PRESENTASI KASUS

DIARE PADA ANAK

Disusun Oleh :

Muthia Isna Anindita (20090310226)

Dokter Pembimbing :

Dr. H. Bambang Edi S, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADYAH YOGYAKARTA

RSUD SALATIGA

2013

1

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL................................................................................................1

DAFTAR ISI............................................................................................................2

BAB I. PENDAHULUAN.......................................................................................3

Anamnesis............................................................................................................3

Pemeriksaan Fisik.................................................................................................4

Pemeriksaan Penunjang........................................................................................5

Assessment............................................................................................................5

Planning...............................................................................................................6

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA.............................................................................7

A. Definisi..........................................................................................................7

B. Epidemiologi.................................................................................................7

C. Etiologi..........................................................................................................7

D. Patofisiologi..................................................................................................8

E. Manifestasi Klinis.........................................................................................9

F. Penatalaksanaan..........................................................................................11

BAB III. PEMBAHASAN.....................................................................................14

KESIMPULAN......................................................................................................17

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................18

2

BAB IPENDAHULUAN

Diare Akut Pada Anak

Kasus :

• Identitas Pasien :

Nama : An. CC

Usia : 1 tahun

BB : 9,5 Kg

TB : 75cm

Anamnesis (S)• Keluhan Utama : mencret.

• RPS : Pasien anak berusia 1tahun, datang dengan keluhan mencret hari

kedua, dalam sehari >3x BAB, jumlah : ±1gelas, konsistensi: cair, warna:

kuning, bau:busuk (+), lendir (+), darah (-). BAK berkurang (+). Muntah

hari ketiga, dalam sehari >3x muntah, jumlah : ±1 gelas, pengluaran

muntah sesuai dengan apa yang dimakan/minum sebelumnya, muntah

terjadi setelah makan (+), demam (-), keringat dingin (+), menggigil (-),

batuk (-), pilek (-), makan selalu dimuntahkan (+), minum asi (-), rewel

(+), terdapat bintik putih pada siku bagian kiri, jumlah : sedikit, gatal (-),

nyeri (-). Pasien belum pernah mengeluh keluhan ini sebelumnya (+).

• RPD : -

• RPK : Penyakit dalam keluarga (-)

• R. Imunisasi : Imunisasi dasar : lengkap.

• Status Gizi : Median

3

Pemeriksaan Fisik (O)• Ku : Cukup, Kesadaran : Compos Mentis.

• HR : 136 x/menit RR : 36x/menit T: 36’C

• Inspeksi :

Kepala : normocephal (+), distribusi rambut merata (+), tanda

trauma (-)

Mata : cekung (-), anemis (-), ikterik (-)

Hidung : nafas cuping hidung (-), perdarahan (-)

Mulut : kemerahan (+), sianosis (-) stomatitis (-), perdarahan gusi

(-)

Leher : pembesaran Lnn (-)

Thorax : simetris (+), retraksi (-), ketinggalan gerak (-)

Abdomen : simetris (+) supel (+)

• Palpasi

Thorax : nyeri tekan (-), masa (-)

Abdomen : nyeri tekan (-), masa (-), distensi (-), meteorismus (-)

Ekstremitas : hangat, CRT <2”

• Perkusi

Thorax : sonor (+)

Abdomen : tympani (+)

• Auskultasi

Thorax : vesikuler (+)

Abdomen : BU (+) Peristaltik (+)

4

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Hematologi

Parameter

Pemeriksaan

Hasil Satuan Nilai Normal

Jumlah Leukosit

Jumlah Eritrosit

Hemoglobin

Hematokrit

MCV

MCH

MCHC

Jumlah Trombosit

LED

I Jam

II Jam

Golongan Darah

8,2

4,33

10,7

31,7

73,3

24,7

33,7

231

4

10

A

x 103µL

x 106µL

g/dL

%

FL

Pg

g/dL

x 103µL

mm

mm

9-12

4-5

10-16

33-38

82-92

28-31

30-35

150-450

AssessmentDiferensial Diagnosis :

Disentri

Kolera

Amebiasis

Diare karena virus (Rotavirus)

Gastroenteritis

Intoleransi laktosa

Diagnosis kerja : Diare akut dehidrasi tidak berat et causa virus.

