Presentasi Kasus

Seorang Wanita 51 tahun dengan Asites Permagna

Oleh:Nita Dwi Oktaviani

G0002110

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU FARMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDIS U R A K A R T A

2008

STATUS PENDERITA

I. ILUSTRASI KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. M

Umur : 70 tahun

Jenis Kelamin : Wanita

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Nguter Sukoharjo

No. RM : 87 38 90

B. Keluhan Utama : Perut membesar

C. Riwayat Penyakit Sekarang :

Kurang lebih 5 tahun yang lalu penderita mempunyai sakit kuning pada

tubuhnya terutama pada bagian mata dan kukunya. Untuk menghilangkannya

penderita mencoba mengkonsumsi jamu temu lawak dan berobat ke Puskesmas

tiap 2 minngu sekali. Dari puskesmas diketahui tensi penderita tinggi pula.

Kemudian penderita diberi 3 macam obat dan disuruh kontrol rutin ke

Puskesmas. Dalam 2 bulan sakit kuning sembuh..

2,5 tahun yang lalu penderita pernah muntah darah 2 kali, @ 1 gelas

belimbing. Sesudah muntah itu hari berikutnya penderita BAB warna hitam(+),

lengket (+). 4 Bulan kemudian penderita mengeluhkan perut mulai membesar.

Makin lama makin membesar diikuti dengan rasa sebah, kembung, bila makan

sedikit terasa cepat penuh, nyeri ulu hati (-). Penderita berobat ke dokter umum.

Oleh dokter umum penderita kemudian dirujuk ke RS Sukoharjo. Di RS

Sukoharjo penderita dirawat jalan tiap 1 bulan sekali. Tapi penderita tidak

kontrol rutin.

3 hari yang lalu penderita dibawa lagi ke RS Wonogiri karena perut

bertambah membesar sehingga penderita tidak mampu berjalan dan ke kamar

mandi harus dibantu oleh orang sekitar. Ditambah darah 3 kolf. Dikatakan

perutnya ada cairan. Kaki bengkak(+)

2

Karena keterbatasan sarana pemeriksaan, penderita kemudian dirujuk

ke RSDM.

D. Riwayat Penyakit Dahulu :

a. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

b. Riwayat sakit jantung : disangkal

c. Riwayat sakit gula : disangkal

d. Riwayat asma : disangkal

e. Riwayat sakit kuning : (+),5 th yll berobat ke puskesmas dalam 2

bulan sakit kuning hilang.

f. Riwayat alergi : disangkal

g. Riwayat mondok : (+), 2 th yang lalu karena perut membesar

E. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat Hipertensi : disangkal

b. Riwayat Sakit Jantung : disangkal

c. Riwayat DM : disangkal

F. Riwayat Kebiasaan

a. Riwayat merokok : disangkal

b. Riwayat minum jamu : (+), jamu temu lawak,sejak 5 tahun yang

lalu

c. Riwayat minum-minuman keras : disangkal

d. Riwayat olah raga teratur : disangkal

G. Riwayat Gizi

Penderita sehari makan tiga kali, porsi sedang dengan nasi lauk tempe,

tahu, sayur kadang-kadang daging atau ikan. Penderita jarang makan buah-

buahan dan minum susu. Tetapi semenjak penderita sakit nafsu makan

berkurang, sehari masih tiga kali makan tapi dengan porsi yang sedikit.

Penderita tidak suka makan-makanan yang pedas, asin, dan asam. Dalam sehari

penderita minum kurang lebih 6 gelas ( 3 gelas teh hangat, 3 gelas air putih).

3

II. PEMERIKSAAN FISIK

A

.

Keadaan Umum Sakit sedang, compos mentis, gizi kesan kurang

Tanda Vital Tensi : 130/ 70 mmHg

Nadi : 80x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

Frekuensi Respirasi :21 x/menit

Suhu : 35,90C

C

.

Kulit Warna coklat,turgor menurun (-), kering (+),

teleangiektasis (-), petechie (-), ekimosis (-)

D

.

Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban

(+), mudah rontok (-), luka (-),atrofi m. temporalis(+/+)

E

.

Mata Mata cekung (-/-), konjunctiva pucat (+/+), SI(-/-),

perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan

diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema

palpebra (-/-), strabismus (-/-)

F

.

Telinga Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan

mastoid (-), nyeri tekan tragus (-), Berdenging(-)

G

.

Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi

penghidu baik

H

.

Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), pucat (-),

lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (+), stomatitis (-), luka

pada sudut bibir (-)

I. Leher JVP R+2cm (tidak meningkat), trakea di tengah, simetris,

pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi

cervical (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)

J

.

Thorax Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan =

kiri, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan

torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB

axilla (-/-), Bulu ketiak rontok(-/-) , atropi m pectoralis (-)

Pulmo :

Inspeksi Normochest, simetris, sela iga melebar (-), iga mendatar

4

(-). Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga melebar,

retraksi intercostal (-)

Palpasi Simetris. Pergerakan dada ka = ki, penanjakan dada ka = ki,

fremitus raba kanan = kiri

Perkusi sonor / sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan

wheezing (-/-), ronchi basah kasar (-/-), ronchi basah halus

basal paru (-/-), krepitasi (-/-)

K

.

