LAPORAN KASUS KEDOKTERAN KELUARGA

Disusun oleh:

PARAMEDYA ANGGITA MARGA

207.121.0006

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER

UNVERSITAS ISLAM MALANG

2011

KATA PENGANTAR

Assalamu'alaikum wr. wb.

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah

melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan

Laporan Kasus Kedokteran Keluarga sebagai salah satu tugas dalam menempuh

Program Kepaniteraan Klinik.

Laporan ini berisi mengenai uraian kasus yang telah didapatkan oleh

penulis selama mengikuti penulis Program Kepaniteraan Klinik. Penulis berharap

laporan kasus ini dapat berguna dan menambah wawasan bagi penulis dan

pembaca.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan laporan kasus ini masih

banyak kekurangan ataupun kekeliruan. Karena itu, penulis sangat mengharapkan

kritik dan saran dari pembaca yang bersifat membangun guna penyempurnaan

laporan ini selanjutnya.

Akhirnya penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada semua

pihak yang telah membantu dalam pelaksanaan Program Kepaniteraan Klinik dan

penyusunan laporan ini. Semoga bermanfat bagi semua pihak. Amin.

Wassalamu'alaikum wr. wb.

Malang, 10 Oktober 2011

Penyusun

BAB I

ANALISA KASUS

KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA

Nama kepala keluarga: Ny. I

Alamat lengkap : Perum joyogrand blok xx no x

Daftar Anggota Keluarga yang Tinggal Dalam Satu Rumah

NO Nama Kedudukan L/P Umur Pendidikan PekerjaanPasien klinik

Ket

1 Tn. A KK L 45 th S1 Swasta Tidak -

2 Ny. I Istri P 42 th D3 Swasta yaDM dengan

abces3 Nn. A Anak 1 P 18 th S1 Mahasiswi Tidak -4 An. B Anak 2 P 17 th SMA Pelajar Tidak -5 An. K Anak 3 L 12 th SD Pelajar Tidak -6 An. N Anak 4 P 10 SD Pelsjsr Tidak -

Kesimpulan:

Keluarga Tn.A terdiri atas 5 orang. Terdapat satu orang sakit, yaitu Ny. I, umur 42

tahun, beralamat di perum joyogrand. Diagnosa klinis penderita adalah DM

dengan abces. Pasien lulusan D3 dan menjadi wiraswasta. Penderita tinggal

bersama suami sebagai kepala keluarga (Tn. A, 42 tahun), dan keempat anaknya.

STATUS PENDERITA

A. PENDAHULUAN

Laporan ini dibuat berdasarkan kasus yang diambil dari seorang ibu yang

berusia 42 tahun yang didiagnosa DM dengan abces. Mengingat kasus ini sangat

banyak ditemukan di masyarakat, maka penting bagi kita untuk kiranya

memperhatikan dan mencermatinya., untuk kemudian menjadikannya sebagai

pengalaman di masyarakat.

B. IDENTITAS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. I

Tempat Tanggal Lahir : Malang, -

Usia : 42 tahun

Alamat : Perum joyogrand

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : D3

Agama : Islam

Suku : Jawa Barat

Status Perkawinan : Menikah

Tanggal Periksa : 30 September 2011

II. IDENTITAS SUAMI

Nama : Tn. A

Umur : 45 tahun

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan Terakhir : S1

Agama : Islam

Suku : Madura

C. ANAMNESA

1. Keluhan Utama : Nyeri dan bengkak pada punggung sebelah kanan

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan Nyeri dan bengkak pada punggung

sebelah kanan, terdapat pus sejak seminggu yang lalu, pasien didiagnosa oleh

dokter sebagai penderita DM sejak 5 bulan yang lalu.

3. Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Sakit Serupa : Pasien belum pernah menderita seperti ini,

tetapi didiagnosa DM sejak 5 bulan yang lalu

Riwayat Mondok : Disangkal

Riwayat Sakit Gula : menderita DM sejak 5 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal

Riwayat Hipertensi : Disangkal

Riwayat Sakit Kejang : Disangkal

Riwayat Alergi Obat : Disangkal

Riwayat Alergi Makanan : Alergi udang

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga dengan penyakit serupa : DM

Riwayat Hipertensi : Disangkal

Riwayat Sakit Gula : Ibu Ny.I

Riwayat Jantung : Ibu menderita jantung

koroner

Riwayat Penyakit Tumor : Sepupu pasien adalah

seorang penderita tumor di

kandungannya

5. Riwayat Kebiasaan

Riwayat Merokok : Disangkal

Riwayat Minum Alkohol : Disangkal

Riwayat Olahraga : Olahraga jalan pagi

Riwayat Pengisisan Waktu Luang : melakukan pekerjaan rumah

tangga

6. Riwayat Sosial Ekonomi:

Pasien berasal dari keluarga menengah ke atas. Hubungan pasien dengan

keluarga dan masyarakat cukup baik.

7. Riwayat Gizi:

Pasien mengurangi konsumsi gula sejak didiagnosa menderita DM.

D. Anamnesa Sistem

1. Kulit : Gatal (-), kering (-), benjol dan keluar pus di bagian

punggung kanan

2. Kepala : Sakit kepala (-), pusing (-), rambut todak rontok, luka

kepala (-), benjolan (-).

3. Mata : Pandangan mata berkunang-kunang (-), penglihatan

kabur (-), ketajaman penglihatan normal.

4. Hidung : Tersumbat (-) , mimisan (-)

5. Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdengung (-), keluar

cairan (-)

6. Mulut : Sariawan (-), mulut kering (-), lidah terasa pahit (-)

7. Tenggorokan : Sakit menelan (-), suara serak (-)

8. Pernafasan : Sesak nafas (-), batuk lama (-)

9. Kardiovaskuler : Berdebar-debar (-), nyeri dada (-)

10. Thorak Posterior : Nyeri dan Bengkak

11. Gastrointestinal : Mual/muntah (+), diare (-), nafsu makan menurun (-)

12. Genitourinaria : BAK lancar 4-8 kali/sehari, warna kuning jernih dan

jumlah dalam batas normal

13. Neurologik : Kejang (-), lumpuh (-), kesemutan pada kaki (-)

14. Psikiatri : Emosi stabil (+), mudah marah (-)

15. Muskuloskeletal : Kaku sendi (-), nyeri tangan dan kaki (-), nyeri otot (-)

16. Ekstremitas atas : Bengkak (-), sakit (-), luka (-)

17. Ekstremitas bawah: Bengkak (-), sakit (-), luka (-)

D. PEMERIKSAAN FISIK

1Kulit : Putih, turgor baik, ikterik (-), sianosis (-), pucat (-), kulit gatal dan

mengelupas (-), kulit kering (-)

3. Kepala : Simetris, normocephal, rambut tidak rontok, rambut tidak

mudah dicabut, luka pada kepala (-), benjolan/borok (-).

4. Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

radang/konjungtivitis/uveitis (-/-), reflek cahaya (+/+),

katarak (-/-)

5. Hidung : Nafas cuping hidung (-), simetris, saddle nose (-), sekret (-),

perforasi (-), epistaksis (-), deformitas hidung (-)

6. Telinga : Daun telinga simetris, membran tympani (intak), nyeri tekan

mastoid (-), sekret (-), pendengaran berkurang (-), cuping

telinga dalam batas normal.

7. Mulut : Simetris, mulut kering (-), sianosis (-), bibir pucat (-), bibir

kering (-), lidah kotor (-), papil lidah atrofi (-), tepi lidah

hiperemis (-), tremor (-), gusi berdarah (-).

8. Tenggorokan : Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-).

9. Leher : JVP tidak meningkat, trakea di tengah, pembesaran, kelenjar

tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-).

10. Thorax : Simetris, bentuk normochest, retraksi interkostal (-), retraksi

subkostal (-), spider nevi (-), venectasi (-), pembesaran

kelenjar limfe (-)

Cor :

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis kuat angkat

Perkusi :

batas kiri atas : SIC II 1 cm lateral Linea Para Sternalis

Sinistra

batas kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis Dekstra

batas kiri bawah : SIC V 1 cm lateral Linea Medio

Clavicularis Sinistra

batas kanan bawah : SIC IV Linea Para Sternalis Dekstra

(batas jantung kesan tidak melebar)

Auskultasi : Bunyi Jantung I–II intensitas normal, regular, bising (-)

Pulmo :

Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri

Palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

11. Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada, venektasi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tak teraba