5

Planning• Infus RL 15 tpm

• Inj. Ondansetron 1 mg

• PO : Lacto B 3x1

Zinc 1x½ tab

Oralit ad lib

Parasetamol 3x1cth

Periksa darah rutin dan elektrolit

6

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Diare akut menurut AAP (American Academy of Pediatric) adalah diare

dengan karakteristik peningkatan frekuensi dan/atau perubahan konsisitensi, dapat

disertai atau tanpa gejala dan tanda seperti mual, muntah, demam, atau sakit perut

yang berlangsung 3-7 hari. BAB pada bayi atau anak >3x sehari, disertai

perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir darah yang

berlangsung kurang dari 1 minggu1.

B. Epidemiologi

Hasil survey Depkes diperoleh angka kesakitan diare tahun 2000 sebesar

301 per 1000 penduduk angka ini meningkat jika dibandingkan dengan survey

tahun 1996 sebesar 280 per 1000 penduduk. Diare masih merupakan penyebab

utama kematian bayi dan balita. Hasil Surkesnas 2001 didapatkan proporsi

kematian bayi 9,4% dengan peringkat 3 dan proporsi kematian balita 13,2%

dengan peringkat 22.

C. Etiologi

Penyebab diare akut pada anak menurut Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak

adalah sebagai berikut3 :

1. Faktor Infeksi

7

a. Infeksi Enteral

Infeksi saluran pencernaan merupakan penyebab utama diare pada

anak. Meliputi :

o Infeksi Bakteri (Vibrio, E.coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter,

Yersinia, Aeromonas, dsb).

o Infeksi Virus (Enterovirus, Rotavirus, Adenovirus, Astrovirus, dsb).

o Infeksi Parasit (E. hystolitica, G. lamblia, T. hominis).

o Infeksi Jamur (C. albicans).

2. Faktor Malabsorbsi

a. Malabsorbsi Karbohidrat : disakarida (intoleransi laktosa, maltose,

dan sukrosa), monosakarida (Intoleransi glukosa, fruktosa, galaktosa).

Pada anak kebanyakan karena intoleransi laktosa.

b. Malabsorbsi Protein

c. Malabsorbsi Lemak

3. Faktor Makanan

Diare dapat terjadi karena mengkonsumsi makanan basi, berracun, dan

alergi terhadap jenis makanan tertentu.

4. Faktor Psikologis

Diare dapat terjadi karena factor psikologis (rasa takut dan cemas), jarang

terjadi tetapi dapat ditemukan pada anak yang lebih besar.

5. Immuno-compromise

Terjadi pada anak yang menderita penyakit HIV/AIDS.

D. Patofisiologi

Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare adalah3 :

1. Gangguan Osmotik

8

Adanya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan

tekanan osmotic dalam lumen usus meningkat sehingga terjadi pergeseran

air dan elektrolit ke dalam lumen usus. Isi rongga usus yang berlebihan

akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare.

2. Gagguan Sekresi

Akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan

terjadi peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam lumen usus dan

selanjutnya akan timbul diare karena peningkatan isi lumen usus.

3. Gangguan Motilitas Usus

Hiperperistaltik akan menyebabkan berkurangnya kesempatan usus yntuk

menyerap makanan sehingga timbul diare. Sebaliknya apabila peristaltic

usus turun akan menyebabkan bakteri tumbuh berlebihan, selanjutnya

dapat timbul diare juga.

E. Manifestasi Klinis

Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering

disertai dengan asidosis metabolic karena kehilangan basa. Dehidrasi dapat

diklasifikasikan berdasarkan defisit air dan/atau kurang dari keseimbangan

elektrolit. Dehidrasi ringan bila berat badan berkurang kurang dari 5%, dehidrasi

sedang apabila penurunan berat badan 5%-10%, dan dehidrasi berat apabila

penurunan berat badan lebih dari 10%4.

Oleh karena adanya proses peradangan atau dehidrasi, pada penderita

dengan inflammatory diare dapat terjadi demam. Selain itu juga terdapat gejala

neurologi seperti parestesia, hipotoni, dan kelemahan otot. Karena pada diare Na,

Cl, CH3COOH hilang dari tubuh maka dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis

9

metabolic, dan hypokalemia. Selain itu juga dapat memunculkan gejala mual-mual

dan muntah4.

