Distacco retinico

7/23/2019 Distacco retinico

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ANNO 7, NUMERO 76, APRILE 2013

Newsletter per laggiornamento e la formazione professionale

continua degli oculisti

Corso accreditato presso il Ministerodella Salute con il codice N. 5-50473

DISTACCO DI RETINA II

Dr. Mauro Cassinerio

ANNOSETTIMO, NUMERO 76,APRILE 2013

RESPONSABILE SCIENTIFICO PROFESSIONE OCULISTA

PERCORSO FORMATIVO

PROFESSIONEOCULISTA 2013

800 198 966

www.professioneoculista.it


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DISTACCO DI RETINA IIDr. Patrizio Seidenari - Direttore della II Divisione diOculistica - Ospedale Fatebenefratelli Oftalmico,

Milano

Come gi specificato, questa serie di lezioni indirizzata a chirurghi non esperti nellachirurgia vitreoretinica che intendonoiniziare ad operare distacchi di retinautilizzando una tecnica episclerale. Nella

prima lezione (che si consiglia di rileggere dallarchivio2012), avevo descritto il metodo pi semplice periniziare ad operare con chirurgia episclerale i distacchi diretina pi facili, cio con una rottura a ferro di cavallosingola, utilizzando la tecnica di Lincoff, che consiste inunindentazione sclerale localizzata con spugna disilicone radiale e che non prevede la puntura evacuativadel liquido sottoretinico. Tale tecnica ha il vantaggio di

essere completamente extra bulbare e di permettere dievitare, appunto, le complicazioni legate alla punturaevacuativa che possono essere anche molto gravi:

purtroppo utilizzabile soprattutto in distacchi conrotture poco sollevate rispetto al piano coroideale ed ingenere di difficile esecuzione in caso di rotture multiple,specie se ravvicinate. Come fare a continuare quindi,dopo aver acquisito una buona sicurezza nella tecnica diLincoff, per poter affrontare distacchi di retina dimaggior difficolt e quali tipi di distacco scegliere ?Per poter intervenire su distacchi di retina di maggioredifficolt, specie se bollosi, sempre volendo utilizzareuna chirurgia episclerale, necessario ricorrere ad unatecnica chirurgica pi complessa che comprende la

puntura evacuativa, liniezione di aria in camera vitrea, il

cerchiaggio e le indentazioni parallele al limbus.Questi nuovi passaggi chirurgici vanno per introdottigradualmente, tralasciando allinizio i distacchi darotture a ferro di cavallo e facendo pratica con distacchicon vitreo sano, quali quelli da fori atrofici (cos dettiretinogeni) e quelli da dialisi periferiche (Tab.1 e vedi

lezione 62 del 2012). Quando si infine padroni diquesti ulteriori passaggi chirurgici, possibile occuparsianche dei distacchi da rotture a ferro di cavallo in cui necessario eseguire una puntura evacuativa, cio quandola retina molto sollevata in corrispondenza della rotturaretinica.

Distacco da fori atrofici (retinogeni)Dopo aver acquisito una buona sicurezza nel trattamentodei distacchi da rotture a ferro di cavallo singole consollevamento limitato in corrispondenza della rotturaretinica, operabili quindi con la tecnica di Lincoff, ciosenza puntura evacuativa, il tipo di distacco successivoda affrontare quello da fori atrofici (cosiddettoretinogeno). In questo caso le rotture retiniche non sono

provocate da trazione vitreale in sede di aderenze vitreoretiniche (e quindi a forma di ferro di cavallo con lemboin trazione attaccato al vitreo), bens sono legate adegenerazione retinica (e quindi sono fori rotondi).

Questi distacchi sono a lenta evoluzione e vengonospesso diagnosticati solo quando si estendono fino allaregione maculare. Spesso vengono scambiati per schisi

perch la retina diventa molto sottile e sono quasistazionari. La diagnosi viene posta quando si repertanoappunto i fori retinici; sovente sono presenti

Tabella 1 - DIFFICOLTA CHIRURGICA IN BASE AL TIPO DI ROTTURA

La difficolt chirurgica aumenta andando dall'alto in basso

ROTTURE A FERRO DI CAVALLO con retina poco sollevata in corrispondenza della rottura

FORI ATROFICI

DIALISI

ROTTURE A FERRO DI CAVALLO con retina molto sollevata in corrispondenza della rottura

ROTTURE GIGANTI

ROTTURE POSTERIORI

Figura 1 - Distacco da fori atrofici


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pigmentazione da autosbarramento ai bordi del distaccoe tralci cicatriziali sottoretinici.Questo tipo di distacco facile perch il vitreo sano,non vi trazione retinica e le rotture non hanno tendenzaa fare delle bocche di pesce. Per tale motivo pu essere

riparato anche con dei piombaggi paralleli al limbus erimane un distacco facile anche in presenza di rotturemultiple. Dato che il vitreo sano, questo offreunottima controspinta allindentazione. Questi distacchidevono quindi essere operati con una tecnica episcleralementre assolutamente controindicata la vitrectomia(soggetti giovani con tendenza alla pvr e cristallinotrasparente). Anche la tecnica di Lincoff per quasisempre controindicata in questi casi perch il liquidosottoretinico, long standing e quindi molto denso, tendead assorbirsi con difficolt, a permanere e ad impedirela chiusura delle rotture retiniche. quindi quasi sempreindispensabile la puntura evacuativa.

