Diffuse Parenchymal Lung Disease

Dr. med. R. RodriguezOAmbf. Pathologie

DPLD of known cause e.g. drugs, collagen

vascular disease

Idiopathic interstitial pneumonias (IIP)

Granulomatous DPLD e.g. Sarcoidosis

Others, e.g. LAM, LCH

Idiopathic pulmonary fibrosis UIP/IPF

IIP other than IPF

Desquamative interstitial pneumonia

DIP

Respiratory bronchiolitis interstitial lung disease

RB-ILD

Acute interstitial pneumoniaAIP

Cryptogenic organising pneumonia COP

Lymphocytic interstitial pneumonia LIP

Nonspecific interstitial pneumonia (provisional)

NSIP

Diffuse parenchymal lung diseaseDPLD ATS / ERS, 2002

Diffuse parenchymal lung diseaseDPLD ATS / ERS, 2013

DLPD of known cause e.g. drugs, collagen

vascular disease

Idiopathic interstitial pneumonias (IIP)

Granulomatous DPLD e.g. Sarcoidosis

Others, e.g. LAM, LCH

Idiopathic pulmonary fibrosis UIP/IPF

IIP other than IPF

Desquamative interstitial pneumonia

DIP

Respiratory bronchiolitis interstitial lung disease

RB-ILD

Acute interstitial pneumoniaAIP

Cryptogenic organising pneumonia COP

Lymphocytic interstitial pneumonia LIP

Diffuse parenchymal lung diseaseDPLD ATS / ERS, 2013

Bronchiolozentrische Entzündung und Fibrose

Pleuroparenchymale Fibroelastose (Iprovisorily)

Nonspecific interstitial pneumonia (provisorily)

NSIP

Idiopathic interstitial pneumonias (IIP)

IPF UIP IIP other than IPF

DIP DIP RB-ILD RB

AIP DAD COP OP

LIP LIP

Diffuse parenchymal lung diseaseDPLD ATS / ERS, 2013

NSIP NSIP

Bronchiolozentrische Entzündung und Fibrose

Pleuroparenchymale Fibroelastose (Iprovisorily)

Diagnose Morphologisches Muster

PathologieInterdiziplinär (TB)

Distribution der Veränderungen

• ◨: Unilateral• ◫: Bilateral• : Symmetrisch• : Asymmetrisch• : Diffus• : Herdförmig• : Apikal• : Basal• : Peripher • : Zentral / Hilär

• : Mittlere und obere Felder

• : Mittlere und untere Felder

• : Kranio-kaudal variabel

• : Peripher-hilär variabel

• : Peripher-hilär diffus

• : Kranio-kaudal diffus

• LK: Vergrösserte Lymphknoten

• Med: Mediastinum

• Hil: Hilus

Bronchiolozentrische Entzündung und Fibrose

• Unbekannt (Dg: IPF)

• Kollagenosen, vorwiegend Sklerodermie (sogar Jahre vor der Diagnose) Corrin

• Medikamentös induziert Corrin

• EAA Corrin

• Keine sichere Assoziation mit Rauchen oder Viren(obwohl ca. 75% der Patienten Raucher sind oder waren)

UIP

Genetische Prädisposition?• Familiäre Fälle mit Evidenz von AD Vererbung wurden berichtet (jüngere Patienten)

• Verantwortliches Gen: 14q32, nahe des Gens für -1AT-Mangel

Ätiologie

Definition• Herdförmige chronische interstitielle Pneumopathie mit progressiver

Vernarbung und Parenchymdestruktion / - umbau der Lunge

• Eher kleine, geschrumpfte, solide Lunge

• Basal betonte pflastersteinartige Ober-fläche (Narbenretraktion der interlobulären Septen)

UIPMakroskopie

• ◫, , , paraseptal, dorsal, /-möglich

• Honeycombing, Fibrose (grau-weiss)

• Typisch: Herde von normalem Parenchym

Schnittfläche

Verteilung• ◫, , , paraseptal, dorsal, /-möglich

UIPMorphologie: Hauptkriterien

 TypischHoneycombing, Architekturumbau

Zeitliche Heterogenität• Fibrose + Fibroblastenknötchen

UIPMorphologie: Hauptkriterien

Geographische Heterogenität• Alterierte Herde bestehen aus Fibrose

neben normalem Parenchym

HR CT-UIP

HRCT für Pathologen: - Beurteilung der Repräsentativität der Wedge- Resektate- Hilfe zur morphologischen Einschränkung der Differentialdiagnose eines

Entzündungsmusters

PathologeIch denke an…….

