DIRETRIZES ASSISTENCIAIS UTI NEUROLÓGICA – .UTI NEUROLÓGICA – INETI HOSPITAL BENEFICÊNCIA

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    DIRETRIZES ASSISTENCIAIS UTI NEUROLGICA INETI

    HOSPITAL BENEFICNCIA PORTUGUESA

    SO PAULO Coordenador: Dr. Salomn Soriano Ordinola Rojas Autores:

    Dra. Viviane Cordeiro Veiga Enf. Elaine Aparecida Morais Enf. Erica Cristina Alves Santos Fisiot. Andrea Maria Penteado Marchesini Fisiot. Ligia Maria Junqueira Silva Servio de Terapia Intensiva Neurolgica - INETI Dr. Salomn Soriano Ordinola Rojas (coordenador) Dr. Jlio Csar de Carvalho Dr. Luis Enrique Amaya Campodnico Dra. Viviane Cordeiro Veiga

    2007

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    ADMISSO DO PACIENTE NA UTI NEUROLGICA

    Pacientes provenientes de outro Servio: - hemocultura (3 amostras) - urocultura - swab anal - troca dos cateteres inseridos (independente do tempo de insero), encaminhando as pontas para culturas - isolamento de contato at o resultado das culturas Para pacientes com permanncia prolongada, solicitar: - colcho perfilado - bia-gel para preveno de lceras de presso - meias elsticas de mdia compresso 7/8 - kit de higiene

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    PROTOCOLO DE AVALIAO NEUROLGICA -Avaliar de 1/1h na admisso por 6h e aps, a cada duas horas :

    -nvel de conscincia Escala de Glasgow/Ramsay/SAS - pupilas simetria e reao fotomotora

    -movimentos, fora motora e sensibilidade dos quatro membros - Padro respiratrio ateno para as alteraes mais comuns:

    Broncoaspirao de saliva por deglutio ineficaz Impermeabilidade das vias areas altas por acmulo de secreo

    decorrente da dificuldade de tossir ou expectorar. - Posturas anormais:

    - dficits motores - hipertonias - posturas (decorticao/descerebrao) - leses da medula espinhal: paralisia flcida, arreflexia, hipotonia esfincteriana, paralisia diafragmtica

    - Reflexos de tronco: - reflexo fotomotor - reflexo crneo-palpebral - reflexo culo-vestibular - reflexo farngeo e da tosse

    ATENTAR PARA: Rebaixamento do nvel de conscincia e alteraes pupilares Novo dficit motor ou sensitivo Convulso local ou sistmica Poliria (Diabetes insipidus/ SIADH) Hipernatremia e hiponatremia Alterao da acuidade visual NA PRESENA DE QUALQUER UMA DESSAS ALTERAES E/OU

    ALTERAES HEMODINMICAS, AVALIAR A CADA 15 MINUTOS.

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    PROTOCOLO PARA TROCA DE SONDAS/CATETERES Cateter de PIC retirada do cateter em at cinco dias. Cateter de PAM troca ou retirada em at quatro dias ou quando apresenta sinais de hipoperfuso tecidual. Sonda vesical de demora trocar somente aps 30 dias (por desgaste do material) ou quando houver obstruo da drenagem ou danificao do sistema. Sonda nasoenteral verificar indicao de gastrostomia nos pacientes com tempo superior a 30 dias se sonda nasoenteral pelo risco de sinusite e otite. Cateter venoso central troca a partir do 15 dia ou quando houver sinais de hiperemia ou infeco. A troca pode ser realizada pelo mesmo stio de insero de no houver sinais flogsticos. Dar preferncia veia subclvia pela facilidade na manipulao. Cateter de Swan-Ganz deve-se programar a retirada a partir do 5 dia de insero. Derivao ventricular externa discutir com equipe de neurocirurgia que acompanha o paciente para troca/retirada do sistema ou insero de derivao ventrculo-peritoneal aps o 15 dia. TODAS AS PONTAS DOS CATETERES DEVEM SER ENVIADAS PARA CULTURAS

