DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOSRODRIGO CÉSAR BERBEL

DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOS

Distúrbios que acometem a irrigação sanguínea e o equilíbrio hídrico

Alterações hídricas intersticiais: - Edema Alterações no volume sanguíneo: - Hiperemia, hemorragia e choque Alterações por obstrução intravascular: - Embolia, trombose, isquemia e infarto

EDEMA

EDEMA/CONCEITO

É o aumento da quantidade de líquido no meio extracelular, sendo externo ao meio intravascular.

O desequilíbrio entre os fatores hidrodinâmicos entre interstício e o meio intravascular é que origina o edema.

Esses fatores compreendem a pressão hidrostática sanguínea e intersticial, a pressão oncótica vascular e intersticial e os vasos linfáticos

EDEMA/FATORES

o Pressão hidrostática sanguínea: quando essa pressão aumenta, ocorre saída excessiva de líquido do vaso, situação comum em estados de hipertensão e drenagem venosa defeituosa (por exemplo, em casos de varizes, insuficiência cardíaca etc).

EDEMA/FATORESo Pressão hidrostática intersticial: se diminuída

essa força, o líquido não retorna para o meio intravascular, acumulando-se intersticialmente.

o Pressão oncótica sanguínea: a redução da pressão oncótica provoca o não deslocamento do líquido do meio intersticial para o interior do vaso. Essa variação da pressão oncótica é determinada pela diminuição da quantidade de protéinas plasmáticas presentes no sangue.

EDEMA/FATORES

o Pressão oncótica intersticial: um aumento da quantidade de proteínas no interstício provoca o aumento de sua pressão oncótica, o que favorece a retenção de líquido nesse local. Além disso, o aumento dessa força contribui para a dificuldade de drenagem linfática na região.

EDEMA/FATORESo Vasos linfáticos: se a função destes de

drenagem dos líquidos estiver comprometida, pode surgir o edema. Esse quadro é observado, por exemplo, em casos de obstrução das vias linfáticas (ex.elefantíase).

o Acúmulo de sódio no interstício: ocorre quando há ingestão de sódio maior do que sua excreção pelo rim; o sódio em altas concentrações aumenta a pressão osmótica do interstício, provocando maior saída de água do vaso.

EDEMA Os edemas podem aparecer sob duas

formas: localizado e sistêmico O exemplo clássico de edema localizado é o edema

inflamatório, cuja constituição é rica em proteínas. Daí o líquido desse tipo de edema ser denominado de "exsudato".

O edema sistêmico é formado por líquido com constituição pobre em proteínas. Esse líquido é denominado de "transudato", estando presente, por exemplo, no edema pulmonar. O significado clínico dos edemas sistêmicos reside no fato de que a presença desses líquidos pode originar infecções, trazendo complicações maiores para o local afetado. Assim, os edemas pulmonares podem originar pneumonias e insuficiência respiratória; o edema cerebral, por sua vez, pode ser mortal.

PRINCIPAIS CAUSAS DE EDEMA

Edema da glomerulonefrite aguda

o evento primário é a queda da filtração glomerular decorrente do processo inflamatório local, gerando ao nível de túbulos uma retenção de sódio e de água. Como há uma abrupta diminuição da excreção do excesso de líquidos, ocorre uma hipervolemia e uma hipertensão arterial sistêmica, juntamente com o aumento da pressão hidrostática capilar e, conseqüentemente, o edema.

PRINCIPAIS CAUSAS DE EDEMA

Edema da Síndrome Nefrótica

A lesão primária também se dá ao nível de glomérulos renais, mas, diferentemente do caso anterior, há uma perda protéica pelo rim gerando uma hipoproteinemia (principalmente albumina). Conseqüentemente, há uma diminuição da pressão coloido-osmótica intravascular gerando, portanto, um extravasamento de líquido para o interstício.

PRINCIPAIS CAUSAS DE EDEMA

Edema de ICC

Há um aumento da pressão venosa central com liberação de fator natriurético, mas como a resposta preponderante é a de aumento da volemia pela queda do débito cardíaco e hipoperfusão renal, há retenção de sódio e água, gerando o edema.

PRINCIPAIS CAUSAS DE EDEMA

Edema da cirrose hepática A hepatopatia se destaca pelo fato de possuir

inúmeras causas explicando esse edema hipertensão portal - acarreta uma hipertensão capilar (mesentérica) em todo

abdome, elevando a pressão hidrostática, desencadeando então um extravasamento plasmático no abdome, dando edema e ascite;

hipoalbuminemia - a queda da produção de albumina pela insuficiência hepática gera diminuição da pressão oncótica intravascular e, conseqüentemente, o edema e também ascite;

compressão venosa - a ascite formada pelos mecanismos acima provoca compressão da veia cava inferior e dos vasos linfáticos abdominais. Isso gera um aumento da pressão hidrostática local com hipertensão vascular (venosa/linfática) e, conseqüentemente, o edema;

a diminuição do metabolismo de hormônios (aldosterona/vasoconstritores) pela lesão hepática leva a uma maior tendência a reter sódio e água e vasodilatação generalizada/sistêmica.

