Diagnostyka niepłodności mechanicznej

diagnostyka w ginekologii

Diagnostyka Diagnostyka niepłodności niepłodności mechanicznejmechanicznej


Diagnostyka niepłodności Diagnostyka niepłodności mechanicznej.mechanicznej.

Metody określające stan Metody określające stan anatomicznyanatomiczny

• PersuflacjaPersuflacja• HSGHSG• Salipgosonografia kontrastowaSalipgosonografia kontrastowa• Selektywna salpingografiaSelektywna salpingografia• HisteroskopiaHisteroskopia• Laparoskopia z chromotubacjąLaparoskopia z chromotubacją• SalpingoskopiaSalpingoskopia


Diagnostyka niepłodności Diagnostyka niepłodności mechanicznej.mechanicznej.

Metody określające czynność Metody określające czynność jajowodówjajowodów

• Persuflacja kimograficznaPersuflacja kimograficzna• Metoda Fernstroma Metoda Fernstroma

(wstępujące i zstępujące (wstępujące i zstępujące przenoszenie jajowodowe)przenoszenie jajowodowe)

• HSS (HSS (TcTcalb)alb)


HisterosalpingografiaHisterosalpingografia

• Ważny test w diagnostyce niepłodnościWażny test w diagnostyce niepłodności• Zdjęcie Rtg macicy i jajowodów. Zdjęcie Rtg macicy i jajowodów. • Badanie pozwala zobrazować wnętrze Badanie pozwala zobrazować wnętrze

macicy i jajowodów. macicy i jajowodów. • Zdjęcie ujawnia nieprawidłowości Zdjęcie ujawnia nieprawidłowości

wewnątrz macicy oraz w jajowodach wewnątrz macicy oraz w jajowodach (zwężenia i rozszerzenia- sactosalpinx)(zwężenia i rozszerzenia- sactosalpinx)


HSG- warunki wykonaniaHSG- warunki wykonania

• Pierwsza faza cykluPierwsza faza cyklu• I lub III lub II0 0 cytologicznycytologiczny• 1 lub 21 lub 20 0 czystości pochwyczystości pochwy• Ujemny test termicznyUjemny test termiczny• Brak stanu zapalnego w narządzie Brak stanu zapalnego w narządzie

rodnymrodnym(OB., badanie ginekologiczne, temperatura)(OB., badanie ginekologiczne, temperatura)


Stopnie czystości pochwyStopnie czystości pochwy• 1100. Pałeczki kwasotwórcze (Lactobacillus acidophilus), . Pałeczki kwasotwórcze (Lactobacillus acidophilus),

komórki powierzchowne i pośrednie nabłonka komórki powierzchowne i pośrednie nabłonka wielowarstwowego nierogowaciejącego pochwywielowarstwowego nierogowaciejącego pochwy

• 2200. Pałeczki kwasotwórcze, komórki powierzchowne i . Pałeczki kwasotwórcze, komórki powierzchowne i pośrednie nabłonka pochwy, przecinkowce, leukocytypośrednie nabłonka pochwy, przecinkowce, leukocyty

• 3300. Nieliczne pałeczki kwasotwórcze, komórki nabłonka . Nieliczne pałeczki kwasotwórcze, komórki nabłonka pochwy, leukocyty, przecinkowce, ziarniaki Gram (+) pochwy, leukocyty, przecinkowce, ziarniaki Gram (+) (gronkowce, paciorkowce, sześcianki, pakietowce) (gronkowce, paciorkowce, sześcianki, pakietowce) ziarniaki Gram (-) (dwoinki rzeżączki, krętki)ziarniaki Gram (-) (dwoinki rzeżączki, krętki)

• 4400. Komórki wszystkich warstw nabłonka pochwy, . Komórki wszystkich warstw nabłonka pochwy, leukocyty, obfita mieszana flora bakteryjna, ziarniaki leukocyty, obfita mieszana flora bakteryjna, ziarniaki jak w 3jak w 300, pałeczki Gram (+) i Gram (-), rzęsistek , pałeczki Gram (+) i Gram (-), rzęsistek pochwowy i grzybypochwowy i grzyby


HisterosalpingogramHisterosalpingogram


Prawidłowy Prawidłowy histerosalpingogramhisterosalpingogram

(trójkątna jama macicy, kontrast (trójkątna jama macicy, kontrast wylewa się z obu jajowodów)wylewa się z obu jajowodów)


HSG. Prawidłowa macica i niedrożne HSG. Prawidłowa macica i niedrożne jajowody- brak wypływania kontrastu z jajowody- brak wypływania kontrastu z ujść brzusznych jajowodów (wskazanie ujść brzusznych jajowodów (wskazanie

do laparoskopii)do laparoskopii)


Obraz mięśniaka podśluzówkowego Obraz mięśniaka podśluzówkowego w HSGw HSG


Zrosty wewnątrz macicy Zrosty wewnątrz macicy (synechia, zespól Ashermana)(synechia, zespól Ashermana)


Selektywna Selektywna salpingografiasalpingografia


Selektywna Selektywna salpingografia. salpingografia.

