DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICOPARTE PRATICA, STRATEGIE DI INTERVENTO

Dott.ssa Valentina Maria Speranza

LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO

➤ Linee guida della Società Italiana di Neuropsichiatria Infantile (SINPIA)(2005)

➤ Linee guida n. 21 dell’Istituto Superiore di Sanità (2011)

INTERVENTI

➤ ABA (Applied Behavior Analysis)

➤ Terapia Cognitivo-Comportamentale

➤ Early Start Denver Model, Approccio evolutivo(ESDM) Sally Rogers

➤ TEACCH Treatment and Education of Autistic and related Communication Handicapped Children (Eric Schopler and Dr. Robert Reichler)

➤ DIR (floortime)

➤ Terapia farmacologica (risperidone, metilfenidato)

“Se un bambino non impara dal modo con cui stiamo insegnando, dobbiamo trovare un modo migliore per insegnare

–O.I. Lovaas

COMUNICAZIONE

PECSLINGUAGGIO

VERBALE

SEGNI TECNOLOGIA

Let me talk

TERAPIA ABA : APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS

➤ Analisi Applicata del Comportamento

➤ Nasce alla fine degli anni ’60 con gli studi di Ivar Lovaas, psicologo clinico e professore dell’Università della California (UCLA)

➤ Scienza del comportamento (no terapia, no metodo)

➤ Si fonda sui principi e tecniche del comportamentismo (condizionamento operante)

➤ Si fonda sul Principio del Rinforzo

➤ È complessa, ricca di centinaia di procedure e tecniche

➤ È comprensiva: interviene su tutte le aree di vita del bambino e in tutti gli ambienti (casa, scuola, uscite)

➤ È un approccio positivo (I successi devono essere maggiori degli insuccessi)

➤ È Evidence-based

ABA : APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS

Copre tutte le Aree della vita del bambino

➤ Comunicazione e Linguaggio espressivo(chiedere ciò di cui ha bisogno (MAND) commentare

(TACT), etichettare un oggetto, rispondere a domande, conversare, completare una canzone(INTRAVERBAL))

➤ Linguaggio Ricettivo (prendere un oggetto quando viene richiesto, rispondere a istruzioni singole o contestuali)

➤ Socializzazione

➤ Gioco e attività ricreative, incremento degli interessi

➤ Abilità cognitive

➤ Abilità scolastiche

➤ Autonomie

➤ Comportamento

TERAPIA ABA COSA FA

➤ Cambiamento di comportamenti inadeguati e apprendimento di nuove abilità adattive

➤ Comportamenti complessi vengono ridotti a singole componenti che sono facili da acquisire da parte del bambino

➤ Osservazione e registrazione del comportamento e abilità/deficit (valutazione funzionale)

➤ Progettazione di un intervento individualizzato (alle necessità dell’individuo e sue preferenze(MOTIVAZIONE)

➤ Presa dati, monitoraggio e valutazione dell’intervento (presa dati continua necessaria per la valutazione dell’intervento e migliorare/modificare gli interventi.)

➤ IMPORTANTE: corso di formazione , supervisione, esperienza pratica

TERAPIA ABA

Il bambino viene impegnato sempre in attività costruttive dando poco spazio all’emissione di comportamenti inadeguati

Si usano specifici criteri di verifica dell’acquisizione delle abilità semplici prima di arrivare a quelle più complesse.

Ogni abilità semplice viene insegnata attraverso molteplici opportunità di apprendimento

Ogni insegnamento prevede la manipolazione diretta di antecedenti e conseguenze.

TERAPIA ABA ABC

➤ Gli antecedenti (A)(tutto ciò che precede il comportamento in esame)

➤ Il comportamento in esame (B) deve essere osservabile e misurabile

➤ Le conseguenze (C) tutto ciò che segue il comportamento in esame

➤ Il contesto (definito in termini di luogo, materiali, persone, attività del momento, in cui il comportamento si verifica

➤ La frequenza di un comportamento è determinata dalle conseguenze che il comportamento evoca.

