Број 6 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД Страна 615

Ilić S, et al. Vojnosanit Pregl 2002; 59(6): 615−620.

UDC 616-018.73-008.64: 616-091.8

Dijagnostika sindroma Mikulicz-Sjögrenbiopsijom malih pljuvačnih žlezda

Srbislav IlićÍ, Ljubiša Arsićü, Ivica MilosavljevićÍ, Miroslav ŠtrbacÍ,Gordana TomaševićÍ

Vojnomedicinska akademija, ÍZavod za patologiju i sudsku medicinu, üKlinika zareumatologiju, Beograd

Cilj. Sjögrenov sindrom (SS) je autoimunska bolest koja se karakteriše hroničnom zapalje-njem, destrukcijom i insuficijencijom egzokrinih žlezda, posebno pljuvačnih i suznih, što jepraćeno suvoćom usta i očiju. Biopsija pljuvačnih žlezda donje usne je „zlatni standard“ udijagnostici SS, budući da se uvećanje i disfunkcija pljuvačnih i suznih žlezda sreće kod ra-zličitih patoloških stanja. Cilj rada je prikaz naših rezultata patohistološke dijagnostikeovog sindroma. Metode. Za patohistološku dijagnostiku dobijen je materijal biopsijom do-nje usne od 47 bolesnika sa kliničkom dijagnozom SS. Nakon standardne patohistološkeobrade patohistološki preparati su bojeni H&E metodom, kao i imunohistohemijski,LSAB+ tehnikom na glatkomišićni aktin (AHSMA−M7558, DAKO 1:50). Dobijeni rezultatisvrstani su u sledeće kategorije: nalaz suspektan na SS, nalaz kompatibilan sa kliničkomdijagnozom SS, i to lakog, srednjeg i teškog stepena, nespecifična zapaljenska reakcija inereprezentativni biopsijski uzorci. Rezultati. Dijagnoza SS je potvrđena u 32% slučaja, u2% nalaz je bio suspektan, u 36% dobijeno je da se radi o nespecifičnim zapaljenskimpromenama i u 30% materijal je bio nereprezentativan. Zaključak. Prema podacima iz li-terature biopsijom pljuvačnih žlezda donje usne moguće je potvrditi postojanje SS u50−60% slučajeva i otkriti eventualno postojanje drugih vrsta zapaljenja i oboljenja, štobiopsiju čini potrebnom i opravdanom. Hirurška tehnika biopsije mora biti adekvatna da bise dobio reprezentativan broj žlezda za ispitivanje. U našem materijalu je bilo 30% nerep-rezentativnih uzoraka, što je vrlo visok procenat u odnosu na iskustva drugih i najverovat-nije je uzrok što je dijagnoza SS bila potvrđena samo u 32% slučaja, tj. kod svakog trećegbolesnika.

K lj u č n e r e č i : Sjögrenov sindrom; pljuvačne žlezde, male; usna;biopsija.

Uvod

Mikulicz-Sjögrenov sindrom, ili „sicca-syndrome“(SS), je hronična autoimunska bolest koja se karakterišemononuklaranom, predominantno limfocitnom infiltracijomi destrukcijom egzokrinih žlezda, posebno pljuvačnih i suz-nih, što je praćeno suvoćom usta i očiju kao klinički najiz-raženijih simptoma i znakova ovog sindroma. Objektiviza-cija ovih simptoma, je međutim, dosta teška, naročito u po-četoj fazi bolesti, a samim tim i njegova dijagnostika. Premapreporuci evropske studijske grupe za dijagnostičke krite-rijume Sjögrenovog sindroma (1), sem kliničkog pregledaneophodne su i serološke analize radi otkrivanja specifičnihantitela, zatim određivanje nestimulisanog lučenja sijalo-metrijom, sijalografija i scintigrafija pljuvačnih žlezda, kao

i njihova biopsija radi patohistološkog pregleda. Pošto seuvećanje i disfunkcija pljuvačnih i suznih žlezda sreće kodrazličitih patoloških stanja, biopsija usne sa patohistološkimpregledom malih pljuvačnih žlezda smatra se „zlatnim sta-ndardom“ u dijagnostici ovog sindroma (2). Cilj ovog radajeste da se prikažu naša iskustva u dijagnostici Sjögrenovogsindroma u biopsijskom materijalu.