Tecnica chirurgicaAgli albori della chirurgia del distacco di retina questidistacchi venivano operati con successo unicamente conuna puntura evacuativa e con un crio-trattamento (o unadia-termocoagulazione!) delle rotture: tutto potevaandare bene perch il vitreo sano e non esercita alcunatrazione sulla retina. comunque consigliabile e pisicuro mettere anche dei piombaggi.

La congiuntiva va aperta al limbus in modo localizzato opi esteso a seconda del numero e della posizione dellerotture retiniche, praticando dei tagli radiali (almenodue) abbastanza lunghi e scollando con forbici smussefin oltre allequatore. I muscoli retti vanno caricati su filie stabilizzati con dei Klemmer.Si procede quindi con la crio delle rotture. In genere,trattandosi di fori rotondi, sufficiente eseguire un solospot per ogni rottura e di solito la retina non tantosollevata da non consentire il contatto con lepitelio

pigmentato quando si indenta la sclera.La localizzazione deve essere precisa come per le rotturea ferro di cavallo, ma sufficiente un solo punto per ognirottura. Se presente un solo foro e si pensa di sistemareuna spugna radiale, sufficiente la precisione in sensomeridionale, mentre se sono presenti pi rotture ed quindi necessario sistemare un piombaggio paralleloallequatore, fondamentale la precisione in sensoantero posteriore (distanza dal limbus). Come per lerotture a ferro di cavallo, anche i fori atrofici sono

posizionati nella maggior parte dei casi a circa 12 mm

dal limbus, cio quasi allequatore del bulbo oculare.Bisogna per aver cura di segnare tutte le rotture, perchla distanza dal limbus pu essere diversa per ognuna diesse. Dopo aver segnato tutti i punti corrispondenti allerotture sulla sclera, si rivaluta il piano dellintervento: se presente un solo foro, sufficiente, come nel

caso dei distacchi pi semplici con unaperturalocalizzata della congiuntiva, mettereunindentazione radiale in corrispondenza dellarottura, come gi descritto nella lezione 62/2012. Inquesto caso i punti devono essere passati radialmentead una distanza tra loro pari ad una volta e mezzo ildiametro della spugna;

se vi sono pi rotture non troppo distanti tra loro, sipu fare unindentazione con una spugna parallela allimbus di 5 mm di diametro. Come gi detto, con ifori rotondi e senza trazione vitreale, pi difficileche si formino delle pieghe radiali sullindentazione

parallela e quindi, il fenomeno della bocca di pesce, adifferenza di quanto succede invece con le rotture a

ferro di cavallo. I passaggi dei punti sclerali devonoessere paralleli al limbus, possibilmente abbastanzalunghi (> di 2 mm), uno anteriore e laltro posterioreed equidistanti dal segno sulla sclera corrispondentealla rotture retinica. La distanza tra loro deve essere

pari a circa un po meno di una volta e mezzo ildiametro della spugna o a circa 2 mm in pi rispettoad un espianto in silicone pieno;

se le rotture sono disposte in diversi quadranti, lacosa pi semplice mettere un cerchiaggio.Ovviamente il cerchiaggio deve coprire tutti i puntisegnati sulla sclera, corrispondenti ai vari foriretinici. Se i fori retinici sono disposti a distanzedifferenti rispetto allequatore, necessarioaumentare lampiezza dellindentazione fissando

sotto il cerchiaggio dei pezzi di rotaia di silicone,oppure usando una banda di cerchiaggio pi ampia.Nel caso, il cerchiaggio va posto per primo: si fapassare la bandelletta sotto i retti e si lasciano i capiliberi nel quadrante ove non sono presenti rotture; icapi liberi possono essere uniti con una sleeve disilicone o semplicemente con un filo serrato intorno.Il cerchiaggio viene fissato alla sclera con dei punti amaterasso paralleli al limbus al centro di ogniquadrante: la distanza tra i passaggi sclerali deveessere appena superiore alla larghezza della banda edi nodi vanno serrati quanto basta da non consentireche il cerchiaggio si sposti anteriormente o

posteriormente dalla posizione desiderata, ma inmodo che possa scorrere liberamente quando viene

messo in tensione. Il punto ovviamente non va messoove si desideri poi mettere unindentazioneaggiuntiva. Infine si passano i punti per i segmenti di

piombaggio paralleli al limbus.Prima di eseguire la puntura evacuativa, sarebbe

prudente sistemare provvisoriamente tutti gli espiantiserrando i punti con un cappio (dopo aver eseguito una

paracentesi per abbassare il tono) e controllare conloftalmoscopio che le indentazioni corrispondanocorrettamente alle rotture retiniche. In caso contrario

bisogna spostare i punti e ricontrollare fino a che non siatutto a posto. Se tutto a posto, si rilasciano i nodi, siasportano gli espianti, si allenta il cerchiaggio (perevitare di eseguire levacuativa in ipertono e perconsentire una completa distensione retinica) e si

procede con la puntura evacuativa. Levacuativa deveessere eseguita in un punto ove il liquido sottoretinico abbondante. Dato che il vitreo formato e non vi

pericolo di ricircolo di liquido dalla cavit vitreale nellospazio sottoretinico e dato che i fori sono piccoli e quindinon vi pericolo che il vitreo possa affacciarsi

Tabella 2 Tecnica chirurgica dei distacchida fori atrofici

Apertura congiuntiva

Caricamento retti

Crio rotture (un solo spot per rottura)

Localizzazione (un solo punto per rottura)

Indentazione radiale se una sola rottura, parallela segruppo di rotture, cerchiaggio se rotture sparse

