DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA

mgr Agnieszka Szyszko-Perłowska

PROCES PIELĘGNOWANIA - PRZYPOMNIENIE

Proces pielęgnowania to racjonalne, oparte na przesłankach naukowych postępowanie

pielęgniarki, zorientowane na pacjenta i jego środowisko.

Proces pielęgnowania jest propozycją takiej opieki pielęgniarskiej, która

wykorzystuje świadome stosowanie rozpoznawania stanu biologicznego, psychicznego i społecznego jednostki i środowiska, a także podejmowanie

celowych i planowych działań, mających przyczynić się do utrzymania

lub zmiany dotychczasowego stanu oraz oceniania uzyskanych wyników.

Proces pielęgnowania składa się z 4 etapów

I.  ROZPOZNANIE:1.  Gromadzenie danych o pacjencie i jego środowisku2.  Analizowanie zgromadzonych danych3.  Formułowanie diagnozy pielęgniarskiej

II.  PLANOWANIE OPIEKI1.      Ustalenie celów opieki2.      Dobór działań pielęgniarskich do potrzeb3.      Opracowanie planu opieki

III.  REALIZOWANIE PLANU OPIEKI1.      Gotowość pielęgniarki do realizacji planu opieki2.      Gotowość pacjenta do przyjmowania opieki

IV.  OCENA REZULTATÓW OPIEKI1.      Analiza wyników opieki pielęgniarskiej2.      Formułowanie oceny

Ad. 3.  Formułowanie diagnozy pielęgniarskiej

Etymologia terminu diagnoza ma rodowód grecki (gr. diagnosis) i oznacza rozpoznanie, wyróżnienie, osądzanie.

Ewolucja pierwotnej definicji doprowadziła do ujednolicenia współczesnej interpretacji, która obejmuje dwa powiązane ze sobą składniki: gromadzenie danych, a następnie ich krytyczną analizę dokonaną na drodze rozumowania

Dziedziną najczęściej kojarzoną z diagnozą jest medycyna, w której pojęcie i zastosowanie diagnozy pojawiło się najwcześniej. Oczywisty bowiem jest fakt, że nieodzownym elementem udzielania pomocy jest poprzedzająca ją ocena stanu, w jakim znajduje się chory człowiek.

Przyjęła się potoczna definicja diagnozy, oznaczająca rozpoznanie rodzaju choroby na podstawie możliwych do stwierdzenia objawów.

Pojawienie się diagnozy w pielęgniarstwie ma niedługą historię.

Początki zainteresowań nią sięgają lat 50. w pielęgniarstwie światowym oraz przełomu lat 70. i 80. w pielęgniarstwie polskim.

Po raz pierwszy termin diagnozy pielęgniarskiej został wprowadzony przez Sarę Frey (1953 r.),

W Polsce przeglądu i analizy pojęcia oraz zakresu diagnozy pielęgniarskiej dokonywano na pierwszych konferencjach poświęconych diagnozie (Lublin, 1984–86 r.), na których sprecyzowano termin diagnoza i wyodrębniono ją jako pierwszy etap procesu pielęgnowania

Diagnoza pielęgniarska - definicje

Diagnozę określano jako rozpoznanie potrzeb pielęgnacyjnych i zdrowotnych pacjenta lub jako rozpoznanie stanu bio-psycho-społecznego człowieka z uwzględnieniem jego genezy i skutków w celu opracowania indywidualnego programu pielęgnowania.

Kawczyńska-Butrym dla pełnego obrazu diagnozy zaproponowała uwzględnienie obu jej opisywanych aspektów

- oceny samego stanu - wynikających z niego problemów.

Obserwowano również wpływ niektórych teorii i modeli pielęgnowania na ewoluującą definicję rozpoznania pielęgniarskiego.

Znanych jest wiele definicji tego pojęcia.

Przyjmijmy zatem, że są to „wnioski z danych o pacjencie, wskazujące stan biopsychospołeczny człowieka wymagający (lub niewymagający) pielęgnowania z uwzględnieniem genezy i prognozy tego stanu" (Butrym Z., 1990, s. 33).

diagnoza pielęgniarska bezpośrednio „dotyczy stanu człowieka, wyznacza pielęgniarce zadania wynikające z tego stanu, a oparta jest na zgromadzonych danych, którymi pielęgniarka dysponuje" (Kawczyńska-Butrym Z., 1999, s. 19).

W pielęgniarstwie amerykańskim przyjęto definicję mówiącą, że diagnoza stanowi kliniczną ocenę reakcji człowieka na aktualne lub potencjalne problemy, którymi pielęgniarki w oparciu o posiadaną wiedzę, umiejętności i doświadczenie są w stanie się zająć

Dojście do racjonalnych wniosków wyprowadzonych z analizy danych o podmiocie naszej opieki jest równoznaczne z diagnozą pielęgniarską.

To z kolei pozwala na uzyskanie odpowiedzi dotyczącej: - zakresu (ile) - charakteru opieki (profesjonalna, nieprofesjonalna,

samoopieka), jaka powinna być świadczona.

