dificultăţi de diagnostic în sindromul extrapiramidal la copilul mic

  • View
    229

  • Download
    11

Embed Size (px)

Text of dificultăţi de diagnostic în sindromul extrapiramidal la copilul mic

  • REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOLUMUL LXI, NR. 4, AN 2012422

    Adresa de coresponden:Dr. Ioana Minciu, Clinica Neurologie Pediatric 1, Spitalul Clinic Al. Obregia, os. Berceni nr. 10, Sector 4, Bucuretie-mail: iminciu@yahoo.com

    DIFICULTI DE DIAGNOSTIC N SINDROMUL EXTRAPIRAMIDAL LA COPILUL MIC

    Asist. Univ. Dr. Ioana Minciu1, Dr. George Moisa21Medic primar Neurologie pediatric, Clinica Neurologie Pediatric,

    Spitalul Clinic de Psihiatrie Al. Obregia, UMF Carol Davila Bucureti

    2Medic rezident Neurologie Pediatric

    REZUMAT Introducere. Boala Lesch Nyhan este o boal genetic, cu transmitere-X linkat recesiv, a metabolismului purinelor caracterizat prin defi citul de Hipoxantin-Guanin-Fosforiboziltransferaz (HPRT) ce duce la hiperproducie de acid uric. Gena este localizat pe cromozomul X q26-q27.2. Prezentarea cazului. Se prezint cazul unui copil de sex masculin HAV n prezent n vrst de 6 ani, internat n Clinica Neurologie Pediatric Spital Al. Obregia n mod repetat de la vrsta de aproximativ 1 an pentru ntrziere n dezvoltarea psihomotorie pe etape, tulburri de tonus i micare care, iniial, a fost diagnosticat ca paralizie cerebral, pentru ca la 3 ani, odat cu apariia automutilrilor i a hiperuricemiei, s fi e suspicionat ca Boal Lesch-Nyhan i confi rmat genetic la 3 ani i 6 luni. Concluzii. Un tablou clinic de Paralizie cerebral spastic-diskinetic cu IRM cerebral normal poate as cun-de o boal metabolic cu transmitere genetic i risc crescut de recuren.

    Cuvinte cheie: sindrom extrapiramidal, hiperuricemie, gena HPRT

    PREZENTRI DE CAZ12

    INTRODUCERE

    Boala Lesch Nyhan este o boal genetic, cu transmitere-X linkat recesiv, a metabolismului purinelor, caracterizat prin defi citul de Hipoxantin-Guanin-Fosforiboziltransferaz (HPRT) (1) ce duce la hiperproducie de acid uric (2). Gena este lo-calizat pe cromozomul X q26-q27.2. Mutaiile sunt heterogene: mutaii punctiforme sau deleii, inserii .a. HPRT catalizeaz reacia n care hipo-xantina i guanina sunt reutilizate pentru a forma nucleotidele respective: acidul inosinic i guanilic (3). Cnd nu exist HPRT, se reduce feedbakul inhibitor i se accelereaz sinteza de novo a puri-nelor. (4) Prevalena n lume este de 1: 380.000. (2)

    Patogeneza anomaliilor neurologice este neclar. Hiperuricemia nu este cauza afectrii neurologice n aceast boal, este cauza pentru disfuncia renal. Unele studii sugereaz anomalii n metabolismul neurotransmitorilor, n special al cilor dopami-nergice (5). Nucleotidele guanine particip n reglarea legrii de receptorii agonisti dopaminergici

    (evidene de funcie dopaminergic redus n nu-cleii bazali) (6,7)

    Clinic se clasifi c n 3 forme (8): forma clasic, forma neurologic i forma renal (Keeley-Seeg-miller) sau 4 grupe: 1 renal cu dezvoltare normal, 2 cu simptome neurologice uoare, 3 cu simpto me neurologice severe fr automutilri (nu pot merge dar se pot autogestiona), 4 cu simptome ne uro lo-gice severe cu automutilri i total dependent (6).