Metode

Materijal za patohistološku dijagnostiku je dobijen bi-opsijom žlezda donje usne kod 47 bolesnika sa kliničkomdijagnozom SS u periodu od 1988. do 1998. godine. Nakonfiksacije u 4% puferisanom formalinu isečci tkiva su podvr-gnuti u celosti standardnoj patohistološkoj obradi. Iz dobi-

Страна 616 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД Број 6

jenih parafinskih kalupa pravljeni su patohistološki prepa-rati debljine 6 mikrona, koji su potom bojeni standardnomhematoksilin-eozin metodom i imunohistohemijski, LSAB+tehnikom na glatkomišićni aktin (AHSMA−M7558, DAKO1:50). Mikroskopskim pregledom analizovano je prisustvozapaljenjskog infiltrata u sluznici donje usne, njegov kara-kter i distribucija, postojanje atrofije žlezdanog parenhima,kao i proliferacije mioepitelnih ćelija iz izvodnih kanalamalih pljuvačnih žlezda. Dobijeni rezultati svrstani su u sle-deće kategorije: nalaz suspektan na SS, nalaz kompatibilansa kliničkom dijagnozom SS, i to lakog, srednjeg i teškogstepene, nespecifična zapaljenjska reakcija i nereprezentati-vni biopsijski uzorci. Prema prihvaćenim patohistološkimkriterijumima prisustvo jednog fokusa od najmanje 50 mo-nonukleusnih zapaljenjskih ćelija na 4 mm2 žlezdanog pa-renhima označava se kao nalaz suspektan na SS, prisustvo2−4 fokusa kao nalaz kompatibilan sa dijagnozom SS čiji jeintenzitet zapaljenja lakog stepena, prisustvo 5−8 fokusakao SS sa zapaljenjem srednjeg intenziteta i prisustvo 9 i vi-še fokusa sa znacima atrofije žlezdanog parenhima i prolife-racije mioepitelnih ćelija kao SS sa zapaljenjem teškog ste-pena (3). Nespecifičnom zapaljenjskom reakcijom označenoje prisustvo proširenih izvodnih kanalića pljuvačnih žlezdau kojima i oko kojih postoji mešoviti, limfocitno-granulocitni infiltrat i/ili prisustvo lake difuzne, limfocitno-plazmocitne i histiocitne zapaljenjske infiltracije žlezdanogparenhima. U ovu kategoriju svrstani su i biopsijom dobije-ni uzorci sa fokalnim nakupinama sa manje od 50 mononu-kleusnih ćelija, kao i uzorci kod kojih postoje fokalne naku-pine sa više od 50 mononukleusnih ćelija, ali je broj naku-pina manji od 1 na 4 mm2 žlezdanog parenhima (4). Takođesu u ovu kategoriju svrstani i uzorci sa sekvelama nespecifi-čnog zapaljenjskog procesa, kao što su atrofija žlezdanogparenhima, fibroza, masna infiltracija, kao i retencione cis-te. Biopsija usne se obavlja posebnom biopsijskom tehni-kom, pri čemu je neophodno dobiti najmanje 4−7 žlezda dabi biopsijski uzorak bio reprezentativan (3, 4). Stoga su ne-reprezentativnim uzorcima označeni uzorci sa manje od 4pljuvačne žlezde dobijeni biopsijom za patohistološku dija-gnostiku (4). Biopsija malih pljuvačnih žlezda usne radipatohistološke dijagnostike Sjögrenovog sindroma je pogo-dnija od biopsija velikih pljuvačnih žlezda zbog mogućihkomplikacija kao što su ožiljci, fistule i oštećenje nerava(4).