Abdomen :

Inspeksi Dinding perut lebih besar dari dinding thorak, distended (-),

venektasi (-), sikatrik (-), stria (-), caput medusae (-)

Auscultasi Peristaltik (+) normal

Perkusi Pekak seluruh lapangan paru(+), ascites masif(+)

Palpasi Perabaan keras, distended, NT(-)

Hepar sulit dievaluasi, venektasi (+)

Lien teraba membesar”splenomegali”

L Genitourinaria Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)

N

.

Ekstremitas Akral dingin Odem Palmar eritem

_ _

_ _

_ _ _ _

_ _ _ _

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium Darah

6/12 Satuan RujukanHb 10,5 g/dl 13.5-18.0HCT 19,2 40-54RBC 3,37 106/l 4.6-6.2WBC 3,9 103/l 4,5-11AT 243 103/l 150-440GD OGDS 106 mg/dL 80-140GDP mg/dl 80-110Ureum 35 mg/dL 10-50Kreatinin 1,3 mg/dL 0,7-1,3

5

Asam urat mg/dl 3.4-7.0Na 139 mmol/ L 136-146K 4,4 mmol/ L 3,5-5,1Cl 104 mmol/ L 98-106Ca mmol/ L 1.00-1.20Prot. total g/dl 6.6-8.7Alb g/dl 3.5-5.0Glob g/dl 0.6-5.2Bil. Tot mg/dl 0-1.10Bil. Direk mg/dl 0-0.25Bil. Indirek mg/dl 0-0.75SGOT 35 U/L 0-38SGPT 14 U/L 0-41Alkali phosphatase

U/L 0-270

Gamma GT UL 5-39Kolest. Total 73 mg/dl 50-200HDL-L 13 mg/dl 41-67LDL-L 47 mg/dl 0-130Trigliserid 64 mg/dl 50-150HbsAg - (-)Anti HCV (-)

B. SPE(Protein Elektroforesis)

Unit Flag Rujukan

Protein Total 7,74 g/dl ( 6 - 8 )

Albumin 39,9 % * (60,3-71,4)

Alpha 1 Globl 4,6 % * (1,4-2,9)

Alpha 2 Glob 9,0 % (7,2-11,3)

Beta Globulin 8,8 % (8,1– 12,7)

Gamma Glob 37,7 % * ( 8,7 – 16)

Rasio Alb/Glob 0,66 %

Imunoserologi

CA 125

464,5 u/ml * (< 35)

C. USG Abdoment

Hepar konstruktif, tepi tumpul sistem portal dan venosaKesan: Sirosis Hepatis dengan Portal Hipertensi dengan Asites Permagna dan Splenomegali Decompensata

6

III. ASSESMENTSirosis hepatis dengan Asites Permagna

IV. TERAPIA. Non Medika mentosa

- Diet rendah garamB. Medikamentosa

- Infus RL Fl No.III- Inj. Furosemid 40mg/12 jam- Spironolakton tab 100 mg/hari- Injeksi Cefotaksim 250mg/hr- Curcuma tab 3 x 200mg- Neurodex 1 dd tab 1

R/ Infus RL fl No.III Cum infus set No. I Abbocath no 22 No I Simm

R/ inj.Furosemid mg 40 No.II Inj.Cefotaksim mg 250 No I Cum disp.siringe cc 5 No.IV Simm

R/ Spironolakton tab mg 100 No.I

S 1 dd tab I

Curcuma tab No.III

S 1 dd tab 3

Vitamin B plex No.III

S 1 dd tab 1

Pro : Ny M ( 70 tahun)

V. PROGNOSIS

Ad vitam :dubia

Ad sanam :dubia

Ad Fungsionam: dubia

Sirosis hati

7

Sirosis Hepatis adalah penyakit yang ditandai oleh adanya peradangan difus dan

menahun pada hati diikuti dengan profilasi jaringan ikat, degenerasi dan regenerasi

sel-sel hati, sehingga timbul kekacauan dalam susunan parenkim hati.

Etiologi

Secara morfologi sirosis dibagi atas jenis mikronoduler, makronoduler dan jenis

campuran sedang dalam klinik dikenal 3 jenis, yaitu portal, pasca nekrotik dan

bilier. Penyakit-penyakit yang bisa sebabkan sirosis antara lain malnutrisi,

alkoholisme, virus hepatitis, kegagalan jantung yang menyebabkan bendungan vena

hepatik, penyakit wilson, hemokromatosis, zat toksik, dan lain-lain.

Manifestasi Klinis

Gejala terjadi akibat perubahan morfologi dan lebih menggambarkan beratnya

kerusakan yang terjadi daripada etiologinya.

Didapatkan gejala dan tanda sebagai berikut:

1. Sklera ikterik

2. Spider nevi

3. Ginecomastia

4. atropi testis

5. Palmar eritem

6. Varises oesofagus

7. Splenomegali

8. Kolateral dinding perut

9. Asites

10. Hemoroid

Dasar Diagnosis minimum 5 dari tanda diatas.

Terapi

Istirahat cukup

Diet seimbang

Roboransia

8

Mengatasi Komplikasi

Komplikasi

- Hipertensi Portal

- Peritonitis Bacterial Spontan

- Hematesis melena

- Encelopati hepatik

- Endotoxemia

- Asites Permagna

- Hepatoma

9