Berikut merupakan klasifikasi dehidrasi dan penanganannya menurut

Kementrian Kesehatan RI tahun 20075 :

Klasifikasi Tanda/Gejala Pengobatan

Dehidrasi berat

Terdapat dua atau lebih dari tanda dibawah ini:

Letargis/tidak sadar Mata cekung Tidak bisa minum

atau malas minum Cubitan kulit perut

kembali sangat lambat (≥2detik)

Beri cairan untuk diare dengan dehidrasi berat

Rencana terapi C

Dehidrasi Ringan/Sedang

Terdapat dua atau lebih tanda dibawah ini:

Rewel, geliah Mata cekung Minum dengan

lahap, haus Cubitan kulit

kembali lambat

Beri anak dengan cairan dan makanan untuk dehidrasi ringan (Rencana Terapi B)

Setelah rehidrasi, nasihati ibu untuk penanganan di rumah dan kembali segera

Kunjungi ulang dalam waktu 5 hari jika tidak membaik

Tanpa dehidrasi

Tidak terdapat cukup tanda untuk diklasifikasikan sbagai dehidrasi ringan atau berat

Beri cairan dan makanan untuk menangani diare dirumah ( rencana terapi A)

Nasihati ibu kapan kembali segera

Kunjungi ulang dalam waktu 5 hari jika tidak membaik

10

F. Penatalaksanaan

11

Pemilihan jenis cairan :

Cairan parenteral dibutuhkan terutama untuk dehidrasi berat dengan atau

tanpa syok, sehingga dapat mengembalikan dengan cepat volume darahnya, serta

memperbaiki renjatan hipovolekmiknya. Cairan RL (Ringer Laktat) adalah cairan

yang banyak diperdagangkan dan mengandung konsentrasi natrium yang tepat

serta cukup laktat yang akan dimetabolisme menjadi bikarbonat. Namun demikian

konsentrasi kaliumnya rendah dan tidak mengandung glukosa untuk mencegah

hipoglikemia. Cairan NaCl dengan atau tanpa dekstrosa dapat dipakai, tapi tidak

menganduk elektrolit yang dibutuhkan dalam jumlah yang cukup. Jenis cairan

parenteral yang saat ini beredar dan dapat memenuhi kebutuhan sebagai cairan

pengganti diare dengan dehidrasi adalah Ka-EN 3B. Sejumlah cairan rehidrasi oral

dengan osmolaritas 210-268mmol/l dengan Na berkisar 50-75 mEg/L,

memperlihatkan efikasi pada diare anak dengan atau tanpa kolera6.

Mengobati kausa diare :

Tidak ada bukti klinis dari antidiare dan antimotilitas dari beberapa uji

klinis7. Obat diare hanya simptomatis, bukan spesifik untuk mengobati kausa,

tidak memperbaiki kehilangan air dan elektrolit, serta menimbulkan efek samping

yang tidak diinginkan. Sebagian besar kasus diare tidak memerlukan pengobatan

dengan antibiotika oleh karena pada umumnya sembuh sendiri (self limiting).

Antibiotic diperlukan untuk sebagian kecil penderita diare yaitu kolera dan

shigella, karena pada umumnya penyebab diare pada anak yaitu karena virus

(rotavirus)8.

Beberapa antimikroba yang sering menjadi etiologi bagi anak :

Kolera :

Tetrasiklin 50mg/kgBB/hari dibagi menjadi 4 dosis (2hari)

Furasolidon 5mg/kgBB/hari dibagi menjadi 4 dosis (3hari)

12

Shigella :

Trimetroprim 5-10mg/kg/hari

Sulfametoksazol 25mg/kg/hari dibagi menjadi 2 dosis (5hari)

Asam Nalidiksat 55mg/kg/hari dibagi menjadi 4 dosis (5hari)

Amebiasis

Metronidazole 30mg/kg/hari dibagi 4 dosis (5-10hari)

Untuk kasus berat : dehidro emetin hidroklorida 1-1,5mg/kg(maks

90mg) IM sampai dengan 5 hari sesuai reaksi (semua umur)

Giardiasis

Metronidazol 15mg/kg/hari dibagi 4 dosis (5hari)

Probiotik

Probiotik merupakan bakteri hidup yang mempunyai efek yang

menguntungkan pada host dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik

didalam lumen saluran cerna sehingga seluruh epitel mukosa usus telah diduduki

oleh bakteri probiotik melalui reseptor dalam sel epitel usus. Dengan mencermati

fenomena tersebut, bakteri probiotik dapat dipakai dengan cara untuk pencegahan

dan pengobatan diare baik yang disebabkan oleh rotavirus maupun

mikroorganisme lain, pseudomembran colitis maupun diare yang disebabkan oleh

karena pemakaian antibiotika yang tidak rasional9.