    PREZENTAREA CAZULUI

    Se prezint cazul unui copil de sex masculin, n prezent n vrst de 6 ani, internat n Clinica Ne-urologie Pediatric Sp. Al. Obregia n mod repetat de la vrsta de aproximativ 1 an pentru ntrziere n dezvoltarea psihomotorie pe etape cu tulburri de tonus (spasticitate la nivelul membrelor asociat cu marcat hipotonie axial observate la 1 an) i tul-burri de micare i postur (elemente extrapira-midale tip coreoatetoz i distonie observate dup 1 an i 6 luni).

  • REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOLUMUL LXI, NR. 4, AN 2012 423

    IstoricDin antecedente am reinut c este singurul

    copil, sarcina a fost normal, natere la 38 sptmni fi ziologic, prezentaie cranian, Apgar-9, greutate 2.300 g, circular de cordon, icter prelungit ce a ne-cesitat fototerapie. Antecedentele familale: nesem-nifi cative.

    Dezvoltarea psihomotorie a fost ntrziat i sesi- za t de la 3 luni; a inut capul la 12 luni, nu st n ezut dect cu sprijin i susinut, nu merge, lalizeaz de la 7 luni, spune cuvinte cu sens de la 1 an i 6 luni.

    La 1 an: CT (tomografi e computerizat) cere-bra l: normal. Examene de laborator fr semni-fi caie clinic. Pe baza istoricului de posibil sufe-rin hipoxic cu hiperbilirubinemie i al tabloului clinic neprogresiv, diagnosticul iniial la 1 an al acestui copil a fost paralizie cerebral i a nceput tratamentul de recuperare motorie cu progrese foarte mici. Dup 1 an i 6 luni achiziii psihomotorii prezente dar lente, are control mai bun al capului, a nceput s se rostogoleasc, ncearc s se trasc; spune cteva cuvinte cu sens mono i bisilabice. De la vrsta de 3 ani copilul este mai agitat i apare comportament autoagresiv (mucri frecvente i violente buza inferioar i police mini bilateral).

    Examen clinic i neurologic La 3 ani: hipotrofi e staturoponderal, talia i

    gre utatea sub percentila 5 pentru vrst, fr dis-morfi i, cicatrice cu lipsa de substan la nivelul buzei inferioare (Fig. 1) i cicatrice la nivelul poli-celor bilateral (Fig. 2) postautogresiune (mucturi repetate), echilibrat cardio-respirator i digestiv, nu are control sfi ncterian. La examenul neurologic tul-burri de deglutiie i fonaie, fund de ochi normal, vorbire exploziv greu inteligibil, n silabe (prima silab a cuvntului), rar cuvinte bisilabice, auz nor-mal, sindrom piramido-extrapiramidal cu hipertonie a membrelor i hipotonie axial, micari involuntare de tip grimase, protruzie a limbii, posturi distonice la nivel cefalic, coreoatetoz la membre (dreapta predominant) i posturi distonice (predominant stn- ga), cu difi culti mari de meninere a posturii capului i trunchiului n ezut, cu mers imposibil, cu pre-hensiune aproape imposibil din cauza mi crilor involuntare, nu transfer obiecte, dar se poate ros-togoli i tr pe coate, refl exul parautei schiat, fr tulburri de sensibilitate. Achiziii cog nitive i de limbaj corespunztor nivelului de vrst 12-18 luni (QD~345), ntrziere psihic sever. Limbaj re-ceptiv mai bun dect expresiv. Com portament auto-agresiv accentuat de frustrri i stres (Fig. 3). Nu se autoservete, total dependent de mam.

    FIGURA 1. Leziune la nivelul buzei inferioare

    FIGURA 2. Leziune la nivelul policelui

    FIGURA 3. Comportament autoagresiv

    Examenele de laborator Au artat: valori crescute ale acidului uric seric

    i urinar (acid uric seric = 10,72 mg/dl, acid uric

  • REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOLUMUL LXI, NR. 4, AN 2012424

    urinar: 1.136,485 mg/24h) La mam, acid uric seric normal (4,16 mg/dl).

