DIARE CAIR AKUT

A. Pengertian

Diare adalah kondisi dimana terjadi frekuensi defekasi yang abnormal > 3 kali /

hari, serta perubahan isi / volume (>200 gr/hari) dan konsistensi feses cair. (Brunner dan

Suddarth, 2002)

Diare adalah defekasi encer > 3 kali / hari dengan / tanpa darah dan atau lendir dalam

tinja. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)

Diare adalah kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan yang terjadi karena

frekuensi satu kali atau lebih buang air besar dengan bentuk tinja yang encer atau cair.

(Suriadi, 2001)

Diare akut adal ah diare yang terjadi secara mendadak dan berlangsung < 7 hari pada

bayi dan anak yang sebelumnya sehat. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)

Diare melanjut / berkepanjangan adalah episode diare akut yang melanjut hingga

berlangsung selama 7-14 hari. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)

Diare persisten / kronik adalah episode diare yang mula-mula bersifat akut namun

berlangsung selama 14 hari atau lebih. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000).

Ada dua kategori diare kronik. Diare yang berhenti jika pemberian makanan atau obat-

obatan dihentikan disebut diare osmotik. Sedangkan diare yang menetap walaupun penderita

dipuasakan disebut diare sekretorik (Samih Wahab, 2000)

Disentri adalah diare yang disertai darah dalam tinja. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000).

B. Etiologi

1. Infeksi virus (Rotavirus, Adenovirus), bakteri (E. Colli, Salmonella, Shigella, Vibrio

dll), parasit (protozoa : E. hystolitica, G. lamblia; cacing : Askaris, Trikurus; Jamur :

Kandida) melalui fecal oral : makanan, minuman,yang tercemar tinja atau kontak

langsung dengan tinja penderita.

2. Malabsorbsi : karbohidrat (intoleransi laktosa), lemak atau protein.

3. Makanan : alergi makanan, basi atau keracunan makanan

4. Imunodefisiensi / imunosupresi (kekebalan menurun) : Aids dll

5. Faktor lingkungan dan perilaku

6. Psikologi : rasa takut dan cemas (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007 1

C. Patofisiologi

Spesies bakteri tertentu menghasilkan eksotoksin yang mengganggu absorbsi usus dan

dapat menimbulkan sekresi berlebihan dari air dan elektrolit. Ini termasuk baik enterotoksin

kolera dan E. Coli. Spesies E. Coli lain, beberapa Shigella dan salmonella melakukan

penetrasi mukosa usus kecil atau kolon dan menimbulkan ulserasi mikroskopis. Muntah dan

diare dapat menyusul keracunan makanan non bakteri. Diare dan muntah merupakan

gambaran penting yang mengarah pada dehidrasi, akibat kehilangan cairan ekstrvaskuler dan

ketidakseimbangan elektrolit. Keseimbangan asam basa terpengaruh mengarah pada asidosis

akibat kehilangan natrium dan kalium dan ini tercermin dengan pernafasan yang cepat.

( Sacharin, R.M, 1996)

Patogen usus menyebabkan sakit dengan menginvasi mukosa usus, memproduksi

enterotoksin, memproduksi sitotoksin dan menyebabkan perlengketan mukosa yang disertai

dengan kerusakan di menbran mikrovili. Organisme yang menginvasi sel epitel dan lamina

propria menimbulkan suatu reaksi radang local yang hebat. Enterotoksin menyebabkan

sekresi elektrolit dan air dengan merangsang adenosine monofosfat siklik di sel mukosa usus

halus. Sitotoksin memicu peradangan dari sel yang cedera serta meluaskan zat mediator

radang. Perlengketan mukosa menyebabkan cedera mikrivili dan peradangan sel bulat di

lamina propria. Bakteri yang tumbuh berlebihan di usus halus juga mengganggu mukosa

usus. Bakteri menghasilkan enzim dan hasil metabolisme untuk menghancurkan enzim

glikoprotein pada tepi bersilia dan menggangggu pengangkutan monosakarida dan elektrolit.

Cedera vili menyebabkan lesi mukosa di sana sini yang disertai dengan segmen atrofi vili

subtotal dan respon radang subepitel yang mencolok. (Wahab, A Samih, 2000).

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007 2

PathwayMikro Organisme

Membentuk toksin Radang usus

Mengganggu absorbsi ususMenimbulkan sekresi berlebihan dari air dan elektrolit

Kurang pengetahuan

DIARE Muntah

Defisit volume cairan

Cemas orang tua Hospitalisasi PK : Syok Syok

Hipertermi

Takut Suplai cairan / darah (O2) kurang Resusitasi cairan

Resiko kelebihan volume cairan

Paru Jantung Ginjal Otak Jaringan

Hiperventilasi Penurunan Cardiac Output ARF Hipoksia Gg perfusi jaringan

Pola nafas tidak efektif Gagal jantung Gagal ginjal Kesadaran ↓

Gagal nafas Intoleransi aktivitas Brain death

D. Manifestasi klinik

1 Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007 3

Intoleransi :laktosa,pro-tein, lemak)

Alergi

Basi

Keracunan

Jumlah berlebihan

Perilaku tak higienis

Psikis

MAKANAN

Sanitasikurang

2 Kram perut

3 Demam

4 Mual

5 Muntah

6 Kembung

7 Anoreksia

8 Lemah

9 Pucat

10 Urin output menurun (oliguria, anuria)

11 Turgor kulit menurun sampai jelek

12 Ubun-ubun / fontanela cekung

13 Kelopak mata cekung

14 Membran mukosa kering

(Suriadi, 2001)

Cara Menentukan Derajat Dehidrasi

Yang dinilaiA

(Tanpa dehidrasi)B

(Dehidrasi Tak Berat)C

(Dehidrasi Berat) I. Riwayat ☼ Diare ☼ Muntah ☼ Rasa haus ☼ Air kemih

< 4 x/hari cairsedikit / tidakminum biasa tidak haus

normal

4-10 x/hari cairbeberapa kalihaus sekali, rakus ingin minum banyak

sedikit gelap

> 10 x/hari cairsangat seringtidak dapat minum

tidak ada dalam 6 jam II. Periksa ☼ Keadaan umum ☼ Air mata ☼ Mata ☼ Mulut/lidah ☼ Nafas

sehat, aktif

adanormalbasahnormal

tampak sakit, mengan-tuk,lesu, rewel, gelisah

tidak adacekung *kering **agak cepat

sangat mengantuk, le-mah, letargi, tidak sa-dar / komatidak adakering, sangat cekungsangat keringcepat dan dalam