13

BAB IIIPEMBAHASAN

Pasien datang dengan keluhan diare disertai dengan muntah. Diare pada

pasien ini memiliki karakteristik berwarna kuning, berkonsistensi cair, berlendir

namun tidak berdarah, berjumlah kurang lebih satu gelas atau sekitar 200cc.

Buang air kecil berkurang disertai dengan muntah sebanyak 3 kali, berjumlah

sekitar satu gelas (200cc), pengeluaran muntah sesuai dengan apa yang dimakan,

dan muntah terjadi setelah makan. Pasien tidak mengeluh demam, menggigil,

maupun batuk pilek. Pasien mengeluh berkeringat dingin dan apabila makan

selalu dimuntahkan. Keadaan umum pasien rewel. Pada lengan bagian kiri

terdapat bintik putih berjumlah sedikit dan tidak gatal.

Diagnosis kerja yang sesuai dengan gejala klinis pasien ialah diare akut

dehidrasi tidak berat et causa virus, hal ini dikarenakan pasien mengeluh diare

pada hari kedua (<7 atau <14 hari) baik menurut IDAI maupun AAP termasuk

dalam kiteria diare akut. Sedangkan dehidrasi pada pasien ini termasuk dalam

dehidrasi sedang karena menurut tanda dan gejalanya pasien tampak rewel dan

haus, sehingga masuk dalam kriteria dehidrasi ringan/sedang atau disebut juga

dehidrai tak berat. Untuk manifestasi klinis selanjutnya, pasien mengeluh berak

cair, berwarna kekuningan, berlendir, volume sedang, dan pada permulaan disertai

dengan mual dan muntah sesuai dengan gejala klinis pada diare yang disebabkan

oleh virus (rotavirus) yang merupakan kausa diare terbanyak pada anak8. Ditinjau

dari segi pemeriksaan hematologi, adanya penurunan hematokrit menunjukkan

adanya anemia maupun malnutrisi protein. Namun, penurunan pada pasien ini

tidak terlalu signifikan sehingga masih dapat ditoleransi dan hanya mendapatkan

edukasi untuk makan makanan yang banyak mengandung zat besi dan protein.14

Pada pasien ini diberikan infus RL (Ringer Laktat) karena mengandung

konsentrasi natrium yang tepat serta cukup laktat yang akan dimetabolisme

menjadi bikarbonat. Namun demikian konsentrasi kaliumnya rendah dan tidak

mengandung glukosa untuk mencegah hipoglikemia. Sebaiknya pasien diberikan

infus Ka-EN 3B karena dapat memenuhi kebutuhan sebagai cairan pengganti diare

dengan dehidrasi. Sejumlah cairan rehidrasi oral dengan osmolaritas 210-

268mmol/l dengan Na berkisar 50-75 mEg/L, memperlihatkan efikasi pada diare

anak dengan atau tanpa kolera6.

Kebutuhan cairan pada pasien ini berdasarkan berat badan adalah :

9,5 kg x 100 cc/kgBB/hari = 950 cc/hari

Pasien masih mau minum asi ±100cc/hari

950cc-100cc=800cc/hari

Infuse Makro : (800ccx15):1440 = 8,4 tpm

Sehingga tetesan permenit pada infuse yang diberikan pasien terlalu

banyak, yaitu 15 tetesan permenit. Kemungkinan disebabkan oleh karena

dehidrasi sehingga diberikan tetesan yang lebih banyak dengan tujuan dapat

menghindari dehidrasi lebih berat.

