Embed Size (px)
Citation preview
15/03/11
1
Væskeudskillelse og diure.ka
DSG årsmøde, marts 2011
Disposi.on
• Hvilke faktorer er bestemmende for væskeudskillelse?
• Hvordan påvirker diure.ka væskeudskillelsen?
15/03/11
2
Hvilke af nedenstående faktorer kan være bestemmende for væskeudskillelse?
1. Nyre funk.on (glomerulær funk.on) 2. Vasopressin koncentra.on i blodet 3. Cardiac output 4. Ernæring (mængde og indhold)
5. Væskeindtag
6. Alle de ovennævnte
Osmolalitet ca. 60
15/03/11
3
Om vasopressin (ADH, AVP)
• Produceres som prohormon i hypothalamus og frigøres fra hypofysen
• Osmo.sk s.mulering når P-‐ osmolalitet > 280 mosmol/kg
• Nonosmo.sk s.mulering via baroreceptorer i ve. atrium og sinus caro.cus
• Uspecifikke s.muli: kvalme, smerte, emo.onelt stress, medikamenter
15/03/11
4
SIADH (Syndrome of inappropriate an.diure.c hormone)
• Hyponatriæmi med hypo-‐osmolalitet i plasma • Ingen dehydrering eller generaliserede ødemer
• Høj u-‐na (>20 meq/l) og (rela&vt) høj u-‐osmolalitet (>100 mosmol/kg)
• Normal nyre-‐ , hjerte-‐, lever-‐ og binyrefunk.on.
Årsager .l....
SIADH • Cancer • Lungesygdom • Intrakraniel sygdom • (medicin) • idiopa.sk
Hyponatriæmi • Medicin
• SIADH • Dehydrering • Overhydrering • Myxødem
• Binyrebarkinsufficiens
15/03/11
5
Case 1
• Dusine Hansen, 81 år. Faldt på en trappe og fik trauma.sk SAH og ansigtsfraktur.
• Tidligere: i det væsentligste rask • Medicin: selozok for hjertebanken • Indlægges på ort.kir. afdeling. Beskrives de første dage som .ltagende konfus.
• Blodprøvesvar et par dage eeer indlæggelse : p-‐Na på 123, CRP 129, leukocyher 15. Klager over smerter ved vejrtrækning og hoste. Ved objek.v gennemgang er der BT: 155/66, Tp. 38.2, moderate ødemer af UE.
Rtg. Thorax
15/03/11
6
Mulige forklaringer på hyponatriæmi hos denne pa.ent er:
1. Intrakraniel Blødning 2. Pneumoni
3. Overhydrering i forbindelse med iv væskeindgie
4. Sepsis 5. Dehydrering 6. Alle de ovennævnte
Ja, alle de nævnte er mulige årsager
• Intrakraniel blødning, mekanisme delvis kendt • Respira.onsproblemer – mekanisme delvist kendt (produk.on af ADH i lungevæv)
• Sepsis, lavt BT, s.mula.on af aldosteron-‐renin-‐angiotensin aksen.
• Overhydrering specielt i kombina.on med stress
• Dehydrering – volumen reduk.on, nonosmo.sk s.mula.on af vasopressin.
15/03/11
7
Case 1
Vil du behandle med...?
1. Isoton Nacl 2. NaCl tableher 3. Væskerestrik.on
4. Furix 5. Centyl 6. Flere af ovenstående sam.digt
Case 1, fortsat
• Man valgte at behandle med isoton NacL. Eeer en uges .d var der ikke rig.g fremgang. Pt. klager over hovedpine og kvalme. Man rekvirerer geriatrisk .lsyn.
15/03/11
8
Case 1....
• Du kommer på geriatrisk .lsyn. Det er svært at få overblik over, hvad der er givet af væske, men eeerhånden kommer du frem .l, at der har været et dagligt peroralt væskeindtag på ca. 2 l postevand og derudover er givet ca. 1 l isoton væske iv dagligt. Der er på dagen for .lsynet taget nye blodprøver, og der er nu p-‐Na på 112.
Case 1...... Ved .lsynet ordinerede du følgende:
• Væskerestrik.on på 1 l for peroral væske • Isoton NaCl 1 l dagligt • Urin undersøgelse for Na og osmolalitet
• Daglige væsketal
• CTC og rtg. thorax
15/03/11
9
Case 1 Et par dage senere
• Der var ingen nye forandringer på CTC • rtg thorax var med regression af infiltrat
• p-‐Na er nu 109 • U-‐na er 122 • U-‐osmolalitet er 400 mosmol/kg
Hvad er den bedste forklaring på at p-‐na er
faldet yderligere...
• Pa.enten indtager mere peroralt end hun har fået .lladelse .l
• .lførsel af isoton saltvand medfører hos denne pa.ent fald i p-‐na
• pa.enten har en NaCl mangel .lstand
• Ingen af ovenstående
15/03/11
10
Væskereten.on ved SIADH
• Regneeksempel: en pa.ent med SIADH, urin-‐osmolalitet på 400 mosmol/l, får 1 l isoton saltvand. Vil hendes p-‐na s.ge eller falde?