III. Raba ☼ Kulit (dicubit) ☼ Denyut nadi ☼ Ubun-ubun

kembali cepatnormal

normal

kembali lambat***agak cepat

cekung

kembali sangat lambatsangat cepat, lemah ti-dak terabasangat cekung

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007 4

IV Kehilangan ☼ Berat Badan ☼ Cairan

< 40 g/KgBB< 5% BB

40-100g/KgBB5-10 % BB

>100 g/KgBB> 10 % BB

Keterangan :* Pada beberapa anak mata normalnya agak cekung : perlu dikonfirmasikan dengan orang tua

** Kekeringan mulut dan lidah dapat diraba dengan jari bersih dan kering, mulut selalu ke-

ring pada anak yang biasa bernafas dengan mulut, mulut anak dehidrasi dapat basah

karena habis minum

*** Cubitan kulit kurang berguna pada anak dengan marasmus, kwashiorkor atau anak ge-

muk. (sangat lambat jika kembali > 2 detik)

A = Tidak / tanpa dehidrasi

B = Dehidrasi tidak berat : 2 atau lebih tanda dimana salah satu tanda adalah *

C = Dehidrasi berat : 2 atau lebih tanda dimana salah satu tanda adalah *

(SPM Kesehatan Anak IDAI, 2004 dan SPM Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001)

E. Komplikasi

Kehilangan air dan elektrolit : dehidrasi, asidosis metabolic

Syok

Kejang

Sepsis

Gagal Ginjal Akut

Ileus Paralitik

Malnutrisi

Gangguan tumbuh kembang

(SPM Kesehatan Anak IDAI, 2004 dan SPM Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001)

F. Penatalaksanaan

1. Keperawatan

Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang : mengelola plan A, B, C

Memonitor tanda dehidrasi, syok

Memenuhi kebutuhan nutrisi : anak tidak boleh dipuasakan, makanan diberikan

sedikit-sedikit tapi sering (lebih kurang 6 kali sehari), rendah serat, buah-buahan

diberikan terutama pisang.

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007 5

Mengontrol dan mengatasi demam

Perawatan perineal

Penyuluhan kesehatan :

- Upayakan ASI tetap diberikan

- Kebersihan perorangan : cuci tangan sebelum makan

- Kebersihan lingkungan : buang air besar di jamban

- Imunisasi campak

- Memberikan makanan penyapihan yang benar

- Penyediaan air minum yang bersih

- Selalu memasak makanan

- Selalu merebus dot / botol susu sebelum digunakan

- Tidak jajan di sembarang tempat

2. Medis

a. Resusitasi cairan dan elektrolit

1) Rencana Pengobatan A, digunakan untuk :

Mengatasi diare tanpa dehidrasi

Meneruskan terapi diare di rumah

Memberikan terapi awal bila anak diare lagi

Tiga cara dasar rencana Pengobatan A :

Berikan lebih banyak cairan daripada biasanya untuk mencegah

dehidrasi (oralit, makanan cair : sup, air matang). Berikan cairan ini

sebanyak anak mau dan terus diberikan hingga diare berhenti.

Kebutuhan oralit per kelompok umurUmur Ddiberikan setiap bab Yang disediakan< 12 bulan 50-100 ml 400 ml / hari (2 bungkus)1-4 tahun 100-200 ml 600-800 ml / hari (3-4 bungkus)> 5 tahun 200-300 ml 800-1000 ml / hari (4-5 bungkus)Dewasa 300-400 ml 1.200-2.800 ml / hari

Cara memberikan oralit :

o Berikan sesendok teh tiap 1-2 menit untuk anak < 2 tahun

o Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak lebih tua

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007 6

o Bila anak muntah, tunggu 10 menit, kemudian berikan cairan

lebih sedikit (sesendok teh tiap 1-2 menit)

o Bila diare belanjut setelah bungkus oralit habis, beritahu ibu

untuk memberikan cairan lain atau kembali ke petugas untuk

mendapatkan tambahan oralit.

Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi :

o Teruskan pemberian ASI

o Untuk anak < 6 bln dan belum mendapatkan makanan padat

dapat diberikan susu yang dicairkan dengan air yang sebanding

selama 2 hari.

o Bila anak > / = 6 bulan atau telah mendapat makanan padat :

Berikan bubur atau campuran tepung lainnya, bila

mungkin dicampur dengan kacang-kacangan, sayur,

daging, tam-bahkan 1 atau 2 sendok teh minyak sayur

tiap porsi.

Berikan sari buah segar atau pisang halus untuk

menambah kalium

Dorong anak untuk makan berikan sedikitnya 6 kali

sehari

Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti dan

berikan makanan tambahan setiap hari selama 2

minggu.

Bawa anak kepada petugas bila anak tidak membaik

selama 3 hari atau anak mengalami : bab sering kali,

muntah berulang, sangat haus sekali, makan minum

sedikit, demam, tinja berdarah

2) Rencana Pengobatan B

Dehidrasi tidak berat (ringan-sedang); rehidrasi dengan oralit 75 ml / kg BB

dalam 3 jam pertama atau bila berat badan anak tidak diketahui dan atau

memudahkan dilapangan, berikan oralit sesuai tabel :

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007 7

Jumlah oralit yang diberikan 3 jam pertama :Umur < 1 tahun 1-5 tahun > 5tahun Dewasa Jumlah oralit 300 ml 600 ml 1.200 ml 2.400 ml

Setelah 3-4 jam, nilai kembali, kemudian pilih rencana A, B, atau C untuk

melanjutkan pengobatan :

Bila tidak ada dehidrasi ganti ke rencana A

Bila ada dehidrasi tak berat atau ringan/sedang, ulangi rencana B

tetapi tawarkan makanan, susu dan sari bu-ah seperti rencana A

Bila dehidrasi berat, ganti dengan rencana C

3) Rencana Pengobatan C

Dehidrasi berat : rehidrasi parenteral / cairan intravena segera. Beri

100 ml/kg BB cairan RL, Asering atau garam normal (larutan yang

hanya mengandung glukosa tidak boleh diberikan).

