DISCUSIÓN CASO

GLIOBLASTOMA

•Félix Muñoz Boza •Residente oncología médica H.Sant Joan de Reus

Generalidades

•GBM es el tumor cerebral primario más frecuente en el adulto

•Grado IV de la OMS-> comportamiento muy agresivo

•Menos del 20% sobreviven más de 12 meses y menos de 3% más de 3 años.

•Constituido por células con grados variables de anaplasia, diferenciación glial y células pequeñas poco diferenciadas.

•Caracterísitca la existencia de necrosis, mitosis, proliferación vascular con patrón angiodisplásico y formaciones glomerulares.

Tumores del SNC, M. Benavides., MA Arraez, ISBN13: 978-84-7885-539-1

Factores pronósticos

• Clínicos:

• Edad-> SG 50% a 18 meses en <40 a y <10% en >60ª.

• IK-> SM de 4 meses con IK<70 vs 9meses con IK>70

• Radiológicos: localización, tamaño, necrosis, captación en anillo

• Histológicos: ki67, necrosis (controvertidos)

• Moleculares: pérdida 1p19q, hipermetilación MGMT, mutación IDH1 e IDH2

-Tumores del SNC, M. Benavides., MA Arraez, ISBN13: 978-84-7885-539-1 -Clinical manifestations and initial surgical approach to patients with malignant gliomas; T.Batchelor -Lamborn KR, Chang SM, Prados MD. Prognostic factors for survival of patients with glioblastoma: recursive partitioning analysis. Neuro Oncol 2004; 6:227

Diagnóstico • Exploración física: detectar focalidades neurológicas…

• TAC: Craneal y toracoabdominal para descartar que se trate de un tumor secundario.

• RM CRANEO (difusión, espectroscopia y perfusion): prueba de elección.

• Localización frontal, temporal y “alas mariposa”. Realce en anillo.

• Heterogeneidad tumoral (necrosis, hemorragia, hipercelularidad), hipointensidad en T2

• Angiogénesis (estudios de perfusión). Edema perilesional y efecto masa

• PET: con FDG no útil por captación fisiológica del SNC, PET con metionina si detecta tumor pero no adecuada localización (no referencias anatómicas)

• Histología-> Gold standar

Valoración en comité multidisciplinar

Opciones de tratamiento

• Cirugía

• Radioterapia

• Quimioterapia

• Tratamiento paliativo

Cirugía • Opciones:

• Biopsia

• Resección parcial

• Resección total

• Craneotomía frontal

• Para qué?

• Aumento supervivencia

• Mejor control síntomas

• Diagnóstico histológico

• Mayor eficacia de QT-RT adyuvante.

´Guias GEINO 2011

Cirugía

• Máxima resección con preservación de la función neurológica.

• Grado de resección se relaciona con mejoría clínica y aumento de supervivencia.

• Beneficio en SG es creciente a partir de 78% de resección (M: Nader

et al.)

• Realizar RM <72 horas postcirugía

• Técnicas intraoperatorias: RM intraoperatoria, sists de neuronavegación, resección esterotáxica, cirugía guiada con luz fluorescente-> permiten mayores resecciones.

-Clinical manifestations and initial surgical approach to patients with malignant gliomas; T.Batchelor

-Salcman M. Surgical resection of malignant brain tumours; Oncology 1988; 2.47

-Lacroix M. A Multivariate Analysis of 416 GBM patiens: extent of resection and survival. J.Neurosurg 2001;190-198.

-Quigley MR, Maroon JC. The relationship between survival and the extent of the resection in patients with

supratentorial malignant gliomas. Neurosurgery 1991; 29:385.

Radioterapia

• Aumento de SG con RT adyuvante demostrada en múltiples estudios (Walker et al, Andersen et al)

• RT sobre volumen residual/lecho y márgenes de 3 cm

• DT 60 Gy, dividos en 2 Gy/sesión, fotones de 6 a 8 MV

• No beneficio con escalada de dosis (Chang et al Cancer. 1983 Sep 15;52(6):997-

1007; RTOG 7401/ECOG 1374 )

• IMRT útil para evitar radicación de estructuras sensibles (quiasma, ojos…)

• >65a o bajo IK, 45 Gy tiene similar SG.

• Braquiterapia endocavitaria,

no parece aumentar SG.

En estudio

Quimioterapia • Nitrosureas: beneficios modestos (aumenta 6% supervivencia a 1a)

(Metanálisis de Stewart et al 2002).

• Temozolamida (Stupp)-> GOLD STANDAR

• Gliadel (Polímeros de Carmustina implantables)-> Aumento de SG vs placebo (13.9 vs 11 m). No comparado con estándar TMZ-RT.

Toxicidad importante.

