Upload
oanameety
View
148
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
CAVITATEA BUCALA
TULBURARI DE DEZVOLTARE
Despicaturi buza de iepure (cheiloschizis)
localizare consecinte
despicaturile palatului localizare asocieri
Maxilare micrognatia macrognatia hemihipertrofia faciala
Mucoasa bucala granulele Fordyce s. Peutz-Jeghers
Limba macroglosie microglosie limba bifida limba scrotala (plicaturata) anchiloglosia tiroida linguala chistul ductului tireoglos
localizare:regiunea anteriara a gatului ,pe linia mediana,anterior de trahee;
clinic:leziune chistica,diam 1-4 cm,continut mucinos clar; microscopie:chist adevarat(peretele conjunctiv tapetat de epiteliu
scuamos stratificat daca e superior si pseudostratificat cilindric daca e inferior);sub epiteliu exista infiltrat inflamator limfocitar si uneori foliculi tiroidieni;
embriogeneza:defect de inchidere a ductului tireo-glos prin care coboara traheea;
chistul branhial localizare:regiunea antero-laterala a gatului; clinic:structura chistica cu diam. de pana la 5 cm,cu contiunut
mucinos sau seros; microscopie:chist adevarat;sub epiteliu exista un infiltrat inflamator
limfocitar ce formeaza foliculi cu centri germinali; embriogeneza:vestigii ale arcurilor branhiale;
INFLAMATIILE MUCOASEI
Nomenclatura
stomatite=inflamatii ale mucoasei bucale; cheilite=inflamatii ale muc.buzelor;
gingivite=infl.ale muc.gingivale; glosite=infl.ale muc.limbii;
+++Infectii bacteriene gingivita acuta ulcero-necrozanta (b. Vincent)
etiologie factori favorizanti clinic evolutie
actinomicoza tuberculoza sifilisul
Infectii virale v. herpes simplex tip I v. herpes zoster
+++Infectii fungice candidoza
TUMORILE MUCOASEI
1.BENIGNE
PapiloamelePapilomul
etiologie - adesea virala (v. papilloma) macroscopie
- dimensiuni < 1 cm 3 cm- culoare roz alba- unice sau multiple- localizare - palat, limba, gingii, buze
microscopieVeruca vulgara
poate interesa buzele la copiiCondilomul acuminat
2. LEZIUNI PREMALIGNE
a) Leucoplakia termen clinic - pata sau placa alba care nu se rade (pentru a exclude
candidoza pseudomembranoasa)
etiologie - fumat, alcool, lucrari dentare localizare - mucoasa bucala, fata ventrala a limbii, palatul dur semnificatie
- 6 prezinta arii de carcinom la prima biopsie- 4 se transforma malign
macroscopie - - leziuni nepalpabile, fine, translucide - groase, îndurate- suprafata poate fi neteda, fin uscata - fisurata sau verucoasa
risc de malignizare- leziunile cu pete mici, rosii si margini indistincte - posibilitatea
- displaziei sau cancerului- necesitatea biopsiei
microscopie - displazia epiteliala - stratificarea epiteliala neregulata - hiperplazia stratului bazal - cheratinizarea unor celule (unice sau în grupe) din stratul spinos (discheratoza) - activitate mitotica - raport N/C crescut - pierderea polaritatii celulelor bazale - pleomorfism celular - nucleoli mari sau multipli
b) Eritroplakia (eritroplazia de Queyrat) definitie - pata rosie, catifelata care nu poate fi încadrata într-o entitate
definita eritroplakia patata - incidenta mare a malignitatii microscopie
- carcinom invaziv - carcinom in situ 90 din cazuri- displazie severa - displazie usoara sau moderata - 10
3. CONDITII PREMALIGNESindromul Plummer-Vinson (Paterson-Kelly)
anemie feripriva glosita disfagie
4. TUMORILE MALIGNE
a) Carcinomul Incidenta
4 din totalul deceselor prin cancer la barbati, 2 la femei Etiologie
fumat (risc 2x) + alcool (risc 6-15x) radiatii UV HPV 16 Deficitul de fier (sindrom Plummer-Vinson)
Localizare planseul bucal fata centro-laterala a limbii palatul dur baza limbii
Macroscopie placa opaca, perlata, ferma
leziune verucoasa ulceratie cu margini ferme, rasfrante si patul indurat
Microscopie carcinom scuamos cu diferite grade de diferentiere
Extindere locala meta limfoganglionare meta hematogene
> 50
Forma particulara carcinom verucos
- localizare: mucoasa bucala, gingia mandibulara- macroscopie: aspect fungiform- microscopie:carcinom bine definit;
Prognostic-depinde de: localizare stadiu gradul histologic
b) Alte tumori Adenocarcinoame, carcinoame adenoscuamoase Melanoame maligne Tumori mezenchimale
benigne- angioame, fibroame maligne- angiosarcoame, sarcom Kaposi
Tumora cu celule granulare (mioblastomul Abrikosov)
GLANDELE SALIVARE
+++ ANOMALII CONGENITALE aplazie - hipoplazie atrezia ductelor boala polichisticã a glandelor salivare tesut salivar aberant
TULBURÃRI DE SECREtIE xerostomia
cauze efecte
sialoreea (ptialismul) cauze
SIALOLITIAZA localizare mecanism aspect clinic
CHISTE SALIVARE Mucocelul de extravazare
adulti tineri, baza inferioara mecanism clinic microscopie
Mucocelul de retentie persoane mai in varsta
mecanism microscopie
Ranula definitie clinic
SIALADENITELE
Sialadenite acute sialadenita acuta supurativa
mai ales parotida etiologie factori favorizanti mecanism clinic
sialadenite virale parotidita epidemica virusul citomegalic
Sialadenite cronice sialadenite nespecifice
patogeneza microscopie submandibulara - “tumora” Kûttner
sialadenite particulare tuberculoza +++sarcoidoza
- glandele salivare - tractul uveal febra uveoparotidiana (s. Heerfordt)- glandele lacrimale - uneori nervii cranieni
s. Sjõgren - patogeneza autoimuna
- primar - infiltratie limfocitara difuza cu limfocite ( foliculi limfoizi)
- insule mioepiteliale interes. glandele salivare si lacrimale distructii
glandulare - xerostomie keratoconjunctivita sicca
- secundar - reprezinta peste 50 din cazuri - însotit de alti b. autoimuna - artrita reumatoida,
LED, polimiozita - risc de aparitie a unui limfom
s. Mikulicz- marire în volum bilaterala a gl. salivare, indiferent de cauza- nu are semnificatie clinica, nici patologica - de evitat
TUMORI BENIGNE
Adenomul pleomorf (tumora mixta)
Definitie Tumora benigna caracterizata printr-un aspect bifazic, cu elemente
epiteliale si stromale Epidemiologie
decada 4-5 predominanta feminina
Clinica:timefiere pre- si subauriculara, nodulara, bine delimitata, nu produce durere, nu ucereaza tegumentul,nu produce paralizie faciala;
Macroscopie Suprafata:nodulara; Capsula:imperfecta penetrata de extensii tumorale; suprafata de sectiune:galbuie cu zone albe,translucide,ferme,cu
aspect cartilaginos,cu arii gelatinoase,cu arii fibroase; Microscopie
componenta epiteliala- celule ductale
- tubuli, mici structuri chistice- celule mioepiteliale
- plaje, cordoane, insule componenta “stromala”
- arii mixoide, mixocondroide, cartilaginoase Comportament:tumora benigna ce recidiveaza rareori dar se poate
maligniza;
Tumora Warthin (adenolimfomul)
Definitie Tumora benigna a glandei parotide, alcatuita din spatii chistice
glandulare incluse intr-un tesut limfoid dens Epidemiologie
decada 6-7 mai frecventa la barbati
Macroscopie:noduli cu diam de 5 cm cu aspect chistic pe sectiune; Microscopie
spatii chistice cu proiectii papilare stroma – care contine un tesut limfoidEvolutie:se poate rar maligniza,din componenta epiteliala poate rezulta carcinom si din cea limfatica limfom;
+++Oncocitomul (adenomul oxifil)
Definitie Tumora benigna, alcatuita din insule sau cordoane de oncocite, localizata
mai ales in parotida Microscopie
+++celule mari, poligonale, cu citoplasma glandulara (oncocite)
TUMORI MALIGNE
Carcinomul mucoepidermoid
Definitie Tumora maligna a glandelor salivare (mai ales a parotidei), alcatuita
dintr-un amestec de celule neoplazice scuamoase, celule mucosecretoare
Localizare:frecvent in parotide; Etiologie:radiatii; Corelatii anatomo-clinice
Tumori cu malignitate redusa Clinica:metastazeaza rar si tardiv; Microscopie:predomina celulele muco-secretorii;
Tumori cu malignitate ridicata Clinica:metastazeaza precoce; Microscopie:predomina celulele scuamoase;
Carcinomul adenoid-chistic
Definitie Tumora maligna cu crestere lenta, care manifesta o tendinta marcata
de invazie locala si recidiva dupa excizia chirurgicala Epidemiologie Patologie
Macroscopie:tumora solida dureroasa(se extinde perineural si infiltreaza nervul);
Microscopie celule mici, cu nuclei intunecati si citoplasma redusa aranjament
- tubular- solid- cribriform
Corelatii anatomo-clinice Evolutie
recidive infiltrare metastaze
Prognostic corelat cu histologia
+++Carcinomul cu celule acinare
Definitie Tumora rara a glandei parotide, care ia nastere din celulele epiteliale
secretoare ale glandei Patologie
Macroscopie Microscopie
Evolutie
+++Carcinomul in adenomul pleomorf
PATOLOGIA ESOFAGULUI
Anomalii de dezvoltare
1. Atrezii si fistule traheoesofagiene
Agenezia (absenta) Atrezia
cordon subtire necanalizat cu pungi oarbe la extremitatea superioara si inferioara
Fistulele traheoesofagiene localizare :mai frecvent in partea distala a esofagului; forma cea mai frecventa
in 80-90 din cazuri – fostala care conecteaza segmentul inferior cu traheea sau cu o bronsie principala
consecinte clinice:se manifesta la 24h dupa nastere, se caracterizeaza prin prezenta unor secretii excesive nazale,bucale si prezenta unei distensii gastrice sau abdominale;adesea continutul e aspirat in caile respiratoriipneumonita chimica;
2. Stenoza
Patogeneza congenitale castigate
cicatrizarea inflamatoare a unor esofagite produse de- reflux gastroesofagian- radiatii- caustice- sclerodermie
Patologie:microscopie:fibroza,infiltrat inflamator cronic,atrofia mucoasei si eroziunea;
Tulburari functionale
Achalazia
Definitie Boala caracterizata prin
- absenta taltismului in corpul esofagului- relaxare incompleta a sfincterului esofagian inferior la inghitire- tonus de repaus crescut al sfincterului esofagian inferior
Patogeneza
Modificari degenerative ale inervatiei- intrinseci – absenta celulelor ganglionare din plexul mienteric- extrinseci
- nervii vagi extraesofagieni- nucleul motor dorsal al vagului
Patologie:peretele esofagian poate fi ingrosat,normal sau mai adesea subtiat;
Clinica:disfagie progresiva,regurgitari,aspirarea continutului in caile respiratorii;
Complicatii:esofagita cu eroziuni ale epiteliului datorita stagnarii alimentelorleziuni displazicecarcinom;
Pliuri si inele
Pliurile
Definitie Cute ale mucoasei, cu o grosime de 2-4 mm, care proemina in lumenul
esofagului superior pe o adancime de > 5 mm. Microscopie:tesut fibros tapetat de epiteliu scuamos; Poate face parte din sindromul Plummer-Vinson (Paterson-Kelly):
anemie feripriva disfagie glosita, cheilita koilonichie
Inelul Schatzki
Definitie ingustare a esofagului inferior datorita unei exagerari a crestei de la
nivelul jonctiunii scuamo-cilindrice Microscopie
Inel conjunctiv tapetat pe fata superioara de epiteliu pavimentos stratificat si pe fata interioara de epiteliu cilindric
Clinica De obicei asimptomatic Uneori, disfagie progresiva
Hernia hiatala
Definitie Herniere a stomacului printr-un hiatus esofagian largit al diafragmului
in cavitatea toracica Clasificare
Hernia prin alunecare (90) esofagul se termina deasupra diafragmului mecanism
- esofag scurt congenital- cicatrizarea esofagului
Hernia paraesofagiana (10) cardia diseca pe langa esofag;se pot produce strangulari si
infarcte ale peretelui gastric; vulnerabila
Clinica:asimptomatic sau dureri retrosternale, regurgitari;
Dilacerarile (sindromul Mallory-Weiss)
fisuri lineare orientate in axul esofagului; intereseaza mucoasa si submucoasa;mai frecvent in portiunea inferiora a
esofagului sau proximala a stomacului; mecanism:se asociaza cu varsaturile cronice la alcoolici si diabetici; cauza majora a hemoragiilor gastrointestinale
Diverticulii esofagieni
Diverticulul Zenker (faringoesofagian) esofagul proximal patogeneza:diverticul de pulsiune; clinic – halena si regurgitare
Diverticulul esofagului mijlociu mecanism
- tulburari de motilitate- tractiune dupa mediastinite,bronsite;
Diverticulul epifrenic esofagul inferior mecanism: asociat cu achalazia,e produs de modificari de pulsiune; clinic – regurgitari nocturne
FORMA:sacciforma pt. cei de pulsiune si angulara pt. cei de tractiune;COMPLICATII:-esofagita ce se manifesta cu eroziuni si remanieri repetatedisplaziecarcinom; -ulcerareperforaremediastinita;
ESOFAGITE
Definitie Leziunea cauzata de regurgitarea continutului gastric in esofagul
inferior Etiologie- Esofagite infectioase
- virusuri - apar pe fond de imunodeficiente- ciuperci - bacterii
- Esofagite cauzate de factori chimici sau fizici- factori chimici – alcaline, acizi, substante chimice industriale sau utilizate
în agricultura, citotoxice
- factori fizici - iradieri externe- Esofagite în boli sistemice
- boli dermatologice - uremie- tulburari functionale produse de sclerodermie sau diabet zaharat
- Esofagite de reflux Patogeneza
Scaderea tonusului sfincterului esofagian- deprimante ale SNC (atropina, morfina),- hormoni (estrogeni, progesteron)- dieta si alte obiceiuri (consum ridicat de grasimi, fumat, alcool,
ciocolata) Hernie hiatala prin alunecare Sarcina Diabet zaharat
Macroscopie (endoscopic) Hiperemie ingrosarea reactiva a epiteliului scuamos pete neregulate albe-
cenusii eroziuni superficiale ale mucoasei striuri lineare verticale
Microscopie celule inflamatoare (eozinofile, neutrofile si limfocite) in stratul epitelial hiperplazia zonei bazale alungirea papilelor laminei prorpia si congestia vaselor in cazuri severe – eroziuni si ulcereClinic:regurgitari acide,dureri retrosternale,pirozis si disfagie;Complicatii:aspirarea continutului refluat in plaman,esofagul Barett,fibroza cu stenoze esofagiene;
ESOFAGUL BARRETT
Definitie inlocuirea epiteliului scuamos din esofagul distal cu epiteliu cilindric
(metaplazie)- similar celui din intestinul subtire- similar celui din fundul stomacului- similar celui din cardia
Patogeneza raspuns la agresiunea produsa de refluxul cronic gastroesofagian
Macroscopie (endoscopie) mucoasa rosie, catifelata, localizata intre mucoasa esofagiana
scuamoasa, palida, neteda si mucoasa gastrica Complicatii
ulcere peptice stricturi adenocarcinoame (important: evidentierea displaziei – usoara sau
severa)
TUMORILE ESOFAGULUI
I. BENIGNE- epiteliale
papilomul- mezenchimale
leiomiomul, fibromul, lipomul, hemangiomul, neurofibromul
II. MALIGNE- a) epiteliale
- 1. carcinomul pavimentos- epidemiologie
- repartizare geografica- sex
- etiologie si patogeneza- dieta - contaminata cu nitrozamine, aflatoxina (?)