Przejście od danych o podmiocie opieki do diagnozy pielęgniarskiej wymaga nie tylko wiedzy i umiejętności, ale także podjęcia określonego wysiłku intelektualnego, polegającego przede wszystkim na wyciągnięciu prawidłowych (logicznych) wniosków ze zgromadzonych danych.

Jest to zagadnienie odpowiedzialne, bowiem każda decyzja dotycząca człowieka (w tym związana z rozpoznaniem stanu dokonanym przez pielęgniarkę/położną) pociąga za sobą określone konsekwencje, które w pierwszej kolejności dotkną pacjenta.

Diagnoza pielęgniarska - istota

Współcześnie przedmiotem zainteresowania nie jest to, czy pielęgniarka może (powinna) diagnozować , ale to, co może (powinna) diagnozować.

Współczesne pielęgniarstwo musi opierać praktykę na racjonalnym rozpoznaniu stanu podmiotu opieki, czyli na diagnozie pielęgniarskiej.

Charakteryzując diagnozę pielęgniarską w kontekście procesu pielęgnowania, należy pamiętać, że jest ona ostatnią (trzecią) fazą pierwszego etapu. Zgodnie z przyjętą orientacją teoretyczną, wcześniejszymi doświadczeniami oraz istniejącymi preferencjami diagnoza może odzwierciedlać:

rozpoznanie stopnia zaspokojenia potrzeb biopsychospołecznych diagnozowanego;

rozpoznanie problemów (trudności), na jakie napotyka pacjent (podmiot opieki);

rozpoznanie stanu podmiotu opieki rozumianego jako całość, jedność biopsychospołeczną (podejście holistyczne).

Obecnie we wszystkich naukach diagnoza określa nie tylko stany patologiczne – niezgodne z przyjętą normą odchylenia od dobrostanu oraz ich przyczyny i możliwości eliminacji (diagnoza stanu negatywnego).

Skupia się również na określeniu potencjału i możliwości chorego w

samodzielnym radzeniu sobie z chorobą, zapobieganiu jej, świadczeniu samoopieki i potęgowaniu zdrowia – podkreślaniu tych aspektów

stanu, które mogą być lub wymagają wzmocnienia (diagnoza stanów pozytywnych).

Zróżnicowane znaczenie poszczególnych elementów nasuwa konieczność wyodrębnienia celów diagnozy ukierunkowanej na:

czynniki ryzyka, potencjał zdrowotny (diagnoza na potrzeby promocji zdrowia oraz profilaktyki chorób i zaburzeń),

wczesne objawy, czynniki ryzyka, różne stany funkcjonalne i czynnościowe

(diagnoza na potrzeby pielęgniarstwa klinicznego, pielęgnowania w sytuacji choroby i współuczestnictwa w terapii oraz opiece terminalnej),

zaburzenia i stany funkcjonalne (diagnoza na potrzeby działań rehabilitacyjnych i wspierających

Diagnoza pielęgniarska – cechy

1. Diagnoza powinna być jasna, czytelna i zrozumiała dla każdej pielęgniarki /położnej i wszystkich członków zespołu pracującego na rzecz pacjenta.

2. całościowa (uwzględniać wnioski ze wszystkich danych o podmiocie opieki; dane zgromadzone celowo i podporządkowane założeniom zindywidualizowanego pielęgnowania);

3. logiczna, inaczej: racjonalna, uzasadniona, czyli oparta na zasadach poprawnego myślenia (nie należy wychodzić poza możliwą interpretację faktów odzwierciedlonych w zbiorze danych o podmiocie opieki);

4. zwięzła (zwięzłość odnosi się głównie do liczby słów lub pojęć użytych do jej wyrażenia);

5. jednoznaczna (nie może zawierać wykluczających się stwierdzeń);

6. obejmująca to, co obiektywne i subiektywne w stanie pielęgnowanego (wynika to ze złożoności istoty ludzkiej: człowiek jako jedność biologiczna, psychiczna i społeczna, przy uwzględnieniu istotnego elementu duchowego i kulturowego);

7. udokumentowana (co pozwala na wielokrotne odwoływanie się do niej dla celów

- praktycznych - pielęgnowanie zindywidualizowane,

- teoretycznych - pielęgniarstwo jako nauka o pielęgnowaniu

- oraz dydaktycznych - uczenie, uczenie się, doskonalenie zawodowe).

8. Diagnoza powinna uwzględniać negatywne i pozytywne elementy/oceny pacjenta/klienta i sytuacji, czyli:

stan negatywny lub zagrożenie dla zdrowia wymagające działań pielęgnacyjnych w celu ograniczenia, likwidacji zagrożeń, przeciwdziałania powikłaniom, nawrotom choroby

stan pozytywny , czyli wszystkie te cechy, które mogą pomóc w aktywizacji pacjenta ( włączenie go do samoopieki i samopielęgnacji) a także możliwości edukacji niezbędnej do przekazania pacjentowi odpowiedzialności za własne zdrowie.

