Dialoghi in Farmacologia MedicaIl carcinoma del colon-retto

INCIDENZA CCR NEL MONDO

CARCINOMA DEL COLON RETTO

Incidenza in progressivo incrementomondo occidentale: rischio medio annuo 6%

USA: 2a causa di morte per neoplasiaItalia: 35.000-40.000 nuovi casi/anno

Prognosi in progressivo miglioramento

Approccio multidisciplinare

Epidemiologia

II causa di morte nei Paesi Occidentali

Età più colpita V-VII decade di vita

Lieve prevalenza sesso Maschile

CCR NEL MONDOIncidenza Mortalitàcasi/100.000 casi/100.000

Globale 19.11 9.78

Aree più sviluppata 55.16 17.38

Aree meno sviluppate 7.29 5.75

• Nessun apparente effetto dovuto alla razza

•Studi su emigranti: percentuale di CCR legata a fattori ambientali: 60 – 70 %

CCR in italia: incidenza per età

CCR IN ITALIA: INCIDENZA PER SESSO

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA - CONCLUSIONI

• Il CCR è una neoplasia diffusa nel mondo, in particolare nei paesi industrializzati

• L’Italia è una nazione ad elevata incidenza e mortalità per CCR

• L’incidenza del CCR aumenta esponenzialmente con l’età

• L’incidenza del CCR è del 30% maggiore nel sesso maschile che nel sesso femminile

• 1 ‐ linfonodi epicolici (in verde); 2 ‐ linfonodi paracolici (in giallo); 3 ‐ linfonodi intermedi (in rosso); 4 ‐ linfonodi principali (in blù). L'interessamento di queste stazioni, in caso di malattie neoplastiche, non è necessariamente sequenziale. 

1 ‐ a. mesenterica inferiore; 2 ‐ a.a. sigmoidee; 3 ‐ a. emorroidaria superiore; 4 ‐ a. emorroidaria media; 5 ‐ a. emorroidaria inferiore; p ‐ riflessione peritoneale nello scavo di Douglas; ea ‐muscolo elevatore dell'ano; sa ‐ sfintere anale. 

Tessuto fibro-cellulo-linfatico che avvolge il retto sottoperitoneale per i ¾ della sua circonferenza fino al piano degli elevatori, è avvolto dalla fascia recti (di Heald) che lo separa posteriormente dalla fascia presacrale di Waldeyer.

• AMBIENTALI• POLIPI ADENOMATOSI

la > parte dei k. Colorettali originano da un polipo adenomatoso  

“sequenza adenoma –carcinoma”• FATTORI FAMILIARI ED EREDITARI• FAMILIARITA’ NEOPLASTICA• MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE  (RCU –

M di Crohn)

Fattori di rischioambientali

•CONSUMO ECCESSIVO DI GRASSI ANIMALI

•INGESTIONE ECCESSIVA DI CARNE (MANZO)

•DIETA ECCESSIVAMENTE IPERCALORICA

•VITA SEDENTARIA

•BEVANDE ALCOOLICHE

•CARBOIDRATI RAFFINATI

•BIRRA (CARCINOMA DEL RETTO)

IL CA DEL COLON-RETTO E’ POCO COMUNE NELLE POPOLAZIONI

AFRICANE RISPETTO A PAESI INDUSTRIALIZZATI OVE

PREDOMINANO REGIMI ALIMENTARI POVERI DI FIBRE E RICCHI DI

GRASSI

FIBRE PROMUOVONO PIU’ RAPIDO SVUOTAMENTO INTESTINALE E

LEGANDO SOSTANZE POTENZIALMENTE CANCEROGENE NE

RIDUCONO IL CONTATTO CON LA MUCOSA

ELEVATO CONSUMO DI GRASSI INDURREBBE TRAMITE L’AUMENTO

DELLA SECREZIONE DI ACIDI BILIARI UNA PIU’ INTENSA

PROLIFERAZIONE CELLULARE DELLA MUCOSA COLICA

Il ruolo della dieta

• Poliposi adenomatosa familiare  FAP

• Carcinoma colo‐rettale ereditario non associato a poliposi   HNPCC

6% pz con ca colo‐rettale              Trasmissione AD

geni coinvolti: hMSH2    hMSH1  riparazione cellulare‐ Lynch I  (solo t. del colon)‐ Lynch II (colon, endometrio, ovaio, 

stomaco, tratto epatobiliare)

‘Sporadico’ ~ 75%

Familiarità generica 18%

IBD 1%FAP 1%

HNPCC 5%

CCR - FATTORI DI RISCHIO GENETICI

POLIPI DEL COLON

• Polipo: qualsiasi neoformazione che aggetta nel lume di un organo cavo

• Origine mucosa: epiteliali e mesenchimali

• Origine sottomucosa: mesenchimali

MMM

SM

MMM

SM

POLIPI ADENOMATOSI DEL COLON -CLASSIFICAZIONE

• In relazione alle caratteristiche istologiche: - tubulari > 75% architettura tubulare