Evacuazione completa del liquido sottoretinico


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nellevacuativa, spesso conveniente eseguirla incorrispondenza di uno dei fori retinici. Si cos sicuri dinon causare altri fori retinici e di trovare abbondanteliquido sottoretinico. Levacuativa va fatta in un zonalibera da vene vorticose. Dato che le vorticose sonocostantemente situate una in corrispondenzadellinserzione del muscolo obliquo superiore (superotemporalmente), una un po pi in basso dellinserzionedel muscolo obliquo inferiore (infero temporalmente) ele altre nei quadranti nasali in genere al centro deglistessi, i siti pi sicuri per bucare la sclera evitandounemorragia sottoretinica sono appena sotto o sopra iretti mediale o laterale (non esattamente incorrispondenza di essi per evitare le ciliari posteriorilunghe), e appena nasalmente ai retti superiore edinferiore. Ovviamente bisogna controllare visivamenteche la zona prescelta sia effettivamente libera davorticose. Le tecniche descritte per eseguire la punturaevacuativa sono numerosissime; quella che io tendo adusare pi frequentemente semplicissima: si incide lasclera con un bisturi 15 gradi per unestensione di circaun millimetro e una profondit di poco superiore allospessore della sclera fino a che non inizia a fuoriuscire illiquido sottoretinico, eventualmente eseguendo passaggiripetuti, ma senza uscire con la lama dallincisione. Unmetodo forse pi sicuro per evitare emorragiesottoretiniche da evacuativa il seguente: si praticaunincisione sclerale un po pi lunga (anche duemillimetri se la sclera molto spessa ), approfondendo iltaglio progressivamente fino ad evidenziare la coroide;quindi si esegue una diatermia della coroide prima di

perforarla con la lama o con un ago da insulina. In ognicaso se il sito dove si sta eseguendo levacuativacomincia a sanguinare allesterno, prima ancora di aver

inciso la coroide, bisogna abbandonarlo e cambiare sede.Il liquido deve fuoriuscire spontaneamente,eventualmente divaricando i lembi sclerali con una

pinza, ma non bisogna esercitare pressioni eccessive perevitare di incarcerare la retina. Durante questa manovra

bisogna tenere lo Schepens in testa per poter controllareripetutamente se vi ancora liquido sottoretinico, se nonsi bucata la retina o, peggio, se non c unincarceramento retinico o un sanguinamento. Neidistacchi da fori atrofici, che sono a lenta evoluzione,come gi detto, il liquido sottoretinico molto vischioso:non quindi sufficiente, come in altri tipi di distacchi,che non vi sia pi liquido sottoretinico solo incorrispondenza delle rotture: esso deve essere evacuatocompletamente in tutti settori perch altrimenti pu

permanere sotto la retina, impedire la chiusura dei fori epersistere sotto la macula per diversi mesi. spessosufficiente massaggiare la sclera in modo da spingere illiquido verso levacuativa; nel caso dovessero rimanereampie sacche per necessario fare una secondaevacuativa. Quando si sicuri che la retina asciutta eche le rotture sono a piatto, si sistemano gli espianti, siserrano provvisoriamente i punti e si stringe leventualecerchiaggio. Il cerchiaggio va tirato di solito in modo dalasciare circa 6 cm intorno allocchio (dato che disolito la lunghezza della banda pari a 12 cm, bisognatirare fino a lasciare 6 cm al di fuori del punto digiunzione). Quasi sempre lipotono provocatodallevacuazione del liquido sottoretinico quasiesattamente compensato dallindentazione e dal

cerchiaggio e non quindi necessario iniettare aria.Se invece locchio tende ad andare in ipertono quando siserra il cerchiaggio, sufficiente eseguire unaltra

paracentesi della camera anteriore per ristabilire un tononormale. La paracentesi pu essere fatta eseguendo un

piccolo tunnel corneale al limbus con un bisturi 15restando paralleli al piano corneale o con un ago 30 g

inserito obliquamente rispetto al limbus in modo darimanere sempre al di sopra delliride e lontani dalcristallino.Quindi si ricontrolla con lo Schepens. Se le rotture sonocentrate sulle indentazioni, si annodano i puntidefinitivamente e si chiude leventuale cerchiaggio. Se lerotture non sono centrate, bisogna spostare leindentazioni di conseguenza fino a che non sono in

posizione corretta. Se necessario eseguire questemanovre supplementari, bisogna prima suturare la

puntura evacuativa, per evitare che laumento dipressione intraoculare provocato dalle trazioni sui rettipossa causare un incarceramento della retina (importanzadi un accurata localizzazione per centrare lindentazioneal primo colpo ed evitare problemi!). Si tagliano infine ifili dei retti e si sutura la congiuntiva. opportuno, allafine dellintervento, lavare lo spazio sottocongiuntivalecon antibiotico e fare uniniezione sottocongiuntivale dicortisone deposito.

Distacchi da dialisi periferiche

Dopo aver preso dimestichezza con i distacchi retinogenie con la puntura evacuativa, si possono affrontare deidistacchi appena un poco pi complessi, ma sempreideali per la chirurgia episclerale: i distacchi da dialisi

periferiche.