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    HEMORRAGIA SUBARACNIDE PS-OPERATRIO CLIPAGEM ANEURISMA

    - Expanso volmica

    Preferncia ao uso de cristalide SF 0,9% + KCl 19,1% - aproximadamente 1 2 ml/kg/h

    Utilizar colide se no tiver sangramento prvio (HSA), insuficincia renal e insuficincia cardaca congestiva: Voluven 0,5 1,0 ml/Kg/hora (dose mxima diria 50ml/Kg)

    Se HSA, acrescentar 1 amp MgSO4 Manter balano hdrico entre 500 e 1000ml positivo.

    - Antibioticoterapia Cefuroxima 750mg 8/8h por 48h Se cateter de PIC manter at 5 dia

    - Manter glicose entre 90 e 120mg/dl Dextro 3/3h No administrar soro glicosado Se necessrio, bomba de insulina para controle glicmico. Se o paciente estiver com bomba de insulina, o dextro deve ser realizado de hora em hora.

    - Manter PAM em aproximadamente 100mmHg no ps-operatrio Se necessitar droga vasoativa Noradrenalina Usar com cautela o Nitroprussiato de sdio, lembrando-se sempre que o paciente deve ser mantido hipertenso.

    Pr-operatrio manter PAM em aproximadamente 90mmHg, com PAS 150mmHg No usar anti-hipertensivos orais no pr-operatrio e no ps-operatrio imediato. Cautela no uso de anti-hipertensivos VO a partir do 1 PO. - Anticonvulsivante: Fenitona 100mg 8/8h (se no houver contra-indicao).

    Na HSA hidantalizar Fenitona 15mg/kg , diludo em SF (iv) em 40minutos. Manter com Fenitona 100mg (iv/vo) 8/8h

    - Reposio sdio no ps-operatrio

    Se Na+ < 135 SF 0,9% 450ml + NaCl 20% - 50ml (no fazer infuso rpida desta soluo) Se Na+ > 148 SF 0,9% - 500ml + AD 500ml

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    DDAVP somente usar se Na > 148 e diurese > 800ml/h Dosagem de Na 3/3h Dosagem de osmolalidade plasmtica, urinria e taxa de excreo

    urinria de sdio de 12/12h

    - Proteo gstrica Omeprazol 40mg (iv) 12/12h - Nimodipina 60mg (vo/sng/sne) critrio da neurocirurgia/neuroclnica - Capngrafo se o paciente estiver sob ventilao mecnica (manter PCO2 30-35mmHg) - Se instabilidade hemodinmica / cardiopatia ou pacientes que necessitam de controle de vasoespasmo cateter de Swan-Ganz - No prescrever benzodiazepnicos nas HSA pr-operatrio - Manter dieta laxativa nas HSA - Estatina Atorvastatina ou Sinvastatina

    Dosagem de TGO, TGP, CPK antes da prescrio Cuidados de enfermagem: - Protocolo de avaliao neurolgica - Controle rigoroso das drogas vasoativas e de volume - Realizar controle rigoroso da PAM manter em aproximadamente 100mmHg, no ps-operatrio. No pr-operatrio, manter PAM em aproximadamente 90mmHg, com PAS 150mmHg. - Profilaxia de TVP ver protocolo de TVP - Aspirao oro ou endotraqueal quando for necessrio. Anotar aspecto, quantidade e colorao - Proteger lateral do leito para evitar trauma se convulso - Administrar o mais breve possvel anticonvulsivantes quando prescrito.