Rekanalizacja prawego Rekanalizacja prawego jajowodujajowodu


LaparoskoLaparoskopiapia


Technika wykonania Technika wykonania laparoskopii. laparoskopii.

Kamera i instrumenty Kamera i instrumenty umieszczane są w jamie brzusznej umieszczane są w jamie brzusznej

przez małe cięcia skórneprzez małe cięcia skórne


Po nacięciu skóry w fałdzie pępkowym Po nacięciu skóry w fałdzie pępkowym wprowadza się igłę Veressa. Do igły wprowadza się igłę Veressa. Do igły

podłącza się insufflator COpodłącza się insufflator CO22 i wytwarza i wytwarza odmę brzuszną (do max. ciśnienia 15 odmę brzuszną (do max. ciśnienia 15

mmHg)mmHg)


Po insuflacji COPo insuflacji CO22 usuwa się igłę, a usuwa się igłę, a następnie wprowadza 10 mm następnie wprowadza 10 mm trocar przez cięcie w fałdzie trocar przez cięcie w fałdzie

pępkowympępkowym


Wskazania do laparoskopii Wskazania do laparoskopii diagnostycznejdiagnostycznej

• NiepłodnośćNiepłodnośća.a. Nieprawidłowy wynik histerosalpingografiiNieprawidłowy wynik histerosalpingografiib.b. Podejrzenie endometriozyPodejrzenie endometriozyc.c. Niemożność zajścia w ciążę po kilku Niemożność zajścia w ciążę po kilku

cyklach AIH/IUIcyklach AIH/IUId.d. Podejrzenie anomalii rozwojowych w Podejrzenie anomalii rozwojowych w

obrębie narządów płciowychobrębie narządów płciowyche.e. Ocena narządów miednicy mniejszej przed Ocena narządów miednicy mniejszej przed

planowanym zabiegiem planowanym zabiegiem mikrochirurgicznym, IVF i in. metodami mikrochirurgicznym, IVF i in. metodami wspomaganego rozrodu (ART.).wspomaganego rozrodu (ART.).

f.f. Niewyjaśniona przyczyna niepłodnościNiewyjaśniona przyczyna niepłodności


Wskazania do laparoskopii Wskazania do laparoskopii diagnostycznej c.d.diagnostycznej c.d.

• Zespół bólowy miednicy mniejszejZespół bólowy miednicy mniejszej• Podejrzenie ciąży ektopowejPodejrzenie ciąży ektopowej• Endometrioza miednicy mniejszejEndometrioza miednicy mniejszej• Podejrzenie nowotworu w miednicy mniejszejPodejrzenie nowotworu w miednicy mniejszej• Laparoskopia „second look” (powtórnego Laparoskopia „second look” (powtórnego

wglądu)wglądu)a.a. Istnienie nadal dolegliwości po Istnienie nadal dolegliwości po

farmakologicznym lub operacyjnym leczeniu farmakologicznym lub operacyjnym leczeniu endometriozyendometriozy

b.b. Ocena skuteczności leczenia nowotworów Ocena skuteczności leczenia nowotworów jajnikajajnika

c.c. Niemożność zajścia w ciążę po upływie 6-12 Niemożność zajścia w ciążę po upływie 6-12 miesięcy od zabiegu mikrochirurgicznego miesięcy od zabiegu mikrochirurgicznego


Wskazania do laparoskopii Wskazania do laparoskopii operacyjnejoperacyjnej

• Operacje laparoskopowe w ciąży Operacje laparoskopowe w ciąży ektopowej jajowodowejektopowej jajowodowej

a.a. Koagulacja segmentu jajowoduKoagulacja segmentu jajowodub.b. Wycięcie segmentu jajowoduWycięcie segmentu jajowoduc.c. Nacięcie jajowodu i aspiracja jaja płodowegoNacięcie jajowodu i aspiracja jaja płodowego

• Operacje na macicyOperacje na macicya.a. Zeszycie rany po perforacjiZeszycie rany po perforacjib.b. Przednie podwieszenie macicyPrzednie podwieszenie macicyc.c. Wyłuszczenie mięśniakówWyłuszczenie mięśniakówd.d. Usunięcie macicyUsunięcie macicy


Wskazania do laparoskopii Wskazania do laparoskopii operacyjnej c.d.operacyjnej c.d.