Le dialisi retiniche periferiche sono disinserzioni dellaretina di natura idiopatica. Si verificano di solito insoggetti giovani con vitreo sano. Non devono essereassolutamente confuse con le rotture giganti (Fig. 3), chesono in tutti i sensi delle rotture a ferro di cavallo moltograndi, con una trazione vitreale importante, erichiedono un approccio chirurgico completamentedifferente. Come i distacchi da fori atrofici, anche questisono a lenta evoluzione. Anchessi possono esserescambiati per delle schisi, perch la retina col tempodiventa molto sottile e la dialisi, in estrema periferia,spesso passa inosservata. Per metterla in evidenza e fareuna diagnosi corretta quasi sempre necessarioesaminare la retina periferica con lindentazione.Il distacco di retina da dialisi retinica idiopatica facile

da operare quasi quanto quello da fori retinici atrofici:solo la localizzazione presenta una difficolt lievementemaggiore. Anche in questo caso il vitreo sano ed offreunottima controspinta ad una indentazione; quindi vi una indicazione assoluta per una tecnica episclerale e lavitrectomia controindicata. Anche questo tipo didistacco long standing ed il liquido sottoretinico

Figura 2


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molto denso. La puntura evacuativa quindi necessariaed il liquido sottoretinico deve essere evacuato il picompletamente possibile.

Tecnica chirurgica

Anche questo tipo di distacco veniva operato una voltacon buona percentuale di successo solo con una crioassociata ad una puntura evacuativa. Attualmente la

procedura pi sicura comprende anche unindentazionelocalizzata parallela al limbus. In questi casi di solito non necessario un cerchiaggio perch non vi trazionevitreale e la rottura raramente pi estesa di unquadrante.La congiuntiva va quindi aperta solo nel settoreinteressato e vanno isolati e caricati solo i muscolicontigui. Il criotrattamento di solito non presenta

problemi perch quasi sempre possibile metterefacilmente in contatto lepitelio pigmentato con ilneuroepitelio. Bisogna trattare tutto il perimetro dellarottura, ma, dato che questa estesa, bisogna stare attentia non sovrapporre i trattamenti per non mobilizzaretroppo epitelio pigmentato (PVR). Bisogna aver cura ditrattare i bordi laterali della rottura arrivando fin dentroalla pars plana, per evitare filtrazioni anteriori che

possono far recidivare il distacco di retina. Lalocalizzazione deve essere fatta in tre punti: il punto pi

posteriore e i due corni della rottura anteriormente.

Lindentazione deve coprire tutta la rottura (Fig.4) e alivello dei corni deve essere fissata molto anteriormentea stretto contatto dellinserzione dei retti. Di solito si usauna spugna di 5 mm tonda o ovale parallela al limbus, dilunghezza appena superiore allestensione della rottura. I

punti vanno sistemati parallelamente al limbus e devonoavere un tragitto intrasclerale pi lungo possibile. Se larottura si estende per un intero quadrante, sono necessarialmeno tre punti. Il tragitto del punto anteriore in

corrispondenza dei corni deve essere sistemato il pianteriormente possibile, come gi detto a contatto conlinserzione dei retti o lungo la linea che congiunge ledue inserzioni; il punto posteriore deve essere quasi acontatto col bordo posteriore della spugna, quindimassimo a 5-6 mm da quello anteriore e non pi indietro

per evitare che lindentazione si sposti posteriormente. Sifissa quindi la spugna temporaneamente e si controlla. Il

piombaggio deve caricare bene i corni anteriori alloraserrata. Se ci non si verifica, la spugna va spostata pianteriormente. Spesso non si riesce a capire se il bordo

posteriore della rottura indentato adeguatamente fino ache non si fatta levacuativa: in caso di dubbioconviene sostituire la spugna con una pi ampia. Sitoglie quindi la spugna e si procede con levacuativa che

deve essere effettuata il pi lontano possibile dallarottura per evitare un incarceramento del vitreo. Sicontrolla poi con lo Schepens: la rottura deve essere a

piano (il vitreo ancora formato la spinge contro la pareteoculare) e non vi deve essere pi liquido sottoretinico; incaso contrario bisogna continuare a spremere locchio ofare unaltra evacuativa. Si rimette quindi la spugna insede e si controlla ancora. Se tutto a posto, si serrano i

punti dellespianto definitivamente. Anche in questo tipodi distacco quasi sempre lipotono provocatodallevacuativa viene esattamente compensatodallindentazione. In tutti i casi di distacco operato inepisclerale, ma specialmente quando gli espianti sonoabbastanza ingombranti o quando presente anche uncerchiaggio, prima di chiudere la congiuntiva bisognaassicurarsi che gli espianti non impediscano i movimentimuscolari e che la capsula di tenone non sia rimastaimpegnata in qualche punto in corrispondenza di essi odei punti. A tale scopo, bisogna ruotare e muovereripetutamente il bulbo afferrando i muscoli insuccessione con una pinza anatomica mentre si tiene

Figura 3

Tabella 3 - Tecnica chirurgica dei distacchida dialisi periferiche

Apertura della congiuntiva solo nel settore interessato

Caricamento solo dei retti contigui

Crio di tutta la rottura fino ai bordi laterali in pars plana

Localizzazione in tre punti

Indentazione parallela anteriore

Evacuazione completa del srf

Figura 4


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ferma in trazione la congiuntiva con unaltra pinza. Sisutura quindi e si lava con antibiotico come sopra.

