DIGESTIA GASTRICĂActivitatea motorie a stomaculuiFuncţiile motoriiStomacul asigură trei funcţii motorii: 1) de depozitare a unor mari cantităţi dealimente; 2) de amestec a alimentelor cu secreţiile gastrice până când se formeazăun amestec semilichid, numit chim; 3) de golire a alimentelor din stomac înIntestinul subţire.

A. Funcţia de depozitPe măsură ce alimentele pătrund în stomac ele formează cercuri concentrice lanivelul corpului gastric, ultimele alimente introduse aflându-se în apropierea cardieiiar cele mai timpurii situându-se în apropierea pereţilor gastrici. În momentulpătrunderii alimentelor în stomac, datorită unui reflex vagal, are loc o reduceremarcată a tonusului muscular al pereţilor gastrici, adaptându-se unor cantităţi maride alimente, până la limita de 1,5 litri. Presiunea intragastrică rămâne scăzută pânăce este atinsă această limită.

B. Funcţia de amestec şi de propulsie a alimentelor în stomacPe măsură ce secreţiile glandelor gastrice vin în contact cu alimentele, unde decontracţie peristaltice slabe, denumite şi unde de amestec se deplasează de-alungul stomacului spre antrum, câte una la aproximativ 20 secunde. Aceste undesunt iniţiate de un ritm electric de bază (REB), ce constă din „unde electrice lente”ce apar spontan în peretele gastric.

Propagarea caudală a undelor lente gastrice. Viteza creşte pe măsura apropierii de pilor.Frecvenţa undelor în duoden este mai lentă

Pe măsură ce undele constrictoare progresează de la corpul gastric spre antru, ele devin din ce în ce mai intense, unele extrem de intense şi determinând inele puternice de contracţie peristaltică, forţează deplasarea sub mare presiune a conţinutului antral spre pilor. Aceste inele de contracţie joacă rol important şi în amestecul conţinutului gastric. De fiecare dată când o undă peristaltică traversează antrul spre pilor, ea pătrunde adânc în conţinutul antral; totuşi deschiderea pilorului cu fiecare undă peristaltică este destul de mică şi nu permite trecerea în duoden decât a câtorva mililitri din conţinutul antral. Din această cauză, cea mai mare parte a conţinutului antral este reântoarsă spre corpul gastric prin inelul undei peristaltice. Astfel, deplasarea inelelor de contracţie peristaltică, combinată cu acţiunea de reântoarcere denumită şi „retropulsie” este un mecanism extrem de important de amestec al alimentelor în stomac.După ce alimentele au fost amestecate cu secreţiile gastrice, produsul rezultat numit chim trece în intestin. Aspectul chimului este semilichid, lăptos sau de pastă vâscoasă.În afară de contracţiile peristaltice descrise, mai există şi un alt tip de contracţii intense denumite contracţii de foame, care se produc atunci când stomacul este gol o anumită perioadă de timp. Acestea sunt contracţii peristaltice ritmice ale corpului gastric, de obicei mult mai intense la tineri sănătoşi cu un tonus gastrointestinal crescut.

Evacuarea stomacului

Aproximativ 20% din timpul în care alimentele stau în stomac, contracţiile antrale devin foarte intense şi se propagă spre antrum nu sub formă de contracţii slabe, de amestec, ci ca puternice unde de contracţie circulară. Pe măsură ce stomacul se goleşte progresiv, aceste contracţii iau start din ce în ce mai sus în corpul gastric, preluând în mod gradat din alimentele depozitate în porţiunile inferioare ale corpului şi adăugându-le chimului antral. Aceste contracţii peristaltice intense, generează deseori, presiuni de 50-70 cm H2O, fiind de aproape 6 ori mai puternice decât undele peristaltice de amestec.Orificiul distal al stomacului este reprezentat de pilor. Aici grosimea musculaturii circulare este cu 50-100% mai mare decât în porţiunile iniţiale ale antrumului gastric şi de asemenea aproape tot timpul într-o uşoară stare de contracţie tonică. De aceea, muşchiul circular piloric este denumit sfincter piloric. În ciuda contracţiei tonice a sfincterului piloric, pilorul rămâne de obicei uşor întredeschis, putând fi traversat cu uşurinţă de cantităţi relativ mari de apă şi lichide. Pe de altă parte, această constricţie previne trecerea particulelor mari alimentare până ce ele nu au fost amestecate şi au format chimul cu consistenţă aproape lichidă. Totuşi gradul de constricţie pilorică poate fi crescut sau scăzut de influenţe nervoase şi umorale provenite atât de la stomac cât şi de la duoden. Astfel pilorul ia parte la controlul golirii stomacului alături de contracţiile antrale.

Reglarea nervoasă a motricităţii gastrice

Se realizează de către formaţiunile nervoase intrinseci, a căror activitate este controlată de fibre vegetative parasimpatice şi simpatice.

1.Inervaţia intrinsecă este constituită din neuronii şi fibrele amielinice intramurale, care formează cele 5 plexuri distincte anatomic, dar intim corelate între ele, plexurile mucoase şi submucoase având funcţie senzitivă şi plexul mienteric funcţie predominant motorie.

Prin tehnici farmacologice şi histochimice s-a precizat că în structura acestor plexuri se găsesc 4 tipuri diferite de fibre nervoase: fibre colinergice stimulatoare cu mediaţie colinergică; fibre adrenergice inhibitoare cu mediaţie noradrenergică; fibre noncolinergice stimulatoare cu mediaţie peptidergică; fibre nonadrenergice inhibitoare cu mediaţie peptidergică sau purinergică.

Plexurile intramurale au rol în producerea reflexelor locale şi segmentare prin care sunt adaptate adecvat secreţia şi motricitatea gastrică, în funcţie de calităţile fizico-chimice ale alimentelor ingerate.

2.Inervaţia extrinsecă este realizată în special de către fibre vagale şi în mai mică măsură de fibre simpatice, care fac sinapsă cu unii neuroni ai plexurilor intramurale şi le coordonează activitatea.Aceste fibre vegetative, majoritatea aferente, constituie căile reflexelor digestive lungi, care au centrul în formaţiuni superioare ale nevraxului.