• Operacje laparoskopowe jajnikówOperacje laparoskopowe jajnikówa.a. Biopsja jajnikówBiopsja jajnikówb.b. Uwolnienie zrostów okołojajnikowychUwolnienie zrostów okołojajnikowychc.c. Usunięcie torbieli, punkcja i aspiracja płynu z Usunięcie torbieli, punkcja i aspiracja płynu z

torbielitorbielid.d. Częściowa resekcja jajnikówCzęściowa resekcja jajnikówe.e. Koagulacja lub waporyzacja laserowa Koagulacja lub waporyzacja laserowa

powierzchni jajnikapowierzchni jajnikaf.f. Usunięcie jajnikówUsunięcie jajników

• Operacje laparoskopowe na jajowodachOperacje laparoskopowe na jajowodacha.a. Uwolnienie zrostów okołojajowodowychUwolnienie zrostów okołojajowodowychb.b. Plastyka i odtworzenie nowych ujść brzusznychPlastyka i odtworzenie nowych ujść brzusznychc.c. Usunięcie jajowodówUsunięcie jajowodów


Wskazania do laparoskopii Wskazania do laparoskopii operacyjnej c.d.operacyjnej c.d.

• Laparoskopia operacyjna w leczeniu Laparoskopia operacyjna w leczeniu endometriozyendometriozya.a.BiopsjaBiopsjab.b.Usuwanie zrostówUsuwanie zrostówc.c.Elektrokoagulacja ognisk endometriozyElektrokoagulacja ognisk endometriozyd.d.Usuwanie torbieli endometrialnychUsuwanie torbieli endometrialnych

• Sterylizacja w laparoskopiiSterylizacja w laparoskopii• Operacyjne leczenie zespołu bólowego w Operacyjne leczenie zespołu bólowego w

miednicy mniejszejmiednicy mniejszej• Wycięcie węzłów chłonnych miednicy Wycięcie węzłów chłonnych miednicy

mniejszejmniejszej


PrawPrawidłowy idłowy obraz laparoskopowy obraz laparoskopowy miednicymiednicy..


Bezwzględne Bezwzględne przeciwwskazania do przeciwwskazania do

laparoskopiilaparoskopii• Znaczna niewydolność krążeniowo- Znaczna niewydolność krążeniowo-

oddechowaoddechowa• Wstrząs hypowolemicznyWstrząs hypowolemiczny• Niedrożność jelitNiedrożność jelit• Zapalenie otrzewnejZapalenie otrzewnej• Rozległa przepuklina brzuszna lub Rozległa przepuklina brzuszna lub

przeponowaprzeponowa• Duże guzy w jamie brzusznejDuże guzy w jamie brzusznej


Względne przeciwwskazania Względne przeciwwskazania do laparoskopiido laparoskopii

• Nadmierna masa ciałaNadmierna masa ciała• Ciąża wewnątrzmaciczna Ciąża wewnątrzmaciczna (duże ryzyko (duże ryzyko

urazu macicy > 16 Hbd, ograniczone możliwości urazu macicy > 16 Hbd, ograniczone możliwości wizualizacji pozostałych narządów)wizualizacji pozostałych narządów)

• Przebyte zapalenie otrzewnejPrzebyte zapalenie otrzewnej• Poprzedzająca laparoskopię Poprzedzająca laparoskopię

laparotomialaparotomia• Nietolerancja pozycji TrandelenburgaNietolerancja pozycji Trandelenburga• Ciężkie choroby serca i płucCiężkie choroby serca i płuc


Powikłania laparoskopiiPowikłania laparoskopii• Powikłania anesezjologicznePowikłania anesezjologiczne• Nieudana próba laparoskopii lub Nieudana próba laparoskopii lub

wytworzenia odmy otrzewnowejwytworzenia odmy otrzewnowej• Bezpośredni uraz:Bezpośredni uraz:

• Narządów miednicyNarządów miednicy• JelitaJelita• Dróg moczowychDróg moczowych

• KrwotokKrwotok• Z naczyń miednicy i krezki jajowoduZ naczyń miednicy i krezki jajowodu• Ze ściany brzuchaZe ściany brzucha• Z krezki jelitaZ krezki jelita• Ze ścian bocznych miednicy i naczyń jajnikaZe ścian bocznych miednicy i naczyń jajnika

• ZakażenieZakażenie• Rany w powłokach brzusznychRany w powłokach brzusznych• W miednicyW miednicy• Dróg moczowychDróg moczowych


Histeroskopia Histeroskopia

Ocena kanału szyjki, jamy Ocena kanału szyjki, jamy macicy i ujść macicznych macicy i ujść macicznych jajowodów. jajowodów. Pozwala na wykonywanie Pozwala na wykonywanie operacji operacji wewnątrzmacicznychwewnątrzmacicznych


Wskazania do Wskazania do histeroskopiihisteroskopii• Diagnostyczne:Diagnostyczne:

1.1. Krwawienia z jamy macicy o nieustalonej Krwawienia z jamy macicy o nieustalonej etiologii (włącznie z krwawieniami po etiologii (włącznie z krwawieniami po menopauzie)menopauzie)

2.2. Niemożność zajścia w ciążę i jej donoszeniaNiemożność zajścia w ciążę i jej donoszenia3.3. Ocena wyników zabiegów wykonanych w obrębie Ocena wyników zabiegów wykonanych w obrębie

jamy lub rogów macicy (przecięcie zrostów, jamy lub rogów macicy (przecięcie zrostów, cięcie cesarskie, reimplantacja jajowodów)cięcie cesarskie, reimplantacja jajowodów)

4.4. Obecność ciał obcych w macicyObecność ciał obcych w macicy5.5. Nieprawidłowości w badaniu HSG (przegrody, Nieprawidłowości w badaniu HSG (przegrody,

zrosty, wady rozwojowe)zrosty, wady rozwojowe)6.6. Ocena endometrium (nieprawidłowe krwawienia, Ocena endometrium (nieprawidłowe krwawienia,

kontrola leczenia rozrostów endometrium)kontrola leczenia rozrostów endometrium)


Wskazania do Wskazania do histeroskopiihisteroskopii

• OperacyjneOperacyjne

1.1.Pobieranie wycinkówPobieranie wycinków2.2.Usuwanie ciał obcych (w tym IUD)Usuwanie ciał obcych (w tym IUD)3.3.Przecinanie zrostów wewnątrzmacicznychPrzecinanie zrostów wewnątrzmacicznych4.4.Usuwanie polipówUsuwanie polipów5.5.Elektroresekcja endometrium, resekcja Elektroresekcja endometrium, resekcja

mięśniaków podśluzówkowychmięśniaków podśluzówkowych6.6.Ubezpłodnienie (korki silikonowe)Ubezpłodnienie (korki silikonowe)


Histeroskopowy obraz przegrody Histeroskopowy obraz przegrody macicymacicy

(przyczyna poronień nawykowych)(przyczyna poronień nawykowych)


Histeroskopia.Histeroskopia.Duży polip w dnie jamy macicyDuży polip w dnie jamy macicy


Uszypułowany mięśniak macicy Uszypułowany mięśniak macicy widoczny w histeroskopii w jamie widoczny w histeroskopii w jamie

macicymacicy


Przeciwwskazania do Przeciwwskazania do histeroskopii:histeroskopii:

• Świeżo przebyty lub istniejący stan Świeżo przebyty lub istniejący stan zapalny narządów płciowychzapalny narządów płciowych

• Obfite krwawienie z macicyObfite krwawienie z macicy• CiążaCiąża• Rak szyjki macicyRak szyjki macicy


Powikłania histeroskopiiPowikłania histeroskopii

• Uszkodzenie ściany macicyUszkodzenie ściany macicy• KrwawienieKrwawienie• ZakażenieZakażenie• Zator płucny (rzadko, przy medium Zator płucny (rzadko, przy medium

gazowym COgazowym CO22))


EEndometriozandometrioza


Endometrioza - definicjaEndometrioza - definicja

Choroba polegająca na Choroba polegająca na przemieszczeniu przemieszczeniu

tkanki endometrialnej tkanki endometrialnej poza jamę macicy.poza jamę macicy.


Teorie powstawania endometriozyTeorie powstawania endometriozy RecklinghausenRecklinghausen 18851885 -- z przewodów Wolffa, z przewodów Wolffa,

CullenCullen 18961896 -- z przewodów Mullera, z przewodów Mullera, IwanhofenIwanhofen 18981898 -- metaplazja nabłonka otrzewnej, metaplazja nabłonka otrzewnej, MeyerMeyer 19031903 -- j.w. wpuklanie się nabłonka w j.w. wpuklanie się nabłonka w podścielisko, sprzyjają : działanie podścielisko, sprzyjają : działanie hormonów, czynniki zapalne, hormonów, czynniki zapalne, PickPick 19051905 -- j.w. odnośnie nabłonka płciowego j.w. odnośnie nabłonka płciowego jajnika, jajnika, SampsonSampson 19221922 -- "miesiączkowanie wsteczne", "miesiączkowanie wsteczne", HalbanHalban 19241924 -- rozplem dróg limfatycznych , rozplem dróg limfatycznych , Navrital i KramerNavrital i Kramer 19361936 - - rozplem naczyniowy , rozplem naczyniowy , Mc WeighMc Weigh 19551955 -- z komórek wieńca promienistego z komórek wieńca promienistego komórki jajowej,komórki jajowej,Weed i wsp.Weed i wsp. 19801980 -- niewydolność układu immunologicznego niewydolność układu immunologicznego wywodzącego się z przewodów Müllera,wywodzącego się z przewodów Müllera,MalickMalick 19821982 -- wrodzona lub nabyta osłabiona aktywność wrodzona lub nabyta osłabiona aktywność fibrynolityczna otrzewnej.fibrynolityczna otrzewnej.