9. Formułowaniu diagnozy powinny służyć wymienione poniżej określenia , z których jedne pomagają wyrazić cechy negatywne, a inne ułatwiają opis cech pozytywnych.

Wyrażając cechy negatywne, można posłużyć się następującymi określeniami: zmiana w; uszkodzenie; nadwyrężenie, zagrożenie, niezdolność do, brak, zaniechanie, niemożność, deficyt, ograniczenie, obniżenie, osłabienie, przerwanie, zakłócenie, trudność w, zmniejszenie, zredukowanie, niewystarczający, nieodpowiedni, niezastosowanie się do, lęk, obawa itp..

Analogicznie do terminów negatywnych możemy zastosować terminy pozytywne określające cechy pozytywne, są to między innymi określenia: zdolność do, utrzymanie, akceptacja, chęć, motywacja, przestrzeganie, zachowanie.

10. Sformułowanie diagnozy powinno koncentrować się na człowieku, grupie diagnozowanej (nie „hałas i włączony telewizor przeszkadzają w spaniu” ale powinno być: „ pacjent nie może zasnąć ze względu na hałas i głośno nastawiony telewizor”- poprawne sformułowanie opisuje stan pacjenta a nie okoliczności)

11. Diagnoza może być przedstawiona opisowo, zwłaszcza gdy istnieją trudności w wyjaśnieniu przyczyny danego stanu lub gdy współwystępuje szereg czynników , które się wzajemnie warunkują.

12. Diagnoza powinna zawierać nie tylko określenie stanu pacjenta/klienta , rodziny, społeczności, lecz także uwarunkowania ( przyczynę) tego stanu.

13. Diagnoza może stanowić wyliczenie przyczyn zwłaszcza gdy trudno wyodrębnić tylko jedną przyczynę.

RODZAJE DIAGNOZ

Diagnoza indywidualna – diagnoza indywidualnego przypadku; bazuje na zgromadzonych danych, które pozwalają na charakterystykę , analizę i ocenę stanu konkretnego pacjenta

Diagnoza grupowa – może być w pielęgniarstwie: diagnozą rodzinną, obejmującą ocenę ważnych dla

praktyki pielęgniarskiej danych o rodzinie i poszczególnych jej członkach.

diagnozę klasy szkolnej , stawianą w środowisku nauczania

diagnozę grupy pracowników , stawianą w środowisku pracy, zatrudnienia

diagnozę mieszkańców instytucji opiekuńczej,

Diagnoza społeczności lokalnej – pozwala wyjaśnić wiele niekorzystnych zjawisk zdrowotnych występujących u podopiecznych np. na skutek zagrożeń ekologicznych

TYPY DIAGNOZY Diagnoza klasyfikacyjna ( typologiczna) –

polega na wyodrębnieniu określonych cech i „pozwala jednoznacznie opisać specyficzny układ cech badanego przedmiotu lub procesu”.

Jej rola polega na rozpoznaniu , zakwalifikowaniu określonych cech, co stanowi podstawę przypisywania diagnozowanego podmiotu lub procesu do określonego typu np. pacjent sprawny, z ograniczoną sprawnością

Diagnoza przyczynowa – jest to jeden z ważniejszych aspektów diagnozy pielęgniarskiej.

Jej rola polega na rozpoznaniu i wyjaśnieniu stanu, w jakim znajduje się pacjent lub procesu, który doprowadził do tego stanu. Ranga tego wyjaśnienia wynika stąd, że skuteczniejsze są takie działania , które dotyczą przyczyn , a nie poprzestają na eliminowaniu wyłącznie objawów, znajomość przyczyn jest bardzo ważna.

Diagnoza prognostyczna – aspekt diagnozy szczególnie ważny w profilaktyce.

Jego podstawą jest przewidywanie skutków zjawiska, stanu, sytuacji w jakiej znalazł się pacjent czy jego rodzina oraz przewidywanie reakcji na skutki. Diagnoza prognostyczna polega na znalezieniu danych ( w obszarze wiedzy teoretycznej lub praktycznej) na podstawie których można powiedzieć, w jakim kierunku rozwinie się dany stan i jaką zmianę można przewidywać po podjęciu określonych działań.

Diagnoza fazy - umiejętność przewidywania rozwoju zjawisk i stanów w jakich znajduje się pacjent/rodzina, środowisko lokalne pod względem zdrowotnym, stanowi również podstawę do stawiania diagnozy .

Ten aspekt diagnozy uwzględnia zaszeregowanie danego stanu pacjenta do określonej fazy.

Diagnoza znaczenia – ma na celu wyjaśnienie znaczenia jakiegoś stanu dla przebiegu całości procesów związanych ze zdrowiem lub chorobą .