În perioadele interdigestive activitatea motorie a stomacului este foarte redusă, dar mai târziu se produc contracţiile de foame, ca urmare a activării impulsurilor vagale, care fac musculatura gastrică mai receptivă la ritmul electric bazal. Se admite că activitatea vagală crescută este consecinţa scăderii ratei de utilizare tisulară a glucozei. Această modificare are loc şi la nivelul centrului hipotalamic al foamei, care stimulat, activează nucleul dorsa bulbar al vagului, consecutiv crescând motilitatea gastrică.

În timpul alimentaţiei are loc acomodarea tonusului părţii proximale a stomacului, în special a regiunii fundice, care se relaxează progresiv, adaptându-se la volumul alimentelor ingerate fără modificări semnificative ale presiunii intragastrice. Acest proces este în parte rezultatul unui reflex vago-vagal, declanşat prin stimularea mecanoreceptorilor faringo-esofagieni şi gastrici având drept cale aferentă fibre vagale.

Calea eferentă este constituită din fibre vagale cu mediaţie peptidergică, descărcând VIP şi poate şi alţi hormoni cu influenţă inhibitoare asupra tonusului musculaturii fundului gastric.

Activitatea peristaltică a stomacului, care începe după umplerea stomacului şi realizează amestecul, triturarea conţinutului gastric şi apoi evacuarea chimului în duoden este consecinţa contracţiilor peristaltice apărute pe fondul undelor lente, dependente de activitatea ritmică de depolarizare a celulelor cu funcţie de pacemaker. Distensia gastrică realizată de alimente, stimulează mecanoreceptorii intraparietali şi impulsurile ajunse pe cale vagală la bulb, măresc concomitent tonusul părţii proximale a stomacului şi activează secreţia şi motricitatea gastrică.

Simpaticul are influenţe mai puţin importante asupra motricităţii gastrice comparativ cu parasimpaticul. În general stimularea simpaticului reduce frecvenţa ritmului electric bazal şi viteza de propagare a undelor lente şi scade intensitatea contracţiilor musculaturii circulare a stomacului, efectul realizându-se prin intermediul neuronilor intramurali. În condiţii fiziologice efectul mediatorilor adrenergici se exercită predominant asupra irigaţiei iar influenţele asupra activităţilor secretorii şi motorii sunt moderate.

Evacuarea stomacului este condiţionată de proprietăţile fizico-chimice ale alimentelor ingerate, care acţionează prin influenţarea atât a receptorilor gastrici, cât mai ales a receptorilor duodenali de către cantitatea şi calitatea alimentelor. Stimularea acestor receptori declanşează reflexe vegetative, unele scurte având centrul şi căile în plexurile intramurale, altele lungi având căile aferente şi eferente vagale şi centrul în nucleul bulbar al parasimpaticului. Aceste reflexe care care prin stimularea receptorilor duodeno-jejunali determină inhibarea motilităţii gastrice şi întârzierea evacuării chimului, se numesc reflexe entero-gastrice. Importanţa biologică a acestor reflexe este evidentă, pentru că aciditatea puternică, conţinutul crescut în lipide al chimului, hipo-sau hiperosmolaritatea ce pot provoca tulburări digestive, declanşează reflexe inhibitoare ce duc la scăderea tonusului părţii superioare a stomacului şi a activităţii pompei antropilorice, întăresc contracţia pilorului, întârziind evacuarea chimului în duoden.

La om sfincterul piloric nu este o structură musculară tonică, în fazele interdigestive orificiul piloric fiind deschis. Musculatura pilorică se relaxează ca urmare a stimulării electrice, în timp ce musculatura antrală se contractă. Identificarea imunohistochimică a fibrelor nervoase cu mediaţie peptidergică (VIP, GIP, encefaline, somatostatină, gastrină) indică posibilitatea unei inhibiţii peptidergice.

Reglarea endocrină a motilităţii gastrice

1. Gastrina, măreşte frecvenţa undelor lente gastrice şi a potenţialelor de acţiune, stimulând contracţiile stomacului gol şi diminuând tonusul fundic. Ea acţioneză pe receptori diferiţi de cei colinergici-muscarinici sau de cei secretinici.

2. Colecistochinina inhibă evacuarea gastrică, relaxând stomacul proximal şi contractând pilorul.

3. Secretina diminuă motilitatea antrală, contractă pilorul şi încetineşte evacuarea gastrică.

4. Somatostatina inhibă activitatea motorie antrală şi măreşte tonusul piloric.5. VIP(Polipeptidul Intestinal Vasoactiv) inhibă evacuarea gastrică şi intervine

probabil în medierea relaxării receptive în timpul umplerii stomacului.6. Glucagonul inhibă evacuarea gastrică, dar acest efect este farmacodinamic şi

nu fiziologic7. Motilina este eliberată la om ca urmare a acidifierii bulbului duodenal şi este

inhibată de somatostatină. Efectele motilinei necesită existenţa unui tonus vagal. Motilina naturală, administrată la om în doze fiziologice, accentuează evacuarea gastrică fără a modifica nivelul altor hormoni gastro-intestinali.

2.2. Secreţia gastricăSunt descrise trei tipuri de glande gastrice, repartizarea lor constituind şi criteriul obiectiv-morfologic de împărţire a stomacului în trei regiuni:

A. Glandele cardiale- ocupă o mică porţiune de 2-3cm în jurul orificiului cardial; în alcătuirea lor intră cerlule secretoare de mucus.