Endometrioza - Endometrioza - patogenezapatogeneza

Dokładna pathogeneza nieznanaDokładna pathogeneza nieznana

Trzy główne teorie:Trzy główne teorie:

1. Teoria implantacyjna: 1. Teoria implantacyjna: (Sampson(Sampson´́s theory) – bezpośrednia s theory) – bezpośrednia implantacja komórek implantacja komórek endometrialnych, typowo, drogą endometrialnych, typowo, drogą wstecznego miesiączkowania. wstecznego miesiączkowania.


Endometriosis-Endometriosis- pathogenesispathogenesis

2.2. Metaplazja wielopotencjalnych komórek Metaplazja wielopotencjalnych komórek pierwotnej jamy ciała w jamie otrzewnej pierwotnej jamy ciała w jamie otrzewnej (Meyers theory). Oznacza, że w specjalnych (Meyers theory). Oznacza, że w specjalnych warunkach wielopotencjalne komórki mogą warunkach wielopotencjalne komórki mogą przekształcić się w komórki endometrialneprzekształcić się w komórki endometrialne

3.3. Rozsiewanie komórek endometrialnych Rozsiewanie komórek endometrialnych drogą naczyń krwionośnych lub drogą naczyń krwionośnych lub limfatycznych (Halbans theory) – odległa limfatycznych (Halbans theory) – odległa lokalizacja endometriozy może być lokalizacja endometriozy może być wyjaśniona tą teorią ( LN, opłucna, nerki)wyjaśniona tą teorią ( LN, opłucna, nerki)


Możliwości współdziałania różnych czynników Możliwości współdziałania różnych czynników wywołującychwywołujących

na formowanie się ognisk endometriozy na formowanie się ognisk endometriozy GENETYCZNE IMMUNOLOGICZNE ENDOKRYNNE

WSTECZNE MIESIĄCZKOWANIE

METAPLAZJA IMPLANTACJA

OGNISKO ENDOMETRIOZY

POWIĘKSZANIE SIĘ I NACIEKANIE

ROZSIEW DROGĄ NACZYŃ KRWIONOŚNYCH I LIMFATYCZNYCH


Endometrioza Endometrioza podział Semmapodział Semma

WewnętrznaWewnętrzna endometrioza narządów endometrioza narządów

płciowychpłciowych::

• AdenomyosisAdenomyosis(tkanka endometrialna w mięśniu (tkanka endometrialna w mięśniu macicy)macicy)

• AdenomyomaAdenomyoma (tkanka endometrialna w mięśniaku (tkanka endometrialna w mięśniaku macicy)macicy)

• Endometrioza w ścianie jajowoduEndometrioza w ścianie jajowodu



ZewnętrznaZewnętrzna endometrioza narządów endometrioza narządów

płciowychpłciowych::• Jajnik: Jajnik:

- endometrioma- endometrioma (tkanka endometrialna głęboko w jajniku (tkanka endometrialna głęboko w jajniku jako guz)jako guz)- na powierzchni jajnika- na powierzchni jajnika

• Więzadła macicy: krzyżowo-maciczne, Więzadła macicy: krzyżowo-maciczne, obłe.obłe.

• JajowodyJajowody



ZewnętrznaZewnętrzna endometrioza narządów endometrioza narządów płciowychpłciowych

• Załamek pęcherzowo-maciczny i Załamek pęcherzowo-maciczny i zatoka Douglasazatoka Douglasa

• Otrzewna miednicy wokół macicyOtrzewna miednicy wokół macicy• Szyjka macicySzyjka macicy• Sklepienia pochwy, pochwaSklepienia pochwy, pochwa• KroczeKrocze



Endometrioza poza narządem płciowymEndometrioza poza narządem płciowym

• Esica, odbytnica, wyrostek Esica, odbytnica, wyrostek robaczkowyrobaczkowy

• Pęcherz moczowyPęcherz moczowy• PępekPępek• Blizny pooperacyjne Blizny pooperacyjne

(laparotomie, cięcia cesarskie)(laparotomie, cięcia cesarskie)



Endometrioza poza narządem płciowymEndometrioza poza narządem płciowym

• SiećSieć• Jelito cienkieJelito cienkie• Kanał udowyKanał udowy• Ramiona, kończyny dolneRamiona, kończyny dolne• Płuca, opłucnaPłuca, opłucna• MózgMózg• NerkiNerki


Lokalizacja endometriozy w obrębie Lokalizacja endometriozy w obrębie miednicy mniejszejmiednicy mniejszej

