DIARE PERSISTEN PADA ANAK

UK Gastrohepatologi IDAI Cabang DKI Jakarta

Angka Kematian DiareMasih merupakan masalah kesehatan Angka kematian diare akut 1972 40,0 % 1980 24,9 % 1986 16,0 % 1992 7,5 % 1996 7,4 % Angka kematian diare persisten 23-62%

Penyebab kematian di IndonesiaRiskesdas 2007

Umur < 1 tahun n = 173 %Umur 1 - 4 tahun n = 103%1Diare 15 Diare 17.22Pneumonia12.7 Pneumonia13.23Meningitis 4.5 Tetanus1.54Kongenital5.7 Meningitis5.15Tetanus 1.7 kongenital4.9

PERJALANAN KLINIK DIARE

85 % sembuh dalam waktu < 7 hari

10 % sembuh dalam waktu 7-14 hari

5 % melanjut > 14 hari

DIARE PERSISTEN

Penyakit seliakPenyakit Crohn Kolitis ulseratifFibrosis kistik

InfeksiHIVCMAOGBAADMalabsorpsi

FAKTOR RISIKOUmur < 12 bulanBerat lahir rendah (BBLR)MalnutrisiDef. Vitamin AGangguan imunitas selularAnemia defisiensi besiObat (antidiare, antibiotik)Pola penyapihan

PATOFISIOLOGIDiare osmotikDiare sekretorikInflamasiFungsional

DIARE OSMOTIKNutrien

Tidak diserap

Fermentasi bakteri

Asam-asam organik

Tekanan osmotik meningkat

Menarik cairan

Diare

DIARE SEKRETORIKBakteri

Toksin

Stimulasi c-AMP, c-GMP

Stimulasi sekresi cairan/elektrolit

Diare

DIARE SEKRETORIK VS OSMOTIK

OSMOTIKSEKRETORIKVOLUME TINJA< 200 ml/HARI> 200 ml/HARIPUASADIARE BERHENTIDIARE BERLANJUTNa+ tinja< 70 mEq/l> 70 mEq/lReduksi (+) (-)pH tinja< 5> 6

DIARE KRONIK NON SPESIFIKDiare pada usia 6 bulan 3 tahunTumbuh kembang normalFeses lembek, 3-6 x/hari, feses mengandung lendir dan sisa makananBanyak mengkonsumsi sari buah (sari apel)Riwayat kelainan usus fungsional dalam keluarga

INTOLERANSI LAKTOSADefisiensi laktase akibat kerusakan mukosa ususFermentasi bakteriTinja cair, berbuih dan berbau asam, kembung, flatus, anus kemerahanpH tinja dan uji reduksi

DIAREKERUSAKKAN MUKOSA USUSABSORPSI MAKROMOLEKUL SENSITISASICMPSEDEFISIENSILAKTASEINTOLERANSILAKTOSAMEKANISME CMPSE PASCA DIARE AKUT(Walker-Smith, 1994)

ALERGI PROTEIN SUSU SAPI

Cows Milk Protein Sensitive Enteropathy (CMPSE)Skin testIgE spesifikEliminasi & provokasi

BAKTERI TUMBUH LAMPAUBakteri tumbuhlampauDiare Mg K Motilitas Enzim pankreas Asam lambung Perubahan mukosa ususWaktu singgah usus Disakaridase Garam empedu Absorpsi vit B12 Protein lossMalnutrisiDiareMalabsorpsinutrien

BAKTERI TUMBUH LAMPAU

Kultur cairan duodenum

Breath Hydrogen test

MALABSORPSI NUTRIENKerusakan mukosa usus berkepanjanganInsufisiensi pankreasPan-malabsorpsi (karbohidrat, lemak, protein)

MALABSORPSI NUTRIEN

FKUI/RSCM, Jakarta 1 Jan-30 Juni 199936 kasus diare melanjutMalabsorpsi lemak (uji steatokrit): 100%Maldigesti protein (TAT): 94,4 %Malabsorpsi KH (BHT): 25,0 %

INFEKSI PERSISTENKultur tinja

Enteroadherent E. coli (EAEC)Shigella, SalmonelleCryptosporidiumInfeksi multipel

PATOGEN PADA DIARE PERSISTEN

INDIABANGLADEDSHBANGLADESHPERUN=43N=251N=184N=167Rotavirus2,32,81,67,0Aeromonas 0,04,83,39,0Campylobacter4,77,112,032,2EAEC37,237,039,529,1ETEC9,34,814,624,2Salmonella4,70,40,00,0Shigella2,35,65,47,6Vibrio0,00,41,12,1Cryptosporidium0,00,05,60,6Entamoeba 2,30,00,00,0G. lamblia2,31,61,222,9

Antibiotic Associared DiarrheaPenggunaan antibiotik yang tidak rasionalMengganggu keseimbangan flora ususClostridium difficile tumbuh lebihDiare ringan sampai kolitis pseudomembranosa

PasiendiarePasien non-diareDiare persistenDiareANTIBIOTIKAntibiotic-associateddiarrhea

Penyakit Crohn dan Kolitis Ulseratif

Penyakit seumur hidupRegulasi abnormal dari respon imun mukosa saluran cerna terhadap antigen bakteri Pada individu yang rentan secara genetik

Apa itu IBD?

Prevalens IBD di Asia(100 000 populasi)

NegaraKolitis UlseratifPenyakit CrohnCina1,4?Korea7,3?Jepang11,6?Singapura173,6India42,8?Indonesia??

Amerika dan Eropa 41-79 / 100 000 populasi

IBD di Indonesia

Prevalens di Indonesia ?

IBD di IndonesiaDiare persistenDarah dalam tinjaBerat badan Sakit perutDemamArtritis IBD ?