B. Glandele fundice-sunt răspândite pe întreg corpul gastric, au un mare grad de diferenţiere,în fucţie de celulele care intră în componenţa lor. Astfel se deosebesc patru tipuri distincte decelule:- celulele parietale sau oxintice, secretă acid clorhidric, apă, electroliţi; au formăpiramidală,conţin câteva canalicule intracelulare ce se deschid direct în lumenul glandeifundice; acidul clorhidric se formează la nivelul microvililor membranei canaliculelor, de undeeste eliminat la exterior.- celule principale (zimogene), au o structură adaptată sintezei proteice; la polul apicalprezintă numeroase granule în care se stochează produşii de secreţie ce sunt eliberaţi prinexocitoză; secretă mai multe varietăţi de pepsinogeni, care îndeplinesc însă acelaşi rol.- Celulele mucinoide,produc un mucus cu structură complexă, conţinând diverse tipuri de

glicoproteine şi mucine acide carboxilate (conţinând sulfaţi); mucusul secretat formează stratul mucinoid situat sub stratul propriu-zis de mucus.

- Celulele endocrine fundice, produc motilina, substanţa P, polipetidul intestinal vasoactiv (VIP), somatostatina dar şi unele amine biogene ca serotonina, histamina.

C. Glandele pilorice, sunt răspândite difuz în mucoasa gastrică din regiunea antro-pilorică; sunt formate din:

- celule exocrine ce produc mucine neutre şi pepsinogen, exclusiv tip II- celule endocrine, reprezentate în primul rând de celulele „G”, gastrino-secretoare; mai

secretă şi somatostatină, VIP, serotonină.

1. epiteliu; 2.cel.mucoase; 3.c.parietala; 4.celula principala; 5.cripta gl; 6. coletul gl.; 7. musculara mucoaseiI. mucoasa; II.submucoasa; III.musculoasa; IV.seroasa

1.epiteliu; 2 cripta gl.; 3. celule G; 4. glande antrale; 5. musculara mucoasei

Proprietăţile şi compoziţia sucului gastric

Sucul gastric este un lichid limpede, aproape incolor; densitatea 1002-1004, uşor hipoton; pH-ul puternic acid, 0,9-1,2; cantitatea secretată zilnic este de 1200-1500 ml (variind în funcţie de tipul alimentaţiei); debitul secretor bazal este de 60-80 ml/oră, iar cel stimulat de 200-240 ml/oră.Sucul gastric conţine 99,4% apă şi 0,6% reziduu uscat (alcătuit din substanţe organice şi anorganice.

A. Substanţele organice1. Enzimele digestivea. Pepsina- principala enzimă digestivă din sucul gastric; enzimă proteolitică, activă în mediu acid (la un pH optim între 1,8-3,5); la valori de pH mai mari de 5 activitatea proteolitică a pepsinei scade, devenind în scurt timp inactivă; este secretată sub formă inactivă de pepsinogen de către celulele principale din zona fundică şi în mai mică măsură în pilor.Pepsinogenul este o proteină cu GM de 42500 D, formată dintr-un lanţ unic de aminoacizi. Polipeptidul cu GM de 35000D de la capătul terminal reprezintă pepsina, structura activă, care se continuă cu un fragment de 29 aminoacizi (polipeptidul inhibitor) şi alte cîteva mici fragmente, care se desprind în cursul activării.

Electroforetic s-au identificat 7 fracţiuni de pepsinogeni, care migrează electroforetic diferit, notate de la 1 la 7; pepsinogenii 1-5 sunt sintetizaţi de celulele principale din glandele fundice şi formează grupul I de pepsinogeni; pepsinogenii 6-7, sunt sintetizaţi atât de celulele principale din glandele fundice, cât şi de celulele din glandele pilorice şi formează grupul II de pepsinogeni.Ambele forme de pepsinogeni se găsesc în ser. Prin urină se elimină doar tipul I, formând aşa numitul uropepsinogen (dozarea lui a fost propusă ca metodă directă pentru investigarea funcţiei secretorii a stomacului, dar s-a constatat că nu se corelează suficient pentru a putea fi folosit).

Secreţia pepsinogenului se realizează continuu în perioadele interdigestive, fiind localizată în celulele secretorii sub forma unor granule zimogene, de unde este descărcat prin exocitoză.

Toţi stimulii care măresc secreţia gastrică acidă activează şi eliberarea pepsinogenului (histamina, gastrina, acetilcolina; acidul clorhidric-principalul stimulator; secretina ). Ca inhibitori amintim prostaglandinele (PG) E1, E2, A1.

Scindarea pepsinei din pepsinogen este iniţiată de acidul clorhidric, începe la un pH= 5 şi apoi continuă autocatalitic sub acţiunea micilor cantităţi de pepsină eliberate.

Acţiunea pepsinelor este de tip endopeptidază, pepsinele scindând legăturile peptidice din interiorul moleculelor proteice.Active la pH acid, variabil între 1 şi 4, în funcţie de substrat, pepsinele au activitate maximă la nivelul legăturilor peptidice adiacente aminoacizilor aromatici (tirozină, fenilalanină), sau între doi aminoacizi carboxilici. În acest fel pepsinele fracţionează lanţurile polipeptidice mai mari, pregătindu-le pentru acţiunea enzimelor proteolitice duodeno-pancreatice. Digestia gastrică a proteinelor depinde de starea fizică a proteinelor ingerate, durata de timp cât stau în stomac şi activitatea sucului gastric, fiind întotdeauna incompletă. De altfel hidroliza gastrică nu este o etapă obligatorie în digestia proteinelor şi ca urmare nu este tulburată după gastrectomie.