ABC

Il ciclo istituzionale:

Segnale (istruzione)(A) - Risposta (Comportamento) (B) - Conseguenza (C)

ABC

➤ Insegnare al bambino L’ABC: Il bambino deve essere disponibile all’apprendimento guidato dall’adulto. Si insegna al bambino a collaborare.

PAIRING

➤ Il primo passo consiste nel costruire una relazione positiva con il bambino associando la nostra persona a cose che piacciono al bambino (rinforzatori)

➤ ATTENZIONE: non è detto che una volta impostata una relazione positiva sia così per sempre.

➤ Importante non fare richieste in questa fase

➤ Il Pairing è utile anche a costruire nuovi interessi, associando la persona gradita a nuovi oggetti/attività o associando oggetti graditi a nuovi oggetti.

➤ È importante anche osservare ciò che non piace al bambino (STIMOLI AVVERSATIVI)

RINFORZATORI

➤ Cosa sono: Stimoli in grado di mantenere o incrementare la frequenza di emissione di un comportamento.

➤ COME IDENTIFICARLI:

➤ Domandare le preferenze ai genitori

➤ Osservare direttamente le reazioni del bambino al rinforzatore

➤ Usare il “campionamento dei rinforzatori”

Cosa dobbiamo osservare? In letteratura vengono prese in considerazione 3 misure (Cooper et al., 2007)

➤ Avvicinamento: movimenti della persona verso l’oggetto

➤ Contatto: Il bambino tocca o prende lo stimolo

➤ Interazione: il tempo totale che il bambino dedica all’interazione con lo stimolo

RINFORZATORI

➤ Si assume che più frequentemente il bambino si avvicina, tocca, prende o interagisce con lo stimolo più questo è gradito, quindi maggiore è il valore della preferenza

➤ Classificare le preferenze in alta/medio/bassa

➤ I “super-rinforzi”(alta preferenza) vengono usati per le richieste più difficili

➤ Non permettere al bambino un continuo accesso al rinforzo altrimenti si rischia la SATURAZIONE

➤ In caso di saturazione del rinforzo, non presentarglielo per un periodo di tempo e provare a riproporlo in seguito. Cercare nuovi oggetti/rinforzatori con le stesse caratteristiche.

RINFORZATORI

➤ Prima di usare un “rinforzatore” devo assicurarmi che il bambino lo gradisca attraverso una valutazione continua della potenza del rinforzo.

➤ Importante identificare le caratteristiche che sono di valore per il soggetto.

➤ Valutare il livello di preferenza (per un compito difficile userò i rinforzatori maggiormente graditi)

➤ Valutare la saturazione dello stimolo. Se il bambino non mostra più interesse verso un rinforzatore, non presentarlo per un periodo (ad es. 2 settimane), e ripresentarlo in seguito.

TIPI DI RINFORZATORI

RINFORZATORI CON FEEDBACK SENSORIALI

Sono sensazioni che lo studente mostra di gradire o prediligere (Foxx (1986))

➤Bottiglie della calma con i brillantini, palline che si illuminano (visivo)

➤Bastone della pioggia o strumenti musicali (uditivo)

➤Manipolazione di superfici diverse (ruvide, liscie, viscide (Slime e Pongo) (tattile)

➤Annusare particolari odori come profumi, sapone, pagine dei libri o volantini

➤Bolle di sapone, sabbia magica, pongo, sassi, travasi con fagioli

TIPI DI RINFORZATORI

RINFORZATORI SOCIALI

➤ Sono i più naturali

➤ Tipi : Elogi, complimenti, gesti di affetto, baci, carezze, solletico, grattini, dire “Bravo” “super campione”, battere le mani, cavalluccio, batti 5 etc….)