Distacchi da rotture a ferro di cavallo

singole con retina molto sollevata incorrispondenza della rotturaDopo aver fatto pratica con la tecnica di Lincoff neidistacchi con rotture a ferro di cavallo singole pocosollevate rispetto al piano dellepitelio pigmentato edopo aver fatto pratica in seguito con levacuativa neicasi appena descritti, si pu ampliare ulteriormente ilcampo dazione ritornando ai distacchi da rotture a ferrodi cavallo, occupandosi anche di quelli con retina moltosollevata in corrispondenza della rottura retinica (Fig. 5).Per limitare il pi possibile il (notevole) aumento dicomplessit chirurgica di questi casi, bisogna restringereallinizio il campo di azione ai distacchi, di nuovo, conrottura singola. Ancora si ribadisce che lesame pre ed

intra operatorio costituisce un tempo fondamentaledellintervento: bisogna essere assolutamente sicuri chesia effettivamente presente una sola rotture retinica.Bisogna tenere presente la tabella di difficolt deidistacchi di retina e selezionare allinizio quelli menocomplicati (Tab. 4 e lezione 62 del 2012). Devonoquindi essere scartate allinizio le rotture troppo grandi(> di 7 mm) o troppo posteriori (> di 15 mm dal limbus),nonch quelle inferiori, che, come gi detto, non sonosalvabili con uniniezione di aria e che spesso sonosituate pi posteriormente rispetto a quelle superiori.Come nel caso dei distacchi pi facili descritti nella

prima lezione, lindentazione deve essere eseguitautilizzando una spugna sistemata radialmente, in modo

da evitare il fenomeno della bocca di pesce, cio una

piega lungo il bordo posteriore della rottura, che puimpedire il riaccollamento della retina. I distacchi

provocati da rotture a ferro di cavallo uniche, anche sebollosi, sono considerati dai chirurghi esperti come deidistacchi semplici, quindi che devono andare comunque

bene al primo colpo. Per tale motivo non possono essereaffrontati alla leggera, ma solo quando si acquisita una

buona padronanza dellevacuativa nei distacchi pisemplici descritti in precedenza.

Tecnica chirurgicaIn questi casi conveniente aprire la congiuntiva su 360ed isolare e caricare i quattro retti. Si esegue quindi la

crio regolarmente come primo passaggio chirurgico.

Figura 5

Tabella 4 - Difficolt chirurgica in base alle caratteristiche delle rotture

Episclerale Vitrectomia

Numero 1 2 3 n

Dimensioni piccola media grande gigante

Posizione anteriore equatoriale postequatoriale posteriore

Quadrante superiore laterale inferiore

Slivellamento modesto ampio estremo

Distanza lontane vicine

Sollevamento modesto medio pronunciato

FACILE MEDIO DIFFICILE

LINCOFF

La difficolt chirurgica aumenta andando da sinistra verso destra e dall'alto verso il basso: i distacchi con rotture numerose, grandi,posteriori, inferiori e molto sollevate rispetto al piano retinico, sono i pi difficili


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Solitamente possibile porre quasi in contatto lepiteliopigmentato con la retina con la depressione scleraleindotta dalla sonda crio, anche se la retina parecchiosollevata in corrispondenza della rottura retinica (deidistacchi veramente bollosi, in cui non assolutamente

possibile mettere a contatto la retina con la sonda crio,parleremo nella prossima lezione). Se locchio non morbido e resiste un po allindentazione, convieneeseguire una prima paracentesi della camera anteriore

per facilitare tale manovra. Si esegue poi lalocalizzazione della rottura retinica a tre punti e sisistemano i punti a materasso per fissare lespianto (vedi

lezione 622012). I punti vanno sistemati radialmentead una distanza tra di loro pari ad una volta e mezza lagrandezza della spugna da sistemare. Le dimensionidella spugna da utilizzare dipendono dalla grandezzadella rottura. Rotture fino a 4 mm possono esserecaricate su di una spugna di 5 mm; al di sopra dei 4 mmconviene sistemare una spugna di 7,5 mm (meglio usareuna spugna ovale o una mezza spugna perch quellatonda troppo ingombrante). Se non si sicuri della

precisione della localizzazione, conviene mettere in sedeuna spugna da 7,5 mm anche in presenza di una rottura

piccola. Prima di decidere se eseguire la punturaevacuativa, conviene comunque eseguire una (seconda)

paracentesi della camera anteriore e sistemare la spugnain sede stringendo temporaneamente il punto con una

galla. Si controlla quindi se lindentazione in posizionecorretta (altrimenti va spostata prima di eseguirelevacuativa !) e se per caso la rottura non sia gi chiusain maniera sufficiente. Se non lo , si pu aumentarelaltezza dellindentazione sistemando unaltro punto amaterasso pi largo, un millimetro circa ai lati del primo.Se dopo tale manovra presente solo un po di liquidosottoretinico in corrispondenza della rottura (come gidetto il liquido sottoretinico al di fuori della zona dellerotture non interessa minimamente), ci si pu fermare aquesto punto e cavarsela alla fine di nuovo con la tecnicadi Lincoff. Se anche il punto supplementare non invecesufficiente ad appianare la rottura, si pu iniettare incamera vitrea una bolla daria. Il problema in questi casi costituito dal fatto che, dopo aver serrato

lindentazione, il tono oculare molto elevato. Per poteriniettare aria in quantit sufficiente necessario aspettareche il tono si normalizzi e che si riformi la cameraanteriore, in modo da poter fare unaltra paracentesi. Senon si ha tempo a disposizione, si pu rimandareliniezione di aria al giorno successivo. Spesso il giornoseguente si avr la piacevole sorpresa di trovare la retina

gi appianata (o nei giorni seguenti). In caso contrariosar sempre possibile eseguire successivamenteuniniezione di aria (con paracentesi della cameraanteriore), quasi sempre sufficiente ad accollare la retina.Se invece non si soddisfatti della situazioneintraoperatoria ed il liquido sempre in corrispondenzadella rottura retinica sembra eccessivo (specie se si trattadi una rottura inferiore) o il tono resta comunque elevato,