• Bevacizumab (Avaglio study-> mayorSLP pero no SG

para BVZ y sí más efectos adversos;

RTOG 0825-> no diferencias en SLP ni SG)

-Westphal M et al. A phase 3 trial of local chemotherapy with biodegradable carmustine wafers in patiens with

prmary malignant glioma. Neuro Oncol 2003; 5:79

Temozolamida

573 ptes

• Methylation of the MGMT promoter was the strongest predictor for outcome and benefit from temozolomide chemotherapy.

Seguimiento

•RM 4-6 semanas post-RT.

•Control clínico cada 3 meses

•RM craneo cada 3 meses durante los primeros 3 años postcirugía

NCCN guidelines http://www.nccn.org/physician/guidelines

RECIDIVA

• Consideraciones para elegir tratamiento:

• Tratamientos previos

• Tiempo hasta la progresión

• Estado general

• Extensión y localización de la recaida.

NO EXISTE UN ESTANDAR DE TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA

Valoración en comité multidisciplinar

Recidiva: Opciones de tto • Tratamiento paliativo

• Reintervenir-> permite diagnostico histologico, disminuye efecto masa y posible aumento de SG si buen PS (SG de 14 a 36 sems) (Ammirati et al,

Baker et al). Poca información disponible.

• Reirradiación local-> RT estereotaxica, braquiterapia y GliaSite (balon inflable con radioisótopo I-125 intracavitario). En estudio. Puede existir beneficio. Según RT previa.

• Ensayo clínico

• BCNU intracavitario (Gliadel)-> Aumenta SG comparada con placebo tras cirugía por recidivas (SM 31 vs 23 sems) (estudios fase III de Brem et al) . SM 39.9 sems para placebo vs 53.3 para gliadel (P = 0.008). (Estudio de Valtonen

et al).

• TTF (Tumor Treating Fields): similar SG comparado con QT pero mejor SLP a 6m (21.4% vs 15.1%).(Stup, wrong et al. NovoTTF-100A versus physician's choice

chemotherapy in recurrent glioblastoma: a randomised phase III trial )

• Quimioterapia: TMZ, carmustina, fotoemustina, irino+/-bvz, bvz

Recidiva: Quimioterapia

• PCV(Procarazina 60mg/m2+CCNU 110mg/m2+Vincristina 1,4 mg/m2) cada 6 semanas(Levin et al, NCOG 6G61)

• TEMOZOLAMIDA

• FOTEMUSTINA

• BEVACIZUMAB+/-IRINOTECAN

• OTROS: Enzastaurina, Lomustina, Temsirolimus, Cilengitida…

Recidiva: Temozolamida

• Fase II con 120 pacientes divididos en 3 grupos según si la PD es temprana, en curso de adyuvancia o tras fin de adyuvancia . Tratados con TMZ 50 mg/m2/día durante 1 año o hasta progresión.

• FASE III: 447 pacientes randomizados a PCV, TMZ-5 (200mg/m2 5 días cada 21 días) o TMZ-21 (100mg/m2 21 días cada 28d)

Recidiva: Fotemustina

• 43 pacientes tratados con Fotemustina 75mg/m2 días 1,8 y 15 seguidos de 100mg/m2 cada 3-5 semanas.

• SLP a 6 meses: 21%, 7.1% RP y 35% EE.

Recidiva: Beva+/-Irinotecan

• Fase II: 35 pacientes tratados

con BVZ 10mg/kg +IRINO 125-340

mg/m2

• SLP a 6m fue 46%, SG a 6 meses 77%,

RP 57%. SM 42 sems.

Recidiva: Beva-Irinotecan

• Fase II con 167 pacientes randomizados a BVZ monoterapia 10mg/kg o BVZ+IRI (125-340mg/m2).

• SLP a 6 meses: 42.6 vs 50.3%, Respuestas 28 vs 37%, SG media 9.2 vs 8.7meses

• Mayor toxicidad para la rama de combinación (43% vs 23% para BVZ): HTA, enf tromboembólica, comicialidad, neutropenia.

Algoritmo-Resumen GBM

CIR+RT-TMZ Control clínico y RM cada 3 meses Recidiva

Local Múltiple

Tratamiento sistémico

Ensayo clínico

Exéresis +/- Gliadel

TMZ-5 Nitrosureas, Beva,

Fotemustina

Tto Paliativo

Conclusiones • TRATAMIENTO QUE PROPONDRÍAMOS A ESTA PACIENTE:

• AL DIAGNÓSTICO: GOLD ESTÁNDAR Máxima resección posible + QT (TMZ)-RT adyuvante.

• RECIDIVA No existe un estándar de tratamiento establecido. Propondríamos Cirugía y retratar con TMZ 5 días cada 21 debido a:

• Edad y PS

• Existe respuesta a este esquema de tto

• Tiempo transcurrido desde el tto anterior

• No RT por recidiva en zona irradiada con dosis radical y toxicidad a RT previa

• Ensayo Clínico siempre que se posible.

MUCHAS GRACIAS!!!