Więzadła krzyżowo-maciczne Więzadła krzyżowo-maciczne 63%63%JajnikiJajniki na powierzchnina powierzchni 56%56%

głęboko (endometrioma)głęboko (endometrioma) 19,5%19,5%Dołek jajnikowyDołek jajnikowy 32,5%32,5%Zagłębienie pęcherzowo-maciczneZagłębienie pęcherzowo-maciczne 21,5%21,5%Zatoka DouglasaZatoka Douglasa18,5%18,5%Więzadło szerokie macicyWięzadło szerokie macicy 7,5%7,5%JelitaJelita 5,0%5,0%JajowodyJajowody mesosalpinxmesosalpinx 4,5%4,5%

salpingitis isthmica nodosasalpingitis isthmica nodosa 3,0%3,0%MacicaMacica 4,5%4,5%

(Atlas of endometriosis)(Atlas of endometriosis)


Endometrioza- Endometrioza- powikłaniapowikłania

• NiepłodnośćNiepłodność• PoronieniaPoronienia• „„Stany nagłe” w jamie Stany nagłe” w jamie

brzusznej brzusznej (pęknięcie lub skręt torbieli (pęknięcie lub skręt torbieli endometrialnej)endometrialnej)


NiepłodnośćNiepłodność• W grupie niepłodnych kobiet W grupie niepłodnych kobiet

endometrioza występuje w 30-endometrioza występuje w 30-50%50%

• W grupie kobiet z endometriozą W grupie kobiet z endometriozą niepłodność występuje w 30-70%niepłodność występuje w 30-70%

Wyższy stopień endometriozy – Wyższy stopień endometriozy – Mniejsza szansa na ciążę.Mniejsza szansa na ciążę.


Prawdopodobne przyczyny niepłodności Prawdopodobne przyczyny niepłodności wywołane średnio- lub minimalnie nasiloną wywołane średnio- lub minimalnie nasiloną

endometriozą endometriozą Czynność jajnikówCzynność jajnikówendokrynopatieendokrynopatie

-- brak owulacjibrak owulacji-- LUFsLUFs-- PRL PRL

luteoliza wywołana przez PG Fluteoliza wywołana przez PG F22zaburzenia dojrzewania oocytówzaburzenia dojrzewania oocytów

Czynność jajowodówCzynność jajowodówupośledzenie ruchomości jajowodów upośledzenie ruchomości jajowodów i/lub rzęsek wywołane i/lub rzęsek wywołane PG PG



endometriozą endometriozą

Zaburzenia współżycia płciowegoZaburzenia współżycia płciowego• dyspareuniadyspareunia• ograniczenie częstości stosunków płciowychograniczenie częstości stosunków płciowychWpływ na plemnikiWpływ na plemniki• zwiększona fagocytoza plemników przez zwiększona fagocytoza plemników przez

pobudzone makrofagipobudzone makrofagi• unieruchomianie przez przeciwciałaunieruchomianie przez przeciwciała



endometrioząendometrioząZagnieżdżanie zarodkaZagnieżdżanie zarodka• wpływ na przeciwciała endometrialnewpływ na przeciwciała endometrialne• niewydolność ciałka żółtegoniewydolność ciałka żółtegoUtraty niskich ciążUtraty niskich ciąż• wywołana przez PG odpowiedź wywołana przez PG odpowiedź

immunologicznaimmunologiczna• częstsze wczesne poronieniaczęstsze wczesne poronienia


InfertilityInfertilityreasonsreasons

• Distortion of the elements of the reproductive Distortion of the elements of the reproductive tract and damage to the ovary (obstruction of tract and damage to the ovary (obstruction of the uterine tube, adhesions, cysts)the uterine tube, adhesions, cysts)

• Functional infertility (the influence of Functional infertility (the influence of prostaglandin, IL-5, IL-6, complement: C3,C4 prostaglandin, IL-5, IL-6, complement: C3,C4 macrophages, LT helper, LT supresors, NK - macrophages, LT helper, LT supresors, NK - anovulation, luteal phase inadequacy, anovulation, luteal phase inadequacy, phagocytosis of sperm, oocytes, unproper phagocytosis of sperm, oocytes, unproper conditions to the implantationconditions to the implantation


EndometriosisEndometriosis the risk factorsthe risk factors

• Congenital anomalies that Congenital anomalies that promote retrograde menstruationpromote retrograde menstruation

• Short period, long lasting Short period, long lasting menstruationmenstruation

• DysmenorrheaDysmenorrhea• First and second degree relatives First and second degree relatives

have had endometriosishave had endometriosis


Główne objawy w endometrioziewg Litschgi 1985

• - dysmenorrhoe 42,4%• - niepłodność 31.0% • - bóle przedmiesiączkowe 30,5%• - dolegliwości brzuszne 18,0%• - dyspareunia 13,8%• - krwawienia maciczne 15,8%• - bóle podczas oddawania stolca i moczu