➤ Si può associare anche agli altri tipi di rinforzatori (esempio: dico “Bravo che hai giocato bene e consegno le bolle)

➤ATTENZIONE: Alcuni bambini possono provare fastidio se qualcuno fornisce un elogio con troppa enfasi o utilizza un approccio molto fisico

TIPI DI RINFORZATORI

RINFORZATORI TANGIBILI

Giochi, premi materiali (macchine, palle, puzzle, libri)

Quando dobbiamo sottrarre l’oggetto, avvisare il bambino “adesso lo prendo io”

Evitare di togliere l’oggetto di mano al bambino, ma farselo consegnare o usare un contenitore dove metterlo.

Il bambino deve capire che l’oggetto tornerà in seguito. Si può dire “torna dopo”

TIPI DI RINFORZATORI

RINFORZATORI DINAMICI

➤Attività quotidiane (giocare a un videogame, guardare la tv, ascoltare la musica, guardare video)

➤Privilegi (distribuire i quaderni ai compagni, essere il primo in fila per lo scivolo)

➤Eventi speciali (andare al cinema e lo zoo, prendere l’autobus o il treno)

TIPI DI RINFORZATORI

RINFORZATORI ALIMENTARI

➤Sono i più criticati, ma anche i più efficaci poiché soddisfano dei bisogni primari (fame e sete)

➤Usati soprattutto nelle fasi iniziali

➤Usati maggiormente per incrementare e migliorare la COMUNICAZIONE

TIPI DI RINFORZATORI

RINFORZATORI SIMBOLICI (TOKEN ECONOMY)

➤ Hanno il vantaggio di essere erogati in modo davvero contingente all’emissione del comportamento

➤ Ci aiutano a evitare la saturazione del rinforzo

➤ ESEMPI smile, pezzi di puzzle, figurine, stickers, timbrini, gettoni, etc)

➤ È il bambino a scegliere con cosa scambiare i “gettoni”

➤ Il bambino deve avere chiaro quante richieste verranno fatte

➤ Nella fase iniziale si scambia un singolo gettone e si consegna il rinforzo. In seguito si aumenterà il numero di richieste.

TOKEN ECONOMY

TECNICHE DI AIUTO (PROMPTS)

➤La prima richiesta di un comportamento nuovo deve essere accompagnata da

una tecnica di aiuto da parte dell’adulto affinché il bambino emetta il

comportamento richiesto.

➤Vengono scelte in base al livello di abilità del bambino

➤L’aiuto deve essere gradualmente ma immediatamente sfumato (FADING) per

non creare dipendenza.

TECNICHE DI AIUTO

PROMPT FISICOPROMPT FISICO

PROMPT DI INDICAZIONE

PROMPT DI POSIZIONE

TECNICHE DI AIUTO

➤PROMPT VERBALI: sono istruzioni verbali che incoraggiano all’azione, forniscono un suggerimento o l’esatta risposta da dare (ricordare fasi compito, suggerire risposta corretta dopo domanda)

➤PROMPT DI DIREZIONE

➤PROMPT DI IMITAZIONE (prerequisito: abilità di imitazione). Questo aiuto sfrutta la capacità di imitare un modello e prevede la dimostrazione del comportamento atteso

PRINCIPIO DI GRADUALITÀ

➤ Scomposizione di comportamenti complessi

➤ Tecniche : Task Analysis e Concatenamento retrogrado e anterogrado

➤ Obiettivo: semplificare le attività

➤ Esempi: Puzzle

POSIZIONE MATERIALE AMBIENTE

ABILITA’

COGNITIVE

STATO

FISIOLOGICO

“Solo un insegnante ordinato e preparato fa ordine nella mia mente. Gli insegnanti disorganizzati peggiorano il mio stato autistico

–Sue Rubin

COMPORTAMENTI PROBLEMA

COSA SONO

➤ Comportamenti di intensità, frequenza o durata tali da mettere in pericolo la sicurezza fisica della persona o degli altri, o comportamenti che limitano seriamente l’accesso della persona a setting, attività, servizi ed esperienze comuni (Gavidia-Payne e Hudson 2003).