Acţiunea pepsinei este inhibată în primul rând de polipeptidul inhibitor eliberat prin activarea pepsinogenului şi care are o acţiune maximă la pH 6,0-5,0, fiind distrus de către pepsină la pH sub 3,5; de asemenea acţiunea pepsinei este inhibată in vivo şi in vitro de o serie de polizaharide (condrointinsulfat, heparină etc,), prin formarea de complexe glicoproteine-substrat rezistente la pepsină.

b. Lipaza gastrică este o enzimă activă la pH 5,5 şi inactivată în mediu acid, de aceea acţiunea sa lipolitică este slabă.Acţionează asupra grăsimilor fin emulsionate (lapte, gălbenuş de ou), este mai puţin activă ca lipaza pancreatică. Enzima este mai importantă la sugar la care hidrolizează 25% din lipidele laptelui.

c. Renina (labfermentul), izolată din sucul gastric al viţelului, acţionează la pH 6,0-6,5, transformând caseina solubilă a laptelui în protează şi paracaseinogen, care în prezenţa Ca2+, formează paracaseinatul de calciu insolubil. Sucul gastric al sugarului şi adultului nu conţine renină, coagularea şi digestia laptelui fiind efectuate de pepsină.

d. Anhidraza carbonică se găseşte în sucul gastric, datorită dezintegrării celulelor epiteliale superficiale. Enzima este prezentă în concentraţii crescute în celulele parietale, deţinând un rol important în formarea HCl.

e. Gelatinaza degradează gelatina, o proteină conţinută în ţesutul conjunctiv, de 400 ori mai intens decât pepsina.

f. Ureaza gastrică este produsă de celulele mucoase şi de bacteriile care contaminează sucul gastric. Amoniacul rezultat prin hidroliza ureei sub acţiunea acestei enzime are rol cu totul neînsemnat asupra secreţiei gastrice.

g. Lizozimul, enzimă a cărei origine celulară este necunoscută, scindează glucidele acţionând optim la pH 5,3. Cantitatea de lizozim din sucul gastric este foarte scăzută, excepţie făcând pacienţii cu ulcer gastric, la care concentraţia enzimeio este crescută, probabil ca urmare a reacţiei inflamatorii produsă de ulcer.

2. Mucusul gastricSecretat de celulele mucoase ale glandelor fundice şi pilorice, celulele cardiale şi epiteliul de acoperire, înveleşte mucoasa gastrică la suprafaţa căreia constituie un strat dens, vâscos, aderent, a cărui grosime variază între 0,5-2,5 mm.

Din punct de vedere fizico-chimic, mucusul prezintă două forme: mucusul vizibil, secretat de celulele epiteliale de la suprafaţa mucoasei gastrice este vâscos, gros, apare la pH alcalin sub formă de flocoane şi mucusul solubil, transparent, secretat de către celulele glandelor pilorice şi cardiale şi de celulele mucoase ale colului glandelor fundice, apare la pH acid.

Din punct de vedere chimic, mucusul gastric este constituit din proteine (65-70%) şi polizaharide (30-35%). Componenţii mucusului se pot clasifica în două categorii: mucopolizaharide acide şi glicoproteine.

a. Mucopolizaharidele acide sunt constituite din lanţuri polizaharidice la care se adaugă, într-un procentaj redus elemente proteinice. Prin metode electroforetice, mucopolizaharidele acide se pot fracţiona în două componente principale: mucopolizaharide sulfatate (asemănătoare sau identice cu condroitinsulfatul), care au rol inhibitor asupra pepsinei şi o componentă înrudită cu heparina. Mucopolizaharidele se găsesc în cantitate scăzută în mucusul stomacului uman.

b. Glicoproteinele- componenta principală a mucusului gastric, sunt constituite dintr-un ax polipeptidic, pe care se grefează un mare număr de lanţuri glucidice prezentând grade diferite de polimerizare, şi având ca şi compoment principal acidul neuraminic.

În funcţie de reacţia lor, determinată de prezenţa sau absenţa acidului sialic din moleculă, glicoproteinele se împart în neutre şi acide.

Glicoproteinele neutre se caracterizează prin prezenţa fucozei (fucomucine) ca zaharid suplimentar . Prin separarea glicoproteinelor neutre s-au obţinut 3 fracţiuni distincte care ulterior au fost caracterizate din punct de vedere biochimic. În rândul glicoproteinelor neutre se includ şi substanţele de grup sanguin A şi B şi o substanţă notată H, precursor a aglutinogenilor A şi B. Sistemul ABH este secretat în sucul gastric la 75-80% din indivizi, denumiţi „secretori”. Persoanele având grupa sanguină O nu secretă aglutinogenii A şi B, de aceea se numesc „nesecretori”, în schimb pot secreta componenta H.

Subiecţii nesecretori ABH prezintă risc crescut pentru apariţia ulcerului gastro-duodenal, iar persoanele care prezintă aglutinogenul A prezintă o predispoziţie pentru dezvoltarea tumorilor în organele care produc acest factor.

Glicoproteinele acide sunt substanţe sulfatate, care se disting prin conţinutul lor în acid sialic (sialomucine). Dintre glicoproteinele acide a fost studiată gastrona, considerată ca un inhibitor endogen al secreţiei gastrice acide.

Funcţia mucusului gastric

Mucusul protejează mucoasa gastrică realizând aşa-numita „barieră mucoasă”. Această funcţie este realizată prin proprietăţile reologice ale mucusului gastric (vâscozitate, coezivitate, adezivitate), conferite de structura complexă, tridimensională a componenţilor săi.Importanţa fiziologică a barierei mucoasei, respectiv creşterea fiziopatologică a retrodifuziunii H+ ca o consecinţă a ruperii acestei bariere a fost studiată de Davenport.

Principalele mecanisme prin care mucusul protejează mucoasa gastrică sunt:-mecanismul adeziv şi coeziv, conferit de încărcătura electrică negativă a grupărilor carboxilice şi de resturile de acid neuraminic ale mucusului solubil la pH acid; - formarea complexului mucoproteine-acid clorhidric, prin care se previne retrorezorbţia H+; - rezistenţa faţă de activitatea proteolitică a sucului, datorată prezenţei acidului neuraminic şi a polizaharidelor sulfatate;- capacitatea histaminopexică realizată prin componenta glicoproteinică a mucusului; eficacitatea acestui mecanism este contestată de faptul că histamina îşi exercită efectul direct asupra celulei parietale.

Ruperea barierei mucoase permite retrodifuziunea H+, ceea ce va duce la producerea ulcerului gastric. Pentru prevenire se administrează substanţe protectoare ale mucoasei gastrice, care favorizează refacerea peliculei de mucus (săruri de bismut, galcorin, ulcerotrat).

