Un caso di … trauma stradale

Bologna 15 novembre 2013

Michele C. Santoro

Dipartimento di Medicina d’Urgenza e Accettazione

Direttore: Ivo Casagranda

Ospedale di Alessandria “SS. Antonio e Biagio”

Anamnesi

Uomo di anni 57, con storia di:- etilismo cronico, al momento dell’accesso in DEA

astinente (seguito da 3 aa presso il SerT)- tabagismo (1-2 sigarette al dì) - osteoporosi (non in terapia)- pregressa frattura post traumatica del braccio sinistro

In terapia domiciliare con Alcover® (acido 4-OH-butirrico) 1 flacone al dì, già scalato da mesi in base alle indicazioni dei Medici del Sert.

Anamnesi

01 Giugno 2011Condotto in Pronto Soccorso per caduta dal motorino dopo essere stato investito da un automobile, lamenta dolore all’emicostato destro ed all’arto superiore destro.

Parametri ed Obiettività

Parametri: PA 150/60 mm Hg, f.c. 80 bpm RS, Sat O2 96% aa, apiretico. Obiettività: vigile, collaborante ed orientato, GCS 15; nega cefalea e/o nausea, non segni di impatto cranico. Attività cardiaca valida, MV presente bilateralmente.Tumefazione in sede claveare destra, dolorabilità all’emicostato destro.Addome trattabile, dolorabile in ipocondrio destro, non peritonismo.Bacino stabile. Non dolorabilità sulla colonna.Escoriazioni alle mani, alle ginocchia ed alla spalla destra.

Esami in P.S.

Glucosio 117 mg/dLCreatinina 0.64 mg/dLAST 42 UI/LHb 12.8 g/dL

ECG: RS, F.C. 90 bpm

EGA (venosa): pH 7.429, O2 20, pCO2 40.6 mm Hg, FCOHb 1.1% (0.0-0,8) Glu 140 mg/dL, HCO3

- 26.4 mEq/L, SBE 2.4 mmol/L, AG 7.1 mEq/L, cLac 0.8 mmol/L

Esami in P.S.

RX torace: riduzione della diafania polmonare alla base destra (addensamento contusivo? disventilazione?). Non versamenti pleurici.

Esami in P.S.

RX spalla e clavicola monolaterale destra: frattura lievemente scomposta al terzo prossimale della clavicola destra. Multiple fratture costali omolateralmente.

TC torace-addome

- Fratture costali multiple scomposte almeno a destra.- Alterazioni fratturative della clavicola destra con

scomposizione dei frammenti. - Tumefazione in regione claveare destra riferibile a

grossolano ematoma, senza al momento evidenti macroscopici segni di sanguinamento attivo dei grossi vasi rx-percepibili. - Alcuni piccoli aspetti da sanguinamento dei vasi

minori.

TC torace-addome

- Modico versamento pleurico a destra di aspetto traumatico. - Alcune zone di aspetto contusivo al polmone destro,

non evidenti macroscopiche falde di pneumotorace rx-percepibile. - Non lesioni traumatiche a focolaio in atto rx-

percepibili a fegato, milza, pancreas, surreni e reni. - Alterazioni metameriche multiple, alcune di aspetto

degenerativo malacico e scoliotico. - Deformazioni metameriche in particolare al tratto

inferiore lombare al passaggio dorso-lombare: esiti traumatici?

Consulenze

Dato il peggioramento della tumefazione claveare, si contatta il collega radiologo che riferisce che in tale sede vi è un ematoma non rifornito.

Si contatta, inoltre, il collega radiologo interventista per valutare la necessità di embolizzazione dei piccoli vasi che riforniscono l’ematoma in sede claveare destra; visionata la TC, non vi è indicazione ad embolizzazione.

Visita ortopedica

Frattura dell’estremo prossimale della clavicola destra e presenza di ematoma in regione sopraclaveare. Non deficit di circolo periferico in atto, presenza di fratture costali multiple.

Mantenere il braccio al collo; necessità di tutore di immobilizzazione per arto superiore da indossare per 30 giorni.Controllo clinico prima delle dimissioni.

Diagnosi

• Fratture costali multiple a destra con contusione polmonare.

• Frattura clavicola destra con ematoma sovrastante.

• Escoriazioni multiple a mani e ginocchia.

Ricovero in Medicina d’urgenza

Durante la degenza il paziente, proseguendo la terapia con Alcover secondo le indicazioni del SerT, è stato trattato con paracetamolo e tramadolo al bisogno, progressivamente sempre meno necessari.

Sempre apiretico. Parametri vitali sempre stabili e nella norma.

Ricovero in Medicina d’urgenza

Sono stati eseguiti controlli seriati dell’emocromo:Hb 12.8 g/dL in data 03/06/2011Hb 10.4 g/dL in data 04/06/2011Hb 10.2 g/dL in data 06/06/2011

Rifiutato il bendaggio ortopedico, il paziente ha espressamente voluto un tutore, solo parzialmente adatto alla sua frattura.Dimesso in data 07/06/2011 con l’indicazione ad eseguire emocromi successivi a 3-5 e 7-10 giorni. In terapia paracetamolo/codeina al bisogno,omeoprazolo, prosecuzione dell’acido butirrico.

E poi? EXITUS

• In data 14/06/2011 il paziente viene trovato morto in casa dal fratello, rincasato dopo il lavoro alle ore 21:00.• Fino alle ore 14:00 del giorno stesso il fratello riferisce che il paziente stava bene, anzi migliorava progressivamente, in particolare sotto l’aspetto della sintomatologia algica.• Non si hanno notizie di cosa possa essere accaduto tra le ore 14:00 e le ore 21:00.

E poi? EXITUS

Date le circostanze della morte, mediante un’automatica procedura d’ufficio, dall’Autorità giudiziara viene quindi disposto il sequestro della cartella clinica e l’esecuzione dell’autopsia.

IPOTESI DIAGNOSTICHE

• Embolia polmonare?• Pneumotorace iperteso?• Emorragia dall’ematoma sovraclaveare?• Ulteriore trauma accidentale?• Altre cause?

RISCONTRO AUTOPTICO

Il riscontro autoptico mostra che il decesso è avvenuto per emorragia addominale da rottura della milza.Sulla superficie cutanea toracica ed addominale non vi sono segni di traumi.Apparentemente vi è stata una spontanea rottura di milza.

L’addome nel politrauma

L’esame dell’addome costituisce uno degli elementi più insidiosi nella valutazione del paziente politraumatizzato.

Advanced Life Trauma Support per Medici ATLS nona edizione 2012

American College Of Surgeons Committee on Trauma

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L’addome nel politrauma

Durante la valutazione primaria, la definizione dello stato emodinamico include il precoce riconoscimento di una eventuale emorragia occulta a livello addominale e pelvico

che presenti un trauma chiuso.

Advanced Life Trauma Support per Medici ATLS nona edizione 2012

American College Of Surgeons Committee on Trauma

Rivediamo la TC …

Tornando al nostro paziente …

Tempi di osservazione corretti?

Quali esami strumentali?

Esami post-dimissione corretti?

Essendo un ex potus, aveva un milza “più debole”?

Se fosse stato dimesso il giorno prima del decesso, sarebbe cambiato qualcosa?

Open Questions

• Rottura ritardata o rottura in due tempi?• Forse ritardata diagnosi?• Quali esami strumentali?• Quali segni clinici e/o di imaging?• Quale timing?• Score classificativi del danno splenico?• Quale il trattamento ottimale?• Quanto deve durare l’osservazione?

Grazie per l’attenzione …