Rezultati

Od ukupno 47 bolesnika 39 je bilo ženskog, a 8 mu-škog pola starosne dobi od 20 do 68 godina, pri čemu jeprosek starosti bolesnica bio 47, 5 godine, a bolesnika 43godine. Najveći broj obolelih oba pola bio je u V, a potomu IV i III deceniji života, ukupno 78, 7%. Od 47 uzetihuzoraka 14 (30%) je bilo nereprezentativno. U preostalommaterijalu u 17 slučajeva (36%) dobijeno je da se radi onespecifičnim zapaljenjskim promenama (sl. 1). U 16 pre-ostalih slučajeva radilo se o promenama koje su patohis-

tološki bile kompatibilne sa SS, i to u jednom slučaju(2%) radilo se o promenama suspektnim na SS, u 13 slu-čajeva (28%) nalaz je odgovarao SS sa zapaljenjem lakogstepena (sl. 2), u jednom slučaju (2%) je dobijeno da seradi o SS sa zapaljenjem srednje teškog stepena (sl. 3, 4) iu jednom slučaju (2%) se radilo o SS sa zapaljenjem teš-kog stepena (sl. 5).

Sl. 1 − Nespecifični sijaloadenitis. Prošireni izvodni kanali-ći pljuvačne žlezde, koji su ispunjeni zgusnutom sluzi. U

stromi je prisutan mešoviti zapaljenjski infiltrat. H&E, ×32.

Sl. 2 − SS lakog stepena. Retke, izolovane nakupine sa višeod 50 ćelija mononuklearnog zapaljenjskog infiltrata izme-

đu žlezdanih acinusa pljuvačne žlezde. H&E, ×16.

Sl. 3 − SS srednjeg stepena. Dve veće fokalne nakupine će-lija zapaljenjskog infiltrata. H&E, ×16.

Број 6 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД Страна 617

Sl. 4 − SS srednjeg stepena. Fokalna zapaljenjska infiltra-cija sa umerenom atrofijom žlezdanog parenhima. H&E,

×32.

Sl. 5 − SS teškog stepena. Intenzivna, fokalna, delom slive-na zapaljenjska infiltracija sa veoma izraženom atrofijom

žlezdanog parenhima uz očuvanje izvodnih kanalića.H&E, ×16.

Diskusija

Poljski hirurg Jan von Mikulicz-Rodecki (1850−1905)prvi je 1888. i 1892. godine opisao bolesnike kod kojih se uviše navrata javljalo izrazito obostrano uvećanje zaušnih i su-znih žlezda, praćenih suvoćom usta i očiju, bez drugih opštihsimptoma. On je verovao da je uzrok ovih poremećaja nespe-cifično zapaljenje i po njemu su ove promene nazvane Miku-liczova bolest (5). Kasnije su i drugi autori opisali uvećanjesuznih i pljuvačnih žlezda kod amiloidoze, u granulomatoz-nim zapaljenjima kao što su sarkoidoza, tuberkuloza, sifilis ikod neoplastičnih bolesti kao što su leukemije, limfosarkomi iHodgkinova bolest. Zbog toga je Howard 1909. g. predložioda se uvećanje ovih žlezda bez obzira na uzrok nazove Miku-liczevim sindromom (6). U okviru ovog sindroma potom sudrugi autori opisali i brojne slučajeve progresivne atrofije i in-suficijencije pljuvačnih i suznih žlezda, praćene hroničnomupalom zglobova, lupusom i drugim sistemskim bolestimavezivnog tkiva. Švedski oftalmolog Henrick S.C. Sjögren je1933. g. sakupio i sistematizovao sva dotadašnja saznanja oovoj bolesti i detaljno opisao ovaj kliničko-patološki entitet,koji se od tada naziva Mikulicz-Sjögrenovim sindromom ili,skraćeno, samo Sjögrenov sindrom (7).