• SVAR: Ved indgie af 1000 ml isoton Nacl .lføres der 1000 ml væske og 300 mmol solut. Denne pa.ent kan ikke sænke u-‐osmolalitet under 400. De 300 .lførte mmol vil altså udskilles i 1000 x 3/4=750 ml og der re.neres 250 ml væske. P-‐Na vil falde.
Det lærte vi på lægeskolen – passer det?
15/03/11
11
Case 2 88-‐årig mand med hyponatriæmi
• Alfred Jensen mistede sin ægtefælle for 6 mdr. siden. Har været trist og isoleret sig. Børnene er bekymrede.
• Medicin: centyl m kcl, selozok, unikalk, imozop, simvasta.n, magnyl,alendronat, cipramil,pantoloc
• P-‐na ved indlæggelsen 114. Ingen tegn .l kardiel inkompensa.on,BT 160/80. Virker træt og uinteresseret, obj. us i øvrigt upåfaldende, normalt rtg. thorax.
Hvad vil du foreslå som væsentligste primære behandling? 1. Sep centyl 2. Sep cipramil
3. Skie fra cipramil .l remeron
4. Væskerestrik.on
5. Isoton NaCl i.v. 6. Hyperton NaCl i.v.
15/03/11
12
Case 2, fortsat
• Du besluhede straks at seponere centyl og holde pause med cipramil. P-‐Na var 2 dage senere 128 mmol/l.
• Svar på urinundersøgelsen viste: U-‐Na 16 meq/l, u-‐osmolalitet 96 mosmol/kg
Har Pa.enten SIADH?
1. Nej 2. Ja 3. Måske har denne pa.ent SIADH. Hvis man vil
vide, om pa.enten har SIADH, bør man måle p-‐ADH
15/03/11
13
Case 2, fortsat
• Hverken u-‐na eller u-‐osmolalitet taler for SIADH.
• Der blev i løbet af den første uges indlæggelse som foreskrevet lavet ernæringsscreening og kostregistrering.
• Kostregistreringen viste energiindtag på ca. 50 % af beregnet behov og proteinindtag på ca. 25 g (sal.ndtag?)
Den sandsynligste forklaring på den vedvarende hyponatriæmi hos Alfred er..
1. Et stort væskeindtag 2. For lille sal.ndtag 3. For lille proteinindtag 4. For lille energiindtag 5. ubehag og stress over hospitalsindlæggelsen
6. dehydrering
15/03/11
14
Protein og osmo.sk load
• Det osmo.ske load som skal udskilles i urinen består af carbamid og elektrolyher.
• Indtagelse af 1 g protein giver ca. 5 mmol carbamid som skal udskilles
• Indtag på 25 g protein/døgn giver altså en udskillelse på ca. 125 mmol carbamid/døgn
• Alfred havde en u-‐osmolalitet på 96 mosmol/l
Ernæring, betydning for fritvands clearance
Berl, JASN, 2008;19:1076-78
15/03/11
15
Ernæring & væskeudskillelse ”Beer potomania”/ ”Tea and toast diet”, / ”øldrikkersyndrom”
Vig?ge referencer
• Beer potomania in Non-‐Beer Drinkers: Effect of low Dietary Solute Intake. Thaler et al, Am Kidney Diseases 1998;31:1028-‐1031
• Impact of solute intake on urine flow and water excre.on. Berl T. J Am Soc Nephrol 2008;19:1076-‐78
Diure.ka & væskeudskillelse
Hvilken af følgende diure?ka typer giver oEest hyponatriæmi?
1. loop-‐diure.ka 2. thiazider 3. aldosteronantagonister (spironolacton)
15/03/11
16
Thiazid
Loop diuretika
Friedman et al, Ann Int Med, 1984
En enkelt thiaziddosis (1 tbl sparkal)
Unge kontroller n=11
Gamle kontroller n=10
Patienter som tidl. har haft TIH n=11
15/03/11
17
En gruppe raske gamle (n=8), en gruppe unge (n=11) og en gruppe patienter (raske fraset let hypertension) som tidligere i forbindelse med thiazid har haft hyponatriæmi (n=5) indtager et peroralt væskeload (20 ml/kg). Clark et al, J Am Soc Nephrol, 1994
Samme forsøgs-personer (dog ikke de med hyponatriæmi i anamnesen) indtager før væskeload en dosis thiazid.
15/03/11
18
Resumé • Ved normal nyrefunk.on er både vasopressin og ernæring (protein og sal.ndtag) afgørende for en .lstrækkelig fritvandsclearance
• Ved SIADH kan infusion af isoton NaCl føre .l forværring af hyponatriæmi
• Nyrens evne .l fritvandsclarance nedsæhes med alderen
• Thiazider er en meget hyppig årsag .l hyponatriæmi. • Personer som én gang har hae thiazid-‐induceret hyponatriæmi, må ikke igen få thiazid (CAVE)