Możemy wyodrębnić dwa podejścia w analizie znaczenia: obiektywne i subiektywne.

podejście obiektywne- skupia się na analizie znaczenia jakie ma dany czynnik, objaw dla charakterystyki stanu, w jakim znajduje się pacjent, a także na tym jakie jest znaczenie reakcji osoby chorej, członków jej rodziny lub innych osób znaczących dla przebiegu analizowanego zjawiska lub procesu zdrowienia, rehabilitacji lub dbania o zdrowie

podejście subiektywne - dotyczy przede wszystkim określenia jakie są odczucia pacjenta, czym dla niego jest zdrowie i choroba, jakie znaczenie ma dla niego konkretny stan, sytuacja objawy dolegliwości, czynniki ryzyka, diagnoza lekarska, ograniczona sprawność

ŹRÓDŁA DANYCH

Rodzaj źródeł Podmiotowe Przedmiotowe

•Główne/bezpośrednie

•Uzupełniające/pośrednie

• Pacjent/klient, rodzina, • członkowie rodziny, inne osoby znaczące, • inne pielęgniarki, lekarze, • pracownicy instytucji opiekuńczej, • liderzy społeczności lokalnej

• Wyniki pomiaru,• Dokumenty, • dane epidemiologiczne, • charakterystyka demograficzna grupy ( populacji)

METODY I TECHNIKI ZBIERANIA INFORMACJI

Wywiad i różne techniki jego prowadzenia (luźna rozmowa, ankieta, skale, oceny i samooceny).

Przy prowadzeniu wywiadu bardzo ważna jest komunikatywność, zachowanie zasady intymności i szacunku, zapewnienie korzystnych warunków fizycznych w trakcie wywiadu.

Obserwacja – planowa, ukierunkowana, uczestnicząca

Lustracja terenowa – jest to forma obserwacji ukierunkowanej na określone cechy fizycznego środowiska danego terenu.

Lustracja terenu jest bardzo pomocna do gromadzenia danych o społeczności lokalnej, gdyż stanowi podstawę do charakterystyki warunków w jakich ona żyje.

Analiza dokumentów : urzędowych i osobistych. Mają one charakter danych obiektywnych i z tego względu są traktowane jako obowiązujące, rzetelne i prawdziwe. Mogą zawierać dane o:

- pacjencie- środowisku- dokumenty osobiste ( stanowią uzupełnienie

informacji)

Pomiary – najczęściej dokonywane pomiary przez pielęgniarki dotyczą:

ciśnienia tętniczego ( RR) temperatury ciała Ilości i jakości oddechów Poziomu saturacji masy ciała wskażnika BMI tętna obwodów poziomu cukru we krwi i w moczu

ZAKRES DIAGNOZY INDYWIDUALNEJ

W zakresie niezbędnych danych należy wymienić: stan zdrowia człowieka ujęty w kategoriach jego

biologiczno- psychiczno- społecznego funkcjonowania oraz poziom jego sprawności

jego stan psychiczny, subiektywne poczucie zdrowia

poczucie samodzielności, aktywności życiowej oraz radzenie sobie w sytuacji choroby czy ograniczonej sprawności

ZAKRES DIAGNOZY INDYWIDUALNEGO PRZYPADKU

• Funkcjonowanie , • aktywność psychiczna ,

• subiektywna ocena zdrowia

• Funkcjonowanie, • Aktywność fizyczna,

• Funkcjonowanie narządów iukładów

• Funkcjonowanie społeczne, • aktywność,

• radzenie sobie

PEŁEN ZAKRES DIAGNOZY INDYWIDUALNEGO PRZYPADKU

Aktywność psychiczna

Aktywność Fizyczna

Aktywnośćspołeczna

Styl życia

Sytuacja życiowa, Rodzinna, bytowa, zawodowa

Świadomość

zdrowotna

Wzory , normy

kulturowe

Czynniki osobiste

Zasady formułowania diagnozy pielęgniarskiej

1. Diagnoza powinna być podstawą do planowania, działania i oceny troski o zdrowie człowieka.

2. Diagnoza stanowi wskazania interwencji pielęgniarskiej

3. Formułowanie diagnozy pielęgniarskiej koncentruje się na sytuacji człowieka chorego, w której występują nieprawidłowości, zagrożenia , dysfunkcje: w pracy poszczególnych narządów, dysfunkcje fizyczne, w funkcjonowaniu psychicznym, w funkcjonowaniu społecznym

4. Formułowanie diagnozy w kategoriach problemów: wyrażających troskę o zdrowie człowieka, a ich sprecyzowanie ułatwia podjęcie interwencji pielęgniarskiej

5. Diagnoza powinna uwzględniać prognozę czyli analizę czynników ryzyka i ryzyka powikłań choroby, na którą pacjent aktualnie choruje i wynikające z tego zagrożenia dla sprawnego funkcjonowania w przyszłości

6. Diagnoza powinna uwzględniać potencjał czyli określenie aktualnych możliwości człowieka, istniejących i zachowanych sprawności, potencjału zdrowia - możliwości działania pacjenta na rzecz współuczestniczenia w terapii, likwidacji skutków choroby, zdolności do samoopieki.