Od ove bolesti najčešće obolevaju žene starosti između40 i 60 godina i one čine oko 90% obolelih (8), što je bio slu-čaj i u našoj studiji. Klinički postoji u manjoj ili većoj meri iz-ražena insuficijencija svih žlezda sa spoljašnjim lučenjem, štoje praćeno suvoćom usta (xerostomia), suvoćom ždrela i grla(pharyngolaryngitis sicca), dušnika i dušnica (tracheobron-chitis sicca), suvoćom nosa (rhinitis sicca), očiju (keratoco-njunctivitis sicca), suvoćom stidnice i rodnice (vulvovaginitissicca) i suvoćom kože (xerodermia), zbog čega se ovaj sin-drom naziva još i „sicca-sindrom“. Kod pojedinih bolesnikaprisutno je i smanjeno lučenje želudačnog soka, pa čak i ahi-lija, kao i hronična pankreopatija i holecistopatija. Osim monoili oligosimptomatskih formi, česte su i vanžlezdane manifes-tacije ove bolesti koje su znak njene sistemske raširenosti iodređuju tok, ishod i terapijski pristup. Tako se uz opšte sim-ptome i znake bolesti, kao što su malaksalost, subfebrilnost imialgije, u više od 50% obolelih javlja i artritis. Zahvaćenostcentralnog i perifernog nervnog sistema prisutna je kod višeod 30% obolelih. Od vitalnog značaja su zahvaćenost bubregau formi membranoproliferativnog glomerulonefritisa ili inter-sticijskog nefritisa prisutnog i kod oko 25% obolelih, kao izahvaćenost pluća sa znacima hroničnog pneumonitisa i inter-sticijumske fibroze (9).

Sjögrenov sindrom se može javiti kao primarno obolje-nje ili kao prateća bolest raznih drugih, pre svega autoimun-skih oboljenja kada se javlja kao sekundarna forma. Tako seovaj sindrom sreće kod oko 60% obolelih od reumatoidnogartritisa, sistemskog lupusa, sklerodermije, dermatomiozitisa,raznih formi vaskulitisa, tireoiditisa, hroničnog aktivnog he-patitisa, primarne bilijarne ciroze, Waldenströmove hiperga-maglobulinemije, u slučaju Reiterovog i Behcetovog sindro-ma (10). Osim toga, sekundarne forme SS opisane su i u sklo-pu primarne amiloidoze (11), kao i virusnog C hepatitisa (12).

Etiopatogenetski radi se o imunološki posredovanoj, in-flamatornoj, hroničnoj, progresivnoj destrukciji malih i veli-kih pljuvačnih žlezda, suznih žlezda i žlezda u sluzokoži res-piratornog, gastrointestinalnog i genitalnog trakta, kao i kože.Ova zahvaćenost žlezda kože i sluzokože se često u literaturinaziva i „autoimunski epitelitis“ (13).

Zapaljenjski infiltrat sačinjavaju predominantno akti-visani CD4+T limfociti (60−70%), zatim B limfociti (oko25%), plazma-ćelije, mastociti retki makrofazi i CD8+Tlimfociti (14).

Nije, međutim, jasno da li su oštećenja tkiva izazvanaposredstvom citotoksičnih T limfocita prisutnih u zapaljenj-skom infiltratu ili putem brojnih autoantitela prisutnih u se-rumu ovih bolesnika, od kojih su najznačajnija SS-A (Ro) iSS-B (La) antitela protiv ribonukleoproteinskih antigena. Ovaantitela su prisutna u oko 90% obolelih i zato se smatraju važ-nim serološkim markerom za ovo oboljenje, mada nisu speci-fična, budući da se javljaju i kod drugih autoimunskih bolesti.Rezultati istraživanja apoptoze kao mogućeg mehanizma oš-tećenja epitelnih ćelija prilično su kontradiktorni (15, 16).

Takođe nije jasno koji etiološki faktor ili faktori pokrećuautoimunski proces. Prisutna jaka ekspresija intercelularnogadhezijskog molekula-1 ukazuje na moguću unutrašnju akti-

Страна 618 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД Број 6

vaciju epitelnih i mioepitelnih ćelija (17). Naglašeno prisustvoinsulinu sličnog faktora rasta u epitelnim ćelijama izvodnihkanalića pljuvačnih žlezda kod Sjögrenovog sindroma upu-ćuje da je upravo ovaj faktor moguća meta autoimunske reak-cije (18). Infekcija Epstein-Barrovim virusom takođe je mo-gući uzročnik imunizacije kod Sjögrenovog sindroma (19).Hormonski faktor je isto veoma bitan, budući da se oboljenjejavlja u 90% slučajeva kod žena, i to u perimenopauzi ili kodmlađih sa insuficijencijom jajnika (20). Opisane su i funkcio-nalne abnormalnosti limfocita i makrofaga, kao i velika sklo-nost ka nastanku limfoma kod ovih bolesnica (21).