- deficit în fructe proaspete, legume, vitamine- consumul de alcool, fumatul
- b. ale esofagului - b. celiaca, epidermoliza buloasa
- localizare- 1/3 superioara - 12- 1/3 mijlocie - 56- 1/3 inferioara - 32
- macroscopie - vegetanta - 60 - ulcerativa - 25 - infiltrativa - 15
- microscopie - scuamoase- bine, moderat, slab diferentiate- f. particulare - carcinom verucos, carcinom fuzocelular
- extindere- longitudinal, circumferential- invazie transmurala urmata de:
- meta limfoggl. - în functie de localizare- meta viscerale
- prognostic - sever - 70 decese în primul an, 5-10 supravietuire la 5 ani- clinic:debut insidios cu disfagie,cu dureri si scadere ponderala marcata in fazele tardive;
- 2. adenocarcinomul- frecventa - 10 din carcinoame- patogeneza - majoritatea iau nastere pe un esofag Barrett, în arii de displazie- localizare - 1/3 inf.- macroscopie - ulcerativ sau vegetant- microscopie - adenocarcinom cu diferite grade de diferentiere
- carcinom adenoscuamos- prognostic - sever
- b) sarcoame
PATOLOGIA STOMACULUI
ANOMALII CONGENITALE
1. a.Stenoza congenitala a pilorului
Definitie ingrosarea concentrica a sfincterului piloric si ingustarea canalului
piloric Frecventa:0,3-0,4 din nou nascuti; Determinism
multifactorial - concordanta inalta la gemeni- asociere cu alte anomalii de dezvoltare (anus imperforat, atrezie
esofagiana sau duodenala Microscopie:hipertrofie=hiperplazie a celulelor musculare netede; Clinica:se manifesta la cateva saptamani de la nastere cu varsaturi
proiective din lapte,bila,striuri de sange,deshidratare,alcaloza,intarzierea cresterii in greutate;
1.b. Stenoza castigata a pilorului Etiologie
Gastrite antrale, ulcere peptice in aprecierea pilorului Carcinoame, limfoame ale regiunii pilorice, carcinoame adiacente ale
pancreasului CLINIC:stomacul e destins,clapotaj,varsasturi de alimente ingerate in urma cu 3-4 zile,deshidratare, alcaloza si dureri abdominale;
2. +++Hernia diafragmatica localizare
- majoritatea – printr-un canal pleuroperitoneal persistent sau foramen Bochdalek
- mai rar – pericardiofragmatice sau retrosternale consecinte
3. Duplicatii4. Diverticuli5. tesut pancreatic heterotopic
+++in submucoasa
PROTECTIA MUCOASEI
pH de partea luminala este de 1-2, iar pe suprafata epiteliale de 7 Mecanisme de protectie a mucoasei fata de autodigestie
Secretia de mucus \ Bariera- produs de celule epiteliale I mucus-
bicarbonat Secretia de bicarbonat in stratul de mucus / Bariera epiteliala
- jonctiunile intercelulare stranse reprezinta o bariera fata de retrodifuziunea inilor de H
- leziunile celulelor epiteliale sunt reparate urgent Fluxul sangvin in mucoasa
- asigura aportul de oxigen, bicarbonat, substante nutritive spre celulele epiteliale
Producerea locala de prostaglandine (mai ales tip E)
- efect citoprotector asupra mucoasei
GASTRITA ACUTA
Definitie Inflamatie acuta, tranzitorie a mucoasei, care poate fi insotita de
hemoragii in mucoasa si de eroziuni Forme anatomoclinice
Gastrita chimica Etiologie
Antiinflamatoare nesteroidice (aspirina); alcool; fumat; chimioterapice anticanceroase; uremie; ischemie si soc; acizi si alcali (suicid); reflux biliar
Patogeneza Interferenta cu mecanismele de aparare
Macroscopie (endoscopie) - Microscopie Mucoasa edematiata, congestionata cu mucus Hemoragii intramucoase Necroza epiteliului de suprafata
Clinica:dureri abdominale,hematemeza,melena,greata,varsaturi; Gastrite infectioase
Virusuri v. citomegalic, v. herpetic eroziuni focale sau ulcere inguste
Bacterii Factori favorizanti
- aclorhidria Forme
- gastrita flegmonoasa- etiologie- patologie
- gastrita emfizematoasa- forme rare
- M avium – intracellulare \ AIDS- Sifilis /
GASTRITA CRONICA
Definitie Boala inflamatoare cronica, cu manifestari variate, de la o interesare
superficiala a mucoasei, pana la atrofie severa. Macroscopie
Aspecte variate, mucoasa poate fi- rosietica, cu textura mai grosolana, pliuri proeminente- subtire, aplatizata
Microscopie Gastrita superficiala
- infiltrat limfo-plasmocitar limitat la regiunea criptelor- glandele sunt crutate
- celulele epiteliale devin cubice si contin mai putina mucina Gastrita cronica atrofica
inflamatie- in toata grosimea mucoasei- agregate limfoide, uneori cu centri germinali
activitate- prezenta neutrofilelor in epiteliul glandular si de suprafata
modificari regenerative- raspuns la agresiunea asupra epiteliului- activitate mitotica crescuta in regiunea coletului glandelor
gastrice- celule epiteliale cu nuclei mai mari, hipercromi, cu nucleoli;
reducerea vacuolelor de mucina metaplazie intestinala
- completa: celule caliciforme mucosecretoare, celule absorbtive cu margine in perie
- incompleta: celule mucosecretoare atrofie
- reducerea structurilor glandulare- usoara- moderata- severa
Helicobacter pylori- in gastrita cronica care afecteaza antrul si corpul- prezent in stratul superficial de mucus si printre microvilii
celulelor epiteliale in 95 din cazurile active si 65 din cazurile tacute
displazia- modificari citologice care include
- variatii ale marimii, formei si orientarii celulelor epiteliale
- nuclei mai mari si atipici- usoara - severa
Atrofia gastrica-tot peretele e subtiat,mucoasa nu are pliuri,prin transparenta se vad vase;
GASTRITA AUTOIMUNA (TIP A)
Adesea asociata cu anemia pernicioasa Transmisa de obicei autosomal dominant cu penetranta incompleta Patogeneza
AAC fata de subunitatile si ale pompei de protoni a celulelor parietale si fata de pepsinogenii celulelor principale
Localizare corp +++ antru -
Patologie- caracterizata prin
- înlocuirea progresiva a micoasei normale cu insule de metaplazie antrala si apoi intestinala (de obicei completa sau de tip intestin subtire)
- diferite grade de inflamatie cronica în corion Evolutie
atrofie generalizata Consecinte
- nu se mai produce factor intrinsec (celule parietale) deficit în absorbtia vitaminei B12 anemie pernicioasa
- nu se mai produce acid (celule parietale) - mecanism de feedback stimularea celulelor G producatoare de gastrina si hipergastrinemie factor trofic pentru celulele ECL (enterocromaffin-like)
- hiperplazie – displazie - microcarcinoide – carcinoide
GASTRITA CHIMICA (DE REFLUX)
Etiologie antiinflamatoare nesteroidice
- inhibitori ai prostaglandinei- interfereaza cu actiunea citoprotectoare a mucusului gastric
expun mucoasa la efectele corozive ale acidului reflux biliar
Localizare antru ++ corp +
Patologie initial - eroziuni hemoragice, mai ales în antru cu timpul - atrofie glandulara moderata în antru si corp adesea coexista o infectie cu Helicobacter pylori.