Umur 30 ml/kg BB 70 ml/kg BB< 12 bulan 1 jam pertama 5 jam kemudian> 1 tahun ½ jam pertama 21/2 jam kemudian

Rehidrasi parenteral :

o RL atau Asering untuk resusitasi / rehidrasi

o D1/4S atau KN1B untuk maintenan (umur < 3 bulan)

o D1/2S atau KN3A untuk maintenan (umur > 3 bulan)

(SPM Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001)

Ulangi bila nadi masih lemah atau tidak teraba

Nilai kembali tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi belum tercapai percepat

tetesan infuse

Juga berikan oralit 5 ml/kg BB/jam bila penderita bisa minum.

Biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak)

Setelah 3-6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi, kemudian pilih

rencana A, B, C untuk melanjutkan pengobatan.

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007 8

b. Obat-obat anti diare meliputi antimotilitas (loperamid, difenoksilat, kodein, opium),

adsorben (norit, kaolin, smekta).

c. Obat anti muntah : prometazin , domperidon, klorpromazin

d. Antibiotik hanya diberikan untuk disentri dan tersangka kolera : Metronidazol 50

mg/kgBB/hari

e. Hiponatremia (Na > 155 mEq/L), dikoreksi dengan D1/2S. Penurunan kadar Na tidak

boleh lebih dari 10 mEq per hari karena bisa menyebabkan edema otak

f. Hiponatremia (Na < 130 mEq/L), dikoreksi dengan RL atau NaCl

g. Hiperkalemia (K > 5 mEq/L), dikoreksi dengan kalsium glukonas perlahan-lahan 5-

10 menit sambil memantau detak jantung

h. Hipokalemia (K , 3,5 mEq/L), dikoreksi dengan KCl

(Kapita Selekta Kedokteran, 2000 dan SPM Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001)

G. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Identitas : umur, alamat

Riwayat Kesehatan

Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian) : muntah, diare,

kembung, demam.

Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk

rumah sakit)

Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang

pernah diderita oleh pasien) : diare, alergi makanan, intoleransi, riwayat operasi.

Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang

pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak)

Riwayat Imunisasi : imunisasi campak ?

Riwayat tumbuh kembang

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status nutrisi (BB, PB, Usia)

Pemeriksaan persistem :

1) Sistem persepsi sensori :

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007 9

a) Penglihatan : air mata ada / tidak, cekung / normal

b) Pengecapan : rasa haus meningkat/tidak, lidah lembab / kering

2) Sistem persyarafan : kesadaran, kejang.

3) Sistem pernafasan : kusmaul, sianosis, cuping hidung

4) Sistem kardiovaskuler : takikardi, nadi lemah dan cepat / tak teraba, kapilary

refill lambat, akral hangat/dingin, sianosis perifer.

5) Sistem Gastrointestinal :

a) Mulut : membrane mukosa lembab/kering, bibir lembab/kering

b) Perut : turgor ?, kembung / meteorismus, distensi, peristaltik meningkat,

nyeri

c) Informasi tentang tinja : warna, volume, bau, konsistensi, lendir, darah,

sisa makanan

6) Sistem integumen : kulit kering/lembab, ubun-ubun cekung/tidak, turgor ?, bibir

kering/tidak, diaper rash/iritasi di daerah perineal, ada lipatan kulit/keriput ?

7) Sistem perkemihan : bak 6 jam terakhir, oliguria/anuria

Pola Fungsi Kesehatan

1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : kebiasaan bab di wc / jamban /

sungai / kebun, personal hygiene ?, sanitasi ?, sumber air minum ?

2) Pola nutrisi dan metabolisme : anoreksia, mual, muntah, makanan / minuman

terakhir yang dimakan, makan makanan yang tidak biasa / belum pernah

dimakan, alergi, minum ASI atau susu formula, baru saja ganti susu, salah

makan, makan berlebihan, efek samping obat, jumlah cairan yang masuk

selama diare, makan / minum di warung ?

3) Pola eleminasi

a) Bab : frekuensi, warna, konsistensi, bau, lendir, darah

b) Bak : frekuensi, warna, bak 6 jam terakhir ?, oliguria, anuria

4) Pola aktifitas dan latihan : travelling

5) Pola tidur dan istirahat

6) Pola kognitif dan perceptual

7) Pola toleransi dan koping stress

8) Pola nilai dan keyakinan

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007 10

9) Pola hubungan dan peran

10) Pola persepsi diri dan konsep diri

11) Pola seksual dan reproduksi

2. Diagnosa Keperawatan

1) Diare berhubungan dengan factor psikologis (tingkat stress dan cemas tinggi),

faktor situasional ( keracunan, penyalahgunaan laksatif, pemberian makanan melalui

selang efek samping obat, kontaminasi, traveling), factor fisiologis (inflamasi,

malabsorbsi, proses infeksi, iritas, parasit)

2) Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolic, dehidrasi, proses infeksi,

medikasi

3) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif,

kegagalan dalam mekanisme pengaturan.

4) PK : Syok hipovolemik b.d dehidrasi

5) Cemas orang tua b.d proses penyakit anaknya

6) Takut b.d tindakan invasive, hospitalisasi, pengalaman yang kurang menyenangkan.

7) Kurang pengetahuan tentang penyakit diare b.d kurang informasi, keterbatasan

kognisi, tidak familiar dengan sumber informasi

8) Resiko kelebihan volume cairan b.d overhidrasi

9) Penurunan cardiac output b.d penurunan suplai cairan/darah

10) Perubahan pola nafas b.d hiperventilasi

11) Intoleransi aktivitas b.d suplai oksigen kurang

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007 11

DAFTAR PUSTAKA

- Arif Mansjoer dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FKUI Jakarta,

2000

- Budi Santosa, Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006, Prima Medika

- Hardiono D. Pusponegoro dkk, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, IDAI,

2004

- Helen Lewer, Learning to Care on the Paediatric Ward : terjemahan, EGC, 996

- Joanne C. McCloskey, Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby-Year

Book, 1996

- Joyce Engel, Pocket Guide to Pediatric Assesment : terjemahan, EGC, 1998

- Judith M. Wilkinson, Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC

Intervention and NOC Outcomes, Upper Saddle River, New Jersey, 200

- Marion Johnson, Nursing Outcomes Classification (NOC), Mosby-Year Book, 2000

- Rosa M. Sacharin, Principles of Paediatric Nursing : terjemahan , EGC, 1996

- Samih Wahab, Ilmu Kesehatan Anak, EGC, 2000

- Suriadi, Asuhan Keperawatan pada Anak, CV Agung Seto, Jakarta, 2001

- Swearingen, Keperawatan Medikal-Bedah, EGC, Jakarta, 2001

- Tri Atmadja DS, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, RSUD Wates, 2001