5,8% • - liczne dolegliwości 10,2%• - bez dolegliwości bólowych 24,2%


Objawy endometriozy w zależności od Objawy endometriozy w zależności od umiejscowienia ognisk endometriozyumiejscowienia ognisk endometriozy

Układ rozrodczyUkład rozrodczy

• bolesne miesiączkowaniebolesne miesiączkowanie• bóle podbrzusza i miednicybóle podbrzusza i miednicy• bolesne współżycie płciowebolesne współżycie płciowe• niepłodnośćniepłodność• nieregularne miesiączkinieregularne miesiączki• skręcanie/pękanie guzów endometrialnych skręcanie/pękanie guzów endometrialnych

jajnikówjajników• bóle w dolnym odcinku kręgosłupabóle w dolnym odcinku kręgosłupa


Objawy endometriozy w zależności od Objawy endometriozy w zależności od umiejscowienia ognisk endometriozyumiejscowienia ognisk endometriozy

Układ pokarmowyUkład pokarmowycykliczne bóle skurczowecykliczne bóle skurczowekrwawienia z odbytukrwawienia z odbytubiegunkibiegunkizaparciazaparcia

Układ moczowyUkład moczowycykliczne krwawienia / bólecykliczne krwawienia / bólezatrzymania mikcjizatrzymania mikcji

Blizny, pępekBlizny, pępekcykliczne bóle i krwawieniacykliczne bóle i krwawienia

PłucaPłucacykliczne krwiopluciacykliczne krwioplucia


Williams i PrattWilliams i Pratt19771977 -- 50%50% operacje operacje Kistner i wsp.Kistner i wsp. 19791979 -- 30 - 40%30 - 40%niepłodne niepłodne Riedl i SemmRiedl i Semm 19801980 -- 25%25% laparoskopie laparoskopie Strath i wsp.Strath i wsp. 19821982 -- 22,8%22,8% laparoskopie laparoskopie

2%2% sterylizacje sterylizacje CramerCramer 19871987 -- 0,5% 0,5% hospitalizowanychhospitalizowanychO’ ConnorO’ Connor 19871987 -- 25%25% laparoskopie laparoskopie PalatyńskiPalatyński 19901990 -- 30 - 50%30 - 50%

niepłodneniepłodne

Częstość występowania endometriozyCzęstość występowania endometriozy


Wiek chorych a endometriozaw/g Litschgi 1985

< 20 lat - 2,7%

21-30 lat - 14,8%

31-40 lat - 36,7%

41-50 lat - 34,0%

51-60 lat - 9,4%

> 61 lat - 2,1%


Badanie USG Badanie USG

w rozpoznawaniu endometriozyw rozpoznawaniu endometriozy

- torbiele (głównie > 2 cm)- torbiele (głównie > 2 cm) - adenomyosis - adenomyosis


Poronienia, a endometriozaPoronienia, a endometrioza NorwoodNorwood 19601960 -- 41,2%41,2%

Noples i wsp.Noples i wsp. 19821982 -- 46 %46 %

Rock i wsp.Rock i wsp. 19821982 -- 49 %49 %

Wheeler i wsp.Wheeler i wsp. 19831983 -- 34 %34 %

GrollGroll 19841984 -- 52 %52 %

Metzger i wsp.Metzger i wsp. 19861986 -- 63,1%63,1%


Endometrioza, a niewydolność ciałka

żółtegoGrent 1966 - 45 %

Chessman i wsp. 1983 - 67%

Groll 1984 - 62 %


Endometrioza a prostaglandynyEndometrioza a prostaglandyny

Drake i wsp.Drake i wsp. 19811981 - podwyższone stężenia PG w płynie - podwyższone stężenia PG w płynie otrzewnowym, otrzewnowym,

Halme i wsp.Halme i wsp. 19831983 - podwyższenie stężenia PGF 2- podwyższenie stężenia PGF 2αα i PGE i PGE 2, 2, Rock i wsp.Rock i wsp. 19811981 - nie stwierdzono większego stężenia - nie stwierdzono większego stężenia PGE, PGE, Moon i wsp.Moon i wsp. 19811981 - endometrium ektopowe zawiera więcej - endometrium ektopowe zawiera więcej

PGF niż endometrium i PGF niż endometrium i jajnik,jajnik,WeedWeed 19891989 - środki hormonalne obniżają PG - środki hormonalne obniżają PG - działanie : luteolityczne, zaburza - działanie : luteolityczne, zaburza

aktywność rzęsek i mięśniówki aktywność rzęsek i mięśniówki jajowodów jajowodów oraz macicy. oraz macicy.