bisogna effettuare la puntura evacuativa. In tal caso - ameno di non aver gi molta esperienza di chirurgiaepisclerale - necessario mettere in sede anche uncerchiaggio, che consenta di ristabilire rapidamente iltono oculare in caso di ipotono eccessivo in seguitoallevacuativa e di indentare automaticamente il sitodellevacuativa in caso di perforazione o incarceramentodella retina. Prima di eseguire la puntura evacuativa,

bisogna rilasciare i nodi dellespianto al fine dinormalizzare il tono oculare ed eventualmenterimuovere lespianto temporaneamente. Quindi si eseguelevacuativa - possibilmente sotto il cerchiaggio - ma in

un punto lontano dalla rottura (e dalle vorticose), inmodo da evitare il ricircolo di liquido dalla cavitvitreale allo spazio sottoretinico, che tende a mantenerela retina sollevata e a mandare locchio in ipotono. Sicontrolla quindi con loftalmoscopio (che come gi dettodeve essere gi in testa prima di iniziare a farelevacuativa) e, se la retina si appianata, si rimetterapidamente in sede la spugna per non lasciare troppo alungo locchio in ipotono e si serrano i punti

provvisoriamente. Spesso succede anche in questidistacchi che il volume occupato dallindentazione siasufficiente a compensare quasi esattamente lipotonia

provocata dallevacuativa; altrimenti bisogna serrare ilcerchiaggio progressivamente fino a ristabilire un tononormale. Bisogna assolutamente evitare, viceversa, dimandare locchio in ipertono durante queste manovrecon levacuativa ancora aperta, perch si rischia unincarceramento retinico. Se necessario quindi, prima difar aumentare il tono oculare, bisogna suturarelevacuativa. Se al controllo oftalmoscopico la rotturaretinica a piatto e collocata correttamente, anche se vi del liquido posteriormente allindentazione o in altrisettori del fondo (ricordiamo ancora una volta che nonha alcuna importanza lentit del sollevamento retinicoal di fuori delle rotture retiniche), lintervento finito. Sichiude il punto della spugna definitivamente e si regolail cerchiaggio, stando attenti a non elevare troppo la

pressione oculare: se locchio gi in tono, bisognaeseguire unaltra paracentesi prima di serrare ilcerchiaggio. Si fissa la spugna con un punto ai fili di

sutura in modo da evitare che si possa sfilare dalla sede,si asportano i fili di trazione dei retti, si sutura lacongiuntiva e si inietta antibiotico e cortisonesottocongiuntivale (Tab. 5).Purtroppo non va sempre cos bene. Vediamo di seguito i

possibili (meno favorevoli)scenari.

Se la retina piana dopo levacuativa ma la rotturanon centrata sullindentazione, bisogna innanzituttosuturare levacuativa, per evitare un incarceramentoretinico durante le manipolazioni ulteriori da eseguire

per spostare la spugna. Si cerca quindi di controllarela localizzazione mantenendo la spugna ancore insede, in modo da poter poi passare il primo puntodella nuova sutura con locchio ancora in tono.

Purtroppo il secondo punto pu essere passato solodopo aver rimosso la spugna, con locchio in ipotono.Si pu in parte rimediare a questo inconvenienteserrando temporaneamente il cerchiaggio. Siricontrolla a questo punto la localizzazione (cosa nonfacile perch ci sono numerose pieghe retinicheindotte dal cerchiaggio serrato), quindi si passa il

Tabella 5 - Rotture a ferro di cavallo conretina molto sollevata in corrispondenza

della rottura: tecnica chirurgica

Apertura della congiuntiva su 360

Crio

Localizzazione a tre punti

Piombaggio radiale

Cerchiaggio

Evacuativa


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secondo punto, si riposiziona la spugna (se non si ancora sicuri della localizzazione conviene mettereuna spugna pi grande, ovviamente distanziandoconvenientemente i punti) e si controlla. Il

procedimento va ripetuto fino a quando la rottura non posizionata correttamente. Non detto che alla finedi queste manovre la retina sia attaccata come primao che la visione oftalmoscopica sia ottimale come

prima, e che non ci siano quindi grosse difficolt acapire se tutto va bene: si ribadisce quindilimportanza di localizzare correttamente allinizio

per poter centrare la rottura al primo colpo. Se ad uncerto punto non si sa pi che pesci pigliare, perch la

pupilla si stretta o la cornea non pi trasparente enon si vede pi bene, conviene iniettare aria incamera vitrea, serrare spugna e cerchiaggio echiudere lintervento cos (a meno di non essere unchirurgo esperto in vitrectomia) e rimandare levalutazioni al giorno dopo. Spesso, a meno che lalocalizzazione non sia completamente sbagliata,laria ha sigillato la rottura e la retina a piano.Altrimenti dovete rioperare il paziente nei giornisuccessivi, quando di nuovo si vede bene, sistemandola spugna correttamente.