- ---------------------, Kumpulan Materi Pelatihan Keperawatan Profesional Dasar

Anak, RSUP Dr Sardjito, 2002

- --------------------, Kumpulan Materi Pelatihan Paediatrik Intensive Care Unit, RSUP

Dr. Sardjito, Yogyakarta, 2005

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007 12

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007 13

Rencana Asuhan Keperawatan Diare

No Diagnosa Kep NOC / Tujuan NIC / Intervensi1. Diare b.d faktor psiko-logis

(stress, cemas), faktor situasional (kera-cunan, kontaminasi, pem-berian makanan melalui selang, penyalahgunaan laksatif, efek samping obat, travelling, malab-sorbsi, proses infeksi, parasit, iritasi)

Batasan karakteristik :- Bab > 3 x/hari- Konsistensi encer / cair- Suara usus hiperaktif- Nyeri perut- Kram

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama … X 24 jam pasien tidak me-ngalami diare / diare berkurang, dengan criteria :

Bowel Elemination- Frekuensi bab normal < 3 kali / hari - Konsistensi feses normal (lunak dan berbentuk)- Gerakan usus tidak me-ningkat (terjadi tiap 10 -

30 detik)- Warna feses normal- Tidak ada lendir, darah- Tidak ada nyeri- Tidak ada diare- Tidak ada kram- Gambaran peristaltic tidak tampak- Bau fese normal (tidak amis, bau busuk)

Manajemen Diare 1. Identifikasi faktor yang mungkin me-nyebabkan diare (bakteri,

obat, makanan, selang makanan, dll )2. Evaluasi efek samping obat3. Ajari pasien menggunakan obat diare dengan tepat (smekta

diberikan 1-2 jam setelah minum obat yang lain)4. Anjurkan pasien / keluarga untuk men-catat warna, volume,

frekuensi, bau, konsistensi feses.5. Dorong klien makan sedikit tapi sering (tambah secara bertahap)6. Anjurkan klien menghindari makanan yang berbumbu dan

menghasilkan gas.7. Sarankan klien untuk menghindari ma-kanan yang banyak

mengandung laktosa.8. Monitor tanda dan gejala diare9. Anjurkan klien untuk menghubungi pe-tugas setiap episode

diare10. Observasi turgor kulit secara teratur11. Monitor area kulit di daerah perianal dari iritasi dan ulserasi12. Ukur diare / keluaran isi usus13. Timbang Berat Badan secara teratur14. Konsultasikan dokter jika tanda dan gejala diare menetap.15. Kolaborasi dokter jika ada peningkatan suara usus16. Kolaborasi dokter jika tanda dan gejala diare menetap.17. Anjurkan diet rendah serat 18. Anjurkan untuk menghindari laksatif19. Ajari klien / keluarga bagaimana meme-lihara catatan makanan20. Ajari klien teknik mengurangi stress21. Monitor keamanan preparat makanan

Manajemen Nutrisi1. Hindari makanan yang membuat alergi2. Hindari makanan yang tidak bisa di-toleransi oleh klien3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan kebutuhan kalori

dan jenis makanan yang dibutuhkan 4. Berikan makanan secara selektif5. Berikan buah segar (pisang) atau jus buah6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007 14

kien dan ba-gaimana cara makannya

Bowel Incontinence Care 1. Tentukan faktor fisik atau psikis yang menyebabkan diare.2. Terangkan penyebab masalah dan alasan dilakukan tindakan.3. Diskusikan prosedur dan hasil yang diharapkan dengan klien /

keluarga4. Anjurkan klien / keluarga untuk mencatat keluaran feses 5. Cuci area perianal dengan sabun dan air dan keringkan setiap

setelah habis bab6. Gunakan cream di area perianal 7. Jaga tempat tidur selalu bersih dan kering Perawatan Perineal1. Bersihkan secara teratur dengan teknik aseptik2. Jaga daerah perineum selalu kering3. Pertahankan klien pada posisi yang nyaman4. Berikan obat anti nyeri / inflamasi dengan tepat

2. Hipertermi b.d dehidrasi, peningkatan metabolik, inflamasi usus

Batasan karakteristik :- Suhu tubuh > normal- Kejang- Takikardi- Respirasi meningkat- Diraba hangat- Kulit memerah

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama … X 24 jam suhu badan klien normal, dengan criteria :

Termoregulasi- Suhu kulit normal- Suhu badan 35,9˚C- 37,3˚C- Tidak ada sakit kepala - Tidak ada nyeri otot- Tidak ada perubahan war-na kulit - Nadi, respirasi dalam ba-tas normal- Hidrasi adekuat- Pasien menyatakan nya-man- Tidak menggigil- Tidak iritabel / gragapan / kejang

Pengaturan Panas 1. Monitor suhu sesuai kebutuhan2. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi3. Monitor suhu dan warna kulit4. Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermi5. Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat6. Ajarkan klien bagaimana mencegah panas yang tinggi7. Berikan obat antipiretik8. Berikan obat untuk mencegah atau mengontrol menggigil Pengobatan Panas 1. Monitor suhu sesuai kebutuhan2. Monitor IWL3. Monitor suhu dan warna kulit4. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi5. Monitor derajat penurunan kesadaran6. Monitor kemampuan aktivitas7. Monitor leukosit, hematokrit8. Monitor intake dan output9. Monitor adanya aritmia jantung10. Dorong peningkatan intake cairan 11. Berikan cairan intravena

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007 15

12. Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas angin13. Dorong atau lakukan oral hygiene14. Berikan obat antipiretik untuk mencegah pasien menggigil /

kejang15. Berikan obat antibiotic untuk mengobati penyebab demam16. Berikan oksigen17. Kompres dingin diselangkangan, dahi dan aksila bila suhu

badan 39˚C atau lebih18. Kompres hangat diselangkangan, dahi dan aksila bila suhu

badan < 39˚C 19. Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut 20. Anjurkan klien memakai baju berbahan dingin, tipis dan

menyerap keringat Manajemen Lingkungan 1. Berikan ruangan sendiri sesuai indikasi2. Berikan tempat tidur dan kain / linen yang bersih dan nyaman3. Batasi pengunjung