    Studiul conducerii nervoase: normal. Ecografi e abdominal-normal. IRM cerebral normal (Figura 4).

    FIGURA 4. IRM cerebral. Secvene coronare T1 i T2 ponderate

    n acest moment, diagnosticul este de ence-falopatie cu diskinezii, comportament compulsiv-agresiv i hiperuricemie, suspiciune de boal Lesch-Nyhan.

    S-a efectuat examenul genetic care a confi rmat diagnosticul prin identifi carea unei mutaii hemi-zigote c.508 C>T n exonul 7 al genei HPRT1. Mu-taia are ca rezultat formarea unui stop codon pre-matur cu urmarea formarea unei proteine HPRT1 trunchiate sau diminuarea ARNm HPRT1.

    Diagnosticul diferenial s-a fcut uor cu unele leucodistrofi i sau boli metabolice, precum i cu paralizia cerebral n aceast etap (Tabelul I).

    Tratamentul a fost multidisciplinar i a cuprins: controlul nivelului acidului uric seric cu Allopurinol 5-10 mg/kg (2) n 2-3 prize, aport de lichide i alcalinizare urinar.

    Nu exist tratament specifi c pentru tulburarea neurologic. Pacientul a primit medicaie antispas-tic (Lioresal, Rivotril), infi ltraii cu Dysport, a efectuat kinetoterapie pentru spasticitate i tulbu-rrile de deglutiie.

    Pentru comportamentul agresiv s-a ncercat tratament medicamentos (neuroleptice, hipnotice, antidepresive), S-Adenosil Metionina, terapie com-portamental, contenionare pentru automutilri.

    Pentru tulburarea de micare s-au ncercat: L- dopa, Romparkin, Levetiracetam, Neuroleptice fr rezultate semnifi cative.

    Tratament profi lacticS-a efectuat testarea genetic a mamei, care a

    confi rmat c este purttoarea defectului genetic. Sora mamei a fost indemn, iar bunica matern, sora bunicii i verioarele primare ale mamei nu au putut fi testate (Figura 5).

    S-a acordat sfat genetic mamei (risc de 50% din biei cu boal i 50 % din fete purttoare) (9) Se recomand amniocenteza la o alt sarcin cu fei masculini pentru examen genetic al genei HPRT (10).

    TABELUL 1. Diagnostic diferenial al principalelor caracteristici ale bolii

    Cauze pentru sindrom extrapiramidal la copilul mic Cauze de automutilri Cauze de hiperuricemie congenitalParalizie cerebral Vascular infarcte nuclei bazaliEncefaliteTraumatismeTumori nuclei bazaliCalcifi cri nuclei bazali Coreea ereditar benignNecroza striatal bilateral Boala Paelizeus-Merzbacher Sindrom Cockayne

    Sindrom Leigh-Feigin-Wolf aminoacidopatii, aciduria glutaric I, acidemia D gliceric, defi cit de sulfi toxidaz defi cit de xantinoxidaz acidemia propionic, homocistinuria hiperfenilalaninemiaaciduria metilglutaconic tip III

    Neuropatia senzitiv ereditar congenital (tip II)Neuropatia senzitiv ereditar tip IVInsensibilitatea congenital la durereRetard psihic sever

    Defi citul de fosforibozilpirofosfataz Hiperactivitatea fosforibozilpirofosfat sintetazei Defi citul de adenilosuccinatliaz (ASL)Glicogenoze tip I sau cu afectare muscular tip III, V, VII

  • REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOLUMUL LXI, NR. 4, AN 2012 425

    Evoluia De la 3 la 6 ani a fost fr progrese motorii, cu

    unele progrese cognitive i pe vocabular (pe latura limbajului receptiv achiziiile corespund intervalu-lui 30-33 luni, expresiv 16-18 luni).

    Prognosticul Este rezervat n acest caz, pacientul nostru avnd

    forma sever clasic de boal cu tulburri neuro-logice, defi cit cognitiv, hiperuricemie i automuti-lri, fi ind complet dependent de o alt persoan pen tru ngrijire. Probabil c nu va merge independe