IBD di Indonesia RSCM 2004 - 2010 10 kasus 3 15 tahun dengan diare persistenBetawi, Sunda, Lampung, BatakLaki-laki = perempuanTidak ada riwayat keluarga3 kasus meninggal

PatofisiologiTidak diketahuiRespon imun abnormal dari saluran cerna terhadap infeksiMediator inflamasi destruksi jaringan, remodeling dan fibrosisMalabsorpsiBacterial overgrowth

Gambaran klinis IBDDiare persisten dengan darah

Penurunan berat badan

Gambaran klinis IBD

Gambaran klinis IBD Gejala sistemik malaise, anoreksia dan demam

Sakit perut Gambaran klinis IBD

Gambaran klinis IBD Pyoderma gangrenosum

Gambaran klinis IBDUveitis, episkleritis

Gambaran klinis IBDArtritis (sendi besar)

Gambaran klinis IBD Ankylosing spondylitis

Gambaran klinis IBD Erythema nodosum

finger clubbing Gambaran klinis IBD

Gambaran klinis IBDApthous ulcer

Striktur dan fistula ususGambaran klinis IBD

Gambaran klinis IBDFistula dan abses perianal

10 kasus di RSCM Diare persisten dengan darah 10 kasusBerat badan turun8 kasusSakit perut 6 kasusMalaise, anoreksia, demam6 kasus Artritis (sendi besar) 6 kasusFistula 2 kasusFinger clubbing2 kasusApthous ulcer2 kasus

Diagnosis IBDAnamnesis dan pemeriksaan fisisLaboratoriumRadiologi EndoskopiSerologi

Anamnesis dan pemeriksaan fisisRiwayat keluarga IBDNyeri abdomen dan rektalRiwayat kelainan kulit dan sendiGejala sistemik Berat badan, Tinggi badan Pemeriksaan perineal dan rektal

LaboratoriumTinja : Darah samar, leukosit, patogen usus, parasit, toksin Clostridium difficile Darah: Darah perifer lengkap, apusan darah, retikulosit, LED, kultur darahKimiawi: ALT, AST, GGT, albumin, elektrolit, CRPTes Mantoux

RadiologiBarium meal follow-throughBone ageCT scan abdomen USG Barium enema/air contrast

EndoskopiKolonoskopi, endoskopi atasDiagnosis awalMenilai derajat penyakitMenilai aktifitas penyakitMenilai respons terapi

Pendekatan diagnosis IBD Disentri basiler, amubiasis, infeksi usus lain, TB usus TerapiDPL, LED, CRP, albumin, eletrolit, Kultur darah, tes Mantoux, analisis tinja dan kulturTersangka IBDDiare persisten berdarah, artritis, gejala kulit, demam, berat badan turun, riwayat keluarga IBD CT Scan atau MRIYaTidak RujukIBD Endoskopi, pemeriksaan radiologiDipertimbangkan

Suatu anion exchange resinTidak larut airTidak dihidrolisa oleh enzim saluran cerna sehingga tidak diabsorpsiAfinitas kuat terhadap asam empedu (bile acids)Berat molekul sekitar satu juta

KolestiraminThomson 1971

Asam empedu (Bile acids) Sudah lama dikenal sebagai komponen obat katartikStudi perfusi pada hewan coba menunjukkan bahwa asam empedu meningkatkan motilitas dan sekresi saluran cerna (kolon)

Meyer dkk, 1948; Mekhjian dkk, 1968

Cholerheic diarrhea Sebagian dari asam empedu (bile acids), karena sesuatu hal tidak diserap oleh ileum, masuk ke kolon, dan menyebabkan diare

Schafiro dkk, 1968

Siklus Enterohepatik

Mekanisme Kerja Kolestiramin Kolestiramin

Indikasi Kolestiramin Diare persistenObstruksi parsial saluran empeduSirosis bilier primerSebagai terapi tambahan untuk diet dan perubahan pola hidup pada pengelolaan pasien dengan hiperkolesterolemia

Diare Karena Reseksi Ileum Diare pada reseksi ileum, semua asam empedu masuk ke kolon, dapat diobati dengan kolestiramin

Hoffman dan Poley, 1968

Diare Karena Bacterial Overgrowth Terdapat endotoksin bakteri yang mengubah asam empedu terkonyugasi menjadi tidak terkonyugasi yang bersifat toksik terhadap enterosit Gracey, 1977

Diare Karena Radiasi Chary dkk, 1984 Kolestiramin efektif dalam mencegah diare akibat radiasi pelvis Pada radiasi pelvis terjadi gangguan fungsi ileum dalam absorpsi asam empedu

Antibiotic Associated Diarrhea Hofmann, 1977 Pada Antibiotic Associated Diarrhea (AAD) terdapat toksin yang menghambat dehidroksilasi asam empedu, dengan akibat meningkatnya chenodeoxycholic acid di lumen kolon yang dapat menimbulkan diare

Antibiotic Associated Diarrhea Schyssheim dan Goldstein, 1980Viscidi dan Bartlett, 1981, Turres dkk, 1976, Polock, 2009 Kolestiramin bermanfaat dalam tatalaksana AAD dengan mengikat toksin C. difficile in vitro dan in vivo

Diare persistenDiare osmotikpuasaDiare sekretorik?Intoleransi laktoseBakteri TumbuhlampauInfeksipersistenAADFormula bebaslaktosaTerapi kausaTerapi nutrisiUBTKultur tinjaToksin clostridiumSembuh?Alergi Susu sapiTidak sembuhIntoleransi laktose

alergi sususapiFormula kedelai/Protein hidrolisatTidak sembuhsembuhAlergi sususapiNutrisi enteral(elemental)SindrommalabsorpsiNutrisi parentral total

TERIMA KASIH

************