Diagnostische Beurteilung:

Aufgabe der Radiologie!

UIP

Spätphase

Gleich wie in der Frühphase mit:

• Ausgeprägten Fibrosezeichen

• Honeycombing

• Umbau

Später: Endstadiums-Fibrose

Hauptmerkmale: Geografische / zeitliche Heterogenität / Umbau

Verteilung (Radiologie)

Geografische Heterogenität

Zeitliche Heterogenität

Umbau (honey combing)

Nicht erlaubt ?

Dg: UIP (Alle Kriterien!)

Vorhanden• Fibrose• Umbau• Honey-combing

Bedingtes Fehlen• Herdförmiger Befall oder • Fibroblastenherdchen

aber nicht beides

Nicht erlaubtTabelle 4

Nur honey-combing vorhanden

Dg: Wahrscheinlich

Oder

Verteilung (Radiologie)

Geografische Heterogenität

Zeitliche Heterogenität

Umbau (honey combing)

Nicht erlaubt ?

Vorhanden• / Fibrose, • mit/ohne interstitielle Entzündung

Fehlen- Andere Kriterien eines UIP-Muster

Nicht erlaubtTabelle 4

Dg: Möglich

Akzelerierte UIP *?

St. nach Aspiration†?

Kollagenosen ?

EAA?, LCH ?, IBIP?

Anamnese? z. B. Asbest?

Diese Aufgabe wird bereits seit langem von der interdiziplinären Besprechung übernommen

Diagnostischer Algorithmus

Differentialdiagnose

Kantonsspital St.Gallen Institut für Pathologie

NSIPUIP

EAA

LIP

OPDAD

DIPVor allem bei Spätstadien

Morphologisches Überschneiden der IIP

UIP-MusterDifferentialdiagnose

• UIP-Muster• NSIP• EAA• Langerhanszellhistiozytose• Pneumokoniosen, (Asbestose)

• Bestrahlungspneumonie

Morphologisch (Spätstadien) Ätiologisch

• Idiopatisch = IPF• Familiäre Belastung• Kollagenosen (v.a. UIP < 50 Jahre)

• Arznei-Reaktionen

Interdiziplinäre Besprechung

NSIP

2008

NSIPEigene Entität !

• Klinisch: „Atemlos“ & Husten (> 6-7 Monaten); F>M (asian cases!); nicht Raucher, 6. Jahrzehnt, LUFU: Restriktion

Definition:

NSIP ist eine eigene Erkrankung mit typischen (“distinct”) klinischen,

radiologischen und pathologischen Eigenschaften, die es erlauben sie von

anderen IIP abzugrenzen, nach wie vor aber mit guter Prognose.

• Histologie: Zeitliche Homogenität (zellreicher / fibrotischer Typ)

• HRCT: , ◫ / , -dorsal, , ohne subpleurale / paraseptale Betonung, Tranktionsbronchiektasen, Volumenverlusst der UL

NSIP

Zellreicher Typ (c-NSIP)

• Mässige, homogene, lympho-plasmazelluläre interstitielle-alveoläre Infiltrate

• Spärliche interstitielle Fibrose

• Pneumozyten-II Hyperplasie

• OP-Herde: < 20% der Fläche

Diffuse, zeitlich homogene Veränderung

Fibrotischer Typ (f-NSIP)

• Dichte / lockere septale Fibrose >> Infiltrat (+)

• Selten vereinzelte Fibroblasten-Knötchen

• Architektur mehrheitlich erhalten

Diffuse, zeitlich homogene Veränderung

NSIP-MusterDifferentialdiagnose

• NSIP-Muster• UIP• OP• EAA• DAD

Morphologisch (Spätstadien) Ätiologisch

• Idiopatisch = NSIP• Kollagenosen (v.a. UIP < 50 Jahre)

• Arznei-Reaktionen• EAA• Stäube • (Peritumoral): Sampling!