BŁĘDY DIAGNOZY PIELĘGNIARSKIEJ

Ze względu na to, w jakiej sytuacji i na jakim etapie działań zmierzających do postawienia diagnozy występują różnego rodzaju błędy, które można sklasyfikować jako:

błędy powstałe na etapie gromadzenia danych błędy dotyczące wnioskowania (rozumowania) błędy wynikające z braku wiedzy

BŁĘDY POWSTAŁE NA ETAPIE ZBIERANIA DANYCH

Błędy obserwacji wg. S. Ziemskiego:

niezauważenie istniejących cech, z różnych względów np. z powodu zmęczenia, złego oświetlenia, zatajenia faktów przez osobę diagnozowaną, pielęgniarka może nie dostrzec lub nie zwrócić uwagi na daną cechę, objaw.

spostrzeganie objawów w postaci zmienionej ilościowo lub jakościowo np. ze względu na warunki zewnętrzne w których przebiega obserwacja - może dojść do bagatelizowania danych

spostrzeganie pod wpływem afektu objawów nieistniejących; zdenerwowanie, współczucie, niechęć może powodować inny odbiór , postrzeganie stanu , cechy, ogólnej sytuacji pacjenta innymi niż są one w rzeczywistości.

Błędy wywiadu:

błędy sytuacyjne – wynikające z warunków zewnętrznych, sytuacyjnych, które nie sprzyjają prowadzeniu wywiadu. Mogą pojawić się w następujących sytuacjach:

obecność innych osób w trakcie prowadzenia wywiadu

pośpiech osoby udzielającej informacji pośpiech osoby, która przeprowadza wywiad niesprzyjające warunki zewnętrzne np. hałas,

przeciąg, niska lub zbyt wysoka temperatura pomieszczenia

niesprawność narządu słuchu lub wady wymowy jednej ze stron

wzajemna reakcja osób uczestniczących w wywiadzie

Błąd socjologiczny – pojawia się gdy pacjent reaguje na cechy pielęgniarki( osoby prowadzącej wywiad). Cechy zewnętrzne pielęgniarki( wiek, wygląd, sposób zachowania, ubrania, głos) mogą rozbudzać zaufanie pacjenta i korzystnie wpływać na przebieg wywiadu lub odwrotnie, mogą powodować reakcje negatywne.

Błąd psychologiczny – stanowi odwrotności błędu socjologicznego i jest wynikiem reagowania pielęgniarki( badacza) na cechy pacjenta udzielającego odpowiedzi na postawione pytania. Pacjent może być zaniedbany, brudny, niegrzeczny, nieuprzejmy, agresywny. Negatywna reakcja na cechy pacjenta może spowodować, że pielęgniarka będzie ograniczała z nim rozmowę do minimum a w konsekwencji nie dopyta , pominie, zbagatelizuje istotne informacje dotyczące stanu pacjenta i przyczyn tego stanu.

Błędy w analizie dokumentów

wynikają z: niewłaściwego zapisu wyników pomyłki w zapisie nieumiejętności posługiwania się dokumentacją

Błędy pomiaru - określane są przez S. Ziemskiego jako błędy techniczne wynikające ze złego działania aparatury używanej do badania lub nieumiejętności jej stosowania

BŁĘDY WNIOSKOWANIA (ROZUMOWANIA)

Błąd fałszywej oceny - sugerując się następstwem zdarzeń w czasie, zdarzenie wcześniejsze uznaje się za przyczynę późniejszego. Pacjent nie śpi w nocy po wizycie córki. Błędem jest uznanie tej wizyty za przyczynę bezsenności, która pojawiła się w nocy przed planowanym zabiegiem. Bezsenność spowodowały: lęk, brak informacji o przebiegu zabiegu operacyjnego, poczucie zagrożenia.

Błąd atrybucji – polega na przypisywaniu osobie diagnozowanej cech, których nie posiada lub „odmawianiu jej cech, które posiada”. Pacjentkę uznano za prymitywną w kontaktach werbalnych, tym czasem jest to osoba inteligentna, posiadająca wyższe wykształcenie, ale przebywająca w okresie regresji intelektualnej i labilności emocjonalnej spowodowanej chorobą.

Schematyzm – zbyt ogólne potraktowanie danego stanu, bez uwzględnienia cech osoby diagnozowanej lub całego środowiska.

Pomieszanie walorów objawów - ten rodzaj błędu powstaje wówczas, gdy objaw niestały traktuje się jako stały np. mieszkanie pacjenta jest czyste i zadbane, uznaje się to za cechę stałą, a tym czasem jest takie z powodu uroczystości imieninowej gospodarza, przeważnie jest zaniedbane

BŁĘDY WYNIKAJĄCE Z BRAKU WIEDZY

Brak wiedzy może być przyczyną pominięcia konkretnych objawów, zagrożeń dla zdrowia, warunków w których przebiega pielęgnowanie.