PRINCIPAIS CAUSAS DE EDEMA

Edema inflamatório Inicialmente ocorrem eventos a nível vascular, com

dilatação, aumento de permeabilidade vascular (histamina, serotonina e bradicinina), reforçado pela liberação de substâncias geradas pela ativação da resposta inflamatória celular, como produtos do metabolismo do ácido aracdônico – prostaglandinas

O aumento da permeabilidade vascular e a vasodilatação geram um influxo de volume para o espaço intersticial gerando o edema.

PRINCIPAIS CAUSAS DE EDEMA

Edema de origem nutricional

A desnutrição, seja ela primária ou secundária, leva a pessoa a ter uma baixa produção de proteínas plasmáticas. Sendo estas substâncias responsáveis pela pressão coloidoosmótica intravascular, há uma incapacidade dos vasos em conter o líquido no interior deles, ocasionando portanto o edema.

EDEMA

EDEMA

EDEMA

EDEMA/ELEFANTÍASE

EDEMA

HIPEREMIA

HIPEREMIA/CONCEITO

Aumento do volume sangüíneo localizado em um órgão ou parte dele por intensificação do aporte sanguíneo ou diminuição do escoamento venoso, com conseqüente dilatação vascular.

Ocorre por alteração no sistema: Pressão arterial X Resistência Pré e Pós

capilar

CLASSIFICAÇÃO DA HIPEREMIA

Hiperemia Ativa ou Arterial

Aumento do afluxo sangüíneo arterial por aumento da Pressão Arterial e/ou diminuição da Resistência Pré capilar

Hiperemia Ativa Fisiológica Hiperemia Ativa Patológica

HIPEREMIA ATIVA FISIOLÓGICA

Aumento do suprimento de O2 e nutrientes, paralelamente há demanda de maior trabalho. Ocorre expansão do leito vascular, com os vasos de reserva se tornando funcionais.

Exemplos: Tubo gastrointestinal durante a digestão Musculatura esquelética durante exercícios físicos Cérebro durante estudo Glândula mamária durante lactação Rubor facial após hiperestimulação psíquica

HIPEREMIA ATIVA PATOLÓGICA

Aumento do fluxo sangüíneo devido à liberação local de mediadores inflamatórios (devido a agressão ao tecido), com relaxamento de esfíncteres pré-capilares e diminuição da Resistência pré-capilar.

Do mesmo modo que na hiperemia fisiológica, ocorre expansão do leito vascular, com os vasos de reserva se tornando funcionais.

Exemplos: Injúria térmica (queimaduras ou congelamento)/Irradiações

intensas/Traumatismos Infecções/Inflamação aguda

CLASSIFICAÇÃO DA HIPEREMIA

Hiperemia Passiva(ou venosa: ou estase ou ainda congestão)

Diminuição da drenagem venosa por aumento da Resistência Pós Capilar.

o Hiperemia Passiva local• Obstrução ou compressão vascular• Torção de vísceras (H. Passiva aguda)• Trombos venosos• Compressão vascular por neoplasias, abscessos

CLASSIFICAÇÃO DA HIPEREMIA

o Hiperemia Passiva sistêmica• Insuficiência Cardíaca Congestiva• Trombose e embolia pulmonar• Lesões pulmonares extensas

CONSEQÜÊNCIAS DA HIPEREMIA

Edema - O aumento da Pressão Hidrostática eleva a filtração e reduz a reabsorção capilar.

Hemorragias -Por diapedese ou por ruptura de capilares e pequenas vênulas.

Degenerações, Necrose e Fibrose ("Induração de estase") -Por redução do fluxo de O2 e nutrientes.

Trombose -Por diminuição da velocidade do fluxo.

HIPEREMIA

HIPEREMIA

HIPEREMIA

HEMORRAGIA

HEMORRAGIA/CONCEITO A hemorragia é definida como uma perda

aguda de sangue circulante. Perda de sangue por rompimento de um vaso

sangüíneo,alterando o fluxo normal da circulação. Se não controlada pode ocasionar estado de choque ou levar a morte em poucos minutos. Quando ocorre hemorragia, o corpo não só perde as células do sangue e os elementos de coagulação, como também perde plasma e o volume de sangue total.

Normalmente o volume de sangue corresponde a 7% do peso corporal no adulto. Por exemplo, um homem de 70 Kg tem aproximadamente 5 litros de sangue. Na criança o volume é 8 a 9% do peso corporal.