GASTRITA CRONICA ACTIVA (TIP B) (HIPERSECRETORIE)
Etiologie: Helicobacter pylori Localizare
antru +++ corp +
Patogeneza - patologie initial
- reactie inflamatoare acuta (PMN)- trasaturi clinice de gastrita acuta
ulterior - infiltratul inflamator devine mixt (PMN + limfoplasmocite)
- apar (tipic) foliculi limfoizi- Helicobacter pylori prezenti - izolati sau grupati- leziuni ale epiteliului de suprafata- de obicei nu exista modificari atrofice
- manifestarile clinice cedeaza- posibilitati evolutive multiple
Asocieri: ulcer gastric
GASTRITA DE MEDIU (TIP AB)
Etiolopatogeneza infectia cu Helicobacter pylori aport deficitar de fructe si vegetale proaspete consum ridicat de NaCl2 rata înalta a formarii intragastrice de nitrozamine
Localizare antru +++ corp ++
Patologie începe la jonctiunea antrofundica si se extinde proximal si distal sub
forma unor pete consta în pete de atrofie si metaplazie (gastrita atrofica multifocala) cu timpul ariile de metaplazie intestinala fuzioneaza mucoasa dintre aceste zone e normala sau prezinta o gastrita
asociata cu Helicobacter pylori metaplazia intestinala incompleta devine completa (tip “colonic” sau
III) - marker pentru potentialul malign Asocieri
ulcer peptic Complicatii
adenocarcinoame MALT-oame
FORME PARTICULARE
Gastrita granulomatoasa Definitie
- Prezenta unor granuloame epitelioide in mucoasa gastrica, dupa excluderea unor boli granulomatoase specifice
- Cauza necunoscuta, uneori in vecinatatea unui ulcer sau cancer sau fata de detritusuri alimentare
Boli sistemice- sarcoidoza, tuberculoza, boala Crohn
Gastrita eozinofilica Definitie
- Boala rara, adesea in asociere cu enterita eozinofilica, in care inflamatia eozinofilica intereseaza toate straturile stomacului sau se localizeaza selectiv intr-un singur strat
Clinic- afecteaza indeosebi antrul si pilorul ingrosare a peretelui
(hipertrofie musculara semn de obstructie) Gastrita limfocitara
Definitie- conglomerate de limfocite T in epiteliul gastric eroziuni mici,
multipli, ce alterneaza cu leziuni mici polipoide Gastrita xantomatoasa
Definitie- leziuni mici, elevate, galbui, alcatuita din histocite cu citoplasma
vacuolara (lipide)
ULCERUL CRONIC GASTRODUODENAL
Definitie Defect circumscris al mucoasei stomacului si intestinului subtire,
produs sub actiunea sucului gastric Epidemiologie
Probabilitatea de a dezvolta un ulcer peptic la americani este 10 la barbati si 4 la femei
Raportul b:f este de 3:1 pentru ulcerul duodenal si 1,5-2 : 1 pentru ulcerul gastric
%n ultimele decade s-a observat o scadere a incidentei ulcerului duodenal, cel gastric nu s-a modificat
Patogeneza Dezechilibru intre mecanismele de aparare ale mucoasei
gastroduodenale si fortele agresoare Acidul gastric si pepsina sunt necesare pentru toate ulceratiile peptice
Localizare Ulcerul duodenal
- prima parte a duodenului, mai adesea pe fata anterioara, uneori anterioara si posterioara (“Kissing ulcers”)
Ulcerul gastric- marea curbura, jonctiunea dintre corp si antru- mai rar, pe peretele anterior sau posterior sau pe curbura mare
Macroscopie Dimensiuni:mai mici de 1-2 cm(ulcerele mari pot fi cancere
exulcerate); Forma:rotunda,ovala,pe sectiune are forma de palnie; Demarcare:bine demarcat,marginile sunt situate in planul
mucoasei,bine trasate,ferme,marginea proximala atarna peste ulcer iar cea distala e in trepte datorita trecerii alimentelor;
Adancime:depaseste musculara mucoasei; baza
- indurata- suprafata bazei
mucoasa din jurul ulcerului pote prezenta congestie,pliurile mucoasei converg spre ulcer;
Microscopie strat superficial fibrino-leucocitar:Ne,detritusuri celulare si fibrina; strat de necroza fibrinoida:dat. modificarilor colagenului sub actiunea
HCl; strat de tesut de granulatie cu vase de neoformatie si celule
inflamatoare; zona cicatriciala:exista vase cu endarteriita obliteranta(prolifereaza
intimaischemia localavindecare in timp lung) si nevroame de amputatie ce dau durere;
la marginea ulcerului apar modificari regenerative si/sau inflamatorii;
Complicatii Hemoragia
- expresie clinica:hematemeza,melena;- consecinte:mici,repetateanemie feripriva iar cele mari sunt fatale
prin soc hemoragic; Perforatia
- peritonita- generalizata- localizata
- evolutie- chimica- contaminare bacteriana
- consecinte Penetratia-in organele parenchimatoase-ulcer
duodenal:ficat;ulcer gastric-pancreas;- Mecanism:in organele cu lumen apare o fistula-gastro-
colicavarsaturi fecaloide -duodeno-veziculara:un calcul poate ajunge in intestin la jonctiunea colono-cecala si produce ileus;- modalitati evolutive
- pancreas- colonul transvers
Stenoza- pilorul- mediogastrica- duodenul
Malignizarea:apare doar in cazul ulcerului gastric;
EROZIUNI SI ULCERE ACUTE
Definitie Eroziunea
- pierderea circumscrisa, superficiala de substanta, care nu depaseste musculoasa mucoasa
Ulcerul- pierdere circumscrisa de substanta care traverseaza mucoasa si
poate interesa submucoasa si straturile subiacente Etiologie
ulcere de soc- soc, arsuri extinse (ulcerele Curling), septicemie, traumatisme
ulcerele Cushing- traumatisme cerebrale, tumori, interventii chirurgicale
Patogeneza ulcerele Cushing celelalte cazuri
- ischemia mucoasei Patologie
Numar:multiple; Forma:rotunda;
Dimensiuni:sub 1 cm; margini si baza sunt slab definite;baza e hemoragica,moale
- suprafetei- rectie inflamatoare- modelul pliurilor nu e modificat;
Clinica:dureri abdominale,greata,varsaturi,hematemeza,melena; Microscopie:eroziuni si hemoragii+\-infiltrat inflamator cronic;vindecarea
se face prin reepitelizare;
GASTROPATII HIPERTROFICE
Definitii Grup de boli rare, caracterizate prin marirea cerebriforma, giganta a
pliurilor mucoasei gastrice- cresterea in dimensiuni a pliurilor nu este consecinta inflamatiei,
ci a hiperplaziei celulelor epiteliale ale mucoasei Boala Ménétrier
Epidemiologie Patogeneza
- forma infantila - datorata infectiei cu virus citomegalic- forma adulta - datorata supraexpresiei factorului de crestere
transformant alfa (TGF-) Microscopie:hiperplazia celulelor epitliale mucinoase; Macroscopie:pliuri ingrosate acoperite cu exces de mucus; Clinica:asimptomatic sau dureri
epigastrice,varsaturi,hipoalbuminemie,edeme; Sindrom Zollinger-Ellison
Patogeneza- hipersecretie de gastrina de catre un gastrinom (de obicei
pancreatic, mai rar duodenal- 50 din gastrinoame, indeosebi cele din duoden fac parte
din sindromul MEN I (multiple endocrine neoplasia) hiperplazia celulelor parietale (acido-secretoare) si celulelor ECL
Clinica- ulcere peptice multiple
CARCINOMUL GASTRIC
Epidemiologie incidenta
- in scadere in SUA, Canada, Franta- inalta in Japonia, China, Chile, Rusia
raport b:f = 2:1 Patogeneza
Factori de mediu Dieta
- nitriti derivati din nitrati (apa, alimente conservate)- alimente afumate si sarate, vegetale condimentate
- absenta fructelor si legumelor proaspete Stare socioeconomica precara Fumatul
Factori individuali Gastrita cronica
hipoclorhidria: favorizeaza colonizarea cu H.P. metaplazia intestinala - este o leziune precursoare displazia epiteliala
- conditii de aparitie- microscopie
- arhitectura dezorganizata:glande cu contur neregulat, ramificate, tapetate de mai multe straturi de celule;
- atipie celulara:pleomorfism celular, hipercromazie, cresterea rap. Nucleu/citoplasma;
- semnificatie- displazie usoara- displazie severa
Infectia cu H.P. prezenta in majoritatea cazurilor de carcinom de tip intestinal
Gastroctomia partiala favorizeaza refluxul de bila si lichid intestinal alcalin
Adenoamele 40 prezinta focare de cancer in momentul diagnosticului 30 prezinta cancer adiacent
Factori genetici Aglomerarea familiala a cancerelor Grupa sangvina A – cancer de tip difuz Sindromul de cancer colorectal ereditar nepolipozic (mutatii ale
genelor responsabile de repararea ADN)Patologie
Localizare pilor si antru – 50-60 cardia – 25 corp si fund - restul
Cancerul gastric precoce- definitie:extensie limitata la nivelul mucoase si submucoasei;- tipuri
I - proeminent (polipoid)II - superficial
IIa - elevat IIb - plan IIc - deprimatIII - escavat
Cancerul gastric avansat macroscopie
vegetant=formatiune ce proemina in lumen, localizat la nivelul capului si fundului gastric si intereseaza marea curbura;
- polipoid- fungiform
ulcerativ-pe antru sau pe mica curbura; infiltrativ – difuz (“linita plastica”);peretele e mult ingrosat(~2
cm), aspect de placa slab circumscrisa,mucoasa suprajacenta fie intacta fie cu ulceratii minime;
Trasaturile macroscopice ale ulcerelor gastricebenigne si maligne
Benigne MaligneDimensiuneaFormaMarginilePliurile mucoaseiPatul ulcerului
Mai miciRegulata
EdematiateRadiare
Curat (hemoragic)
Mai mariNeregulata
Ridicate%ntrerupte
Necrotic
microscopie: I. Clasificarea OMS adenocarcinoame
- tubular- papilar- mucinos- cu celule în inel cu pecete
adenoscuamos pavimentos (scuamos) cu celule nediferentiate
II. Clasificarea Laurén tip intestinal tip difuz
Diferente intre cele doua tipuri de cancer gastric
Tipul intestinal (expansiv) Tipul difuz (infiltrativ) Observat in populatiile cu risc inalt Tip “epidemic” Asociat cu factori de mediu Mai frecvent la barbati in varsta
Supravietuire mai buna Precedat de o leziune histologica
precurosoare identificabila Expansioneaza peretele gastric Celulele sunt coezive, formand
glande si papile Se extinde spre ficat
Incidenta similara in majoritatea tarilor
Tip “endemic” Posibil – factori familiali Predomina la femei si la varste
mai tinere Supravietuire redusa Leziune histologica precursoare
necunoscuta Infiltreaza larg Celulele sunt discoezive, adesea
celule in inel cu pecete Se extinde adesea spre peritoneu
Extindere Directa:ficat,pancreas,stomac,colon transvers; Limfatica:limfoggl supraclavicular stang=limfoggl “santinela”; Hematogena:plaman si ficat; Transcelomica:insamantarea peritoneului cu aparitia unor metastaze
bilaterale in ovar;(tumori KRUCKENBERG); Prognostic:scazut,suparvietuirea la 5 ani 20-30% Clinic:scaderi in greutate,dureri abdominale,anorexie,voma,astenie; Stadializare:T1-intereseaza mucoasa;
T2-intereseaza si submucoasa;
T3-intereseaza musculara si subseroasa;
T4-infiltreaza din seroasa in tesuturile adiacente;
N1,N2,N3-in functie de numarul de limfoggl. afectati;
INTESTINUL SUBtIRE
Anomalii congenitale
1. Atrezia definitie: pierderea continuitatii lumenului intestinal localizare: duoden jejun si ileon colon substrat
- diafragma intraluminala fina
- terminatii proximale si distale oarbe (fund de sac) unite printr-un cordon
- terminatii oarbe separate consecinte:varsaturi persistente;
2. Stenoza definitie: strictura incompleta - îngustare sau meat consecinte:varsaturi;
3. Duplicatii structuri sferice sau tubulare - conectate sau neconectate cu lumenul
intestinului4. Diverticulul Meckel
definitie- cauzat de persistenta ductului vitelin, situat pe marginea
antimezenterica a ileonului, la 60-100 cm de valva ileocecala la adulti patologie:lumenul scade la o banda fibroasa sau diam. e identic cu cel al
ileonului; microscopie:tapetat de mucoasa intestinala,uneori sunt prezente insule de
pancreas ectopic ce sunt punctele de plecare ale unor invaginatii sau uneori prezinta insule de mucoasa gastrica;
complicatii:- hemoragii- ocluzie intestinala
- diverticulul actioneaza ca punct de origine al unei invaginatii- volvulus în jurul restului fibrotic al ductului vitelin
- diverticulita- perforatie5. Malrotatia
rotatia anormala a intestinului în viata fetala - pozitia anormala a intestinului subtire si colonului- aderente- benzi
importanta clinica- volvulus al intestinului subtire sau gros- încarcerarea intestinului într-o hernie interna6. tesuturi ectopice
tesut pancreatic- endoscopie- macroscopie – microscopie
DIVERTICULII CASTIGAtI
Intestinul subtire Diverticulii solitari pot surveni in orice parte a intestinului subtire,
dar sunt mai frecventi in duoden Diverticulii multipli
- observati mai ales la varstnici- hernieri ai mucoasei prin musculoasa in punctele in care vasele
sangvine intra in intestin de-a lungul marginii mezenterice- mai frecventi in jejun si ileon
- functioneaza ca anse “oarbe”, asociate cu modificari in flora bacteriana si consecintele respective
- Clinic: ulceratii,hemoragii,fenomene de malabsortie,obstructie; Intestinul gros
proeminente sacciforme ale colonului frecventa creste cu varsta localizate mai ales in colonul sigmoid patogeneza
- dieta saraca in fibre activitate peristaltica anormala presiune intraluminala crescuta
- modificarea tesutului conjunctiv datorita varstei pozitie
- intre teniile mezenterice, in punctele in care arterele perforeaza musculoasa
histologie- alcatuiti din mucoasa si submucoasa
clinica:dureri abdominale intermitente,diaree alternand cu constipatie,diverticulite ce dau abcese pericolice, peritonite localizate sau generalizate;
INTESTINUL GROS
Anomalii congenitale
Boala Hirschsprung frecventa, sex:1/5000;b:f=4:1 patogeneza
defect embriogenetic in inervatia intestinului distal- absenta celulelor gnalgionare din plexurile Meissner si Auerbach din
regiunea anorectala consecinte
manifestari clinice:lipsa trecerii meconiului urmata de constipatie obstructiva si varsaturi;
patologie:colon dilatat,hipertrofiat compensator;mucosa initial intacta,apoi apar fenomene inflamatorii si ulceratii;
diagnostic:se bazeaza pe biopsie rectala unde se observa absenta celulelor ganglionare dar pot apare trunchiuri nervoase colinergice hipertrofiate;
Megacolonul câstigat copii - psihogen, utilizare prelungita a laxativelor adulti - obstructii prin neoplasm, stricturi postinflamatorii
- megacolon toxic (colita ulcerativa, boala Crohn) - boli care interfereaza cu inervatia intestinului si functia
musculaturii netede: neuropatie diabetica, parkinson, sclerodermie, amiloidoza
Anomalii anorectale agenezie, atrezie sau stenoza rectala sau anorectala anus imperforat fistule între malformatie si vezica, uretra, vagin sau piele.