Najranije patohistološke promene su periduktalna i periva-skularna, fokalna, limfocitna infiltracija koja postaje sve eksten-zivnija, uz prateću atrofiju žlezdanog parenhima. Ove promenesu u početku reverzibilne na primenjenu intenzivnu kortikoste-roidnu terapiju (22). Vremenom žlezdani parenhim biva potpunozamenjen gustim zapaljenjskim infiltratom uz formiranje limfoi-dnih folikula i hiperplaziju epitelnih i mioepitelnih ćelija izvod-nih kanala žlezda, što daje sliku pseudolimfomske ili pseudokar-cinomske lezije - lymphoepithelioma benignum, adenolymphomasolidum, lymphomatoid adenoma (sl. 6). Konačno se razvija fib-roza i masna infiltracija uz redukciju zapaljenjskog infiltrata i at-rofiju žlezdanog organa. Kod oko 25% obolelih postoje u manjojili većoj meri hronične zapaljenjske promene i u drugim organi-ma, kao što su pluća, koža, mišići, centralni i periferni nervni si-stem, bubrezi i limfne žlezde.

Sl. 6 − SS teškog stepena. Proliferacija mioepitelnih ćelijaoko izvodnih kanalića uz potpunu atrofiju žlezdanog paren-hima i gustu mononukleusnu infiltraciju strome. Imunohis-

tohemijsko bojenje na aktin, ×64.

Daniels (3) je u svojoj velikoj studiji ispitao 362 bo-lesnika i našao da je patohistološka dijagnoza SS postav-ljena u 51,8%, i to sa zapaljenjem lakog stepena u 26,2%,sa zapaljenjem srednje teškog stepena u 14,6% i sa zapa-ljenjem teškog stepena u 11% slučajeva. Nalaz koji je su-spektan na SS bio je prisutan u 10,2%, dok je nerepre-zentativnih uzoraka bilo 10%. U preostalih 28% radilo seo zapaljenjskim, nespecifičnim promenama. U našoj stu-diji bilo je 32% nalaza kompatibilnih sa dijagnozom SS, ito sa zapaljenjem lakog stepena 28%, srednje teškog ste-pena 2% i teškog stepena 2%. Nalaza suspektnih na SS jebilo 2%, dok su u 30% biopsijski uzorci bili nereprezen-tativni, a u 36% slučajeva radilo se o nespecifičnim zapa-ljenjskim promenama. U odnosu na pomenutu studiju, unašim rezultatima postoji znatno manji procenat nalazakompatibilnih sa SS, dok je procenat nereprezentativnihuzoraka bio znatno veći. Procenat nalaza za nespecifičnizapaljenjski proces je u obe studije bio približan. Rađenesu i patohistološke studije (23) o reproducibilnosti stepenainflamacije kod SS. One su pokazale da intenzitet zapalje-nja nije ujednačen u svim delovima istih pljuvačnih žlez-da, tj. da nalaz dobijen na prvom patohistološkom presekunije reproducibilan sa nalazima u dubljim delovima žlez-di. Ovako analizovan biopsijski materijal je, međutim,povećao ukupan procenat biopsijski potvrđenih SS za10%, u odnosu na broj dijagnostikovanih slučajeva na pr-vom patohistološkom preseku.

Zaključak

Prema dosadašnjim objavljenim iskustvima, biopsijompljuvačnih žlezda donje usne moguće je potvrditi postojanjeSS u 50−60% slučajeva, tj. kod svakog drugog bioptiranogbolesnika. Takođe je moguće na osnovu preciznih histološkihkriterijuma odrediti intenzitet zapaljenja i tkivnih oštećenja uSS i otkriti eventualno postojanje drugih vrsta zapaljenja ioboljenja, što biopsiju čini potrebnom i opravdanom. Hirurškatehnika biopsije mora biti adekvatna da bi se dobio reprezen-tativan broj železda za ispitivanje. U našem materijalu je bilo30% nereprezentativnih uzoraka, što je vrlo visok procenat uodnosu na podatke iz literature i predstavlja najverovatnijeuzrok što je dijagnoza SS bila potvrđena samo u 32% slučaja,tj. kod svakog trećeg bolesnika.

