- A todos los efectos de este documento, sus derivados y consecuencias, se elige como dOmicilio especial, la ciudad de Caracas, República Bolivariana de Venezuela.

5.- Cumplimos en participar que en caso de que llegara a esm Administración, cargos posteriores a la elaboración de.la.factura, éstos serán facturados ypasados al cobro posterionmente.

ESTEDOCUMENTOVASINTACHAbuRANIENMIENDA '. FORMA LIBREFINAMORE UTHO FORMS, C.A. RIF.N" J--30339664-{) -Av.lntercomunalSantia o Martño Calle Las Industrias.Gal on Nro 8. Sector La Providencia TurmeroEdoAra ua. Tele!ax: 0243 269.41.68-269.31.60

Nro. Providencia: SENIAT/10/00030 de 25/0112008 - N" de Control desde el N" 00-1038751 hasta el N" 00-1083750 - Fecha: 12-11-2013 - Re ión Cent,al..' ORIGINAL CLIENTe'

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UC HOSPITAL DE CLINICAS CARACAS

n•.Dr JoséA Octavio S.- Médico ctu'dióJogo

Dervid Rada

Perfil tiroideo

9 de junio de 2014 J ' A drés Octavio S.Dr. oseCARDIOLOGlA

C.I: V-1.751.916 4811

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Avenida Panteón. Piso 3. Consultorio 326. Tlfs: Cons. 5770779. Celular. 04123211286

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I.V.A.'

CONTROL N° 00- .

Centro Comercial Principal Caricuao,Nivel Mzz, Local E-3, Redoma de Ruíz Pineda,

Caricuao. Caracas - VenezuelaTelf.:0212-433.11.41-492.54.79-(0416) 634.13.53

e-mail: [email protected]

RIF.: V-09418862-4Lic. Juan José Goncalves

C.B.D.F. y E.M. 2634M.S.D.S. 8278

Dirección:

Paciente:

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[Impreso -por -;:~ JARU, CA Telr.: (0212).576.07.71. el.: (0414) 137.04.67 . Esquinas de Venusa ,Quebrada 'Honda; Edir. Venus P.B., Local 1, Urb. La Candelaria Caracas, Zona Posta 1010" Pro~~cia: SENIAT01/0~~Fech~~.03:~9~ Cor~o tipografiaj~ tmail.com [email protected]!. 1.000 Fac!. NO.'deControl 00.002501 Hasta 00.003500 Fac!. 002501 Hasta 003500 de Fecha 22-01.2014 Región Capital

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ORIGINAL'-' CliENTE'¡,l'


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