+++BOLI INFLAMATOARE
A. Enterocolite bacteriene Mecanisme patogenetice
(a) Ingestia unei toxine preformate exemplu: toxiinfectiile alimentare produse de Stafilococul aureu,
Clostridium perfingens(b) Infectia cu microorganisme toxigene
exemplu: vibrionul holeric, linii toxicogene de Escherichia colli trasaturi
- leziunile mucoasei intestinale sunt minime sau absente- microorganismele ramân pe suprafata mucoasei, unde îsi secreta
toxinele- lichidul secretat în intestinul subtire diaree apoasa, care poate
deshidratare(c) Infectia cu microorganisme enteroinvazive
tablou nespecific- leziuni ale epiteliului de suprafata- reducerea maturarii celulelor epiteliale- cresterea activitatii mitotice (modificare regenerativa)- hiperemie si edem în corion- infiltrat variabil cu neutrofile în corion si epiteliu- în intestinul subtire - discreta aplatizare a vilozitatilor
forme particulare- Helicobacter jejuni- Enterocolita pseudomembranoasa- Yersinioze (Y. enterocolitica si Y. pseudotuberculosis)- Salmoneloze- Shigella- Tuberculoza- Micobacterium avium intracellulare
B. Gastroenterocolite virale etiologie: rotavirusuri; grupul viral Norwalk; adenovirusuri; calicivirusuri si
astrovirusuri; v. citomegalic
patologie clinic
C. Infectii fungice histoplasmoza, candidoza
D. Infectii cu protozoare
giardiaze; criptosporidiaze; amoebiaza
ENTEROCOLITA NEONATALA NECROZANTA
Definitie Inflamatie acuta necrozanta a intestinului subtire si gros
Una dintre cele mai frecvente urgente chirurgicale ale nou-nascutului Patogeneza - multifactoriala
mai frecventa la prematuri, dupa hranirea artificiala corelata cu un eveniment ischemic urmat de colonizare bacteriana
(mai ales Clostridium difficile) Patologie
enterocolita membranoasa tipica gangrena si perforatie
COLITA PSEUDOMEMBRANOASA
Definitie Boala inflamatoare a colonului caracterizata prin placi exsudate
suprapuse pe o mucoasa congestionata si edematiata Etiologie
Clostridium difficile Factori favorizanti
tratament cu antibiotice chirurgie gastrointestinala, etc.
Patologie Macroscopie
- placi palide, galbui cu un diametru de aproximativ 2 cm- mucoasa din jur – congestionata, edematiata
+++Microscopie- necroze ale epiteliului superficial- pseudomembrane alcatuite din fibrina, celule epiteliale
necrotice, mucus, neutrofile
COLITA COLAGENA
Definitie Boala inflamatoare rara a colonului, caracterizata clinic prin diareea
intermitenta si patologic printr-o ingrosare a benzii de colagen subepitelial
Diagnostic dificil, aspect normal Rx si endoscopic distributie focala, necesita biopsii multiple
Patogeneza ? autoimuna (asociere cu alte boli autoimune)
APENDICITA ACUTA
Definitie Boala inflamatoare a peretelui apendicelui vermiform, care duce
adesea la necroza transmurala si perforatie cu peritonita consecutiva localizata sau generalizata
Epidemiologie decada II-III
Patogeneza:germeni din flora normala sau obstructia lumenului determinata de un fecaloid, tumora, oxiuri, hiperplazia structurilor limfoide, torsiuni apendiculareacumularea de secretii cu distensia apendiceluiischemia mucoaseimici eroziuni ce sunt porti de intrare pentru agenti microbieni;
Patologie apendicita eroziva (6 h)
- macroscopie: seroasa rosietica- microscopie: in apendicele distal – eroziuni ale mucoasei si un
infiltrat cu neutrofile apendicita flegmonoasa (12 h)
- macroscopie: seroasa rosietica si ingrosata- microscopie: infiltrat inflamator transmural
apendicita ulceroflegmonoasa (24 h)- macroscopie: seroasa rosietica si acoperita cu un exsudat
fibrinos- microscopie: numeroase ulceratii ale mucoasei
apendicita ulceroflegmonoasa si abcedata (48 h)- pe fondul unor microinfarcte inflamatoare se dezvolta multiple
abcese intramurale apendicita gangrenoasa (72 h)
- insamantare cu anaerobi- macroscopie: perete verde-negricios- microscopie: tromboze vasculare ischemie
Complicatii Peritonita generalizata
- risc de soc septic, septicemie- tendinta la colectare in anumite arii (pelvis, subdiafragmatic)
Traiecte fistuloase- cu intestinul sbutire si gros, vezica, vaginul si peretele
abdominal Pileflebita si abcese hepatice secundare Aderente obstructii intestinale Organizarea exsudatului din lumenul intestinului - inlocuit cu tesut
fibros; poate mucocel
TUBERCULOZA
Patogeneza primara secundara
Localizare regiunea ileocecala (tesut limfoid abundent) apendice colon
rect duoden Patologie
Tuberculoza ulcerativa- unul sau mai multe ulcere - vindecare cu fibroza reactiva - intestinul e indurat, seroasa prezinta noduli albiciosi-cenusii
- limfoganglionii mezenterici mariti Tuberculoza hipertrofica
- intereseaza regiunea ileocecala- reactie inflamatoare si fibroblastica exuberanta - aderente intre intestin, mezenter si limfoganglioni - masa sau structurile secundare pot cauza obstructii intestinale –
poate imita un carcinom Tuberculoza ulcerohipertrofica
- combina trasaturile formei ulcerative si hipertrofice Microscopie
Initial granuloame tipice in leziunile vechi granuloamele se hialinizeaza si pot dispare
Trasaturi clinice Complicatii :obsrtuctie, fistule,fenomene de malabsorbtie;
BOLI INFLAMATORII IDIOPATICE
Boala Crohn
Definitie Boala inflamatoare transmurala, granulomatoasa, care poate interesa
orice parte a tractului digestiv, de la gura la anus, dar care afecteaza mai ales intestinul subtire si, ocazional, colonul
Epidemiologie Incidenta 0,5-5/100.000 (mai mare la evrei)
Etiopatogeneza Factori infectiosi Factori genetici Factori exogeni Mecanisme imune
- concentratie crescuta a celulelor prezentatoare de antigen in ariile afectate ale mucoasei
- limfocite activate atat in portiunile afectate ale mucoasei, cat si in limfoganglionii de drenaj
- reducerea activitatii celulelor NK si a citotoxicitatii dependente de anticorpi
Localizare mai ales in ileon si cec
Trasaturi esentiale caracter segmentar, discontinuu inflamatie transmurala
Patologie Macroscopie
Initial ulcere edem
Cu progresiunea inflamatia se extinde in tot peretele si intereseaza si seroasa si
explica aparitia unor aderente intre anse, anse si perete; ulcere lungi
fistule intre anse, anse si perete; edemul fibroza seroasa:granulara,cenusie; mezenterul e ingrosat; limfoganglionii regionali sunt crescuti in volum si uneori sunt
fuzionati; Microscopie
Initial limfedem in submucoasa hiperplazie limfoida
- ulceratii in cazurile avansate
inflamatie- segmentara- transmurala
ulceratie fibroza granuloame
Trasaturi clinice diaree febra dureri abdominale obstructii malabsorbtie
Complicatii Intestinale:cancere de intestin subtire si gros extraintestinale
ochi:conjunctivite,uveeite; articulatii:poliarterita migratoare,spondilita anchilozanta; ficat:steatoza,colangiita sclerozanta; piele:pioderma gangrenosum; liaitaza renala si a vezicii biliare; amiloidoza reactiva;
COLITA ULCERATIVA
Definitie Boala inflamatoare cronica a intestinului gros, caracterizata prin
diaree cronica si rectoragii, evoluand cu exacerbari si remisiuni, cu posibilitatea unor complicatii locale si sistemice serioase
Epidemiologie 40-80 / 100.000
Patogeneza Factori genetici Factori psihosomatici Mecanisme imune
- numar crescut de celule producatoare de Ac in ariile afectate ale mucoasei
- frecventa crescuta a hipersensibilitatii de tip I (atopie)- anticorpi serici care reactioneaza cu mucinele epiteliale colonice
- complexe imune circulante- mucoasa afectata contine un numar mai mare de limfocite T
Patologie Trasaturi generale
- colita ulcerativa este un proces difuz- incepe in partea distala a rectului si se extinde pe o distanta
variabila proximal- proctita ulcerativa- proctosigmoidita si colita stanga - procesul se extinde spre
flexura splenica- pancolita - intregul colon, de la jonctiunea anorectala la valva
ileocecala- procesul inflamator e limitat la colon- colita ulcerativa este o boala de continuitate- colita ulcerativa e o boala a mucoasei
Secventa morfologica Colita precoce
Macroscopie- mucoasa rosie, granulara- ulceratii mici, superficiale- insule restante de mucoasa
Microscopie- congestia mucoasei- infiltrat inflamator- interesarea criptelor
- criptita- abcese criptice
Colita progresiva Microscopie
- ulceratii extinse- pseudopolipi inflamatori- fenomene de repratie- modificari ale criptelor
Colita avansata Macroscopie
- intestin scurtat Microscopie
- atrofie si ifniltrat inflamator cronic Trasaturi clinice
Colita usoara- sangerari rectale si tenesme
Colita moderata- 40 din pacienti- episoade recurente de diaree- crampe abdominale- febra redusa- anemie moderata
Colita severa- 10 din pacienti- > 6 scaune/zi
anemie, deshidratare, dezechilibrare electrolitica- hemoragii masive- megacolon toxic
Problema carcinoamelor- displazii de grad redus sau de grad inalt (diagnostic diferential dificil
cu modificarile reactive rezultand din activitatea din colita)- incidenta cancerului colorectal: 5-10 pentru fiecare decada de
pancolita Manifestari extraintestinale
artrita uveita leziuni cutanate
- eritem nodos- pioderma gangrenosum
colangita sclerozanta
SINDROAME DE MALABSORBtIE
Boala celiaca (sprue celiac, sprue ne-tropical, entreropatia gluten-senzitivã)
caracterizata prin: malabsorbtie generalizata leziuni sugestive, dar nespecifice, ale mucoasei intestinului subtire raspuns clinic prompt si histologic mai lent la retragerea alimentelor
care contin gluten din dieta patogeneza
interrelatia dintre factori genetici complecsi si un raspuns imunologic anormal
fata de antigenele din cereale rolul proteinelor din cereale factori genetici factori imunologici
- exista o crestere a numarului de Pl. din corion si de Ly T din stratul celulelor epiteliale
- s-a obs. o omologie între o secventa aminoacidica din gliadina si o proteina a unui adenovirus (serotip 12) care infecteaza tractul gastro-intestinal
- se presupune ca infectia cu adenovirus 12 sensibilizeaza celulele T fata de un determinant antigenic comun cu al gliadinei
microscopie localizarea leziunilor: duoden-jejun proximal aplatizarea sau disparitia totala a microvilozitatilor modificari ale celulelor de suprafata modificari ale criptelor
celularitate crescuta în corion, nu si în straturile profunde varietate
sprue colagen complicatii
jejunoileita ulcerativa tumori maligne ale intestinului subtire
mai ales limfoame cu celule T mai rar adenocarcinoame
Sprue tropical:apare in regiunea tropicala si incepe ca o bola intestinala acuta probabil cu origine bacteriana si raspunde la AB ;
Microscopie:atrofia vilozitatilor e variabila;
BOALA WHIPPLE (LIPODISTROFIA INTESTINALA)
clinic diaree si malabsorbtie simptome sistemice - febra, hiperpigmentatie cutanata, anemie,
limfadenopatie, artrita, pericardita, pleurezie, endocardita, afectarea SNC
etiologie Tropheryma whipelli
patogenie defect functional al macrofagelor defect functional al limfocitelor T
patologie macroscopie - peretele intestinului e îngrosat
- limfoganglionii mezenterici mariti microscopie - microvilozitati aplatizate si destinse
- macrofage spumoase - granule PAS + - limfangiectazie
ME - structuri bacilare în macrofage tratament
CANCERUL INTESTINULUI SUBtIRE
Frecventa;rar; Localizare:mai ales in duoden; Macroscopie:inelar,vegetant sau polipoid; Microscopie:adenocarcinom; Trasaturi clinice:e descoperit tarziu cand deja exista metastaze
limfoganglionare(cele de la nivelul ampulei produc icter si pot fi diagnosticate rapid);
CANCERUL COLORECTAL
Incidenta 5 din americani
Patogeneza
Factori dietetici Continutul redus in fibretrazit intestinal lent cu expunerea
prelungita a mucoasei la risc cancerigen si care scade efectul de dilutie al agentilor patogeni;
Grasimea animala:carnea creste sinteza de acizi biliari in ficat care sunt transformati in subst carcinogene de bacteriile intestinale;
Bacteriile anaerobe Factori genetici
Sindroamele de polipoza familiala multipla Cancerul colorectal ereditar ne- polipozic
- exces de cancere ce intereseaza numai colonul si rectul (sindromul Lynch I)
- exces de cancere ale colonului si rectului asociate cu un risc crescut de cancere ale endometrului, ovarului si pancreasului (sindromul Lynch II)