Mengontrol Infeksi 1. Anjurkan klien untuk mencuci tangan sebelum makan2. Gunakan sabun untuk mencuci tangan3. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan kegiatan

perawatan 4. Ganti tempat infuse dan bersihkan sesuai dengan SOP5. Berikan perawatan kulit di area yang odem6. Dorong klien untuk cukup istirahat7. Lakukan pemasangan infus dengan teknik aseptik 8. Anjurkan koien minum antibiotik sesuai advis dokter

3. Kekurangan volume ca-iran b.d intake kurang, kehilangan volume cairan aktif, kegagalan dalam mekanisme pengaturan

Batasan karakteristik :- Kelemahan- Haus- Penurunan turgor kulit

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama … X 24 jam kebutuhan cairan dan elektrolit adekuat, dengan kriteria :

Hidrasi - Hidrasi kulit adekuat- Tekanan darah dalam ba-tas normal- Nadi teraba - Membran mukosa lembab- Turgor kulit normal

M Monitor Cairan1. Tentukan riwayat jenis dan banyaknya intake cairan dan

kebiasaan eleminasi2. Tentukan faktor resiko yang menyebabkan ketidakseimbangan

cairan (hipertermi, diu-retik, kelainan ginjal, muntah, poliuri, diare, diaporesis, terpapar panas, infeksi)

3. Menimbang BB secara teratur4. Monitor vital sign5. Monitor intake dan output6. Periksa serum, elektrolit dan membatasi cairan bila diperlukan

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007 16

- Membran mucus / kulit kering

- Nadi meningkat, te-kanan darah menu-run, tekanan nadi menurun

- Penurunan pengisian kapiler

- Perubahan status mental- Penurunan urin out-put- Peningkatan konsen-trasi

urin- Peningkatan suhu tubuh- Hematokrit mening-kat- Kehilangan berat ba-dan

mendadak.

- Berat badan stabil dan dalam batas normal- Kelopak mata tidak ce-kung- Fontanela tidak cekung- Urin output normal- Tidak demam- Tidak ada rasa haus yang sangat- Tidak ada napas pendek / kusmaul

Balance Cairan- Tekanan darah normal- Nadi perifer teraba- Tidak terjadi ortostatik hypotension- Intake-output seimbang dalam 24 jam- Serum, elektrolit dalam batas normal.- Hmt dalam batas normal- Tidak ada suara napas tambahan- BB stabil- Tidak ada asites, edema perifer- Tidak ada distensi vena leher- Mata tidak cekung- Tidak bingung- Rasa haus tidak berlebih-an- Membrane mukosa lem-bab- Hidrasi kulit adekuat

7. Jaga keakuratan catatan intake dan output8. Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan rasa haus9. Monitor warna dan jumlah urin10. Monitor distensi vena leher, krakles, odem perifer dan

peningkatan berat badan.11. Monitor akses intravena12. Monitor tanda dan gejala asites13. Catat adanya vertigo14. Pertahankan aliran infuse sesua advis dokter

Manajemen Cairan 1. Timbang berat badan dan monitor ke-cenderungannya.2. Timbang popok3. Pertahankan keakuratan catatan intake dan output4. Pasang kateter bila perlu5. Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, denyut

nadi, tekanan darah)6. Monitor vital sign7. Monitor tanda-tanda overhidrasi / ke-lebihan cairan (krakles,

edema perifer, distensi vena leher, asites, edema pulmo)8. Berikan cairan intravena9. Monitor status nutrisi10. Berikan intake oral selama 24 jam11. Berikan cairan dengan selang (NGT) bila perlu12. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit13. Kolaborasi dokter jika ada tanda dan gejala kelebihan cairan

Manajemen Hipovolemia 1. Monitor status cairan intake dan output2. Pertahankan patensi akses intravena3. Monitor Hb dan Hct4. Monitor kehilangan cairan (muntah dan diare)5. Monitor tanda vital6. Monitor respon pasien terhadap perubahan cairan7. Berikan cairan isotonic / kristaloid (Na-Cl, RL, Asering) untuk

rehidrasi eks-traseluler8. Monitor tempat tusukan intravena dari tanda infiltrasi atau

infeksi9. Monitor IWL (misalnya : diaporesis) 10. Anjurkan klien untuk menghindari meng-ubah posisi dengan

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007 17

cepat, dari tidur ke duduk atau berdiri 11. Monitor berat badan secara teratur12. Monitor tanda-tanda dehidrasi ( turgor kulit menurun, pengisian

kapiler lambat, membrane mukosa kering, urin output menurun, hipotensi, rasa haus meningkat, nadi lemah.

13. Dorong intake oral (distribusikan cairan selama 24 jam dan beri cairan diantara waktu makan)

14. Pertahankan aliran infus15. Posisi pasien Trendelenburg / kaki elevasi lebih tinggi dari

kepala ketika hipotensi jika perlu

Monitoring Elektrolit1. Monitor elektrolit serum2. Kolaborasi dokter jika ada ketidak-seimbangan elektrolit3. Monitor tanda dan gejala ketidak-seimbangan elektrolit (kejang,

kram perut, tremor, mual dan muntah, letargi, cemas, bingung, disorientasi, kram otot, nyeri tulang, depresi pernapasan, gangguan ira-ma jantung, penurunan kesadaran : apa-tis, coma)

Manajemen Elektrolit 1. Pertahankan cairan infuse yang me-ngandung elektrolit2. Monitor kehilangan elektrolit lewat suc-tion nasogastrik, diare,

diaporesis3. Bilas NGT dengan normal salin4. Berikan diet makanan yang kaya kalium5. Berikan lingkungan yang aman bagi klien yang mengalami

gangguan neurologis atau neuromuskuler6. Ajari klien dan keluarga tentang tipe, penyebab, dan pengobatan

ketidakse-imbangan elektrolit7. Kolaborasi dokter bila tanda dan gejala ketidakseimbangan

elektrolit menetap.8. Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit9. Monitor efek samping pemberian su-plemen elektrolit. 10. Kolaborasi dokter pemberian obat yang mengandung elektrolit

(aldakton, kalsium glukonas, Kcl).11. Berikan suplemen elektrolit baik lewat oral, NGT, atau infus

sesuai advis dokter

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007 18

4. PK: Syok hipovolemia b.d dehidrasi

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama … X 24 jam , klien tidak mengalami syok / syok teratasi

Kriteria hasil :- Hidrasi kulit adekuat- Tekanan darah dalam ba-tas normal- Akral hangat- Nadi teraba - Membran mukosa lem-bab- Turgor kulit normal- Berat badan stabil dan da-lam batas normal- Kelopak mata tidak ce-kung- Urin out put normal- Tidak demam- Fontanela tidak cekung- Tidak ada rasa haus yang sangat- Tidak ada napas pen-dek / kusmaul

