Disciplina de Nefrologia - HCFMUSP

PODOCITOPATIAS EM PACIENTES COM LUPUS

ERITEMATOSO SISTÊMICO

Lectícia Jorge

INTRODUÇÃO

SÍNDROME NEFRÓTICA X LÚPUS

É usualmente associada com depósitos imunes em paredes de capilares glomerulares, frequentemente acompanhada de proliferação endocapilar ou necrose.

Porém, muitos casos de síndrome nefrótica em pacientes lúpicas têm sido descritos na ausência desses achados. Na biópsia encontra-se apenas fusão podocitária (lesão mínima) ou glomeruloesclerose segmentar e focal.

PODERIAM ESSES ACHADOS DE BIÓPSIA SEREM FORTUITOS ???

A probabilidade de doença de lesões mínimas ou GESF idiopática ocorrer em pacientes lúpicas é <1 em 10000.

Porém, nas séries de casos, é relatada uma prevalência muito maior, por volta de 2/130 pacientes.

INTRODUÇÃO

QUAL A ETIOLOGIA DA PODOCITOPATIA NO LES?

Não é esclarecida...

NA LESÃO MÍNIMA PRIMÁRIA

Na lesão mínima (LM) idiopática a hipótese para a patogênese é a função alterada de linfócitos T causando injúria nas células epiteliais glomerulares resultando em fusão podocitária difusa.

Existem evidências crescentes de que fatores expressos pelas células T estejam envolvidos: fatores produzidos por células T ativas que

aumentam permeabilidade glomerular em LM: citocinas ?

fator “circulante” na GESF, produzido por células T e com efeito em podócitos

NA PODOCITOPATIA DO LÚPUS Sabe-se que no lúpus a ativação das células T é

um processo impotante na patogênese da doença.

É responsável por: Produzir citocinas Ativar moléculas de adesão Induzir linfócitos B a produzir auto-anticorpos.

Tem sido proposto que o mecanismo de podocitopatia relacionada ao lúpus seria o mesmo da podocitopatia primária – MEDIADA POR CÉLULAS T.

A apresentação de manifestações clínicas da podocitopatia, concomitante com a atividade do LES, reforça essa possibilidade.

Podocitopatias. Mecanismos

Reiser, JCI, 2004

SÉRIES DE CASOS

Estudo retrospectivo. Revisão de 470 bx de pacientes com proteinúria

+ LES diagnosticado ou suspeitado. BX selecionadas – Normais, Nefrite lúpica classe

II, GESF. Excluídas MO com proliferação endocapilar ou necrose e ME com depósitos eletrodensos em membrana basal.

Excluídos pacientes reavaliados que não preenchiam 4 dos 11 critérios de LES.

No final da avaliação 18 biópsias selecionadas. 8 pacientes nefróticos e 10 com proteinúria <3.

RESULTADOS

Duração do LES <

NO GRUPO

NEFRÓTICO

RESULTADOS

CONCLUSÃO Podocitopatia associada ao LES é uma

manifestação do LES mais comum que a coexistência de LES e lesão mínima primária.

As biópsias de pacientes lúpicos nefróticos devem ser avaliadas quanto a presença de podocitopatias (LM ou GESF).

Série de pacientes com depósitos subepiteliais ou intramembranoso esparsos (2 ou menos por alça de capilar glomerular) e depósitos mesangiais imunes.

Avaliaram a relação da proteinúria com: Formação de agregados imunes na parede capilar Fusão podocitária

Excluídas biópsias com proliferação ou necrose endocapilar.

18 bx foram estudadas – 5 pacientes nefróticos e 13 com proteinúria <3.

RESULTADOS

Depósitos sem

significância com relação à proteinúria

CONCLUSÕES A intensidade dos depósitos mesangiais

e a hipercelularidade mesangial não se correlacionou com a intensidade da proteinúria.

Fusão podocitária difusa se correlacionou com o estado de proteinúria maciça .

TRATAMENTO

TRATAMENTODube et al

Acentuada redução de proteinúria em todos os pacientes, com 6 semanas de corticoterapia.

Hertig et alRemissão na maioria dos pacientes

que foram acompanhadosKraft

Observou declínio da proteinúria, de nefrótica para subnefrótica, utilizando corticoterapia até o fim do acompanhamento.

DADOS NEFROLOGIA HC-FMUSP

Glomerulopatias Podocitárias em LES

Diagnóstico de LES por ocasião da S. Nefrótica

N 9 (7 F : 2 M) idade 29,7 ± 10,2 (13 - 48)

Tempo de seguimento 4,5 ± 3,8 anos (6 m – 15 a) FAN + aDNA + C3 baixo C4 baixo

S. Nefrótica

9> 160 (6)

2 2 1

Seguimento

7> 160

(7)

5 4 4

S. Nefrótica Seguimento

Pcr mg/dl 0,92 ± 0,31 0,84 ± 0,16

Albumina g/dl 1,72 ± 0,13 4,05 ± 0,54

Col mg/dl 309 ± 127 179 ± 35

Prot24h g/dia 5,99 ± 4,04 0,34 ± 0,26

Hematúria presente

3 (9) 1 (9)

Quadro Clínico

Anatomia Patológica

MO IF

LM (3) neg (2) IgG traços (1)

GESF (6)

neg (2) IgM traços (2) IgM + e C3 + (1) C3 traços (1)

• N = 5

• Extensa fusão de pedicelos

• Ausência de inclusões túbuloreticulares

• Ausência de imunocomplexos

Microscopia Eletrônica

Tratamento

Prednisona (5)

Prednisona + Ciclosporina (2)

Nenhum tratamento (2)

Resposta terapêutica:

Remissão completa (prot<0,2 g/dia) (6) Remissão parcial (prot<2 g/dia) (3)

Microscopia Eletrônica

BIBLIOGRAFIAHan TS, Schwartz MM, Lewis EJ. Association of glomerular

podocytopathy and nephrotic proteinuria in mesangial lupus nephritis.Lupus. 2006;15(2):71-5.

Kraft SW, Schwartz MM, Korbet SM, Lewis EJ. Glomerular podocytopathy in patients with systemic lupus erythematosus.J Am Soc Nephrol. 2005 Jan;16(1):175-9.

Hertig A, Droz D, Lesavre P, Grunfeld JP, Rieu P. SLE and idiopathic nephrotic syndrome: coincidence or not?Am J Kidney Dis. 2002 Dec;40(6):1179-84.

Dube GK, Markowitz GS, Radhakrishnan J, Appel GB, D'Agati VD. Minimal change disease in systemic lupus erythematosus.Clin Nephrol. 2002 Feb;57(2):120-6.

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Barros RT, Woronik V, Vieira Jr JM, Dias CB, Pinheiro C. Glomerulopatias podocitárias em pacientes com LES. J Bras Nefrol. 2006 Set;28(3, Supl 3): 173.