Biologie moleculara activarea proto- oncogenei Ki-ras
- cea mai frecventa mutatie in neoplaziile colorectale inactivarea sau pierderea genelor supresoare tumorale
- APC la 5q21 (adenomatous polyposis coli)- observat in APC familiala, sindromul Gardner si Turcot
- DCC la 18q21 (deleted in colon cancer)- expresie redusa sau absenta in 75 din carcinoamele
colonice, de obicei ca rezultat al LOH (loss of heterozigosity)
- p53 la 17q13- supresoare a cresterii anormale si promoveaza
apoptoza celulelor ce contin ADN aberant- pierderea altor alele
Localizare rect si rectosigmoid - 50 cec si partea inferioara a colonului ascendent – 15 restul – in mod aproximativ egal in colonul transversal si descendent
Macroscopie forme vegetante-polipoide
localizare: cec si colonul ascendent- diametru mare, obstructia survine tardiv- raman mult timp tacute- hemoragii cronice anemii feriprive slabiciune, oboseala
leziuni in forma de placa - se ulcereaza ulcere cu margini rasfrante localizare: rect si regiune rectosigmoidiana asociat cu sange proaspat amestecat cu scaun
leziuni inelare care infiltreaza profund localizare: mai ales colonul distal semne de obstructie cronica
tumori mucinoase aspect gelatinos
Microscopie
adenocarcinoame tubulare sau tubulopapilare
- bine diferentiate- moderat diferentiate- slab diferentiate
cu arii producatoare de mucus- secretat in glande sau interstitiu- celule in inel cu pecete
- carcinoame adenoscuamoase carcinoame cu celule mici nediferentiate (origine
neuroendocrina) Stadializare
Sistemul Dukes Dukes A
- limitat la peretele intestinal si nu penetreaza prin musculoasa proprie
Dukes B- penetreaza peretele muscular si poate invada grasimea
pericolica, dar nu metastazeaza in limfoganglioni Dukes C
- metastaze limfoganglionare Dukes D
- metastaze la distanta Sistemul Astler-Coller
stadiul A- tumora limitata la mucoasa
stadiul B1
- tumora invadeaza musuloasa proprie, dar nu penetreaza seroasa
stadiul B2
- tumora invadeaza seroasa, fara metastaze limfoganglionare
stadiul C1
- tumori B1 cu metastaze in limfoganglionii regionali stadiul C2
- tumori B2 cu metastaze in limfoganglionii regionali stadiul D
- metastaze la distanta;Sistemul TNM:Tis e limitat la mucoasa T1-interteseaza submucoasa T2-intereseaza musculara
T3-ajunge in subseroasa
T4-infiltreaza organele adiacente
M0-absenta metastazelor
M1,M2,M3-in functie de numar si localizare
Extindere invazie directa prin perete pe cale limfatica limfoganglioni adiacenti
pe cale hematogena ficat, plamani insamantare in cavitatea peritoneala
Prognostic Dukes A – vindecare Dukes B – supravietuire la 5 ani - 70 Dukes C – supravietuire la 5 ani - 50 Dukes D – supravietuire la 5 ani - 5
Trasaturi clinice partea proximala a colonului
- sangerari oculte segmentul colorectal
- sangerari oculte si sange rosu
partea dreapta a colonului, indeosebi cec- diametru luminal mare si continut fecal lichid- pot atinge dimensiuni mari- sangerari cronice anemie feripriva
partea stanga a colonului- calibrul lumenului mai redus si continut fecal mai solid- fenomene obstructive
perforatii fistule ascita
TUMORILE CARCINOIDE
Origine:sistem neuroendocrin difuz; Localizare
int. mijlociu - 60-80 - apendice si ileonul terminal int. posterior - 10-20 - mai ales rect int. anterior - esofag, stomac, duoden
Macroscopie:formatiuni sub mucoase,intramurale,diametrul <3cm, ce proemina sub forma polipoida si acestea sunt acoperite de mucoasa intacta;
Diagnostic microscopia optica uzuala
- celule:uniforme cu nuclei regulati, cromatina fina si mitoze putine;
- aranjament:insule, trabecule,rozete; coloratii argentice microscopia electronica imunocitochimia
- AC generali pentru markeri neuroendocrini- AC pentru regiuni peptidice specifice
Clinic mute simptome datorite masei elaborare de hormoni
- s. Zollinger-Ellison- s. Cushing- hiperinsulinism- s. carcinoid
- clinic- mediatori
Malignitate
criterii certe:infiltrare,metastaze,permeatia vasculara; factori care influenteaza capacitatea metastazanta
- localizarea:tumorile din apendice si rect se extind local dar metastazeaza rar iar cele gastrice,colonice si ileale au capacitate de metastazare crescuta;
- dimensiunile: <1 cm, metastazeaza rar iar cele >2 cm mai frecvent;
TUMORI MEZENCHIMALE
Benigne lipoame - leiomioame \ tumori stromale schwannoame /
- iau nastere din submucoasa sau musculoasa- moduli fermi, bine demarcati, < 4 cm- mucoasa suprajacenta subtiata
Maligne leiomiosarcoame schwannoame maligne
- malignitatea e greu de apreciat liposarcom hemangiosarcoame
LIMFOAMELE TRACTULUI GASTROINTESTINAL
Origine tip MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) conceptul MALT
componenta a sistemului imun care protejeaza suprafata libera, permeabila a tractului gastrointestinal
Stomac Clinic si Rx
imita un adenocarcinom Patogeneza
pe fondul unei gastrite cronice cu H.P. cu hiperplazie limfoida
Histopatologie limfom cu celule B de grad redus tip MALTom
Prognostic mult mai favorabil decat al adenocarcinoamelor- supravietuire la 5 ani - 50
Intestin Tipul mediteranean
intereseaza mai ales barbatii tineri asociat cu o dezordine proliferativa a limfocitelor B intestinale
care secreta lantul greu al IgA, fara lanturi usoare boala lanturilor grele
infiltrat difuz cu limfocite plasmocitoide sau plasmocite in mucoasa si submucoasa
- atrofia mucoasei si malabsorbtie Tipul vestic
intereseaza adultii > 40 ani si copiii < 10 ani macroscopie
- aspecte variate microscopie
- toate varietatile de limfoame prognostic
- mai favorabil cand boala e limitata la intestin
ISCHEMIA INTESTINULUI
Cauze majore reducerea fluxului arterial obstructie/compresiune venoasa
Manifestari anatomoclinice
Durere la 30 de minute dupa alimentatie ce dureaza cateva ore;se asociaza cu stenoza cronica de artera mezenterica dar nu apare o necroza semnificativa;poarta numele de angina intestinala: Infarct intestinal
datorit unei insuficiente mezenterice severe intereseaza de obicei intestinul subtire
Enterita si colita ischemica leziuni ischemice acute
- edem în mucoasa si submucoasa- eroziuni si hemoragii în mucoasa si submucoasa
- acoperite cu pseudomembrane- trombi fibrinosi în capilarele din mucoasa si submucoasa
leziuni ischemice cronice- tesut de granulatie fibroza
TUMORI BENIGNE ALE STOMACULUI
I. TUMORI EPITELIALE
1. Polipi ne- neoplazici
Polipul hiperplazic (regenerativ) natura numar:multipli; macroscopie:mici si sesili,fara potential evolutiv; microscopie:
Polipul glandelor fundice Macroscopie:numerosi si mici; Fara potential evolutiv
Polipul inflamator Microscopie:tesut de granulatie; forma particulara
- polipul inflamator fibroid=proliferare fibroblastica si infiltrat inflamator;
Polipii hamartomatosi Sindrom Peutz-Jeghers Sindrom Cronkhite-Canada Polipul juvenil
2. Neoplazii (adenoame)
Microscopie: Adenomul tubular Adenomul vilos Adenomul tubulo-vilos
Macroscopie:sesil sau polipoid;
II. TUMORI NE- EPITELIALE
Tumori gastrice stromale leiomiomul, leiomioblastomul schwanNomul, neurofibromul
tumori stromale fuzocelulare epitelioide problema diagnosticului benign vs. malign
TUMORI BENIGNE ALE INTESTINULUI
I. POLIPII NE- NEOPLAZICI
1. Polipul hiperplazic (metaplazic) Frecventa:90% Localizare:regiunea recto-sigmoidiana; asimptomatic, descoperit incidental macroscopie:mici,sesili,descoperiti intamplator,nu se malignizeaza; microscopie
semnificatie2. Polipul inflamator fibroid
Macroscopie:3-4 cm,baza larga formatiuni solitare; Microscopie:tesut de granulatie;
3. Polipii hamartomatosi Sindromul Peutz-Jeghers
transmitere autosomal-dominanta clinic
- pigmentatie:mucoasa si pielea din regiunea periorala, buze, cavitate bucala, degete ,maini, picioare;
- polipi- macroscopie:multipli(50-100), in tot tractul intestinal, cu
diametrul de 3cm,fermi, lobulati,pediculati sau sesili;- microscopie
semnificatie:48% din bolnavicc.;25% dintre acestiacc. In tractul gastro-intestinal;restul cc. de pancreas,plaman,ovar,uter,mamela;
Polipul juvenil (de retentie) context clinic:apare in regiunea recto-sigmoidiana la copii sub 10 ani; macroscopie:polip unic,rosietic cu diametrul de cativa cm,suprafata
neteda sau usor lobulata; microscopie:glande chistice cu mucus; evolutie:suprainfectie,ulcerare,torsiune si infarct, autoamputare;
polipoza juvenila conditii de aparitie
- sporadic sau transmis autosomal-dominant Sindromul Cronkhite-Canada
ne- ereditar clinic
- polipi- manifestari ectodermice:alopecii,atrofia unghiilor si
hiperpigmentatie; Sindromul Cowden
transmitere autosomal-dominanta clinic
- papiloame ale mucoasei orale- leziuni cutanate multiple- 30 din pacienti – polipoza intestinala- la femei - 50 risc de dezvoltare a unui carcinom mamar-II. NEOPLAZII (ADENOAME, POLIPI ADENOMATOSI)
Survin sporadic in populatia generala sau in cadrul unor sindroame Adenoamele sporadice
Trasaturi generale Frecventa:65% din persoanele peste 65 de ani; Numar:multipli; Localizare:mai ales recto-sigmoidian; manifestari clinice microscopie:displazie usoara,severa; modificari displazice carcinom intramucos
Macroscopie Pediculate:sub 1 cm;au un pedicul si o suprafata lobulata; Sesile:mai mari,cu suprafata viloasa, Plane:mici sub un cm cu aria centrala deprimata;
Microscopie Tubulare: Viloase:proectii papliare ramificate cu ax conjunctiv; tubuloviloase
Corespondente macro-microscopice polipii mici pediculati \ tubulare adenoamele plane / majoritatea polipilor mari pediculati \ tubuloviloase adenoamele sesile / unele adenoame sesile – pur viloase
Secventa adenom-carcinom Factori de risc pentru prezenta unui carcinom intr-un
adenom Dimensiunea:<1 cm 1-2%;peste 2-3 cm 50%; gradul de displazie:riscul creste cu gradul: tipul histologic:viloase-risc 40%;tubulo-viloase-risc
20%;tubulare-2%; numarul de adenoame:multiplu;
III. SINDROAME FAMILIALE
Polipoza familiala adenomatoasa transmitere autosomal-dominanta
- gena APC (adenomatous polyposis coli) – 5q21 trasaturi clinice
- varsta:decada 2-3 de viata;- numar:100-1000 polipi;- evolutie:la cca. 40 de ani se malignizeaza mai multi
polipicolectomie totala in tinerete; microscopie:tubulara;
Sindromul Gardner transmitere autosomal-dominanta cu expresivitate variata trasaturi clinice
- polipoza colonica identica cu PFA- risc de cancer similar
- osteoame multiple (exemplu mandibula)- chiste epidermoide, fibroame, fibromatoza
efecte pleiotrope ale genei Sindromul Turcot
transmitere autosomal-recesiva trasaturi clinice
- polipoza colonica- risc crescut de malignizare
- tumori ale SNC
OBSTRUCTII MECANICE ALE INTESTINULUI
Hernia mecanism - slabirea sau un defect al peretelui cavitatii peritoneale sac
tapetat de peritoneu - sac herniar
localizare anterior - canal inghinal si femural, ombilic, cicatrici chirurgicale arareori - hernii retroperitoneale la nivelul ligamentului Treitz
problema în sacul herniar pot patrunde segmente de viscere (hernie externa)
- mai adesea anse ale intestinului subtire, uneori si ale intestinului
gros- risc crescut când orificiul e îngust si sacul mare
evolutie presiunea la nivelul inelului - jeneaza drenajul venos staza
edem permanentizare - incarcerare compromiterea aportului arterial si a drenajului venos = strangulare infarcte
Aderente inflamatii peritoneale (peritonite) aderente fibroase
compresiuni directe angulari posibilitatea de herniere a altor viscere = hernii interne
Volvulus este rotatia unui segment de intestin în jurul mezenterului favorizat adesea de o anomalie congenitala
malrotatia intestinului permite o mobilitate anormala a anselor intestinale si
predispune la volvulusul intestinului subtire când cecul sau colonul drept prezinta un mezenter în loc sa fie
retro- peritoneale volvulus cecal un colon sigmoid neobisnuit de lung volvulus sigmoidian
Invaginatie un segment de intestin patrunde în segmentul inferior la copii - adesea fara cauza cunoscuta la adulti - initiate de un diverticul Meckel sau tumora polipoida efecte - obstructie intestinala - intreruperea circulatiei - infarct