M Monitor Cairan1. Tentukan riwayat jenis serta banyaknya intake cairan dan

kebiasaan eleminasi2. Tentukan faktor resiko yang meyebabkan ketidak seimbangan

cairan (hipertermi, diuretik, kelainan ginjal, muntah, poliuri, diare, diaporesis, terpapar panas, infeksi)

3. Monitor perdarahan4. Kaji adanya vertigo atau posturnal hipotension5. Menimbang BB6. Monitor vital sign7. Monitor intake dan output8. Periksa serum, elektrolit dan membatasi cairan bila diperlukan9. Jaga keakuratan catatan intake dan output10. Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan rasa haus11. Monitor warna dan jumlah urin12. Monitor distensi vena leher, krakles di paru, odem perifer dan

peningkatan berat badan.13. Monitor akses intravena14. Monitor tanda dan gejala asites15. Berikan cairan16. Pertahankan aliran infus sesuai advis

Manajemen Cairan 1. Timbang berat badan dan monitor ke-cenderungan-nya.2. Timbang popok3. Pertahankan keakuratan catatan intake dan output4. Pasang kateter bila perlu5. Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, denyut

nadi, tekanan darah)6. Monitor vital sign7. Monitor tanda-tanda overhidrasi / kele-bihan cairan (krakles,

edema perifer, distensi vena leher, asites, edema pulmo)8. Berikan cairan intravena9. Kelola pemberian produk darah / tranfusi10. Monitor status nutrisi11. Berikan cairan intravena12. Berikan intake oral selama 24 jam13. Berikan cairan dengan selang (NGT) bila perlu14. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit15. Kolaborasi dokter jika ada tanda dan gejala kelebihan cairan

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007 19

Manajemen Hipovolemia 1. Monitor status cairan termasuk intake dan output2. Pertahankan patensi akses intravena3. Monitor Hb dan Hct4. Monitor kehilangan cairan (muntah dan diare)5. Monitor tanda vital6. Monitor respon pasien terhadap perubahan cairan7. Berikan cairan isotonik / kristaloid (Na Cl, RL, Asering) untuk

rehidrasi intravas-kuler8. Monitor tempat tusukan intravena dari tanda infiltrasi atau

infeksi9. Monitor IWL (misal : diaporesis) 10. Kaji adanya vertigo atau posturnal hypotension11. Kaji orientasi terhadap orang, tempat dan waktu.12. Anjurkan pasien untuk menghindari mengubah posisi dengan

cepat, dari tidur ke duduk atau berdiri 13. Posisi pasien Trendelenburg atau kaki pasien elevasi / lebih

tinggi dari kepala ketika hipotensi bila perlu14. Monitor berat badan15. Monitor tanda-tanda dehidrasi ( turgor kulit menurun, pengisian

kapiler lambat, membrane mukosa kering, urin output menurun, hipotensi, rasa haus meningkat, nadi lemah

16. Dorong intake oral (distribusikan cairan selama 24 jam dan beri cairan diantara waktu makan)

17. Pertahankan tetesan infus sesuai advis5. Takut b.d tindakan inva-sif,

hospitalisasi, penga-laman lingkungan yang kurang bersahabat. (00148)

Batasan karakteristik :- Panik- Teror- Perilaku menghindar

atau menyerang- Impulsif- Nadi, respirasi, TD

sistolik meningkat- Anoreksia

Setelah dilakukan tindak-an keperawatan selama … X 24 jam rasa takut klien berkurang, dengan criteria :

Fear control :- Klien tidak menyerang atau menghindari sumber

yang menakutkan- Klien menggunakan tek-nik relaksasi untuk me-

ngurangi takut- Klien mampu mengontrol respon takut- Klien tidak melarikan diri - Durasi takut menurun- Klien kooperatif saat di-lakukan perawatan dan

pengobatan

Coping enhancement 1. Kaji respon takut pasien : data objektif dan subyektif2. Jelaskan klien / keluarga tentang proses penyakit3. Terangkan klien / keluarga tentang semua pemeriksaan dan

pengobatan4. Sampaikan sikap empati (diam, memberikan sen-tuhan,

mengijinkan mena-ngis, berbicara dll)5. Dorong orang tua untuk selalu menemani anak6. Berikan pilihan yang realistis tentang aspek perawatan7. Dorong klien untuk melakukan aktifitas sosial dan komunitas8. Dorong penggunaan sumber spiritual

Anxiety Reduction1. Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang mungkin

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007 20

- Mual, muntah- Pucat- Stimulus sebagai an-

caman- Lelah- Otot tegang- Keringat meningkat- Gempar- Ketegangan mening-kat- Menyatakan takut- Menangis- Protes- Melarikan diri

Anxiety control- Tidur pasien adekuat- Tidak ada manifestasi fisik- Tidak ada manifestasi perilaku- Klien mau berinteraksi sosial

dialami selama menjalani prosedur2. Berikan objek yang memberikan rasa aman3. Berbicara dengan pelan dan tenang4. Membina hubungan saling percaya5. Jaga peralatan pengobatan di luar penglihatan klien6. Dengarkan klien dengan penuh perhatian7. Dorong klien mengungkapkan perasaan, persepsi dan takut

secara verbal8. Berikan aktivitas / peralatan yang meng-hibur untuk mengurangi

ketegangan9. Anjurkan klien menggunakan teknik relaksasi10. Anjurkan orang tua untuk membawakan mainan kesukaan dari

rumah11. Mengusahakan untuk tidak mengulang pengambilan darah12. Libatkan orang tua dalam perawatan dan pengobatan 13. Berikan lingkungan yang tenang14. Batasi pengunjung

6. Cemas orang tua b.d perkembangan penyakit anaknya (diare, muntah, panas, kembung)

Batasan karakteristik :- Orang tua sering bertanya- Orang tua meng-

ungkapkan perasaan cemas

- Khawatir- Kewaspadaan me-ningkat- Mudah tersinggung- Gelisah- Wajah tegang, me-merah- Kecenderungan me-

nyalahkan orang lain

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … X per-temuan kecemasan orang tua berkurang, dengan criteria :