Stimularea secreţiei de mucus este în principal vagală, iar anticolinergicele şi vagotomia scad secreţia de mucus. Somatotropina, parathormonul, insulina, cresc secreţia de mucus, iar corticoizii o scad. Atât secreţia cât şi funcţionalitatea mucusului, sunt afectate de agresiunile chimice (HCl, NaCl, alcool).Calitatea mucusului este alterată şi de unele medicamente-aspirină, indometacin, corticoizi.Bariera mucoasă poate fi afectată şi de refluxul duodeno-gastric (bila).În ultimul timp s-a studiat intens rolul unor prostaglandine şi îndeosebi PGE1 şi PGE2, care stimulează secreţia de mucus şi în special a glicoproteinelor bogate în fucoză, acid sialic, acid neuraminic.

3. Factorul intrinsecEste o glicoproteină neutră, secretată se celulele parietale sau oxintice, ce interacţionează cu molecule de vitamină B12, formând un complex macromolecular, captat apoi de receptori specifici ai ileonului. Aceşti receptori nu leagă separat nici vitamina B12 şi nici factorul intrinsec. Secretat sub formă dimerică, fiecare monomer al factorului intrinsec, fixează o moleculă de vitamină B12.Factorul intrinsec din sucul gastric se determină radioimunologic.În anumite condiţii patologice (gastrită cronică atrofică, anemie pernicioasă), factorul intrinsec poate deveni antigenic, fapt care duce la apariţia anticorpilor antifactor intrinsec. Aceştia aparţin claselor IgA şi IgG şi li se atribuie un rol potenţial citotoxic asupra celulelor parietale. Blocarea factorului intrinsec de către aceşti anticorpi, duc prin lipsa de vitamină B12 la o anemie megaloblastică sau anemia Biermer.Secreţia factorului intrinsec este corelată în general cu cea a HCl, ambele fiind produse de celulele parietale. În cursul evuluţiei gastritei cronice şi a anemiei pernicioase scăderea secreţiei gastrice acide este premergătoare celei a factorului intrinsec, explicând constatarea că bolnavii cu aclorhidrie nu devin anemici atât timp cât factorul intrinsec se secretă în cantităţi suficiente. Bolnavii cu cancer gastric prezintă o secreţie scăzută de factor intrinsec, datorită leziunilor gastrice coexistente. Factorul intrinsec poate lipsi şi prin defect genetic, la bolnavii cu anemie pernicioasă juvenilă, la care secreţia acidă nu este alterată.

B. Substanţele anorganiceSubstanţele anorganice constau în HCl, NaCl, KCl, fosfaţi de calciu şi magneziu etc.

1.Acidul clorhidricÎn celula parietală a fost pus în evidenţă un sistem microtubular, microfilamentos, constituit dintr-o reţea de filamente şi tubuli delimitaţi de membrane permeabile numai unidirecţional pentru H+ şi Cl-.

Concentraţia H+ în interiorul sistemului microcanalicular poate atinge 170 mM/l, iar a Cl- 125-165 mM/l.

Realizarea acestor concentraţii, precum şi transportul ionilor din celulă în lumenul gastric sunt procese care au loc cu un consum mare de energie (1,5 Kcal/l), furnizată de metabolismul aerob al celulei parietale.

Sursa de H+ este reprezentată în cea mai mare parte de ionizarea apei sau din reacţiile de oxidoreducere. Ionul H+ astfel format este transportat în lumenul gastric contra unui gradient imens de concentraţie, în mod activ prin intervenţia unei ATP-aze H+-K+ dependente, specifică numai celulei parietale, care folosind energia furnizată de scindarea ATP-ului scoate un H+ în afara celulei, contra intrării unui K+.Pentru fiecare H+ secretat rămâne în celulă un OH- care va fi neutralizat de un alt H+ provenit din disocierea H2CO3. La rândul său, H2CO3 se formează prin hidratarea CO2 difuzat în celula parietală din sângele arterial când secreţia de HCl este intensă, sau eliberat de metabolismul propriu celular, când secreţia este redusă. Hidratarea CO2 este catalizată reversibil de anhidraza carbonică (o metaloenzimă care conţine zinc şi se găseşte în organism sub forma a 3 izoenzime A,B,C).

Consecutiv hidratării CO2 şi disocierii H2CO3 în celulă iau naştere H+ şi HCO3-. Ionii de hidrogen tamponează OH- cu formarea apei iar HCO3- trece în lichidul interstiţial, probabil prin schimb cu Cl-, fiind apoi preluat de sângele venos, explicând alcalinitatea şi conţinutul ridicat în HCO3- al sângelui care drenează din stomac în timpul activităţii secretorii. Cantitatea de bicarbonat reintrat în plasmă în timpul secreţiei este proporţională cu cantitatea de acid secretată iar determinarea ei constituie un indice al creşterii secreţiei gastrice acide în perioada postalimentară. Acest fenomen este denumit flux alcalin-alkaline tide.Clorul, cel de al doilea electrolit principal din sucul gastric provine din plasmă şi este transportat contra unui curent electric şi de concentraţie. Pătrunderea Cl- din plasmă în celulă se face prin două mecanisme:-prin antiport cu HCO3-, mecanism dependent de secreţia H+, ce explică blocarea secreţiei de H+ produce şi blocarea secreţiei de Cl-;

-un mecanism independent de H+ dar legat probabil de activitatea ATP-azei Na+-K+ dependente, existentă la nivelul membranei bazale, întrucât blocarea acesteia cu oabaină determină şi reducerea acestui transport. Această ATP-ază scoate activ 3Na+ cu introducerea 2K+. Datorită asimetriei acestei pompe, prin gradientul electric şi de concentraţie pe care îl creează are loc intrarea pasivă a Na+ în celulă, cuplată cu o intrare de Cl-.Ieşirea Cl- din celulă în lumenul gastric se face cuplată cu ieşirea K+. Atât ATP-aza Na+-K+ dependentă de la nivelul membranei bazale cât şi a ATP-azei H+-K+ dependentă de la nivelul polului apical, introduc activ K+ în celule realizând concentraţii foarte mari intracelular. Ca urmare pe baza gradientului de concentraţie format, K+ iese din celulă concomitent cu ieşirea Cl-.