L I T E R A T U R A

1. Vitali C, Moutsopoulos HM, Bombardieri S. TheEuropean Community Study Group on diagnosticcriteria for Sjögren’s syndrome. Sensitivity andspecificity of tests for ocular and oral involment inSjögren’s syndrome. Ann Rheum Dis 1994; 53(10):: 637−47.

2. Fox RI, Saito I. Criteria for diagnosis of Sjögren’s syn-drome. Rheum Dis Clin North Am 1994; 20(2): 391.

3. Daniels TE. Labial salivary gland biopsy in Sjögren’ssyndrome. Assessment as a diagnostic criterion in362 suspected cases. Arthritis Rheum 1984; 27(2):: 147−55.

4. Greenspan JS, Daniels TE, Talal N, Sylvester RA. Thehistopathology of Sjögren’s syndrome in labial salivarygland biopsies. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1974;37(2): 217−29.

Број 6 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД Страна 619

5. Velisavljev DM. Klinički leksikon (znaci-simptomi-bolesti-sindromi). Knj. III. Novi Sad: Milorad D.Velisavljev; 1973. p.160−1.

6. Evans RW, Cruickshank AH. Epithelial tumours of thesalivary glands. Major Probl Pathol 1970; 1: 1−299.

7. Velisavljev DM. Klinički leksikon (znaci-simptomi-bolesti-sindromi). Knj. IV, V, VI. Novi Sad: MiloradD. Velisavljev; 1974−1975. p.292−3.

8. Rhodus NL. Sjögren’s syndrome. Quintessence Int1999; 30(10): 689−99.

9. Stefanović D, Glišić B, Mitrović D, Popović M. Pri-marni Sjögrenov sindrom. In: Zbornik radova: In-ternistički dani Jugoslavije. 1996 Oct 1−5; Igalo.Beograd: Srpsko lekarsko drustvo. 1996. p. 123−7.

10. Kissane M, editor. Anderson’s Pathology. 8th ed.St.Louis: The C.V. Mosby Company; 1985.

11. Delevaux I, Andre M, Amoura Z, Kemeny JL, PietteJC, Aumaitre O. Concomitant diagnosis of primarySjögren’s syndrome and systemic alamyloidosis. AnnRheum Dis 2001; 60(7): 694−5.

12. Coll J, Gambus G, Corominas J, Tomas S, Esteban JI,Guardia J. Immunohistochemistry of minor salivarygland biopsy specimens from patients with Sjögren’ssyndrome with and without hepatitis C virus infection.Ann Rheum Dis 1997; 56(6): 390−2.

13. Moutsopoulos HM. Sjögren’s syndrome. Autoimmuneepithelitis. Clinic Immunol Immunopathol 1994; 72(2):: 162−5.

14. Tapinos NI, Polihronis M, Tzioufas AG, Skopouli FN.Immunopathology of Sjögren’s syndrome. Ann MedInterne (Paris) 1998; 149(1): 17−24.

15. Ohlsson M, Skarstein K, Bolstad AI, Johannessen AC,Jonsson R. Fas-induced apoptosis is a rare event inSjögren’s syndrome. Lab Invest 2001; 81(1): 95−105.

16. Fujihara T, Fujita H, Tsubota K, Saito K, Tsuzaka K,Abe T, et al. Preferential localization of CD8+ alpha E

beta 7+ T cells around acinar epithelial cells withapoptosis in patients with Sjögren’s syndrome. J Im-munol 1999; 163(4): 2226−35.

17. Kapsogeorgou EK, Dimitriou ID, Abu-Helu RF, Mout-sopoulos HM, Manoussakis MN. Activation of epithe-lial and myoepithelial cells in the salivary glands ofpatients with Sjögren’s syndrome: high expression ofintercellular adhesion molecule-1 (ICAM.1) in biopsyspecimens and cultured cells. Clin Exp Immunol 2001;124(1): 126−33.