A volte capita, pur avendo agito correttamente intutto, specialmente se si stati costretti a farelevacuativa vicino alla rottura retinica, di averequasi uno svuotamento dellocchio con ipotoniamarcatissima: in tal caso bisogna serrare in eccessoil cerchiaggio temporaneamente per ristabilire untono normale (e rapidamente, per evitare un distaccodi coroide, specie nei miopi). Con il cerchiaggio cosserrato, la retina si presenter con una grandequantit di pieghe, una della quali sicuramente incorrispondenza della rottura retinica. Bisogna aquesto punto mettere in sede la spugna radiale eserrare i punti temporaneamente, allentando

progressivamente il cerchiaggio (manovra eseguitadallassistente) mano a mano che il tono tende adelevarsi. Si controlla con loftalmoscopio e, se la

piega in corrispondenza della rottura si distesa, larottura piana e ben centrata, si serra il piombaggiodefinitivamente, si aggiusta il tono regolando ilcerchiaggio e si chiude. Le pieghe retiniche residuesul cerchiaggio al di fuori della sede della rotturaretinica non hanno alcuna rilevanza e non devono

preoccupare (ovviamente se non sono presenti altrerotture!). Se la piega retinica in corrispondenza della

rottura non vuole invece saperne di distendersi,bisogna per prima cosa suturare levacuativa, poitogliere il piombaggio, ricompensare lipotoniaindotta dallasportazione della spugna serrando ilcerchiaggio e infine iniettare aria via pars plana.Mentre si esegue liniezione di aria, lassistente deverilasciare progressivamente e completamente ilcerchiaggio, sia per compensare laumento del tono,sia per fare in modo che la retina possa adagiarsi sudi un letto non ridotto circonferenzialmente dalcerchiaggio, su cui le pieghe retiniche possanodistendersi completamente. Questo passaggio vaeseguito con lo Schepens in testa, controllando chelaria venga iniettata in camera vitrea e non nellospazio sottocoroideale. Laria deve essere iniettata in

bolla unica, in modo da consentire unesplorazioneagevole del fondo dellocchio: per fare ci, bisognaruotare locchio in modo che il sito delliniezione siasituato pi in alto rispetto al resto della cavit,

bisogna arretrare lago il pi possibile ed iniettarerapidamente. Laria va iniettata fino ad avere unocchio tondo ma molle: in tal modo non si manda

locchio troppo in ipertono quando poi si risistemalindentazione e si serra il cerchiaggio. Se si esageracon la quantit di aria iniettata, bisogna fare una

paracentesi prima di serrare i punti della spugna, masolo dopo aver controllato la correttezzadellindentazione, perch, specie negli afachici, laria

pu passare in camera anteriore e disturbarenotevolmente la visione. Se non si stati precisinellesecuzione del tempo, come gi dettofondamentale, della localizzazione e la rottura risulta,alla fine di queste procedure, non correttamenteindentata, le difficolt aumentano in manieraesponenziale anche per un chirurgo esperto, perchnon affatto facile localizzare in una retina appianatasu di un cerchiaggio con tante pieghe o anche distesasotto aria, se non si riusciti ad ottenere una bollaunica. Altrettanto difficile ridare dei punti scleralisu di un occhio molle o deformato da un cerchiaggiomolto tirato.

Talvolta levacuativa, specie se praticata nellevicinanze della rottura, pu aumentare, anzichridurre, il sollevamento retinico, perch il liquidodella cavit vitreale ricircola sotto la retina attraversola rottura. Se non si riesce a questo punto ad evacuarealtro liquido sottoretinico perch la retina giasciutta in corrispondenza della sede dellevacuativa,

bisogna serrare il cerchiaggio per dare un po di tonoe cercare, se possibile, di fare unaltra evacuativa. Seci non possibile (ad es. per la presenza divorticose), bisogna iniettare aria, che spinge il liquidosottoretinico posteriormente e di solito appiana larottura, che pu essere quindi indentatacorrettamente. In tal caso assolutamente

indispensabile posizionare il paziente a testa in giper qualche ora nel postoperatorio, per evitare unatranslocazione maculare con formazione di una

piega retinica al limite inferiore del distacco (spessolocalizzata a livello maculare con esiti disastrosi).

Pu capitare di non riuscire assolutamente adevacuare il liquido sottoretinico perch la sclera o lacoroide sono troppo spesse o perch il distacco localizzato e vi sono delle vene vorticose propriodove sarebbe possibile fare levacuativa. In questicasi si deve scegliere tra: fare un evacuativa in unaltra zona, magari

addirittura in corrispondenza della rottura retinica,

con i rischi gi descritti; eseguire una vitrectomia; rinunciare allevacuativa accontentandosi di una

tecnica di Lincoff, abbassando il tono con ripetuteparacentesi ed eseguendo uniniezione di aria(eventualmente il giorno successivo).

Pi frequentemente pu capitare di ottenereunevacuazione solo parziale del liquido sottoretinicoe di trovarsi, dopo aver messo in sede il piombaggio,con la rottura ancora parecchio sollevata rispetto al

piano dellepitelio pigmentato. In caso di rotturasingola superiore questo pu essere accettabile e puessere, come gi detto, rimediato con uniniezione diaria eseguita subito o il giorno seguente. In caso dirotture inferiori bisogna invece assolutamente evitare

di finire lintervento con una rottura indentata inmodo insufficiente, non a piatto sul piano sottostante,pena il non riuscire a risolvere il distacco di retinaanche nei giorni successivi. Bisogna in tal casomettere dei punti aggiuntivi pi larghi per aumentarelindentazione, o mettere una spugna pi spessa, oeseguire unaltra evacuativa iniettando eventualmente


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aria fino a distendere a piatto completamente larottura.

Anche il sito dellevacuativa va localizzato,indentando la sclera sotto osservazioneoftalmoscopica, e marcato con una matitadermografica: deve ovviamente corrispondere ad unazona ove sia presente abbondante liquidosottoretinico e dove non vi siano vene vorticose.

Nonostante questi accorgimenti, pu capitare diperforare la retina e/o di incarcerare la retinanellevacuativa. Pu anche capitare di avere unafuoriuscita di vitreo dallevacuativa. In tal caso, ilvitreo va asportato con forbici o con un vitrectomo.In tutti questi casi, la sede dellevacuativa va trattatacon il crio e indentata. Se stata eseguita incorrispondenza del cerchiaggio, dopo ilcriotrattamento, sufficiente fissare un pezzo dirotaia di silicone sotto di questo in corrispondenzadellevacuativa.