Wg Północnoamerykańskiego Stowarzyszenia Diagnozy Pielęgniarskiej NANDA - 1988

„ Diagnoza pielęgniarska jest kliniczną oceną indywidualnej, rodzinnej i środowiskowej reakcji na aktualne lub potencjalne problemy zdrowotne/procesy życiowe. Diagnoza pielęgniarska dostarcza podstaw do wyboru interwencji pielęgniarskiej w celu uzyskania wyników , za które pielęgniarka jest odpowiedzialna”

„Diagnoza pielęgniarska – jest zapisem stwierdzenia klienta, że jest zdrowy, bądź faktycznie lub potencjalnie chory i że opieka pielęgniarska może coś zmienić i na coś wpłynąć”.

Wszystkie diagnozy NANDA (w liczbie 99) sklasyfikowane zostały w obrębie dziewięciu kategorii - wzorów reakcji (reagowania) człowieka.

1. Wymiana: dawanie i otrzymywanie.2. Komunikowanie: wysyłanie informacji (wiadomości).3. Odnoszenie się do: ustanawianie związków.4. Wartościowanie: określanie wartości.5. Wybieranie (dokonywanie wyboru): wybór pomiędzy

alternatywami.6. Poruszanie się: aktywność.7. Spostrzeganie: odbieranie informacji.8. Zorientowanie: rozumienie znaczenia połączone z

informacją9. Odczuwanie: subiektywna świadomość odbieranych

informacji

KLASYFIKACJA NANDA ZAWIERA:

określenie problemu definicję każdego z problemów zdrowotnych

jakie mogą wystąpić u pacjenta charakterystyka diagnozowanych problemów

Agresja, łatwość wpadania w..., skierowana na siebie lub innychAspiracja, skłonność do...Bezczynność, syndrom potencjalnyBezsilnośćBiegunkaBłona śluzowa jamy ustnej, zmienionaBólBól chronicznyBrak nadzieiDbanie o siebie, upośledzone (niemożność kąpania się i przestrzegania higieny)Dbanie o siebie, upośledzone (niemożność ubierania się i dbaniaswój wygląd)Dbanie o siebie, upośledzone (niemożność samodzielnego jedzenia)Dbanie o siebie, upośledzone (niemożność samodzielnego korzy-stania z toalety)Dostosowanie się, umiejętność upośledzona...Duszenie się, potencjalne występowanie...

Gazy, upośledzone wydalanie...Gwałt, syndrom urazu..., reakcja złożona..., reakcja milcząca...HipertermiaHipotermiaIdentyfikacja osobowości, zaburzenia...Karmienie piersią, skuteczne... opisać)Łykanie (połykanie), utrudnioneNietrzymanie kału, całkowite...Nietrzymanie kału, funkcjonalne...Nietrzymanie kału, nagła potrzeba...Nietrzymanie kału, odruch...Nietrzymanie kału, stres...Martwienie się, dysfunkcyjne, „na wyrost"...Myślowe procesy, zmienione Mocz, wydalanie, zmieniony wzorzec (opisać) Mocz, zatrzymanie NiepokójNietolerowanie aktywności..., (równieżpotencjalne)Nieskuteczne oczyszczanie dróg oddechowych

Niestosowanie się do zaleceńObstrukcja, okrężnicy... Obraz własnego ciała, zakłócony...Odczucia zmysłowe, zakłócone (należy opisać), wzrokowe, słuchowe, ruchowe, estetyczne, dotykowe, węchowe... Oddychanie, nieskuteczne... Odruchy, zaburzenia...Odżywianie, zmieniony sposób, mniej niż organizm wymaga Odżywianie, zmieniony sposób, więcej niż organizm wymaga Odwrócenie uwagi, niezdolność (opisać) Płyny, deficyt ilości Płyny, nadmiar ilości Porozumiewanie się, pogorszone (werbalne)Pourazowy odruch PrzygnębienieRadzenie sobie, upośledzone w rodzinie, nieskuteczneRadzenie sobie jednostki, nieskuteczne, powodujące inwalidztwo

Rodzice, konflikt ról Rodzina, zmienione procesy Ruchliwość fizyczna, upośledzonaSamoakceptacja, zakłócenia, chronicznie niska, niska w konkretnych sytuacjach Seksualne dysfunkcje Seksualne zachowania, zmienione wzory Sen, zakłóceniaSerce, pojemność minutowa, obniżona Skóra, pogorszony stan, potencjalnie pogorszony stan Spełnianie swojej roli, obraz zmieniony StrachTemperatura, zaburzenia termoregulacjiTkanki, pogorszony stan, zmienione (opisać krótko, w jaki sposób) Towarzyskie życie, zakłócenia... Towarzyska izolacjaUtrzymanie domu, czystość upośledzona Uraz, łatwość ulegania