PATOLOGIA FICATULUI
ANOMALII CONGENITALE
Lobi supranumerari Agenezie lobara stânga Hipoplazia lobului drept Chistele congenitale
Necomunicante cu arborele biliar unice – multiple asociere cu rinichiul polichistic adult patologie:diam variabil de 1-5 cm,tapetate de un epiteliu biliar
mai aplatizat clinic:asimptomatice;
comunicante (boala Caroli) dilatari multifocale ale cailor biliare intrahepatice clinic:simptome de colangita recidivanta; autosomal-recesiva
complexele von Meyenburg (hamartoamele ductelor biliare) ducte biliare chistice mici, incluse intr-o stroma fibroasa
BOLI VASCULARE
S. Budd-Chiari
Definitie Boala congestiva a ficatului cauzata de ocluzia venelor hepatice ce
intereseaza si vena cava adiacenta; Etiologie
tromboza idiopatica secundara:policitemie,hemoglobinurie paroxistica
nocturna,anticonceptionale orale; invazia v. hepatice
Patologie instalare acuta
macroscopie:obstructia venelor hepatice,ficat rosu purpuriu; microscopie:staza mai pronuntata la nivelul venelor centro-lobulre
cu interesarea sinusoidelor ceea ce duce la distensia lor si necroza hepatocitara;
instalare lenta microscopie:asemanator insuficientei cardiace(fibroza); consecinte:ascita,hepato-megalie,dureri abdominale,icter;
Boala veno-ocluziva
Caracterizata prin Ingustarea venulelor centrolobulare si a ramurilor mici ale venelor
hepatice Etiologie:alcaloizi din ceai,imunosupresoare si chimio-terapice
Patologie:microscopie:fibroza densa perivenulara ce se extinde in parenchim;
Clinic:atrofia parenchimului
Obstructia portala
Etiologie tromboza v. porte asociata
- ciroza- stari de hipercoagulabilitate- tromboza septica
infiltrare tumorala Clinica
Infarctul Zahn
Etiologie:ocluzia unei ramuri a venei porte(tromboze,tumori); Clinic Autopsie
Macroscopie:zona rosie intunecata,mica; Microscopie: staza in sinusoidele destinse cu atrofia parenchimului
hepatic;
ASPECTE HISTOLOGICE FUNDAMENTALE
necroza focala necroza hepatocitelor individuale
- aspectul fundamental din hepatita acuta virala necroza confluenta
- necroza unor grupe de hepatocite adiacente necroza confluenta în punti (bridging necrosis)
- portal-centrale, portal-portale, central-centrale necroza confluenta submasiva
agresiune mai severa clinic: hepatita severa, care poate progresa rapid spre
insuficienta hepatica (“hepatita fulminanta”)- în 20 din cazurile care în cele din urma sunt fatale,
evolutia este prelungita, cu deces prin insuficienta hepatica in 2-5 luni
necroza hepatica masiva (atrofia galbena acuta) macroscopie
- ficatul este micsorat 500 g- capsula-cutata- parenchimul – moale, patat
microscopie- necroza:intereseaza tot lobul ramanand o banda ingusta de
hepatocite ce inconjoara spatiile porte;
- reteaua de reticulina e colabata;- infiltrat inflamator cu limfocite,Mcf,ocazional Ne,mai ales in
spatiile porte la interfanta dintre parenchimul lezat si cel normal;
- celulele Kupffer – hiperplazie si hipertrofie evolutie
- pacientii tineri care supravietuiesc – nu dezvolta in general ciroza
- persoanele varstnice care supravietuiesc hepatita cronica si ciroza
etiologie- virusuri- substante chimice - medicamente- necroza hepatica ischemica- obstructia venelor hepatice
- s. Budd-Chiari- b. veno-ocluziva
- infiltratie maligna masiva- b. Wilson- steatoza microveziculara
- sarcina- s. Reye- medicamente
HEPATITA VIRALA
Trasaturi comparative ale virusurilor hepatitice
V. hepatitic A
V. hepatitic B
V. hepatitic C
V. hepatitic D
V. hepatitic E
Agentul HAV HBV HCV HDV (agentul delta)
HEV
Familia Picornavirus Hepadnavirus Flavivirus Virus satelit CalicivirusDimensiune
aparticulei
27 nm 42 nm 30-60 nm 35-40 nm 27-32 nm
Genomul ARN ADN ARN ARN,necesitaHBV “helper”
ARN
Antigene HA Ag HBs Ag,HBc Ag,HBe Ag
HC Ag HD Ag HE Ag
Anticorpi Anti-HAV Anti-HBs,Anti-HBc,Anti-HBe
Anti-HCV Anti-HDV Anti-HEV
Transmitere Fecal-orala Parenterala, perinatala,
sexuala
Parenterala, posibilsexuala
Parenterala, posibil
Sexuala
Fecal-orala
Durata incubatiei
15-45 zile 20-150 zile 30-180 zile 30-50 zile în supra infectii
15-60 zile
Hepatitafulminanta
0,2-0,4 1-4 0,1 2-4 în co-infectii
0,3-3
Progresiune 0 5-10 50-70 < 5 în 0
a spre hepatita cronica
coinfectii80 în
suprainfectii
Risc de dezvoltare
a unui carcinom
hepatocelular
Nu Da Da Posibil Improbabil
PATOLOGIA HEPATITEI VIRALE
macroscopie: ficat tumefiat si rosu, capsula sub tensiune
uneori - galben sau verzui (colestaza) focarele necrotice arii deprimate
hepatita fulminanta ficat redus în volum, moale, cu o capsula cutata daca supravietuieste episodului - noduli regenerativi
microscopie: leziuni hepatocelulare
pot surveni oriunde în acin - mai severe în zona 3 forme
- degenerare acidofila formarea corpusculilor Councilman (apoptoza)
- degenerare balonizanta (necroza litica) - rezulta din tumefierea hepatocitelor
raspunsul inflamator intra-acinar infiltrat inflamator difuz în acin
- preferential în zonele de necroza hepatocitara- celulele Kupffer contin pigment galben-
brun:bila,lipofuscina; flebita centrala=infiltret inflamator in jurul vcl
raspunsul inflamator din spatiul port:Lmf,pasmocite,Mcf si putine Ne;
modificari in trama de tesut conjunctiv de obicei necroza hepatocitara redusa în cazuri severe – necroza confluenta pana la colabarea retelei
de reticulina; regenerare hepatocitara
- precoce- tradusa prin: nuclei mariti, nucleoli proeminenti, hepatocite multinucleate, figuri mitotice
= combinatia dintre necroza, inflamatie si regenerare dezorganizarea
lobulului aspecte histologice
necroza focala necroza confluenta
necroza masiva
HEPATITA CRONICA
Probleme Hepatopatiile cronice survin în asocierea cu un spectru larg de boli
congenitale sau castigate, care afecteaza:- parenchimul hepatic- sistemul biliar intra si/sau extrahepatic- parenchimul si caile biliare extrahepatice
Termenul de hepatita cronica este de obicei rezervat bolilor hepatice produse de virusuri, medicamente/toxine, hepatita autoimuna si hepatita autoimuna si hepatita criptogenetica
Clasificarea etiologica a hepatitei cronice
VirusuriVirusul hepatitic BVirusul hepatitic B si DVirusul hepatitic C
Medicamente/toxineAutoimunaCriptogenetica
deficitul în 1-antitripsina si boala Wilson Prin conventie
hepatopatia alcoolica bolile primare ale sistemului biliar (ciroza biliara primara, colangita
sclerozanta primara)- sunt considerate entitati distincte
Hepatita cronica sindrom clinicopatologic caracterizat prin moartea hepatocitelor
datorata necrozei si/sau inflamatiei, care este predominant limfocitara (agresiune necroinflamatoare)
a fost definita ca o boala care dureaza cel putin 6 luni fara imbunatatire
- hepatita autoimuna este considerata cronica chiar daca se prezinta acut
- hepatopatiile produse de medicamente/toxine sunt considerate cronice daca agresiunea a durat cel putin 3 luni
TRASATURI HISTOLOGICE
Probleme fundamentale atat in hepatita acuta, cat si în cea cronica pot fi observate modele
similare de agresiune hepatocitara si inflamatie- înainte de a face un diagnostic de hepatita cronica pe o biopsie e
nevoie sa cunoastem durata clinica
- daca însa apar trasaturi ale unei ciroze pe cale de dezvoltare sau dezvoltate, agresiunea poate fi considerata cronica chiar in absenta unei durate de 6 luni relevate anamnestic
Modele de agresiune hepatocitara in hepatita cronica Degenerarea balonizanta Necroza acidofila (corpusculi Councilman) Steatoza:mai ales in Hepatita C Necroza focala
- celule unice sau mici grupe de celule Piecemeal necrosis
= datorata apoptozei – hepatita de interfatain spatiul port se formeaza infiltrat inflamator ce se extinde treptat spre parenchim pe care-l erodeazaspatiul port-contur mai dantelat
Necroza in punti (bridging necrosis)- necroza hepatocitara confluenta - puntile P-C prognostic mai sever decat P-P
Inflamatia Inflamatia portala
- comuna tuturor formelor de hepatita cronica- in hepatita cu virus C infiltratul inflamator se poate concentra in
foliculi dar poate interesa si caile biliare; Inflamatia periportala:e insotita de fenomene de Piecemeal
necrosis; Inflamatia lobulara:mici conglomerate de celule inflamatorii in jurul
unor arii focale de necroza; Caracter progresiv
Colestaza Fibroza:incepe in spatiile portale dar se extinde in ariile periportale;
TRASATURI PARTICULARE
Hepatita B hepatocite “în sticla mata” (ground glass)
- prezenta HBsAg în reticulul endoplasmatic neted nuclei “nisiposi”
- prezenta HBcAg în nuclei IHC
- detecteaza si virusul hepatitei delta (HDV) Hepatita C
foliculi limfoizi, uneori cu centri germinali în spatiile porte leziuni ale ductelor biliare steatoza macroveziculara usoara moderata
Hepatita produsa de medicamente/toxine trasaturi histologice similare cu ale hepatitei cronice virale sugestive
- granuloamele- infiltratul eozinofilic- colestaza- leziunile ductelor biliare
HEPATITA AUTOIMUNA
Definitie Forma severa de hepatita cronica, asociata cu autoanticorpi circulanti
si cu niveluri înalte ale imunoglobulinelor serice Incidenta
20 din hepatite în tarile vestice Patogeneza
Rezultatul unei agresiuni de mediu asupra unei persoane predispuse factori de mediu? predispozitia genetica
Clasificare Tipul I
forma comuna sau clasica- anticorpi circulanti antinucleari, anti-muschi neted, anti-
actina, anti-receptorii asialoglicoproteinei Tipul II
observat mai frecvent la fetite si femei tinere- anticorpi circulanti anti-microzomi ficat – rinichi (anti-LKM)
Patologie asemanatoare hepatitei cronice virale
uneori numeroase plasmocite în spatiile porte Corelatii clinice
tablou variat- asimptomatica (descoperita incidental) hepatopatie acuta,
chiar fulminanta- adesea progresiune spre ciroza
raspunde la terapia cu corticosteroizi + azatioprina
HEPATOPATII CRONICE
Erori înascute ale metabolismului
1. Hemocromatoza2. Deficitul in 1-antitripsina
autosomal-codominanta (ZZ); cromozomul 14 microscopie
hepatita neonatala ciroza globule hialine PAS+
3. Boala Wilson autosomal-recesiva; cromozomul 13 microscopie
steatoza hepatita acuta sau cronica asemanatoare hepatitei virale ciroza necroza hepatica masiva
LEZIUNI HEPATICE PRODUSE DE MEDICAMENTE
SI TOXINE
Generalitati gama larga de substante chimice (medicamente, toxice industriale,
anestezice- ingerate, inhalate, adm. parenteral) efecte foarte variate
importanta - 25 din cazurile de insuficienta hepatica fulminantaEtiopatogeneza
1. Hepatotoxicitate previzibila (intrinseca) agentul are o hepatotoxicitate intrinseca afecteaza majoritatea persoanelor expuse gradul leziunii e dependent de doza
patolgic - produce îndeosebi necroze zonale categorii
hepatotoxine directe hepatoxine indirecte
2. Hepatotoxicitate imprevizibila (idiosincratica) leziuni la un numar mic de persoane expuse leziunile nu sunt dependente de doza patologie - necroze ne- zonale, ocazional necroza hepatica masivamecanisme
aberatii metabolice reactii de hipersensibilitate
patologie- infiltrat eozinfilic, granuloame
Leziuni hepatocelulareDegenerescenta grasa microveziculara
tetraciclina, salicilati, fosforDegenerescenta grasa macroveziculara
etanol, metotorexat, amiodaronaNecroza centrolobulara
CCl4, acetaminofena, halotan, rifampicinaNecroza difuza sau masiva
halotan, isoniazida, -metildopa, trinitrotoluen, Amanita phalloides
Hepatita acuta sau cronica- metildopa, isoniazida, nitrofurantoina, hidantoina
Fibroza-cirozaetanol, metotrexat, amiodarona, majoritatea medicamentelor ce
produc hepatita cronica
Granuloamesulfonamide, -metildopa, quinidina, fenilbutazona, allopurinol
Colestaza ( leziuni hepatocelulare)clorpromazina, steroizi anabolizanti, anticonceptionale orale,
arsenicale organice
Boli vasculareBoala veno-ocluziva
medicamente citotoxice, alcaloizi piralizidinici
Tromboza venei hepatice sau porteestrogeni (si anticonceptionale orale), medicamente citotoxice
Pelioza hepaticasteroizi anabolizanti, anticonceptionale orale
Hiperplazie si neoplazieAdenom
anticonceptionale oraleHepatocarcinom
clorura de vinil, aflatoxina, torotrastColangiocarcinom
torotrastAngiosarcom
clorura de vinil, arsenicale anorganice, torotrast.