Explorarea secreţiei gastrice de HCl se face direct prin sondaj gastric sau indirect, urmărind culoarea urinii la administrarea unor substanţe (GASTROTEST), care se descompun în stomac la diferite niveluri ale pH-ului şi apoi se elimină prin urină.

2.Sodiul, este principalul cation nonparietal din sucul gastric. În condiţii bazale Na+ este prezent în concentraşii de 80-140 mM/l, iar după stimularea secreţiei concentraţia sa scade la valori în jur de 10 mM/l.. Teoria celor două componente Pavlov-Hollander atribuie Na+ din sucul gastric o origine nonparietală, iar Teorell afirmă că Na+ apare în sucul gastric din interstiţiu, în schimbul retrodifuziunii H+. Cele două teorii nu se exclud.3.Potasiul se găseşte în sucul gastric în concentraţii mai mari decât în plasmă, de 10-20 mM/l, iar modificările concentraţiei ionului în sucul gastric sunt paralele cu cele ale H+. Sursa de K+ din sucul gastric este celula parietală, dar cea mai mare parte este de origine nonparietală.4.Sucul gastric mai conţine cantităţi neânsemnate de ioni de calciu, magneziu, fosfaţi şi sulfaţi, a căror origine este de asemenea nonparietală.5. Apa trece pasiv pe baza diferenţelor osmotice create de absorbţia ionilor. Formarea sucului gastric presupune transportul unei cantităţi cansiderabile de apă (2-3 l/zi) din plasmă în lumenul gastric.

Factorii stimulatori şi inhibitori ai secreţiei gastriceA. Factorii stimulatori1. Acetilcolina, are rol de neuromediator, este eliberată de terminaţiile nervoase parasimpatice ale nervilor vagi. Acţionează prin fixarea de receptorii colinergici de tip M, muscarinici, care se găsesc la nivelul celulei parietale. Aceşti receptori sunt blocaţi specific cu atropină, care reduce cu până la 50% secreţia bazală de HCl.Acetilcolina stimulează celulele parietale pe calea fosfolipid-inozitol prin care se acumulează Ca intracelular şi în final se activează unele chinaze. 2. Histamina, amină biogenă, sintetizată de celulele enterocromafine existente la nivelul mucoasei gastrice are efect paracrin. Acţionează prin intermediul unor receptori histaminici de tip H2 (alţii decât cei H1, care mediază efectele vasculare ale histaminei). Aceştia pot fi blocaţi specific de cimetidină, axid, medicamente care scad secreţia acidă la bolnavii cu ulcer duodenal.Mecanismul de acţiune al histaminei este mediat prin intermediul AMPc şi modulat de către PGE1 şi PGE2.3. Gastrina, sintetizată de celulele G din regiunea pilorică a stomacului, areacţiune de tip endocrin; efectul se realizează prin intermediul unor receptori specifici, deocamdată insuficient studiaţi; ei pot fi blocaţi de Proglumid, care produce o scădere marcată a secreţiei gastrice dar eficacitatea lui clinică nu s-a impus în practică. Mecanismul intracelular al acţiunii gastrinei nu este complet cunoscut; se pare că este asemănător cu al acetilcolinei.

Deşi cele trei substanţe acţionează pe receptori diferiţi, totuşi ele se potenţează reciproc.S-a emis ipoteza că histamina constituie mediatorul final comun prin care acţionează gastrina şi acetilcolina, ipoteză care la ora actuală are din ce în ce mai mulţi adepţi. S-ar părea că potenţarea se realizează undeva la nivelul etapei finale de acţiune.

4.Alţi factori stimulatori- cofeina, alcoolul, insulina (prin hipoglicemia care o produce constituie stimulul centrilor bulbari şi ai centrilor hipotalamici, efect mediat prin vag), stările emoţionale (prin mecanism central, în care este implicat hipotalamusul).

B. Factorii inhibitori ai secreţiei gastriceAmintim: somatostatina; secretina; glucagonul; polipeptidul gastric inhibitor (GIP)

Trebuie subliniat de asemenea că astăzi sunt introduse în terapia bolii ulceroase o serie de medicamente inhibitoare ale pompei de protoni (ATP-aza H+-K+dependentă. Sunt derivaţi benzimidazolici- Omeprazol (O), Lansoprazol (L) şi Pantoprazol (Pa). Toţi inhibitorii pompei de protoni reprezintă promedicamente care sunt administrate sub formă inactivă. După ce sunt absorbite, ele ajung pe cale sanguină la celulele parietale. Fiind baze foarte slabe difuzează prin membrana laterobazală a celulei parietale, traversează citoplasma şi difuzează în lumenul canaliculului secretor exact în perioada de stimulare a celulei parietale.

Reglarea secreţiei gastrice

Secreţia gastrică este supusă unei reglări complexe neuro-endocrine. Activitatea secretorie a stomacului redusă în perioadele interdigestive, creşte semnificativ după alimentaţie.

Secreţia bazală, nestimulată, reprezintă 5-10% din valoarea secreţiei stimulate şi variază între 0-5 mEq/oră. Secreţia bazală este mediată de tonusul vagal prin intermediul acetilcolinei.

După alimentaţie secreţia gastrică creşte semnificativ, ea reprezentând 90-95% din secreţia totală a stomacului. În funcţie de localizarea receptorilor stimulaţi, Pavlov împarte mecanismul de reglare în 3 faze: cefalică, gastrică şi intestinală

Principalii factori care intervin in stimularea secretiei gastrice

A. Faza cefalicăPredominant stimulată, este declanşată de mecanisme reflexe condiţionateşi necondiţionate, cărora li se adaugă rapid mecanismul gastrinic.

Astfel, vederea sau mirosul alimentelor, precum şi zgomotele legate depregătirea mesei, discuţiile, gândul la anumite mâncăruri apetisantedeclanşează secreţia gastrică prin mecanisme reflex condiţionate.

Excitarea receptorilor bucali de către anumite calităţi ale alimentelor introduse îngură, masticaţia şi deglutiţia secreţia gastrică, însă prin mecanismenecondiţionate, deoarece persistă şi după ablaţie corticală.