HEMORRAGIA O grande risco de uma hemorragia, é a

possibilidade da ocorrência de um choque. O risco seguinte, é a possibilidade de uma infecção. Portanto, a primeira prioridade será a prevenção da ocorrência de um choque, e em segundo lugar prevenir e combater uma possível infecção.

A maior parte dos casos de hemorragias, resultam de uma combinação de estragos arteriais, venosos e capilares. A quantidade de sangue depende da extensão e localização do ferimento.

HEMORRAGIA/CLASSIFICAÇÃO

Quanto ao local. Hemorragia interna. Hemorragia externa

Quanto ao meio. Hemorragia arterial. Hemorragia venosa

HEMORRAGIA INTERNAo Na hemorragia interna o sangue perdido

não é visível e pode ser devido a lesões traumáticas de vísceras internas ou grandes vasos.

São mais difíceis de reconhecer porque o sangue se acumula nas cavidades do corpo, tais como: cavidades craniana, torácica, abdominal e etc.

HEMORRAGIA INTERNA

SINTOMAS:• fraqueza • sede• frio • ansiedade ou indiferença

HEMORRAGIA INTERNA SINAIS:• Alteração do nível de consciência ou inconsciência; • agressividade ou passividade; • tremores e arrepios do corpo; • pulso rápido e fraco; • respiração rápida e artificial; • pele pálida, fria e úmida; • sudorese; e • pupilas dilatadas.

HEMORRAGIA INTERNA/IDENTIFICAÇÃO

o Além dos sinais e sintomas clínicos, suspeita-se que haja hemorragia interna quando houver:

• acidente por desaceleração (acidente automobilístico)

• ferimento por projétil de arma de fogo, faca ou estilete, principalmente no tórax ou abdome

• acidente em que o corpo suportou grande pressão (soterramento, queda).

HEMORRAGIA INTERNA/IDENTIFICAÇÃO

• Se houver perda de sangue pela boca, nariz e ouvido, existe suspeita de uma hemorragia no cérebro

• Se a vítima apresentar escarros sanguinolentos, provavelmente a hemorragia será no pulmão

• Se vomitar sangue será no estômago

• Se evacuar sangue, será nos intestinos

HEMORRAGIA EXTERNA São aquelas que ocorrem derramamento de sangue para

fora do corpo; é o caso dos cortes ou esmagamentos As hemorragias externas dividem-se em: arterial, venosa

e capilar.

HEMORRAGIA EXTERNA Nas hemorragias arteriais, o sangue é vermelho vivo, rico em

oxigênio, e a perda é pulsátil, obedecendo às contrações sistólicas do coração. Esse tipo de hemorragia é particularmente grave pela rapidez com que a perda de sangue se processa.

As hemorragias venosas são reconhecidas pelo sangue vermelho escuro, pobre em oxigênio, e a perda é de forma contínua e com pouca pressão. São menos graves que as hemorragias arteriais, porém, a demora no tratamento pode ocasionar sérias complicações.

As hemorragias capilares são pequenas perdas de sangue, em vasos de pequeno calibre que recobrem a superfície do corpo.

 

MÉTODOS PARA DETENÇÃO DE HEMORRAGIAS

Elevação da região acidentada: pequenas hemorragias nos membros e outras partes do corpo podem ser diminuídas, ou mesmo estancadas, elevando-se a parte atingida e, conseqüentemente, dificultando a chegada do fluxo sanguíneo.

Tamponamento: pequenas, médias e grandes hemorragias podem ser detidas pela obstrução do fluxo sanguíneo, com as mãos ou, preferencialmente, com um pano limpo ou gaze esterilizada, fazendo um curativo compressivo. É o melhor método de estancar uma hemorragia.

Compressão arterial: se os métodos anteriores não forem suficientes para estancar a hemorragia, ou se não for possível comprimir diretamente o ferimento, deve-se comprimir as grandes artérias para diminuir o fluxo sanguíneo.

ALGUNS TIPOS ESPECIAIS DE HEMORRAGIA

Epistaxe: é o sangramento provocado por rompimento de vasos do nariz.

Hematêmese: é o extravasamento de sangue proveniente do estômago, utilizando-se o esôfago e em forma de vômitos. Pode vir acompanhado de alimentos e o sangue apresenta cor escura.

Hemoptise: é a saída de sangue pelas vias respiratórias, o sangue pode vir em golfadas, apresentando-se em cor vermelho vivo.