➤Danno (a se, all’altro o all’ambiente)

➤Ostacolo (all’apprendimento o all’interazione)

➤ Stigma sociale (Ianes 2002)

COMPORTAMENTI PROBLEMA

Funzione Comunicativa dei Disturbi del Comportamento, sostituiscono la comunicazione

Spesso scaturiscono da una mancanza di abilità

Ogni comportamento problema implica uno scopo. Occorre, quindi, domandarsi sempre

perché la persona manifesta comportamenti problematici. Il comportamento è mantenuto

dalle conseguenze che produce.

➤Aggressività, autolesionismo, non collaborazione, iperselettività alimentare

➤Osservare i segnali “premonitori” di un comportamento più grave(toccarsi il naso, cambiare

espressione facciale, suoni (papapapa), dare un colpo sul tavolo)

ANALISI FUNZIONALE ATTENZIONE SOCIALE

➤Attenzione Sociale: Alcuni comportamenti problematici vengono messi in atto perché la persona, sa, per esperienza che riceverà molta attenzione comportandosi in un dato modo. L’attenzione sociale può essere guardare, ridere, commentare, rimproverare

=> NON FORNIRE ATTENZIONE (proteggendo bimbo dal farsi male). Fornire l’attenzione quando cessa il comportamento. Insegnare a chiedere l’attenzione in modo adeguato (TAP TAP)

ANALISI FUNZIONALE OTTENERE QUALCOSA CHE SI VUOLE

➤Conseguenze materiali: ad esempio il bambino che batte le manine sulla testa per ottenere l’accesso ai gonfiabili. I bambini piccoli usano spesso questa modalità.

=> Non consegnare l’oggetto. Insegnare a chiederlo bene (Immagini o Parole), allo stesso tempo insegnare che non può avere tutto

ANALISI FUNZIONALE EVITAMENTO➤Evitare : in questa situazione è presente un aspetto negativo che la persona vuole evitare. Ad esempio, quando si trova in una situazione confusionaria, il bambino potrebbe gridare per essere allontanato. Altro esempio: bambino che si alza dal tavolo durante lo svolgimento di un’attività.

=>Mantenersi sulla richiesta, abbassando il livello della richiesta (fargli mettere un’ultimo incastro) e aiutandolo con i PROMPTS. In seguito insegnare a chiedere una PAUSA, o dire sono STANCO, o chiedere AIUTO

Chiedersi: Perché vuole evitare quel compito? È troppo difficile per lui? Non lo comprende? Si frustra quando sbaglia? Il materiale non è motivante?

ANALISI FUNZIONALE AUTOSTIMOLAZIONE

➤Stimolazione sensoriale: Alcune persone mettono in atto comportamenti problematici contro se stesse, in quanto ricevono un feedback positivo a livello sensoriale (bambino che batte la testa al muro)

=> Si può impegnare il bambino in comportamenti alternativi, impegnarlo in attività costruttive. Insegnargli un modo funzionale di usare i medesimi oggetti.

LO STESSO COMPORTAMENTO PUO’ AVERE DIVERSE FUNZIONI

COMPORTAMENTO PROBLEMA COSA FARE

➤ Descrizione operazionale del comportamento-problematico

➤ Esempio: Non dire “Oggi Carlo non voleva lavorare” => “Oggi Carlo, seduti al tavolo con di fronte un compito di tratteggio, ha lanciato la matita più volte e si è buttato a terra”

➤ Esempio “Oggi Manuela era nervosa” => Oggi Manuela si è allontanata dal gruppo mentre la maestra cantava le canzoncine in cerchio seduti a terra”

➤ Fare una “fotografia” dei comportamenti raccogliendo degli episodi: intensità, frequenza e durata dei comportamenti

➤ Identificazione della funzione del comportamento problematico (analisi funzionale) > cosa lo produce? Quale scopo?