Mecanismele gastrosecretorii din această fază au drept cale efectoare fibreleeferente ale nervilor vagi.

Impulsurile de la nivelul scoarţei cerebrale, sistemului limbic, hipotalamusului şi alaltor centri nervoşi superiori stimulaţi de informaţiile primite de la receptorii optici,auditivi, gustativi etc., sunt transmise nucleului dorsal al vagului din bulb, de unde se descarcă impulsuri, care ajung pe cale vagală atât la celulele parietale,stimulând secreţia componentei acide a sucului gastric, cât şi la celulele G dinmucoasa antrală, declanşând descărcări de gastrină.

Stimularea electrică a zonelor adiacente lobului frontal (sistemul limbic) şi a hipotalamusului anterior, precum şi hipoglicemia indusă de insulină, probabil tot prin acţiune directă asupra hipotalamusului, măresc activitatea eferentă vagală şi stimulează secreţia gastrică. Răspunsul secretor posthipoglicemie reprezintă aproximativ 80% din valoarea secreţiei maximale obţinută prin pentagastrină şi este abolit prin vagotomie şi atropinizare.Participarea gastrinei la stimularea secreţiei gastrice în timpul fazei ceflice este dovedită de faptul că hipoglicemia insulinică şi prânzul fictiv produc secreţie acidă atât la nivelul micului stomac Pavlov cu inervaţie vagală intactă, cât şi la nivelul stomacului Heidenhain denervat vagal. Dovada directă a fost adusă de constatarea că denervarea antrului şi atropinizarea abolesc descărcarea de gastrină după stimularea vagală prin hipoglicemie insulinică.Stimularea secreţiei gastrice în faza cefalică este obişnuit asociată cu senzaţia de foame iar inhibiţia acestei senzaţii prin factori emoţionali sau de mediu, reduce sau aboleşte stimularea vagală, determinând prelungirea procesului de digestie.Deşi efectul stimulatoral fazei cefalice reprezintă doar 25% din întreaga stimulare, are o mare importanţă deoarece atunci când alimentele ajung în stomac, găsesc o cantitate de suc gastric, „suc de apetit” şi vor fi supuse imediat proceselor de digestie.

B. Faza gastricăÎncepe odată cu pătrunderea alimentelor în stomac, durează 3-4 ore şi este caracterizată iniţial prin acţiuni stimulatoare ale secreţiei şi mai târziu prin acţiuni inhibitoare.

1. Acţiunile stimulatoare sunt atât mecanice cât şi chimice şi se realizează pe cale nervoasă vagală şi prin mecanism gastrinic.Distensia mecanică a stomacului, în special a regiunii fundice dar şi antrale, de către alimentele ajunse în stomac, reprezintă acţiunea stimulatoare primordială a acestei faze. Această stimulare mecanică a stomacului produce un flux de suc gastric bogat în HCl şi enzime, după o perioadă de latenţă de 5 minute la om. Excitarea mecanoreceptorilor gastrici determină secreţia gastrică printr-un reflex vago-vagal, trecând prin nevrax, efectul gastrosecretor fiind abolit prin vagotomie.În condiţii obişnuite intervin probabil cu rol secundar şi reflexe locale intramurale.Efectul gastrosecretor al distensiei fundice este întărit de descărcările gastrinice din regiunea antrală.Stimularea chimică a mucoasei antrale de către anumiţi constituienţi alimentari provoacă o intensă secreţie gastrică prin descărcarea de gastrină din celulele G, evidenţiată prin determinări radioimunologice ale gastrinemiei.

Mecanismele acestei descărcări sunt tot vagale şi directe.Mediatorul chimic al reflexelor vago-vagale şi intramurale este acetilcolina, care descărcată la nivelul terminaţiilor vagale ar acţiona direct asupra celulelor mucoasei antrale, stimulând descărcarea de gastrină. Vagul stimulează direct eliberarea gastrinei sau indirect prin intermediul Gastrin Releasing Peptide (Bombesina).

Toţi agenţii stimulanţi locali care eliberează gastrină (aminoacizi, alcooli, săruri biliare etc.), inclusiv acetilcolina care poate elibara gastrina în cantităţi suficiente pentru a produce o secreţie acidă maximală de către celulele parietale, depind de pH-ul antral. Scăderea acestuia sub 2 aboleşte în cele mai multe cazuri eliberarea de gastrină, prin acţiune directă asupra celulelor G din mucoasa antrală. Pragul inhibării descărcărilor de gastrină depinde de natura stimulului activator, fiind la pH 3 pentru aminoacizi şi la pH 1,5 pentru distensie sau stimularea vagală. Inhibarea descărcărilor de gastrină sub influenţa acidifierii regiunii antrale reprezintă un mecanism de control prin feed-back al secreţiei acide a stomacului.

2. Mecanismele inhibitorii ale fazei gastrice apar tardiv în cursul fazei gastrice şi se realizează prin:-feed-back-ul realizat de nivelul pH-ului gastric(stimularea secreţiei acide din prima fază determină scăderea pH-ului; acesta inhibă secreţia de gastrină; scăderea nivelului dastrinei diminuă astfel nivelul secreţiei acide).-Somatostatina eliberată de celulele D din mucoasa gastrică, situate în vecinătatea celulelor G; eliberarea ei este stimulată de vag şi inhibă secreţia de gastrină.-PGE1 şi E2, prezente în mucoasa gastrică au efect inhibitor asupra secreţiei acide prin intermediul AMPc

C. Faza intestinalăFaza intestinală începe odată cu pătrunderea chimului acid în duoden şi comportă o intricare mai profundă de acţiuni stimulatoare şi inhibitoare decât faza precedentă.Acţiunile stimulatoare sunt reprezentate de mecanisme nervoase şi mai ales de mecanisme umorale, declanşate de distensia duodenului de către chimul gastric.Cercetările efectuate pe animale şi om au demonstrat că factorul umoral princupal este gastrina, eliberată mai ales în porţiunile iniţiale ale duodenului. Alături de gastrină putem aminti un hormon enterooxintic, care probabil că este distrus rapid de către ficat, apoi motilina,un polipeptid extras din mucoasa duodenală şi bombesina, alt polipeptid identificat imunologic şi în mucoasa gastrointestinală.Acţiunile inhibitoare duodenale asupra secreţiei acide a stomacului sunt numeroase şi predominante, fiind reprezentate de factori nervoşi şi mai ales umorali, care inhibă concomitent atât secreţia cât şi motilitatea gastrică, întârziind evacuarea stomacului. Principiul activ din mucoasa duodenală, denumit enterogastron, îşi datorează acţiunea inhibitoare gastrosecretoare cel puţin parţial secretinei şi colecistokininei. Pragul de descărcare al secretinei este cuprins între pH 4,5-5,0.