Wiedza, brak (należy dokładnie opisać) Wychowanie dziecka, zmienione role, potencjalnie zmienione roleWzrost i rozwój, zmieniony, zaburzonyZachowania wskazujące na potrzebę utrzymania zdrowia (należydokładnie opisać...)Zakażenia, łatwość uleganiaZaniedbanieZatrucia, łatwość uleganiaZdrowie, dbanie, zmienione...Zmęczenie,Zranienia, łatwość ulegania

Pełna diagnoza, według propozycji NANDA, powinna składać się z dwóch części, połączonych ze sobą łącznikiem wskazującym na to, że to, co jest rozpoznane jest „związane z" - „powiązane z", „wynika z"

Tak więc diagnoza obejmuje określenie problemów pacjenta oraz ukazuje (wtedy, kiedy jest to możliwe) czynniki je wywołujące (etiologia), np. diagnoza: ból - a czynnik wywołujący ten ból to wynik zabiegu chirurgicznego (operacji).

OPIS PRZYPADKU

Opieką położniczą objęto pacjentkę w wieku 20 lat, pierwiastkę z objawami rozpoczętego porodu przedwczesnego w 24 tygodniu ciąży. W chwili przyjęcia pacjentka zgłaszała silne bóle podbrzusza oraz krwawienie z dróg rodnych.

Pacjentka była bardzo zdenerwowana i miała trudności z prawidłowym sformułowaniem wypowiadanych zdań. Kontakt z pacjentką bardzo utrudniony ze względu na zaburzenia związane z rozwojem psychicznym pacjentki.

Z przeprowadzonego wywiadu środowiskowego i położniczego udało się uzyskać następujące informacje:

wychowywaniem pacjentki i jej rodzeństwa zajmował się od wielu lat ojciec, matka przebywa poza granicami kraju;

stan cywilny ciężarnej – panna; pacjentka czterokrotnie hospitalizowana w czasie trwania obecnej ciąży;

powodem wielokrotnych hospitalizacji były objawy poronienia zagrażającego (bóle podbrzusza i plamienia z dróg rodnych);

pobyty w szpitalu były długoterminowe ze względu na stan psychiczny pacjentki (pacjentka nie chciała opuszczać szpitala bez podawania wyraźnych przyczyn tej decyzji, na informacje o wypisie reagowała natychmiastowym nasileniem dolegliwości);

z obserwacji, poczynionych przez personel medyczny w czasie wcześniejszych pobytów pacjentki w oddziale wynikało, iż pacjentka pozostawała w związku z mężczyzną (ojcem dziecka) nadużywającym alkoholu.

Po przybyciu pacjentki, niezwłocznie poinformowano lekarza dyżurnego. Wysłuchano akcję serca płodu za pomocą UDT, stwierdzono bradykardię +/- 100 u/min. W badaniu wewnętrznym określono rozwarcie szyjki macicy na 4 cm i pęknięty pęcherz płodowy. Umieszczono pacjentkę w Sali porodowej. Parametry stanu ogólnego pacjentki prawidłowe:

RR 90/60 mmHg; Tętno 82 u/ min; Temp. 36,8-CPobrano krew do badań biochemicznych i na próbę krzyżową. W chwili przyjęcia do Sali porodowej pacjentka sprawiała wrażenie zagubionej, przerażonej, nie radziła sobie z zaistniałą sytuacją.Akcja porodowa nasilała się pomimo zastosowanych leków tokolitycznych – fenoterol we wlewie kroplowym. W rezultacie doprowadziło to urodzenia się noworodka o masie 480 g ocenionego na 1 pkt wg skali Apgar. Dziecko zmarło po 10 minutach pomimo podjętych zabiegów reanimacyjnych

Łożysko urodziło się po 5 minutach sposobem Schultzego. Po wnikliwej ocenie popłodu przez położną i lekarza stwierdzono łożysko niekompletne, krwawienie z dróg rodnych obfite.Jamę macicy wyłyżeczkowano w znieczuleniu ogólnym krótkotrwałym. Parametry stanu ogólnego pacjentki bezpośrednio po zabiegu w normie, krwawienie z dróg rodnych mierne.

Ogólna utrata krwi +/- 350 ml.Po upływie 90 minut od porodu pacjentka zemdlała przy próbie wstawania z łóżka bez dozoru personelu.

Problem pacjentki/Diagnoza pielęgniarska

Lęk o życie dziecka Brak wiedzy na temat przebiegu porodu Ból spowodowany żywą czynnością skurczową

mięśnia macicy Brak współpracy w II okresie porodu Ryzyko uszkodzeń okołoporodowych noworodka Ryzyko powikłań spowodowane niekompletnym

popłodem Omdlenie spowodowane utrata krwi krążącej

Rozpoznanie lekarskie : Graviditas I in 8 hbd. Abortus Imminens.