➤ Intervento positivo sostitutivo: individuare un comportamenti che possa mettere in atto in alternativa

INSEGNARE A CHIEDERE UNA PAUSA

➤ Se il bambino è verbale si può usare la parola “PAUSA”. Prima che il bambino emetta il comportamento problema dire “PAUSA”, il bambino dovrà ripeterlo e in seguito avrà accesso alla pausa

➤ Si possono usare le immagini

Scrivi per inserire una didascalia.

INSEGNARE AD ASPETTARE

➤ Quando il bambino desidera un oggetto, dire “ASPETTA”, allungando di fronte a lui la nostra mano. Contare fino a 5 sec, dire “Bravo che hai aspettato” e consegnare l’oggetto.

➤ In seguito si aumenterà gradualmente il tempo di attesa.

➤ Si possono usare anche le immagini

INSEGNARE A CHIEDERE AIUTO

➤ Se il bambino ha la capacità di verbalizzare “aiuto”, quando notiamo che si trova in difficoltà, dire “AIUTO”. Il bambino dovrà ripeterlo.

➤ Per i bambini non verbali possono essere usate le immagini

DIFFICOLTÀ AD APPRENDERE

➤ Concetti astratti:

➤ COLORI

➤ CONCETTI TOPOLOGICI (SOTTO/SOPRA)

➤ FLESSIBILITA’: abitudini o rituali, insistenza irragionevole nel seguire determinate routine (ad es. difficoltà a cambiare strada, cambiare aula)

➤ Identificazione di persone

SENSORIALITÀ ALTERATA

➤ I bambini con autismo possono essere ipersensibili o iposensibili ad alcuni stimoli (luce, suoni, sapori, dolore)

➤ Difficoltà nell’alimentazione: I bambini con autismo possono presentare una selettività alimentare.

➤ Desensibilizzazione Sistematica: Si porta il bambino a esporsi gradualmente allo stimolo avversativo (maschera della piscina, tagliare le unghie, tagliare i capelli) in presenza di un attività gradita

SENSORIALITÀ ALTERATA

STEREOTIPIE

➤ Cosa sono : una serie di movimenti ripetitivi del corpo senza un apparente significato adattivo nel contesto ambientale in cui si verificano (LaGrow e Repp, 1984)

➤ Generano un peggioramento della qualità di vita

➤ Ostacolano l’apprendimento

➤ Danneggiano l’immagine sociale della persona (STIGMA)

➤ Esempi: far ruotare oggetti, far cadere oggetti, sfarfallamento delle mani, ecolalie e suoni, dondolarsi, manipolazione ripetitiva di oggetti

➤ Come si interviene: insegnando comportamenti alternativi e abilità, sostituire il bisogno del bambino con un comportamento funzionale

➤ Rinforzi intrinseci

ALCUNE REGOLE

➤ È preferibile usare il No solo in caso di comportamenti problematici, nell’apprendimento usare un feedback (“m-m”, bene che provi).

➤ Non manipolare il viso del bambino o contenerlo fisicamente.

➤ Importanza del tono di voce

➤ Non chiamare il bambino continuamente per nome

➤ Mai usare la formula Se fai X ti do Y o farglielo vedere per tentarlo. Si può usare la formula: Prima coloriamo poi facciamo le bolle

INTERVENTO SCOLASTICO

➤ Promuovere l’autonomia del bambino

➤ Guidare i compagni nell’interazione con il bambino

➤ Utilizzare un linguaggio semplice e comune (importanza della coerenza tra figure educative)

➤ Ripetere più volte lo stesso insegnamento per assicurarsi dell’ acquisizione

➤ Proporre attività in piccoli gruppi

OTTENERE L’ATTENZIONE DEL BAMBINO

➤ Cosa fare:

➤ Posizionarsi di fronte al bambino (posizione vis a vis)

➤ Posizionare l’oggetto gradito vicino al viso (questa strategia può essere usata per incrementare il contatto oculare, si può dire in seguito “bravo che mi guardi”)

➤ Portare le mani del bambino all’altezza del proprio volto

➤ NON fare richieste da lontano o posizionarsi dietro di lui

AGENDA VISIVA

➤ Aumentano la prevedibilità,

➤ Diminuiscono l’ansia ed alcuni comportamenti problema

ABILITÀ DIDATTICHE

➤ Esposizione a fogli e pennarelli, scarabocchi

➤ Imitazioni di linee orizzontali e verticali, cerchi e obliquee(prerequisito: Imitazione)

➤ Tratteggi di linee e forme

➤ Colorare entro i margini

➤ Usare le forbici

➤ Fare un collage

➤ Linea dei numeri

➤ Quaderno didattico

ABILITA’ DIDATTICHE

GIOCO A TURNO (SOCIALIZZAZIONE)

➤ Tombola degli animali

➤ Il pirata Pop up

➤ Cocco dentista

➤ Pallacanestro, palla a turno

➤ Gioco del tiro al Bersaglio

➤ Infilare monetine nel salvadanaio

➤ Otto il maialotto

➤ Pesca dei pesci

➤ Forza 4

➤ IL PASSAGGIO DEL TURNO DEVE ESSERE CHIARO (Inizialmente si può usare un contenitore e aiutare il bambino a passarlo)

➤ Si inizia con un solo bambino, in seguito potranno essere inseriti altri bambini

GIOCO AUTONOMO (SVILUPPARE ABILITA, INCREMENTO INTERESSI)

➤ Costruzioni (fare una torre con X costruzioni, aumentare gradualmente i pezzi)

➤ Memory (appaiare le immagini e metterle in un contenitore

➤ Incastri di vario tipo

➤ Chiodini

➤ Mr Potatoe

➤ Puzzle (si parte da puzzle da 2 pezzi, poi 4, poi 6, etc)

➤ Fare una collana con perline, pezzi di pasta

➤ È importante che il gioco abbia un chiaro inizio o fine (si possono usare dei contenitori con i pezzi dentro )

➤ Nel Gioco autonomo, usare meno aiuti verbali possibili, guidarlo fisicamente da dietro o con prompt di indicazione, aumentare gradualmente la complessità del compito o il numero di pezzi)

GIOCO AUTONOMO

AUTONOMIE

➤ SVESTIRSI E VESTIRSI (tirare su le mutande e i pantaloni quando va al bagno, togliersi la giacca, togliere/mettere scarpe)

➤ ALIMENTAZIONE (mangiare autonomamente con la forchetta/cucchiaio)

➤ METTERE MATERIALE IN ORDINE (es. riporre pezzi di costruzioni nella scatola, mettere giacca nell’armadietto)

➤ Scomposizione della sequenza comportamentale in singole unità (TASK ANALYSIS)

➤ Prompt fisico

➤ L’adulto deve posizionarsi dietro al bambino

GENERALIZZAZIONE

➤ Quando il bambino mostrerà di avere acquisito un determinato compito (questo significa che nell’esecuzione di tale compito avrà più successi che insuccessi) si procederà alla generalizzazione:

➤ Del materiale

➤ Del contesto

➤ Delle persone

➤ Della situazione

➤ Della consegna (fai così, fai come me)

CURIOSITÀ

Film

➤Il mio nome è Khan (2010)

Serie TV

➤The Good Doctor

➤Atypical

Bibliografia

➤Manuale ABA-VB, Ricci et al.

➤Analisi funzionale del comportamento, Giorgia Carradori e Anna Sangiorgi

➤Una notte sognavo che parlavi, Gianluca Nicoletti