HEMORRAGIA

HEMORRAGIA/INTERNA

CHOQUE

CHOQUE/CONCEITO É um colapso circulatório caracterizado

por uma hipotensão significativa

É uma incapacidade generalizada do sistema circulatório de perfundir as células e tecidos com teores adequados de oxigênio e nutrientes

CHOQUE/CAUSAS

Falha no mecanismo que bombeia o sangue (coração)

Problemas nos vasos sangüíneos (alteração na resistência da parede vascular)

Baixo nível de fluido no corpo (sangue ou líquidos corporais)

CHOQUE/CLASSIFICAÇÃO CHOQUE HIPOVOLÊMICO: perda de sangue,

plasma ou líquidos extracelulares; CHOQUE CARDIOGÊNICO: insuficiência miocárdica CHOQUE DISTRIBUTIVO: diminuição do tônus

vascular Dividido em: – CHOQUE NEUROGÊNICO; – CHOQUE ANAFILÁTICO; – CHOQUE SÉPTICO. CHOQUE OBSTRUTIVO: obstrução mecânica do

fluxo sangüíneo.

CHOQUE SÉPTICOENDOTOXEMIA

É provocado principalmente por bactérias gram-negativas produtoras de endotoxina (lipopolissacarídeos ou LPS), e menos freqüente por bactérias gram-positivas e fungos.

O choque séptico é caracterizado pela Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica

CHOQUE SÉPTICOENDOTOXEMIA

Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS)

Manifestação exagerada e generalizada de uma reação imunológica ou inflamatória local e é, com freqüência, fatal.

Desencadeia a falência de múltiplos órgãos.

Altamente mediada por citocinas: TNF e ILs.

CHOQUE SÉPTICOENDOTOXEMIA

SINAIS CLÍNICOS• infecção ativa , febre • taquicardia• PA normal• taquipnéia• vasodilatação cutânea• veias do pescoço normais

CHOQUE ANAFILÁTICO Resulta de uma reação antígeno-anticorpo

mediada por IgE na superfície dos mastócitos e basófilos resultando da liberação de aminas vasoativas ( histamina)

É a expressão clínica máxima da anafilaxia, resultante do colapso vascular causado pela ação de mediadores liberados durante a reação anafilática e que pode ocorrer minutos após a exposição a um agente causal.

hipersensibilidade do tipo I

CHOQUE ANAFILÁTICO Efeitos da histamina:• Vasodilatação arterial: diminuição da

resistência periférica• Vasodilatação venosa: diminuição do

retorno venoso• Aumento da permeabilidade capilar

CHOQUE ANAFILÁTICO/SINAIS-

SINTOMAS Pele: rubor, urticária e angioedema Ap. digestivo: náuseas, vômitos em jato,

cólicas abdominais, diarréia, enterorragia Ap. respiratório: prurido e congestão nasal,

espirros, edema de glote, tosse seca, dispnéia, sibilância, hipóxia e insuficiência respiratória

Sist. cardio-vascular: taquicardia, hipotensão, choque, arritmia e insuficiência coronariana

CHOQUE NEUROGÊNICO/CAUSAS

Perda de controle autonômico

Lesão cerebral comprometendo o tronco cerebral

Anestesia geral ou espinhal

CHOQUE NEUROGÊNICO Perda do tônus vasomotor por lesão do

SNC

Diminuição acentuada da resistência periférica

Diminuição acentuada do retorno venoso

DIMINUIÇÃO do DC e da PA

CHOQUE CARDIOGÊNICO É produzido quando o coração é incapaz

de bombear adequadamente o sangue. ETIOLOGIAfalência cardíaca compressão

cardíaca Arritmia Pneumotórax

hipertensivo Insuficiência cardíaca Ruptura do diafragma Defeito valvular ou septal Miocardiopatias , etc

CHOQUE CARDIOGÊNICO FISIOPATOLOGIA :• diminuição do retorno venoso• diminuição do enchimento das câmaras

cardíacas SINAIS CLÍNICOS• cardiopatia • hipotensão / vasoconstrição / oligúria• pressão venosa central elevada • distensão das veias do pescoço• sinal de Kussmaul

CHOQUE HIPOVOLÊMICO Resulta da perda brusca de líquidos do

organismo

Causas:• perda sangüínea secundária hemorragia• perda de líquidos e eletrólitos

CHOQUE HIPOVOLÊMICO/SINAIS

CLÍNICOS QUEDA DA VOLEMIA DISCRETA (< 20%) :• perfusão diminuída de órgãos que toleram bem

isquemia (pele, ossos , músculos, tecido adiposo• sensação de frio• hipotensão postural• taquicardia postural• palidez• sudorese fria

CHOQUE HIPOVOLÊMICO/SINAIS

CLÍNICOS QUEDA DA VOLEMIA MODERADA (20-

40%) :

• Perfusão diminuída de órgãos que toleram mal isquemia (pâncreas, rins, baço)

• Sensação de sede• Hipotensão• Taquicardia• Oligúria

CHOQUE HIPOVOLÊMICO/SINAIS

CLÍNICOS QUEDA DA VOLEMIA GRAVE (> 40%) :

• Perfusão diminuída do coração e cérebro• Agitação , confusão mental• Hipotensão• Taquicardia (> 120 bpm) • Pulso fino e irregular• Parada cardíaca