Pemberian ondansetron pada anak dengan dehidrasi dapat mengurangi

muntah dan mendukung rehidrasi oral. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian yang

dilaporkan oleh Stephen B, dkk dimana mereka membandingkan anak yang diberi

placebo dan ondansetron. Hasilnya pada anak yang diberi placebo 14% menurun

keluhan mualnya, sedangkan pada anak yang diberi ondansetron menurun sebesar

35% (RR 0.40, CI 95%). Selain itu ondansetron juga menurunkan frekuensi

muntah sehingga meningkatkan intake makan dan minum pada pasien anak10.

15

Dosis intravena ondansetron dapat sangat bermanfaat dalam mengurangi muntah

karena gastroenteritis akut11.

Probiotik pada terapi diare anak bermanfaat untuk menurunkan durasi (CI

95%: 0.3-1.2 hari) dan frekuensi diare CI 95% : 0.7-2.6 lebih sedikit)

dibandingkan dengan anak yang tidak mendapatkan terapi Lactobacillus.

Lactobacillus aman dan efektif sebagai terapi pada anak yang menderita diare

akut12.

Menurut Departemen Kesehatan, pemberian zinc pada anak berusia lebih

dari atau sama dengan 6 bulan adalah 1 tablet 20 mg dalam satu hari dan diberikan

10 hari berturut-turut untuk mencegah kekambuhan diare. Namun, pada pasien ini

hanya diberikan 1x½ tablet sehari.

16

KESIMPULAN

Pasien didiagnosis sebagai Diare Akut Dehidrasi Tidak Berat karena

Infeksi Virus berdasarkan tanda dan gejala dari hasil anamnesis, pemeriksaan

fisik, maupun pemeriksaan penunjang. Terapi pada pasien yaitu infuse RL untuk

rehidrasi dan injeksi ondansetron yang dapat mengurangi mual, muntah, dan

membantu rehidrasi. Selain itu, pasien juga mendapat terapi peroral seperti Lacto

B atau probiotik yang berfungsi untuk mengurangi durasi maupun frekuensi BAB,

zinc, oralit sebagai cairan rehidrasi, serta parasetamol sebagai obat analgesic dan

antipiretik. Terapi pada pasien ini sudah sesuai dengan standar, akan tetapi

pemberian zinc menurut Departemen Kesehatan RI pada anak yang berusia ≥6

bulan, diberikan 1 tablet 20mg dalam sehari selama 10 hari untuk mencegah

kekambuhan. Namun, pada pasien ini hanya diberikan zinc 1 x ½ tablet 20mg.

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Juffrie, Muhammad. (2011). Buku Ajar Gastroenterologi Hepatologi.

Jakarta : IDAI

2. Departemen Kesehatan RI Profil Kesehatan Indonesia. (2002). Jakarta

3. AH Markum, dkk. (1996). Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. Jilid 1.

Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI

4. Irwanto, Roim,dkk. (2002). Diare Akut Anak dalam Ilmu Penyakit Anak.

Jakarta : Salemba Medika

5. Soenarto, Sri Suparyati. (2007). Situasi Diare di Indonesia. Jakarta :

Kementerian Kesehatan RI

6. Bhan, MK.(2003). Current Concepts in Management of Acute Diarrhea.

Indian Journal of Pediatric. 40:463-476

7. Armon, K, dkk. (2001). An Evidence and Consensus Based Guideline for

Acute Diarrhea Management. Archives of Disease in Childhood. 85:132-

142

8. Sinuhaji, AB. Peranan Obat Antidiare pada Tatalaksana Diare Akut.

Makalah Kongres Nasional II BKGAI.(2003). Jakarta

9. Rohim A, Soebijanto MS. (2002). Probiotik dan Flora Normal Usus

dalam Ilmu Penyakit Anak. Edisi 1. Jakarta: Salemba Medika

10. Stephen, B, dkk. (2006). Oral Ondansetron for Gastroenteritis in Pediatric

Emergency Management. New English Journal of Medicine. 354:1698-

1705

11. Rerksuppaphol, Sanguansak. (2010). Efficacy of Intravenous Ondansetron

to Prevent Vomiting Episode in Acute Gastroenteritis. PubMed. 6:2(2)

12. Van Niel, Cornelius, dkk. (2001). Lactobacillus Therapy for Acute

Infectious Diarrhea in Children: A Meta-analisys. American Academy of

Pediatric. Review Article.

18