- villosi > 50% architettura villosa

- tubulo-villosi 25 – 50% architettura villosa

• In relazione alla base d’impianto- sessili originano direttamente dalla mucosa intestinale

- peduncolati sono uniti alla parete da un peduncolo

POLIPOSI ADENOMATOSA FAMILIARE (FAP)

• Sindrome di Gardner: - poliposi colica adenomatosa- osteomi, fibromi, lipomi, cisti

epidermoidi- ipertrofia congenita dell’epitelio

pigmentato retinico

• Sindrome di Turcot: - poliposi colica adenomatosa- tumori cerebrali

SEQUENZA ADENOMA-CARCINOMA -EVIDENZE

• Stessa distribuzione anatomica per adenoma e CCR

• Età media di insorgenza di adenomi precede di 10 anni quella di CCR

• La prevalenza geografica di adenomi e CCR coincide

• Polipi > 1 cm rischio aumentato di CCR

• Molti CCR insorgono su polipi adenomatosi di cospicue dimensioni

• Pazienti con FAP hanno un rischio enormemente aumentato di sviluppare CCR

• L’eliminazione dei polipi adenomatosi riduce l’incidenza di CCR

Eventi molecolari

Fattori biologici

Anatomia Patologica

CARCINOMI

ASPETTI MACROSCOPICI

• VEGETANTI

• ULCERATI

• INFILTRANTI

• ANULARI-STENOSANTI

Anatomia PatologicaCARCINOMI – ASPETTI MICROSCOPICI

TUMORI EPITELIALI

• ADENOCARCINOMA MUCINOSO

• ADENOCARCINOMA CON CELLULE A CASTONE

• CARCINOMA SQUAMOSO

• ADENOCARCINOMA

• CARCINOMA ADENOSQUAMOSO

• CARCINOMA INDIFFERENZIATO

• I grado ( ben differenziato) 20% dei casi• II grado (moderatamente differenziato) le

cellule neoplastiche conservano ancora aspetti ghiandolari 60% dei casi

• III grado (scarsamente differenziato o anaplastico) 20% dei casi

Anatomia Patologica

GRADING DI DIFFERENZIAZIONE

•DOLORE

•DIMAGRAMENTO

•SANGUINAMENTO

•ALTERAZIONI DELL’ALVO

•MASSA ADDOMINALE PALPABILE

•ESPLORAZIONE RETTALE POSITIVA

•SITUAZIONI D’EMERGENZA / URGENZAOcclusione intestinale (15%)Perforazione (2-3%)

IN RAPPORTO ALLA SEDE DELLA NEOPLASIA

COLON DESTRO• lume ampio• contenuto liquido• ca vegetante-ulcerato

Anemia sideropenica

Sangue occulto nelle feci

Alterazioni dell’alvo (diarrea)

Dolore addominale

Massa palpabile

IN RAPPORTO ALLA SEDE DELLA NEOPLASIA

Enterorragia con sangue misto a feci

Alterazioni dell’alvo (stipsi/diarrea)

Distensione addominale

Massa palpabile

COLON SINISTRO• lume ristretto• contenuto solido• ca anulare-infiltrante

RETTO• lume ampio• apparato sfinteriale• ca vegetante-ulcerato

Rettorragia

Mucorrea

Dolore perianale (infiltraz. sfinteriale)

Tenesmo

Esplorazione rettale +

• Patologie simili da affrontare in modo differente per quanto riguarda: la stadiazione preoperatoria e la  possibile  terapia neoadiuvante (retto)

• Probabile indicazione a trattamento dei cancri del retto in istituzioni dedicate (almeno 30 interventi / anno ?) Br J Surg 2007, 94, 1295.

STADIAZIONE TNM

CLASSIFICAZIONE DI DUKES (ASTLER COLLES)

• CHIRURGIA

• CHEMIOTERAPIA• RADIOTERAPIA Neoadiuvante

Adiuvante

Chirurgia

- Open

- Laparoscopica

• 1984: Buess• Adenomi sessili • Piccoli carcinomi del retto fino a 20 cm • Rettoscopio rigido a tenuta d’aria, dotato di telecamera e di porte per l’inserimento di strumenti dedicati

La recidiva locale si verifica mediamente dal 30 al 50% dei casi entro tre anni dall’intervento

Controlli periodici

SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI

• STADIO I = 88%

• STADIO II = 73%

• STADIO III = 45%

• STADIO IV = 4%