+++HEPATOPATIA ALCOOLICA
epidemiologie- 10 mil. americani- doza > 80 ml etanol
patologie(a) Steatoza(b) Hepatita alcoolica(c) Ciroza la 15 alcoolici, necroza hepatocelulara, fibroza si regenerarea
- septe fibroase care înconjoara- noduli hepatocelulari
+++CIROZA HEPATICA
Definitie Stadiu final al bolilor cronice hepatice, caracterizat prin
modificarea arhitecturii normale a ficatului datorita unor- septe fibroase care înconjoara- noduli regenerativi hepatocitari
Patologie Clasificare morfologica
micronodulara trasaturi generale
- noduli uniformi si mici (< 3 mm diametru)- septe fibroase fine, uniforme ca grosime
etiologie- hepatopatia alcoolica; ciroza biliara primara;
obstructia ductelor biliare mari; hemocromatoza; bypass intestinal; fibroza chistica
macronodulara trasaturi generale
- noduli variabili, mai mari (3-4 mm > 1 cm)- septe fibroase de grosime variabila, pot fi mai late de
cativa mm
etiologie- hepatita cronica virala; boala Wilson; deficitul de 1-
antitripsina; medicamente/toxine; ciroza criptogenica mixta observatie
- modelul micronodular poate fi convertit în unul macronodular prin regenerare continua si expansiunea nodulilor existenti
Trasaturi microscopice Septe fibroase de diferite latimi
- contin adesea vase sangvine (venule si artere mici) si ducte biliare mici
- identificare Noduli de regenerare
- înconjurati de septe conjunctive (recunoastere)- lipsesc spatiile porte si venele centrolobulare- regenerarea hepatocelulara e atestata de prezenta unor coloane
de celule cu o grosime de doua celule În plus
- dovezi de agresiune hepatocelulara continua si reactie inflamatoare asociata - piecemeal necrosis (hepatita de interfata)
- numar crescut de ductule biliare în tesutul conjunctiv Corelatii clinice
Hipertensiunea portala rezistenta la fluxul sangvin portal cauze
- formarea tesutului conjunctiv în spatiile porte îngustarea sinusoidelor
- compresiunea venelor centrolobulare de fibroza perivenulara si nodulii de regenerare
- anastomozele dintre sistemul arterial si portal din benzile fibroase – impun presiunea arteriala pe sistemul venos portal cu presiune joasa
consecinte clinicea. Sunturi porto-sistemice
Varice esofagiene apar la 65 din persoanele cu ciroza avansata
moarte la ½ din ei endoscopic – 3 grade
Hemoroizi Cap de meduza
b. Ascita detectabila > 500 ml transsudat celularitate patogeneza
- cresterea presiunii la extremitatea venoasa a capilarelor splanchnice
- formare crescuta a limfei hepatice care prin capsula
- scaderea presiunii oncotice a plasmei- retentie renala de sodiu si apa
(hiperaldosteronism secundar)c. Splenomegalia
- adesea cu hipersplenism Insuficienta hepatocitara
icter- afectarea conjugarii bilirubinei
encefalopatie hepatica sindrom hepatorenal defecte ale coagularii
- reducerea sintezei unor factori ai coagularii- fibrinogen, protrombina, f.V, VII, IX, X
- trombocitopenie- CID
hipoalbuminemie complicatii pulmonare
- reducerea saturatiei arteriale cu O2
- hipertensiune pulmonara complicatii cardiovasculare
- debit cardiac crescut- reducerea rezistentei peeriferice
efecte endocrine- stelute vasculare- eritem palmar- barbati
- ginecomastie, atrofie testiculara- femei
- insuficienta gonadica
CIROZELE BILIARE
1. Ciroza biliara secundara
Etiologie obstructia cailor biliare extrahepatice
Patologie Colestaza Fibroza periportala ciroza ireversibila
in final- ficat galben-verde, divizat de septe fibroase in micronoduli
Infectie bacteriana ascendenta (colangita)
2. Ciroza biliara primara
Patogeneza Autoimuna
asocieri cu boli autoimune nivel crescut al imunoglobulinelor serice (indeosebi igm) prezenta unor autoanticorpi circulanti
Patologie Initial
distrugerea inflamatoare a ductelor biliare interlobulare sau septale in unele spatii porte-granuloame
Leziuni progresive colestaza largirea spatiilor porte – (fibroza, proliferarea ductelor biliare)
Necroza in punti si fibroza septala Ciroza
3. Colangita primara sclerozanta
Patogeneza Necunoscuta
asociere cu colita ulcerativa asociere cu alte boli inflamatorii si sclerozante
Patologie Inflamatie segmentara si fibroza concnetrica in jurul ductelor biliare Atrofie progresiva si obliterarea lumenului ductelor biliare %n final – ciroza biliara
TUMORILE FICATULUI
TUMORI SI LEZIUNI “TUMOR-LIKE” EPITELIALE BENIGNE
1. Adenomul hepatic Definitie
Tumori benigne ale hepatocitelor care apar indeosebi la femei în viata reproductiva
Macroscopie:noduli palizi,fermi,bine circumscrisi,se pot rupe; Microscopie:insule sau cordoane de celule foarte asemanatoare clor
normale dar care nu prezinta spatii porte si nici vcl; Trasaturi clinice
2. Hiperplazia nodulara focala Definitie
Leziune nodulara caracterizata printr-un aspect cirotic, situata intr-un ficat altfel normal
3. Hiperplazia nodulara regenerativa (transformarea nodulara) Definitie
Afectiune caracterizata prin prezenta unor noduli mici, hiperplazici, fara fibroza, situati într-un ficat necirotic
CARICNOMUL HEPATOCELULAR
Epidemiologie incidenta redusa în SUA si Europa, frecventa ridicata în Africa sub-
Sahariana, Asia de Sud-Est
Patogeneza Virusul hepatitic B
dovezi- corelatie între frecventa infectiei cu HBV si cea a
carcinomul hepatocelular- ! virusul poate fi transmis vertical (aparitie la varste mai
tinere)- corelatie intre infectia HBV si prezenta displaziei în celulele
hepatice; aceasta displazie este considerata premaligna- antigene HBV în celulele carcinoamelor hepatocelulare- hibridizare: prezenta unei parti a genomului HBV în celulele
unor carcinoame hepatocelulare mecanisme
- inducerea instabilitatii genetice- rolul HBxAg
Virusul hepatitic C important în tarile industrializate, cu incidenta redusa a HBV nu se integreaza in genom intervine probabil ca un agent necroinflamator care produce
ciroza Alti factori
Ciroza- alcoolica- hemocromatoza- deficitul în 1-antitripsina
Aflatoxinele (aspergilus flavus) Torotrastul Androgenii Fumatul
Trasaturi clinice dureri abdominale sau disconfort pierderea apetitului, pierdere în greutate febra icter hepatomegalie
Markeri -fetoproteinei
Macroscopie forma masiva
- uneori cu noduli mici sateliti- moale, bruna-hemoragica, ocaizonal patata cu verde
forma multinodulara forma infiltrativa-difuza forme rare
carcinoame “minuscule”- noduli tumorali mici, pe fond cirotic- mai frecvent la japonezi
carcinoame pediculate- proemina, invazie minima
Microscopie
citologie- celule cu aspect hepatic- celule pleomorfe- celule clare
arhitectura- model trabecular sau sinusoidal- model pseudoglandular (acinar)- model compact, solid sau schiros
Varianta Carcinomul fibrolamelar
apare pe un ficat aparent normal adolescenti si adulti tineri macroscopie: masa unica, de obicei sclerotica microscopie: cordoane de celule poligonale, eozinofile, separate
prin benzi de colagen prognostic – mai favorabil
Evolutie extindere intravasculara cu interesarea venelor hepatice si venei
porte extindere spre peritoneu metastaze
- plamani- alte organe
Prognostic deces in 10 luni de la diagnostic
HEPATOBLASTOMUL
Definitie Tumora embrionara intalnita la copii pana la 3 ani
Trasaturi clinice anorexie, greata, voma, dureri abdominale ficatul marit
Macroscopie Tumora galben-bruna
- arii de necroza si hemoragie- diametru mediu - 10 cm
Microscopie componenta epiteliala
- celule fetale- poligonale – asemanatoare hepatocitelor normale
- celule embrionare- mici, alungite sau fuziforme
componenta mezenchiomala- osteoid si mezenchim fuzocelular nediferentiat
Prognostic ceva mai favorabil cu chimio-radioterapie + chirurgie
COLANGIOCARCINOMUL
Definitie Tumora maligna care ia nastere din epiteliul ductelor biliare
Etiologie ? colangita sclerozanta infestatii parazitare (Asia) torotrast terapie cu steroizi anabolici
Macroscopie de obicei multicentrice culoare alba ferme
Microscopie adenocarcinoame uneori secretoare de mucus, cu grade diferite de
diferentiere stroma fibroasa densa diagnostic diferential – adenocarcinom de origine metastatica
Metastaze limfoganglionii portali hematogene – extinse
TUMORI VASCULARE
Hemangiomul cavernos:tumora relativ frecventa,poate produce sndr. KASSEBACH –MARY;
Hemangioendoteliomul infantil copii mici (90 < 6 luni) benigna
Hemangiosarcomul Etiologie
- clorura de vinil- torotrast- arsenic
Macroscopie:arii spongioase hemoragice; Microscopie Prognostic:scazut;
VEZICULA BILIARÃAnomalii
agenezie anomalii de forma
- reduplicare=prezinta o septare longitudinala;- vezicula bilobata asemanator cu o clepsidra;- vezicula în boneta frigiana=ambulare intre fund si col;
anomalii de pozitie- intrahepatica- de partea stânga- flotanta
Colecistite1. Colecistita acuta
Etiopatogeneza Colecistita acuta calculoasa
initiere mecanism
Colecistita acuta acalculoasa factori favorizanti mecanism
Macroscopie:volum crescut,culoare rosie-violacee,+/- hemoragii in subseroasa, pe seroasa exudat fibrinos,in interior bila e mai tulbure,floconoasa cu fibrina;
Microscopie:congestie vasculara,edem si infiltrat cu Ne; Aspecte particulare
empiem colecistita emfizematoasa:in lumen si pereti se formeaza
gaze;etiologie-Clostridium Perfringens; colecistita gangrenoasa;perete foarte friabil de culore galbuie-
negricioasa; microscopic-tromboze si necroze extinse; Colecistita acuta în rezolvare:tesut de granulatie,infiltrat inflamator cu
Lmf, Mcf, cel.xantomatoase;
2. Colecistita cronica Patogeneza:atacuri repetate de colecistita acuta sau apre ca atare;mai
frecvent la femei peste varsta medie si obeze; Macroscopie:peretele mai ingrosat,exista uneori aderente cu structurile
vecine; Microscopie:fibroza si sinusuri alungite si infiltrat limfo-plasmocitar; Aspecte particulare
Colecistita foliculara;infiltratul limfocitar se concentrazafoliculi; Colecistita xantomatoasa:Mcf spumoase si fibroza; Colecistita glandulara:sinusurile patrund pana in grosimea stratului
muscular; Vezicula portelan:calcificari distrofce in perete;
Hidrocolecistul
Definitie:distensia vezicii ce contine un lichid mai clar sau mai mucinos; Mecanism:obstructia canalului cistic de catre un calcul;
Colesteroloza
Definitii:acumulare de colesterol in Mcf spumoase din corion; Macroscopie:defect metabolic local fara legatura cu nivelul colesterolul
seric;colecistita xantomatoasa presupune nivel colesterolic crescut si infiltrat inflamator;la deschidere vezicula fraga cu puncte galbene;
Tumori
Benigne Adenomul (papilomae)
Macroscopie:diam 2-2,5 cm,pediculata sau sesila;
Microscopie:adenom tubular vilos,tubulo-vilos; Adenomiomul-in fundul vezicii biliare glandele sunt incluse in
fascicule muscular; Maligne
Carcinomul veziculei Incidenta:mai frecvent la femei; Macroscopie:caracter infiltrativ mai rar vegetant sau polipoid; Microscopie:adenocarcinom cu diferite grade de diferentiere; Trasaturi clinice:descoperit ttardiv cand infiltraza ficatul sau alte
organe sau cand exista metastaze limfatice; Prognostic:sever;
PANCREAS
ANOMALII CONGENITALE
Agenezie Pancreasul inelar Pancreas divisium
frecventa: 7-10 din autopsii lipsa de fuziune a ductelor Wirsung si Santorini consecinta clinica
Pancreas ectopic localizare
- stomac duoden jejun diverticul Meckel ileon macroscopie:formatiune galbuie,ferma,nodulara; microscopie:aspecte de pancreas normal,inclusiv insule; consecinte clinice:obstructii,hemoragii,invaginatii;
FIBROZA CHISTICA (MUCOVISCIDOZA) Definitie
Boala autosomala-recesiva ce intereseaza copiii, caracterizata prin: afectare pulmonara cronica functie deficitara a pancreasului exocrin complicatii datorate mucusului vascos in alte organe
Incidenta 1:2500 nou-nascuti (albi) purtatori heterozigoti – 1:25
Gena responsabila codifica un transportor al clorurii – CFRT (cystic fibrosis
transmembrane conductance regulator) – membru al familiei de proteine care constituie un canal de clorura, prezent în majoritatea epiteliilor
localizare 7q31.2
Fiziopatologie prezenta unui mucus anormal de vascos, care obstrueaza lumenele
ductelor aeriene, pancreatice, biliare si ale intestinului fetal si interfereaza cu functia mucociliara in caile aeriene
Patologie Tract respirator (100 din cazuri)
obstructia bronsiolelor cu mucus cu infectie secundara si inflamatia peretilor bronsiolari
Pancreas (85) pancreatita cronica
- dilatatii si chiste ale ductelor pancreatice distale- atrofia acinilor si fibroza progresiva- persistenta insulelor Langerhans
Ficat (5) obstructia sistemului biliar intrahepatic
Tract gastrointestinal ileus meconial (deficitul enzimelor pancreatice si vascozitatea
mucusului) malabsorbtia grasimilor si proteinelor (deficitul pancreasului
exocrin) Aparat genital
atrofia sau fibroza sistemului ductal Diagnostic
cantitate crescuta de clorura in sudoare Prognostic
50 din pacienti – 25 ani
PANCREATITA ACUTA
Definitie Expresie a distrugerii enzimatice a parenchimului pancreatic, cauzata
de iesirea enzimelor pancreatice activate in tesutul glandular si periglandular.