Anxiety control - Tidur adekuat- Tidak ada manifestasi fisik- Tidak ada manifestasi perilaku- Mencari informasi untuk mengurangi cemas- Menggunakan teknik re-laksasi untuk

mengurangi cemas- Berinteraksi sosial

Aggression Control - Menghindari kata yang meledak-ledak- Menghindari perilaku yang merusak- Mampu mengontrol ung-kapan verbal

Coping - Mampu mengidentifikasi pola koping yang

efektif dan tidak efektif- Mampu mengontrol ver-bal- Melaporkan stress / ce-masnya berkurang

Coping enhancement1. Kaji respon cemas orang tua2. Jelaskan orang tua tentang proses penyakit anaknya3. Bantu orang tua untuk mengenali penyebab diare.4. Terangkan orang tua tentang prosedur pemeriksaan dan

pengobatan5. Beritahu dan jelaskan setiap perkem-bangan penyakit anaknya 6. Dorong penggunaan sumber spiritual

Anxiety Reduction 1 Jelaskan semua prosedur termasuk pera-saan yang mungkin

dialami selama men-jalani prosedur2 Berikan objek yang dapat memberikan ra-sa aman3 Berbicara dengan pelan dan tenang4 Membina hubungan saling percaya5 Dengarkan dengan penuh perhatian6 Ciptakan suasana saling percaya7 Dorong orang tua mengungkapkan pera-saan, persepsi dan

cemas secara verbal8 Berikan peralatan / aktivitas yang meng-hibur untuk

mengurangi ketegangan9 Anjurkan untuk menggunakan teknik re-laksasi10 Berikan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007 21

- Mengungkapkan mene-rima keadaan- Mencari informasi ber-kaitan dengan penyakit

dan pengobatan- Memanfaatkan dukungan social- Melaporkan penurunan stres fisik- Melaporkan peningkatan kenyamanan psikisnya- Mengungkapkan membu-tuhkan bantuan- Melaporkan perasaan ne-gatifnya berkurang- Menggunakan strategi ko-ping efektif

7 Kurang pengetahuan kli-en / orang tua tentang diare b.d kurang informa-si, keterbatasan kognisi, tak familier dengan sum-ber informasi.

Batasan Karakteristik :- Mengungkapkan ma-

salah- Tidak tepat mengiku-ti

perintah- Tingkah laku yang

berlebihan (histeris, bermusuhan, agitasi, apatis)

Setelah dilakukan penjelasan selama … X pertemuan klien / orang tua mengetahui dan memahami tentang penya-kitnya, dengan criteria :

Knowledge : Disease Process :- Mengetahui jenis / nama penyakitnya- Mampu menjelaskan pro-ses penyakit- Mampu menjelaskan fak-tor resiko- Mampu menjelaskan efek penyakit- Mampu menjelaskan tan-da dan gejala penyakit- Mampu menjelaskan komplikasi- Mampu menjelaskan ba-gaimana mencegah

kom-plikasi

Knowledge : Health be-havors- Mampu menjelaskan pola nutisi yang sehat- Mampu menjelaskan ak-tifitas yang bermanfaat- Mampu menjelaskan cara pencegahan diare- Mampu menjelaskan tek-nik manajemen stress- Mampu menjelaskan efek zat kimia- Mampu menjelaskan ba-gaimana mengurangi

re-siko sakit- Mampu menjelaskan ba-gaimana menghindari

lingkungan yang berba-haya (sanitasi kurang)- Mampu menjelaskan cara pemakaian obat sesuai

resep

Teaching : Disease Process1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan klien / orang tua

tentang proses penyakitnya2. Jelaskan patofisiologi diare dan ba-gaimana hal ini berhubungan

dengan ana-tomi dan fisiologi dengan cara yang sesuai.3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada diare

dengan cara yang sesuai4. Gambarkan proses penyakit diare dengan cara yang sesuai5. Identifikasi kemungkinan penyebab de-ngan cara yang tepat6. Bantu klien / orang tua mengenali faktor penyebab diare7. Berikan informasi upaya-upaya mencegah diare : selalu merebus

air minum, mencuci tangan sebelum makan, tidak makan di sembarang tempat, merebus dot / botol susu sebelum digunakan, memperhatikan kebersihan lingkungan dll

8. Berikan informasi pada klien / orang tua tentang kondisi / perkembangan kesehatan dengan tepat

9. Sediakan informasi tentang pengukuran diagnostik yang tersedia10. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan

untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

11. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan12. Gambarkan pilihan rasional rekomendasi manajemen terapi /

penanganan13. Dukung klien/ orang tua untuk meng-eksplorasikan atau

mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat14. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan dengan cara

yang tepat15. Instruksikan klien / orang tua mengenai tanda dan gejala untuk

melaporkan pada pemberi perawatan16. Kuatkan informasi yang disediakan tim kesehatan yang lain

dengan cara yang tepat

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007 22

Teaching Procedur / Treatment1. Informasikan kepada klien dan orang tua kapan prosedur

pengobatan akan di-laksanakan2. Informasikan seberapa lama prosedur pengobatan akan

dilakukan3. Informasikan tentang peralatan yang akan digunakan dalam

pengobatan4. Informasikan kepada orang tua siapa yang akan melakukan

prosedur pengobatan5. Jelaskan tujuan dan alasan dilakukan prosedur pengobatan6. Anjurkan kepada klien untuk kooperatif saat dilakukan prosedur

pengobatan7. Jelaskan tentang perasaan yang mungkin akan dialami selama

dilakukan prosedur pengobatan8. Pola nafas tidak efektif b.d

perubahan membrane alveoler Batasan karakteristik :- Penurunan tekanan

inspirasi / ekspirasi- Penurunan ventilasi per

menit- Penggunaan otot na-fas

tambahan- Pernafasan nasal fla-ring- Dispneu- Ortopneu- Penyimpangan dada- Nafas pendek- Posisi tubuh menun-

jukkan posisi 3 poin- Nafas pursed-lip (de-

ngan bibir)- Ekspirasi memanjang- Peningkatan diame-ter

anterior-posterior- Frekuensi nafas

Bayi : < 25 atau > 60

1-4 th : < 20 atau >

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama … X 24 jam pola nafas efektif, dengan criteria :

Respiratory status : Airway patency :- Suara napas bersih- Tidak ada sianosis- Tidak sesak napas- Irama napas dan frekuensi napas dalam rentang

nor-mal- Pasien tidak merasa ter-cekik- Tidak ada sianosis- Tidak gelisah- Sputum berkurang