Ciężarna lat 25, zamężna, pracująca jako sekretarka, zgłosiła się do szpitala z powodu plamienia Z dróg rodnych. Ciąża nie jest planowana, stan zdrowia dobry, parametry stanu ogólnego w normie. W wywiadzie podaje miesiączki nieregularne, poważnych schorzeń nie było. W ostatnim czasie silny stres związany z problemami w pracy i kryzys w związku małżeńskim.Krwawienie nasiliło się od 3 dni, widoczne niezadowolenie z powodu ograniczonej aktywności ruchowej, nie przestrzega reżimu łóżkowego, nudzi się. Ciężarna uzależniona od nikotyny, wegetarianka, skarży się na trudności z wypróżnieniem i z zasypianiem. Oddech przyspieszony, skóra blada.

Rozpoznanie lekarskie : Graviditas II, Partus II in 38 hbd. Preeclampsja. Sectio cesarea, filia viva 2700 g. 

Położnica w II dobie po cieciu cesarskim z powodu występujących w ciąży stanów przedrzucawkowych. Wartości RR nadal wysokie: 160/100, mmHg, znaczne obrzęki na kończynach dolnych, niskie wartości białka w surowicy. Pacjentka zmartwiona, że nie może sama opiekować się dzieckiem, chciałaby karmić piersią, jednak stosowane leki są przeciwwskazaniem. W wywiadzie nietolerancja laktozy.Chora od rana uskarża się na się na silny ból głowy. Podano leki hipotensyjne, moczopędne i MgSo4 . .

W chwili obecnej RR 180/120 , pacjentka odczuwa nudności, skarży się na złe widzenie i szum w uszach, dziwne mrowienie rąk oraz tiki mięśni twarzy, splatana i niespokojna. Wieczorem zauważono zmniejszona diurezę i zniesienie odruchów ścięgnistych.

Rozpoznanie lekarskie : Graviditas II Partus II in 41 hbd. Ruptura perinei imminens, episiotomia et episiorraphia.

Położnica lat 27; 3 godziny po porodzie drogami natury uskarża się na silny, rwący ból w okolicy naciętego krocza uniemożliwiający poruszanie się.

Krwawienie z dróg rodnych prawidłowe, krocze zasinione, mocno obrzęknięte, szwy wpijające się w tkanki. RR 80/55 mmHg, tętno nitkowate - 110 u/min, oddech przyspieszony.

Chora nie wie, co się z nią dzieje, silnie zaniepokojona. Poprzedni połóg przebiegał bez powikłań, krocze również było nacięte. Chce opiekować się dzieckiem, ale nie pozwala jej na to stan zdrowia.

Niskie wartości parametrów w kontrolnej morfologii. Panicznie boi się zastrzyków i ukłuć, źle wspomina szycie krocza, na myśl o ponownych zabiegach wpada w histerię. Zlecono zarezerwowanie i przetoczenie 2 j KKCz.

Rozpoznanie lekarskie : Graviditas I Partus I in 39 hbd. Partus maturus, filius vivus 4250 g. Ruptura perinei I0 .Sutura perinei.

Położnica lat 24 ; w „0” dobie połogu uskarża się na złe samopoczucie.

RR 85/55, tętno nitkowate, 120 u/min, oddech przyspieszony, masywne krwawienie z dróg rodnych jasnoczerwoną krwią, macica twarda, obkurczona.

Pacjentka jest osoba szczupłą, o drobnej budowie ciała, miednica o prawidłowych wymiarach. Poród przebiegał gwałtownie, została przywieziona przez pogotowie, nie potrafiła powstrzymać parcia pomimo napomnień położnej w Sali porodowej. Pogarszające się parametry stanu ogólnego, chora splatana, niespokojna, blada, zlana zimnym potem.

W czasie ciąży leczona preparatami heparyny drobnocząsteczkowej z powodu zakrzepicy lewej kończyny dolnej. Noga boli ja nadal, ocieplona i obrzęknięta. W badaniach laboratoryjnych: Hb- 7,5 mg, Ht – 30 % K – 2,8 mmol/l

Rozpoznanie lekarskie : Graviditas I Partus I in 39 hbd. Filius vivus maturus 3150 g. Ruptura perinei imminens, episiotomia et episiorraphia.

 Położnica lat 22 w 5 dobie po porodzie drogami natury, dziecko karmi

piersią. Noworodek leczony fototerapią, senny i apatyczny. Pozostały po

karmieniu pokarm położnica ściąga ręcznie do końca, gdyż jak twierdzi, jest go za dużo.

Pacjentka uskarża się na silny ból gruczołów sutkowych i złe samopoczucie. Piersi twarde, ocieplone, brodawki słabo uchwytne. Temp. 38 0 C, tętno 90 u/min, RR w normie. Dziecko ma trudności z uchwyceniem brodawki, coraz częściej jest karmione z butelki. Matka martwi się obecnym stanem.

Zauważono, ze po wyjściu z toalety nie myje rąk, koszula często zaplamiona odchodami. W czasie hospitalizacji tylko 2-krotnie korzystała z prysznica. Noworodkiem zajmuje się sama, stosuje pieluszki jednorazowe, zmieniane 4-5 razy na dobę, skóra na pupie dziecka zaczerwieniona. W wynikach badań laboratoryjnych niskie wartości morfologii krwi.