Un modesto sanguinamento sottoretinico in sede dievacuativa normale e non deve preoccupare. Unsanguinamento pi abbondante pu invececompromettere il recupero dellacutezza visiva,

perch invariabilmente il sangue va a depositarsi pergravit sotto la macula. Una ragione in pi per tenerelo Schepens in testa quando si esegue levacuativa

per potersi rendere conto immediatamente di un tale

problema. Se questo si verifica, bisogna rapidamentedare tono stringendo il cerchiaggio e iniettando aria.Il paziente va poi posizionato fino al giornosuccessivo a faccia in gi per cercare di spostare ilsangue dal polo posteriore. Pu anche capitare diavere un lieve emovitreo nei giorni successivi, ma, ingenere, esso tende a risolversi spontaneamente.

ConclusioniNella prima lezione sui distacchi di retina operabili contecnica episclerale, abbiamo descritto quelli pi semplici,con rottura singola a ferro di cavallo poco sollevata,operabili con la tecnica di Lincoff, che praticamente

priva di complicazioni ed interamente extra bulbare. Chisi sia preso la briga di esercitarsi con questa tecnica, pudopo questa lezione iniziare ad affrontare distacchi viavia pi impegnativi cominciando ad eseguire passaggichirurgici potenzialmente pericolosi quali levacuativa indistacchi facili quali quelli da fori atrofici e da dialisi

periferiche, per poi avventurarsi con una tecnicaconsolidata in quelli con sollevamenti retinici importantia livello della rottura. Per limitare il pi possibile ilnotevole aumento di complessit di questi casi, bisognaallinizio sempre limitarsi ad affrontare distacchi conrottura singola, piccola, non troppo posteriore esuperiore. Le tecniche da impiegare nei distacchiveramente bollosi e da rotture multiple saranno descrittenella prossima lezione.

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BIBLIOGRAFIA


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ANNO 7 NUMERO 76 APRILE 2013

QUESTIONARIO DI AGGIORNAMENTO

1. Nei distacchi retinogeni, le rotture

retiniche non sono provocate da

trazione vitreale, bens sono legate:

a. A degenerazione retinica b. Processi infiammatori c. Invecchiamento d. Aderenze vitreoretiniche

2. Il distacco retinogeno facile perch: a. Il vitreo sano, non vi trazione

retinica b. Il vitreo staccato c. Il vitreo patologico d. La retina contratta

3. I distacchi retinogeni devono essere

operati :

a. Con una tecnica episcleralementre assolutamentecontroindicata la vitrectomia

b. Con la vitrectomia c. Con una tecnica mista episclerale

pi vitrectomia d. Senza evacuativa

4. Nei distacchi retinogeni, la tecnica

di Lincoff per quasi sempre

controindicata perch:

a. Il liquido sottoretinico longstanding e quindi molto denso

b. C poco sollevamento c. Il liquido sottoretinico abbondante d. Non ci sono rotture retiniche

5. Nei distacchi retinogeni con la crio sufficiente eseguire:

a. Un solo spot per ogni rottura b. 3 spots per rottura c. 5 spots per rottura d. Un trattamento a caso

6. Se necessario sistemare un

piombaggio parallelo allequatore,

fondamentale la precisione:

a. In senso antero posteriore b. In senso meridionale c. Longitudinale d. Obliqua

7. Con i fori rotondi e senza trazione

vitreale, pi difficile che si formino:

a . Del le p ieghe radia l isullindentazione parallela e

quindi il fenomeno della boccadi pesce

b. Delle pieghe parallele c. Delle strie oblique d. Delle emorragie

8. Levacuativa deve essere eseguita in

un punto ove il liquido sottoretinico:

a. abbondante b. scarso c. assente d. fluido

9. Levacuativa va fatta in un zona

libera da:

a. Vene vorticose b. Arterie ciliari corte

c. Congiuntiva d. Tenone

10. Nei distacchi da fori atrofici il

liquido sottoretinico:

a . D e v e e s s e r e e v a c u a t ocompletamente b. Deve essere evacuato solo in parte c. Deve essere lasciato in sede d. Pu essere evacuato solo in

corrispondenza delle rottureretiniche

11. Anche nei distacchi da dialisi

periferiche vi una indicazione

assoluta per una tecnica episclerale e:

a. La vitrectomia controindicata b. La vitrectomia necessaria c. La vitrectomia pu essere

associata d. Non va mai eseguita la puntura

evacuativa

12. In caso di distacchi da rotture a

ferro di cavallo, se al controllo

oftalmoscopico la rottura retinica a

piatto e collocata correttamente

sullindentazione:

a. Non ha alcuna importanza lentit

del sollevamento retinico al di fuoridelle rotture retiniche

b. Bisogna evacuare comunquecompletamente il liquido sottoretinico

c. Bisogna evacuare il liquidosottoretinico se molto abbondante

d. Bisogna evacuare il liquidosottoretinico inferiormente

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Anno 7, Numero 76, Aprile2013. Periodico mensi le.Editore Medical EvidenceDiv. M&T. Strada della

Moia, 1 Arese (MI) Tel.02380731 Fax 0238073208

e - m a i l : i n f o @ m e i . i tDirettore responsabileS t e f a n o M a c a r i o .Redazione Mary De Meo.

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del Tribunale di Milano n.586 de l 22/09/2006.La riproduzione totale oparziale, anche a scopo

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