Interdiziplinäre Besprechung

NSIP-Muster: Nicht erlaubt

C-NSIP• Diffuse interstitielle Fibrose

• OP-Herde: > 20 der Fläche

• Fehlende oder schwere alveoläre Lyc - Infiltrate

f-NSIP

• Zeitliche Heterogenität

• OP-Herde: > 20 der Fläche

• Ausgeprägter Umbau (honey-combing)

Wenige Fibroblastenherden oder ein mikro honey-combingschliessen eine NSIP nicht aus

c & f-NSIP• Zeichen eines akuten Schadens, insbesondere hyaline Membranen

• Viele eosinophile Granulozyten (solitäre Eos. erlaubt)

• Nachweis von Mikroorganismen / mehr als 1 Granulom

• Peribronchioläre Betonung der Befunde

• Erhaltene Architektur

• OP Herde (BOOP) Luminale Fibroblastenpolypchen Peribronchiolär betont

• Septen: Verdickt +, Infiltrate (+, Lc, Pz, Hi)

• Pneumozyten-II-Hyperplasie möglich

• Distal: Lipidpneumonie möglich

Organisierende Pneumonie Frühstadium

Architektur immer noch erhalten

Heilung• Regeneration: Restitutio ad integrum• Reparation: Terminale irrev. Fibrose

(Karnifizierende Pneumonie)

Spätstadium

• Konsolidierung: Zusammenwachsen der OP-Herde mit dem Interstitium

Interstitielle Lungenerkrankungen

.

Videoassistierte Thorakoskopie Biopsie

(VATS)

Mikroskopische Übersichtsvergrösserungen: Schlüssel zur Diagnose

vieler interstitieller Lungenerkrankungen

Goldstandard für die Diagnose von interstitiellen Lungenerkrankungen

Geographische Heterogenität: «Geographische histologische Beurteilung»

Videoassistierte thorakoskopische Biopsie Qualitätsmerkmale

Präoperative chirurgisch-radiologische BesprechungWenn möglich Probeentnahme aus allen Lappen einer Seite: somit morphologisch repräsentative Wedgeresektate

Adäquate Grösse der Wedgeresektatte• Mindesttiefe: 2 cm (1 cm)• Länge: Keine Empfehlung (5 cm?)

Adäquate Fixierung• Gleich nach der Entfernung Auffüllung der Alveolarräume mit Formalin (mittels einer

gewöhnlichen formalingefüllten Spritze) bevor die Proben in Formalin eingetaucht werden

Interstitielle Lungenerkrankungen

TBB sorgen häufig für unnötige Reibereien zwischen Klinikern und

Pathologen da zu hohe Erwartungen an die Aussagekraft einer TBB gestellt

werden

Wichtig: Korrekte Auswahl der bioptischen Methode

Die pathologische und radiologische

Befundbeschreibung kann in den meisten

Fällen nur nach einer interdisziplinären

Besprechung zu einer Diagnose führen

Bibliographie

1. American Thoracic Society; European Respiratory Society. Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J. Respir Crit Care Med; 2002 Jan 15; 165(2): 277-304

2. Travis WD. Et al. Altas of Nontumor Pathology: Non–Neoplastic Disorders of the Lower Respiratory Tract, AFIP, 2002, pg 59-72

3. Skript, Schnittseminar, diffuse parenchymale Lungenerkrankungen, Januar, 2004

4. Corrin B., Nicholson AG. Pathology of the Lungs. 2 Ed. Churchill Livingstone, 2006: 267-77

5. Maffessanti M., Dalpiaz G. Diffuse Lung Diseases: Clinical Features, Pathology HRCT. Springer, 2006: 66 und 222

6. Lynch JP, Saggar R, Weigt SS, et al. Usual interstitial pneumonia. Semin Respir Crit Care Med, 2006 Dec; 27(6): 634-51

7. Franks TJ, Jeffrey R. Galvinb, et al. The use and impact of HRCT in diffuse lung disease, Current Diagnostic Pathology (2004) 10, 279–290

Kantonsspital St.Gallen Institut für Pathologie