13. Sistem Collumna Vertebralis

Inspeksi : deformitas (-), skoliosis (-), kiphosis (-), lordosis (-)

Palpasi : nyeri tekan (-)

Perkusi : NKCV (-)

14. Ektremitas : palmar eritema (-/-)

Akral dingin

Oedem

Ulkus

15. Sistem genetalia: dalam batas normal

16. Pemeriksaan Neurologik

Kesadaran : GCS E4V5M6

Fungsi Luhur : Dalam batas normal

Fungsi Vegetatif : Dalam batas normal

Fungsi Sensorik : Dalam batas normal fungsi sensorik

fungsi motorik : Dalam batas normal

Kekuatan Tonus Reflek RP

- -

- -

- -

- -

- -

- -

N N

N N

5 5

5 5

N N

N N

- -

- -

2 2

2 2

17. Pemeriksaan Psikiatrik

Penampilan : sesuai umur, perawatan diri terkesan baik

Kesadaran : kualitatif tidak berubah ; kuantitatif compos mentis

Afek : appropriate

Psikomotor : normoaktif

Proses pikir : Bentuk : realistik

Isi : waham (-), halusinasi (-), ilusi (-)

Arus : koheren

Insight : baik

E. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah lengkap

Hb : 11,1 g/dL

Leukosit : 21500 µL

Trombosit : 284.000 µL

Eritrosit : 3,9 juta/mm3

LED : -

PCV : 35,6 %

Masa perdarahan : 1’30”

Masa pembekuan : 2’

HT :

- Eosinophil : 1 %

- Basophil : 2 %

- Stab neutrofil : - %

- Segmen : 89

- Lymposit : 8 %

- Monosit : - %

Kimia darah

GDS : 308

Ureum : 38

Kreatinin : 1,0

SGOT : 38

SGPT : 36

E. RESUME

Pasien (Ny. 42 tahun) didiagnosa DM sejak 5 bulan yang lalu, ibu Ny.I

juga mengalami DM dan jantung koroner, seminggu yang lalu punggung

sebelah kanan pasien nyeri dan keluar pus. Pada pemeriksaan fisik didapatkan

nyeri tekan perut sebelah kanan bawah. Leukosit 21500 µL yang menandakan

infeksi, gula darah ajak Ny.I 308 . Dokter berencana melakukan insisi setelah

gula darah turun dibawah 200 karena itu dilakukan rawat inap untuk follow up.

F. DIAGNOSA HOLISTIK

Pasien (Ny.I 42 tahun) didiagnosa DM sejak 5 bulan yang lalu, seminggu

yang lalu punggung sebelah kanan pasien nyeri dan keluar pus. Pada

pemeriksaan fisik didapatkan punggung sebelah kanan nyeri saat di sentuh.

Ny.I bekerja sebagai wiraswasta. Suaminya yaitu Tn. A yang berusia 45 tahun

bekerja di bidang swasta. Ny.I mempunyai 4 orang anak. Keluarga ini terlihat

harmonis..

1. Diagnosis dari segi biologis:

DM dengan abces

2. Diagnosis dari segi psikologis:

Hubungan Ny. I dengan keluarganya baik dan harmonis, saling

mendukung antar anggota keluarga, saling memperhatikan dan saling

pengertian

3. Diagnosis dari segi sosial:

Ny. I adalah anggota masyarakat biasa dalam kehidupan bermasyarakat.

Pasien merupakan anak yang mudah bergaul dengan tetangga di sekitarnya

terutama dengan anak-anak yang seusia dengannya.

G. PENATALAKSANAAN:

1. Non Medikamentosa:

a. Edukasi

Edukasi terhadap pasien dan keluarga mengenai:

Penyakit Diabetes Melitus

Komplikasi Diabetes Melitus

b. Diet rendah gula

c. Pentingnya olahraga

d. Incisi abces setelah menurunkan gula darah

2. Medikamentosa

Novorapid 3x 4 unit

Ranitidin 2 x 1

NS 20 tts/menit

Novalgin 3x1

Pycin 3x750 mg

H. FOLLOW UP

I. Tanggal 1 Oktober 2011

GD1 :307

GD2 :365

II. Tanggal 2 Oktober 2011

GD1 :179

GD2 :178

Dilakukan incisi jam 3 sore.

III. Tanggal 3 Oktoberber 2011

GD1:242