18. Markopoulos AK, Poulopoulos AK, Kayavis I, Pa-panayotou P. Immunohistochemical detection of insu-lin-like growth factor-I in the labial salivary glands ofpatients with Sjögren’s syndrome. Oral Dis 2000; 6(1):: 31−4.

19. Cotran RS, Kumar V, Robbins SL, editors. RobbinsPathologic Basis of Disease. 5th ed. Philadephia: W. B.Saunders Company; 1994. p.208−10.

20. Lehrer S, Bogursky E, Yemini M, Kase NG, BirkenfeldA. Gynecologic manifestations of Sjögren’s syndrome.Am J Obstet Gynecol 1994; 170(3): 835−7.

21. DeVita S, Boiocchi M, Sorrentino D, Carbone A, Avel-lini C, Dolcetti R, et al. Characterization of prelym-phomatous stages of B cell lymphoproliferation in Sjö-gren’s syndrome. Arthritis Rheum 1997; 40(2):: 318−31.

22. Zandbelt MM, van den Hoogen FH, de Wilde PC, vanden Berg PJ, Schneider HG, van de Putte LB. Reversi-bility of histological and immunohistological abnor-malities in sublabial salivary gland biopsy specimensfollowing treatment with corticosteroids in Sjögren’ssyndrome. Ann Rheum Dis 2001; 60(5): 511−3.

23. Al-Hashimi I, Wright JM, Cooley CA, Nunn ME. Re-producibility of biopsy grade in Sjögren’s syndrome. JOral Pathol Med 2001; 30(7): 408−12.

Rad je primljen 12. II 2002. godine

A b s t r a c tIlić S, Arsić Lj, Milosavljević I, Štrbac M, Tomašević G. Vojnosanit Pregl 2002;

59(6): 615−620.

BIOPSY OF SMALL SALIVARY GLANDS IN THE DIAGNOSIS OF MIKULICZ--SJÖGREN’S SYNDROME

Background. Sjögren’s syndrome (SS) represents autoimmune disease char-acterized by chronic inflammation, destruction and insufficiency of exocrineglands, particularly salivary and lacrimal glands, accompanied by dryness ofmouths and eyes. Diagnostic work-up involves clinical laboratory tests, radiog-raphy, scintigraphy and bioptic histopathological examination. Examination ofsmall salivary glands in the biopsy of the lower lip represents a ”golden stan-dard“ of diagnosis of SS, concerning the fact that the growth and the disfunc-tion of salivary and lacrimal glands occurs in different pathologic states. Meth-ods. Resected specimens of the lower lip were obtained from 47 patients withclinical diagnosis of SS. After standard histopathological treatment, slices were

Страна 620 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД Број 6

hematoxylin and eosin stained. Immunohistochemistry against smooth muscleactin was performed using LSAB+ method (AHSMA−M7558, DAKO 1:50). Onthe basis of generally accepted histopathological diagnostic criteria the resultswere categorized as: findings suspicious for SS; findings compatible with thediagnosis of SS (mild, moderate and high degree of inflammation); nonspecificinflammatory reaction and nonrepresentative biopsy samples. Results. Diag-nosis of SS was confirmed in 32% of cases. In 2% of cases findings were sus-pected for SS, in 36% of cases findings were compatible with the diagnosis ofnonspecific inflammation, and in 30% of cases material was not representa-tive. Conclusions. By the biopsy of salivary glands of the lower lip the diagno-sis of SS was confirmed in 50−60% of cases. Upon the precise diagnostic cri-teria it was also possible to determine the intensity of inflammation and tissuedestruction in SS and identify other pathological conditions, which justified thebiopsy. Surgical technique had to be adequate in order to obtain representa-tive number of small salivary glands. In the presented material 30% of speci-mens were nonrepresentative which was very high percentage compared withliterature data. This was most probably the reason why the diagnosis of SSwas confirmed in only 32% of cases, i.e., in every third patient.

K e y w o r d s : Sjögren’s syndrome; salivary glands, minor; lip;biopsy.