Din extractele de mucoasă duodenală s-au mai izolat şi alte polipeptide, printre care GIP(Gastric Inhibitory Peptide), a cărui concentraţie creşte de 5 ori după ingestia unui prinz mixt (glucide-lipide). GIP produce inhibiţia puternică a secreţiei acide şi pepsinice indusă de histamină, pentagastrină, insulină, hormonul fiind sintetizat de celulele situate în mucoasa intestinului subţire proximal. Secreţia de suc gastric indusă de gastrină, histamină sau ingerarea de alimente, este inhibată şi de enteroglucagon sau glucagonul pancreatic, datorită unui mecanism de inhibiţie necompetitivă a efectului gastrinei la nivelul celulei parietale.Alte peptide, ca de exemplu VIP, cu acţiune asemănătoare glucagonului sau serotoninei, inhibă de asemenea secreţia gastrică, mai ales cea produsă de grăsimile parţial hidrolizate.Faza intestinală a secreţiei gastrice este răspunzătoare pentru aproximativ 20% din totalul secreţiei gastrice postprandiale, are latenţă de 1-2 ore şi odată declanşată durează peste 5 ore, până la evacuarea completă a stomacului. Rvenirea progresivă a secreţiei gastrice la nivel bazal este urmarea intensificării activităţii mecanismelor inhibitoare umorale şi nervoase menţionate.

GastroscopiaGastroscopia este vizualizarea directa a mucoasei gastrice cu ajutorul gastrofibroscopului. Se utilizează si eso-gastro-duodenoscopul cu sistem optic, sistem de insuflaţie si aspiraţie cu posibilitatea de adaptare la camera video cu urmărirea imaginii obtinute pe un ecran TV.De foarte multe ori gastroscopia este metoda cu cel mai mare aport în precizarea diagnosticului suferinţelor gastrice atât datorită elementelor obţinute în mod direct dar şi datorită posibilităţii folosirii unor metode complementare menţionate anterior. Gastroscopia are indicaţii comune oricărei proceduri endoscopice dar şi indicaţii specifice patologiei gastrice.Se face in scop:* diagnostic* tehnica permite şi efectuarea unor procedee terapeutice tot mai des folosite în gastroenterologie: electroexcizii, electrocoagulare, laserterapie, injecţii endoscopice, implantări de proteze etc.

Indicaţiile speciale ale gastroscopiei- Sindrom clinic ulceros fără modificări radiologice- Ulcerul gastric (control şi după cicatrizarea craterului, la intervale de 3, 6, 12 luni.- Aspect radiologic de nişă sau lacună- Evaluarea preoperatorie a unor leziuni gastrice depistate prin alte metode- Sindromul de stomac operat, mai ales după 10 ani de la operaţie, mai ales la pacienţii cu rezecţie gastrică şi cu anastomoză termino–laterală.- Sindromul anemic de etiologie neprecizată- Anemie Biermer, periodic la 6–12 luni- Sindromul de hipertensiune portală- Ciroza hepatică- Polipi gastrici- Rudele de gradul I ale celor cu cancer gastric, polipoză gastrică, anemie Biermer- Stenoza pilorică şi gastropareza de diverse etiologii- Hemoragia digestivă superioară

Materiale necesare (la fel ca si pentru esofagoscopie).Pregătirea pacientului. Pacientul:- se informează, va fi încurajat,- se evaluează gradul de anxietate a pacientului- se asigura un climat plăcut- se comunica cu pacientul, - se explica procedeul, efectele dezagreabile ale investigaţiei- se cere acceptul pacientuluiAsistenta: - va administra medicaţia recomandata de medic, sedarea pacientului cu 1 ora înainte de tehnica si in seara înaintea tehnici (Fenobarbital, Diazepam), cu 30 de minute înaintea începeri se administrează Atropina subcutanat si antispastice (Scobutil), se face anestezie locala- va comunica pacientului sa nu mănânce si sa nu fumeze in ziua respectiva si in seara precedenta, in vederea unei bune pregătiri fizice pentru golirea si cruţarea stomacului in seara precedenta va face spălătura gastrica cu apa calduta- pacientul va fi aşezat pe masa de examinare in decubit lateral sting pe o perniţa tare

Tehnica este facuta de medic asistat de doua asistente.Ingrijiri dupa efectuarea tehnici.- rămine in sala de examinări 30 de minute sub supraveghere- se va transporta in salon, daca are HDS atunci 2 ore repaus glotic, 24 de ore nu ia alimente fierbinţi daca sa recoltat biopsie sau daca a suferit intervenţii chirurgicale- daca nu poate elimina mucusul sau aerul din stomac si acuza durei atunci se introduce o sonda de drenaj gastric- pentru combaterea senzaţiilor neplăcute din gat se recomanda aplicarea de comprese reci sau alcoolizate local- se recomanda ingerarea alimentelor semiconsistente lichideIncidente si accidente.- subfebrilitate- hemoragii- durere la deglutiţie, la nivelul amigdalelor- infecţii (HIV)Daca nu se utilizează corect echipamentul de protecţie (manusi, masca, ochelari, etc.) cand se lucrează personalul medical este supus riscului îmbolnăvirilor cu : eczeme, dermatoze, SIDA, astmă, conjunctivite