    - Controle das evacuaes

    - Decbito elevado a 30, com cabea centralizada

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    - Mudana de decbito a cada 2 horas, aps avaliao do enfermeiro

    - Balano hdrico do POI 1 / 1 hora - Dextro 3/3 horas, mantendo glicemia entre 90 e 120mg/dl. Atentar para hipoglicemia. - Manter compressas com ch de camomila gelado na regio periorbital do lado manipulado e trocar sempre que a compressa estiver aquecida (desde o ps-operatrio imediato). Fisioterapia: - protocolo de avaliao neurolgica - Avaliar pneumopatias prvias / padro radiolgico e gasomtrico. - Realizar fisioterapia respiratria e motora (ativo ou passivo), dependendo das condies clnicas do paciente. - Parmetros de ventilao mecnica na admisso do POI (nos casos em que o paciente chegue intubado) Verificar posio da cnula orotraqueal VC = 6 8 ml/Kg PEEP = 5 ou de acordo com a complacncia pulmonar. Capngrafo = 30 35 Ventilao a volume FR 12 a 15 ipm ou alterar volume corrente, de acordo com a saturao de oxignio, para manter a oxigenao adequada (Sat O2> 95%). Evitar FR > 16 ipm para evitar auto-PEEP, se necessrio, alterar a relao I : E (1: 2). Parmetros de desmame e extubao: Controle ou reversibilidade do processo que causou o incio da ventilao mecnica. Presena de estmulo respiratrio Nvel de conscincia adequado (Glasgow > 8) pH entre 7,3 e 7,5 pO2 > 80 com FiO2 0,3 e PEEP = 5 correo da sobrecarga hdrica No ventilador mecnico, em CPAP : Presso de suporte = 10 FiO2 = 30% Freqncia respiratria = 0 ] PEEP = 5 Coleta de gasometria arterial

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    No faz parte da nossa rotina mas, se necessrio, deixar em tubo T: de 30 at, no mximo, 90 em tubo T, sem deteriorao respiratria ou sinais de desconforto, com manuteno da paO2 80 e SpO2 95%. - Avaliar necessidade de protetor de p eqino (disponvel na UTI). Em casos de padres neurolgicos j instalados: rteses.

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    MALFORMAO ARTRIO-VENOSA

    TRATAMENTO ENDOVASCULAR - No usar ATB profiltica - Manter membro inferior onde foi feita a puno extendido por seis horas aps a retirada do introdutor. - Uso de heparina quando indicado pela equipe que realizou o procedimento. Se houver utilizao TCA e TTPA de hora em hora (objetivo manter TCA entre 200 e 300 seg e TTPA entre 2 2,5x o normal). - Manter glicemia 90 e 120mg/dl - Dextro 3/3h - Normotenso (manter PAM entre 70 e 90mmHg). Se necessrio nitroprussiato de sdio. Utilizao de hipotenso controlada se solicitado pela equipe. - Euvolemia manter balano hdrico zerado ou discretamente positivo. - Soro de manuteno SF 0,9% - 990ml + KCl 19,1% - 10ml (IV) 1 2 ml/kg/h (salvo restries) - Anticonvulsivante Fenitona 100mg (vo/iv) 8/8h - Protetor gstrico Omeprazol 40 mg (iv) 12/12h - Analgesia: Dipirona 2ml (iv) 6/6h. Utilizao de outros analgsicos critrio clnico TRATAMENTO CIRRGICO - Euvolemia balano hdrico zerado ou discretamente positivo. - Soro de manuteno: SF 0,9% - 990ml + KCl 19,1% - 10ml (IV) 100ml/h - Antibitico profiltico: Cefuroxima 750mg (IV) 8/8h por 48horas.

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    - Normotenso(manter PAM 70 90). Se necessrio nitroprussiato de sdio. Hipotenso controlada se solicitado pela equipe. - Manter glicemia entre 90 e 120mg/dl - Dextro 3/3h - Anticonvulsivante Fenitona 100mg (iv ou vo) 8/8h (ou outro anticonvulsivante se necessrio). - Corticide somente utilizar se solicitado pela equipe de neurocirurgia.

    Dexametasona 4mg (iv) 6/6h - Protetor gstrico Omeprazol 40 mg (iv) 12/12h - Analgesia: Dipirona 2ml (iv) 6/6h. Outros analgsicos critrio clnico - Nimodipina : utilizar se solicitado pela neurocirurgia ou neuroclnica (60mg vo/sng/sne 4/4h) - manter PVC >