Forme Pancreatita interstitiala sau edematoasa
- reversibila- infiltrat cu PMN si edem in interstitiul conjunctiv dintre lobuli
Pancreatita necrotico-hemoragica:cauze-obstructii ale ductelor pancreatice,alcoolismul;Mecanism:edem interstitial ce interfereaza cu fluxul sangvin si determina ischemie; -agresiunea asupra celulelor acinare (alcool, medicamente,traumatisme, virusuri);Mecanism:eliberare intra-celulara a proenzimelor si hidrolazelor lizozomaleactivarea enzimelor intra- sau extrcelulare; -transpor deficitar intracelular (agresiune metabolica, alcool, obstructia ductelor);Mecanism:livrarea proenzimelor spre lizozomi unde sunt activate;
Patogeneza:enzimele active determina inflamatie si edem interstitial,proteoliza, necroza grasa si hemoragii;
Macroscopie arii alb-cenusii de necroza proteolitica a parenchimului arii hemoragice arii alb-cretoase de necroza grasa in pancreas, tesutul adipos
peripancreatic, uneori in tesutul adipos subcutanat cavitatea peritoneala - lichid seros, tulbure cu globule de grasime
Microscopie celulele acinare si endocrine iar un aspect tulbure
- ulterior necroza de lichefiere infiltrat inflamator la interfata cu tesutul intact necroza grasa necroza vasculara si tromboze
Trasaturi clinice dureri abdominale severe cresterea enzimelor pancreatice in sange evidentierea modificarilor pancreatice prin tehnici imagistice
(ultrasonografie) Complicatii
PANCREATITA CRONICA
Definitie (Marsilia) Boala caracterizata prin:
- dureri abdominale recidivante sau persistente- dovezi de insuficienta pancreatica exocrina sau endocrina (de
exemplu steatoree, diabet). La unii pacienti acestea pot surveni in absenta durerii abdominale
Patologie pancreatita cronica calcificanta
observata frecvent la alcoolici macroscopie: - glanda este ferma
- multipli calculi ductali - calcificari (Rx)
microscopie - leziunile au o distributie lobulara - ductele intralobulare si interlobulare contin
adesea dopuri proteice eozinofile amorfe, care se calcifica
pancreatita cronica obstructiva în asociere cu litiaza biliara, dar si alte cauze de obstructie
ampulara distructiile sau leziunile fibroinflamatoare sunt nelobulare dopurile proteice ductale si calculii ductali sunt rari capul pancreasului e mai sever afectat
nota în ambele tipuri se pot suprapune modificari acute inflamatoare insulele sunt relativ crutate
Complicatii:-pseudochisthemoragii,rupturi,fistule in organele adiacente si abcese;
-chiste adevarate ce se dezvolta din ductele obstruate in care se acumuleaza secretii si sunt tapetate de un epiteliu de tip ductal;
DIABETUL ZAHARAT
Definitie Set de entitati caracterizate printr-un deficit absolut sau relativ al
insulinei si/sau rezistenta la insulina Patogeneza
Diabetul tip I (insulino-dependent) Definitie
Boala caracterizata printr-o tulburare a homeostaziei glucozei, datorata unei distrugeri autoimune a celulelor din insulele Langerhans
factori genetici- 95 din pacienti exprima HLA-DR 3, HLA-DR 4 sau ambele- recent - importanta mutatiei punctiforme în codonul 57 din domeniul
lantului , locusul DQ
autoimunitatea- infiltrat limfocitar (CD4+, CD8+, care predomina) adesea intens în
insule (insulita) în cazurile recente
- 90 din pacienti prezinta anticorpi circulanti fata de celulele insulare- aproximativ 10 din pacienti au alte b. autoimune
factori de mediu- implicati în declansarea leziunilor insulare
- virusuri - subst. toxice - proteinele din laptele de vaca
Diabetul tip II (insulino-independent) factori genetici
- concordanta de 90 la gemeni homozigoti- nu exista o concordanta cu genele HLA- determinism multifactorial
corelatie cu obezitatea- contribuie la persoane susceptibile genetic
metabolismul glucozei- eliberare inadecvata a insulinei de catre celulele ca raspuns lastimularea cu
glucoza- numerosi pacienti cu diabet tip II au o concentratie crescuta a
insulinei în sânge- datorita unei reduceri a nr. de receptori insulinici- mai rar: defecte postreceptor
HIPERGLICEMIE
Glicozurie
Pierderea
caloriilor
Poliurie
FoamePierdere in greutate
Mobilizarea grasimii si proteinelor
DeshidratarePierderea
electrolitilor
Acidoza
Polifagi
eBalanta negativa a azotului
Polidipsie
Hipercapne
e
COMA si MOARTE
Simptome si semne ale hiperglicemiei necontrolate in diabetul
zaharat
PATOGENEZA COMPLICATIILOR
Glicozilarea proteinelor glucoza se leaga de proteine, proportional cu gradul hiperglicemiei
ex.: hemoglobina, cristalin, colageni, mielina, fibrinogen, catepsina B, antitrombina III
legarea e la început labila, apoi apar compusi stabili- inactiveaza functia proteinelor de care se leaga- participa la legarea încrucisataa altor proteine
importanta: - contribuie la îngrosarea caracteristica a membranelor bazale vasculare
- poate activa complexul de atac membranal leziuni celulare
Calea poliol hiperglicemia poate creste încorporarea glucozei si în tesuturile care nu
sunt dependente de insulina fluxul crescut al glucozei e metabolizat îndeosebi pe calea poliol
acumulare de sorbitol
se presupune ca el au raspunde de complicatiile din nervii periferici, retina, cristalin,
aorta si rinichi mecanism
- cristalin - gradient osmotic influx de lichid si tumefiere- toxicitate directa
PATOLOGIE modificari insulare
Tipul I Reducerea numarului si dimensiunii insulelor Infiltratie limfocitara (limfo T) in si in jurul insulelor (insulita) Degranularea celulelor (depletia rezervelor secretoare)
Tipul II Reducere subtila a masei celulelor insulare (morfometrie) %nlocuire cu amiloid a insulelor (alcatuit din fibrile de amilina)
- amilina este o proteina produsa de celulele si cosecretata impreuna cu insulina
- in diabet are tendinta sa se depuna in si in jurul capilarelor si intre celule – modifica arhitectura si functia insulelor
- in tesuturile periferice antagonizeaza actiunea insulinei
Ateroscleroza Debut:la cativa ani dupa debutul diabetului; consecinte
infarct miocardic anevrisme ramolisment cerebral gangrena extremitatilor inferioare gastroenteropatie ischemica
Microangiopatia diabetica Consta in
arterioscleroza hialina ingrosarea difuza a membranelor bazale
Mecanism hipertensiunea depunerea crescuta a proteinelor membranei bazale, care pot fi
si ele glicolizate agregarea plachetelor in vasele mici si defecte in mecanismul
fibrinolizei Efecte
nefropatia diabetica complicatii oculare neuropatii
- intereseaza SN central si periferic- cel mai adesea – neuropatie periferica simetrica a
extremitatilor inferioare, motoare si senzitiva (mai ales)- caracterizata prin afectarea axonilor, tecii de mielina si
celulelor Schwann
TUMORILE PANCREASULUI EXOCRIN
Tumori benigne
Adenomul papilar Rara, decada 5-7 Localizare
ductul pancreatic principal, in regiunea capului Microscopie
aspect tubulo-vilos Clinic
obstructia ductului dilatare retrograda si pancreatica cronica obstructiva
Chistadenomul seros Rara, femei varstnice Localizare
corp si coada Macroscopie
diametru 5-10 cm, multiloculara Microscopie
chiste multiple, tapete de un epiteliu cubic
Chistadenomul mucinos Macroscopie
tumora mare, multiloculara, cu mucus vascos Microscopie
chiste tapetate de un epiteliu cilindric, mucosecretor Evolutie
dupa ani de zile de la extirpare se poate dezvolta un chistadenocarcinom mucinos
Tumora solida si chistica Rara, femei tinere Macroscopie
mari (10 cm), rotunde arii solide si arii de degenerare chistica si hemoragii
CARCINOMUL PANCREATIC
Importanta a 4-a cauza de moarte prin cancer la barbati (plaman intestin gros
prostata, si a 5-a la femei (mamela intestin gros plaman ovar si/sau uter)
Epidemiologie varsta > 60 ani b:f = 3:1
Patogeneza fumatul carcinogeri chimici (nitrozaminele) factori dietetici (aport de carne, grasime) diabetul zaharat pancreatita cronica biologie moleculara
- mutatii in codonul 12 al K-ras (90)- mutatii ale p53 (60-80)
Localizare:in cap 60%;in corp 13%;in coada 5%;difuza 20%; Macroscopie:formatiune slab definita,dura,cu caracter
infiltrativ,palid,alb-cenusiu, galbui, cu mici arii chistice pe suprafata; Microscopie – adenocarcinomul ductal
forme particulare:carcinom adenoscuamos,mucinos,cu celule gigante, papilar, mucos;
Trasaturi clinice Carcinomul capului
descoperit la dimensiuni mici extensie limitata spre limfoganglioni si teritorii la distanta obstructii pe ductul biliar comun
- icter- dilatatie nedureroasa a veziculei biliare (semnul
Courvoisier) Carcinom corp si coada
pierdere in greutate durere extindere directa in peritoneu, splina, stomac, colon transvers,
suprarenale tromboflebita migratoare (Trousseau)
meta limfatice meta hematogene
- ficat, plamani, SR, rinichi, oase
CARCINOMUL CU CELULE ACINARE
Incidenta: 1-2 din tumorile pancreasului exocrin Macroscopie
masa delimitata, moale, mare adesea necroze si hemoragii
Microscopie celule rotunde, monomorfe arhitectura
Comportament similar cu al adenocarcinomului ductal
PANCREATOBLASTOMUL
Rara, mai ales la copii Macroscopie
tumora mare, moale, rotunda, incapsulata Microscopie
componenta epiteliala- celule poligonale, PAS+- formare de corpusculi scuamoizi
componenta mezenchimala- celule fuziforme, depunere de colagen, arii mixoide, condroide
TUMORILE PANCREASULUI ENDOCRIN
I. Tumori nefunctionale
Nu produc sindroame clinice corelate cu excesul de hormoni Lipsa unui sindrom asociat poate fi datorata:
- secretiei insuficiente de hormon in curentul circulator- secretiei unui hormon care este degradat rapid- secretiei unui hormon anormal din punct de vedere functional
Clinic- tacute- simptome datorite:
- marimii- invaziei locale- metastazelor
- pacientii se prezinta cu:- pierdere in greutate- icter- masa abdominala asemanatoare carcinomului ductal
pancreatic- complicatii:
- pancreatite recidivante- obstructie intestinala- hemoragii gastrointestinale
PATOLOGIA TUMORILOR ENDOCRINE ALE PANCREASULUI
Localizare- variabila
Macroscopie- bine demarcate, dar lipsite de o capsula bine definita- culoare alba-cenusie sau brun-rozata- consistenta ferma- dimensiuni variabile
Microscopie- celula
- citoplasma granulara, eozinofila- nuclei uniformi
- modele arhitecturale- solid (difuz sau medular)- giriform (trabecular)- glandular (alveolar sau pseudoacinar)
- stroma- vasculara si/sau fibrotica- adesea depozite de amiloid sau calcificari
IHC- markeri pan - neuroendocrini
- sinaptofizina- chromogranina- enolaza neuron-specifica
ME- granule neurosecretorii
Caracterizare hormonala- determinare serica imunoradiologica- imunohistochimia
- cand cantitatea de hormon inmagazinat este suficienta- hibridizare in situ
Dovezi certe de malignitate- infiltrarea macroscopica a organelor adiacente- invazie vasculara- invazie perineurala- metastaze in limfoganglioni sau la distanta
Tumorile celulelor beta (insulinoamele)
cele mai frecvente tumori insulare Clinic
simptome legate de hipoglicemie- confuzie, stupoare, pierderea constientei, tulburari de vedere,
transpiratii Morfologie
solitare (90) – multiple – hiperplazie difuza
Comportament 90 - benigne
Gastrinoamele (celulele G)
Clinic hipersecretie gastrica acuta netratabila ulcere gastrice, duodenale, jejunale hemoragii nivel crescut al gastrinei in sange
Comportament 70-90 - maligne
Glucogonoamele (celulele alfa)
Clinic diabet zaharat usor eritem cutanat migrator, necrozant anemie tromboze venoase
Comportament 2/3 – maligne
Somatostatonoamele (celulele delta)
Clinic diabet zaharat usor litiaza biliara steatoree hipoclorhidrie
Comportament majoritatea – maligne
VIPpoamele (tumorile D1)
Secreta VIP (Vasoactive Intestinal Peptide)
Clinic sindrom Verner-Morrison (WDHA)
- Watery diarhea- hipokalemia- aclorhidria
Comportament majoritatea maligne
Carcinoide
Secreta serotonina Clinic
sindrom carcinoid atipic
- inrosirea fetei- hipotensiune- edem periorbital- lacrimare