Respiratory status : ventilation- Respirasi dalam rentang normal- Ritme dalam batas normal- Ekspansi dada simetris- Tidak ada sputum di jalan napas- Tidak ada penggunaan otot-otot tambahan- Tidak ada retraksi dada- Tidak ditemukan dispneu- Dispneu saat aktivitas ti-dak ditemukan- Napas pendek-pendek ti-dak ditemukan- Tidak ditemukan taktil fremitus- Tidak ditemukan suara napas tambahan

Airway manajemen 1 Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila

perlu2 Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi3 Identifikasi pasien perlunya pemasangan jalan napas buatan4 Pasang mayo bila perlu5 Lakukan fisioterapi dada bila perlu6 Keluarkan secret dengan batuk atau suction7 Auskultasi suara napas , catat adanya suara tambahan8 Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu9 Monitor respirasi dan status oksigen

Respirasi Monitoring (3350)1 Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha napas2 Catat gerakan dada apakah simetris, ada penggunaan otot

tambahan, dan retraksi3 Monitor crowing, suara ngorok4 Monitor pola napas : bradipneu, takipneu, kusmaull, apnoe5 Dengarkan suara napas : catat area yang ventilasinya menurun /

tidak ada dan catat adanya suara tambahan6 K/p suction dengan mendengarkan suara ronkhi atau crakles7 Monitor peningkatan gelisah, cemas, air hunger8 Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif9 Catat karakteristik dan durasi batuk10 Monitor secret di saluran napas11 Monitor adanya krepitasi

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007 23

30 5-14 th : < 14 atau >

25 > 14 th : < 11 atau >

24- Kedalaman nafas

Volume tidal de-wasa saat istira-hat 500 ml

Volume tidal ba-yi 6-8 ml/kg BB

- Penurunan kapasitas vital- Timing rasio

12 Monitor hasil roentgen thorak13 Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau jaw thrust bila perlu14 Resusitasi bila perlu15 Berikan terapi pengobatan sesuai advis (oral, injeksi, atau terapi

in-halasi)

Cough Enhancement1 Monitor fungsi paru-paru, kapasitas vital, dan inspirasi

maksimal2 Dorong pasien melakukan nafas dalam, ditahan 2 detik lalu

batuk 2-3 kali3 Anjurkan klien nafas dalam beberapa kali, dikeluarkan dengan

pelan-pelan dan ba-tukkan di akhir ekspirasi

Terapi Oksigen1. Bersihkan secret di mulut, hidung dan tra-khea / tenggorokan2. Pertahankan patensi jalan nafas3. Jelaskan pada klien / keluarga tentang pentingnya pemberian

oksigen4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan5. Pilih peralatan sesuai kebutuhan : kanul nasal 1-3 l/mnt, head

box 5-10 l/mnt, dll6. Monitor aliran oksigen7. Monitor selang oksigen8. Cek secara periodik selang oksigen, air humidifier, aliran

oksigen9. Observasi tanda kekurangan oksigen : gelisah, sianosis dll10. Monitor tanda keracunan oksigen11. Pertahankan oksigen selama dalam trans-portasi12. Anjurkan klien / keluarga untuk menga-mati persediaan

oksigen, air humidifier, jika habis laporkan petugas9. Intoleransi aktivitas b.d

ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan O2, kelemahan

Batasan Karakteristik :- Laporan kerja : kele-

lahan dan kelemahan- Respon terhadap akti-

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam, klien mampu mencapai : activity toleransi , dengan indikator :

Activity tolerance - Saturasi oksigen dalam batas normal ketika

beraktivitas- HR dalam batas normal ketika beraktivitas

Activity therapy1 Catat frekuensi jantung irama, perubahan tekanan darah

sebelum, selama, setelah beraktivitas sesuai indikasi2 Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan berikan aktivitas

senggang yang tidak berat3 Batasi pengunjung4 Monitor / pantau respon emosi, fisik, sosial dan spiritual 5 Jelaskan pola peningkatan aktivitas secara bertahap

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007 24

vitas menunjukkan na-di dan tekanan darah abnormal

- Perubahan EKG me-nunjukkan aritmia / disritmia

- Dispneu dan ketidak-nyamanan yang sangat

- Gelisah

- Respirasi dalam batas normal saat beraktivitas- Tekanan darah sistolik dalam batas normal saat

beraktivitas- Tekanan darah diastolik dalam batas normal saat

beraktivitas- EKG dalam batas normal- Warna kulit- Usaha bernafas saat beraktivitas- Berjalan di ruangan- Berjalan jauh- Naik tangga- Kekuatan ADL- Kemampuan berbicara saat latihan

6 Bantu klien mengenal aktivitas dengan penuh arti7 Bantu klien mengenal pilihan untuk baktivitas8 Bantu klien mengenal dan memperoleh akal, sumber yang

dibutuhkan untuk keinginan beraktivitas9 Tentukan kien komitmen untuk me-ningkatkan frekuensi dan

atau jarak un-tuk aktivitas10 Kolaborasi yang berhubungan dengan fisik, terapi rekreasi,

pengawasan program aktivitas yang tepat11 Bantu klien membuat rencana yang khusus untuk pengalihan

aktivitas rutin tiap hari12 Bantu klien / keluarga mengenal ke-kurangan mutu aktivitas13 Latih klien / keluarga mengenai peran fisik, sosial, spiritual ,

pengertian aktivitas didalam pemeliharaan kesehatan14 Bantu klien / keluarga menyesuaikan ling-kungan dengan

keinginan aktivitas15 Berikan aktivitas yang meningkatkan perhatian dalam jangka

waktu tertentu16 Fasilitasi penggantian aktivitas ketika klien sudah melewati

batas waktu, energi dan pergerakan17 Berikan lingkungan yang tidak berbahaya untuk berjalan sesuai

indikasi18 Berikan bantuan yang positif untuk partisipasi didalam aktivitas19 Bantu klien menghasilkan motivasi sendiri20 Monitor emosi, fisik, sosial, dan spiritual dalam aktivitas21 Bantu klien / keluarga monitor men-apatkan kemajuan untuk

mencapai tujuan

Dysrhythmia management Aktivitas :1. Mengetahui dengan pasti klien dan ke-luarga yang mempunyai

riwayat penyakit jan-ung2. Monitor dan periksa kekurangan oksigen keseimbangan asam

basa, elektrolit.3. Rekam EKG 4. Anjurkan istirahat setiap terjadi serangan.5. Catat frekuensi dan lamanya serangan .6. Monitor hemodinamik.

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007 25