Płyn otrzewnowyPłyn otrzewnowy

Prawidłowo : - faza folikularna 5 ml Prawidłowo : - faza folikularna 5 ml - owulacja 20 ml - owulacja 20 ml

- faza lutealna 11 ml - faza lutealna 11 ml

W endometriozie obserwowana jest zwiększona ilość W endometriozie obserwowana jest zwiększona ilość płynu: 1 - 100 ml, a w 30 - 40 % przypadków krwisty płynu: 1 - 100 ml, a w 30 - 40 % przypadków krwisty

płyn.płyn.(brak korelacji pomiędzy objętością płynu otrzewnowego, a stopniem (brak korelacji pomiędzy objętością płynu otrzewnowego, a stopniem

zaawansowania endometriozy)zaawansowania endometriozy)


Skład komórkowy płynu Skład komórkowy płynu otrzewnowegootrzewnowego

makrofagimakrofagi leukocyty 0,5 - 2 x 10 leukocyty 0,5 - 2 x 10 limfocyty limfocyty z czego 85% to z czego 85% to

makrofagimakrofagineutrofile neutrofile

eozynofile eozynofile

komórki tuczne komórki tuczne

komórki międzybłonkakomórki międzybłonka


Aktywność żerna makrofagów otrzewnowych

w/g Muscato i wsp. 1982

kobiety płodne 39 - 47%

kobiety niepłodne bez endometriozy 38 - 54%

kobiety z endometriozą 80 - 88%

( brak korelacji pomiędzy aktywnością żerną makrofagów, a stopniem zaawansowania endometriozy )


Trójstopniowe leczenie endometriozyTrójstopniowe leczenie endometriozy wg Semmawg Semma

II koagulacja, waporyzacja ognisk endometriozy koagulacja, waporyzacja ognisk endometriozy

IIII leczenie hormonalne leczenie hormonalne

IIIIII koagulacja, waporyzacja w przypadku ognisk koagulacja, waporyzacja w przypadku ognisk endometriozyendometriozy

(ewentualnie operacje rekonstrukcyjne)(ewentualnie operacje rekonstrukcyjne) wyleczenie 93,7%; ciąże 41% w/g Semmawyleczenie 93,7%; ciąże 41% w/g Semma


Leczenie hormonalne endometriozyLeczenie hormonalne endometriozy1. Androgeny1. Androgeny

2. Estrogeny2. Estrogeny ( Kornaky 1956 ) ( Kornaky 1956 )

3. Estro-progestageny3. Estro-progestageny ( Kustner 1959 ) ( Kustner 1959 ) - ciąża rzekoma - znaczne blokowanie osi przysadkowo-- ciąża rzekoma - znaczne blokowanie osi przysadkowo-

jajnikowej, zmiany doczesnowo-martwiczo-włókniste jajnikowej, zmiany doczesnowo-martwiczo-włókniste ognisk ognisk endometriozy, endometriozy,

- stosowanie 2 - 3 tabl./dz. przez 6 - 15 miesięcy, - stosowanie 2 - 3 tabl./dz. przez 6 - 15 miesięcy, - objawy uboczne : bóle głowy i sutków, mdłości, przybór - objawy uboczne : bóle głowy i sutków, mdłości, przybór

masy ciała, krwawienia, osłabienie libido, zmiana barwy masy ciała, krwawienia, osłabienie libido, zmiana barwy głosu, głosu, depresja, zmiany zakrzepowo-zatorowe, depresja, zmiany zakrzepowo-zatorowe,

- wyleczenie 84% ?, ciąże 47,3%.- wyleczenie 84% ?, ciąże 47,3%.


Leczenie hormonalne endometriozy - c.d.Leczenie hormonalne endometriozy - c.d.

4. Progestageny4. Progestageny ( Ferine 1962 ) ( Ferine 1962 )

- blokowanie osi podwzgórze-przysadka-jajniki,- blokowanie osi podwzgórze-przysadka-jajniki,

- działają tylko na komórki zawierające receptory P, - działają tylko na komórki zawierające receptory P,

- zmiany doczesnowo-martwiczo-włókniste ognisk - zmiany doczesnowo-martwiczo-włókniste ognisk

endometriozyendometriozy

- - działanie uboczne: plamienia,działanie uboczne: plamienia,


4. Progestageny c.d.4. Progestageny c.d. Lynestrenol Lynestrenol - pochodna 19 - nortestosteronu - pochodna 19 - nortestosteronu

(Orgametril , Endometril)(Orgametril , Endometril)5 - 10 mg/dz. przez 6 - 12 miesięcy,5 - 10 mg/dz. przez 6 - 12 miesięcy, --wyleczenie całkowite 81,2 %, wyleczenie całkowite 81,2 %,

częściowe 12,7% , częściowe 12,7% , brak poprawy 6,1% , ciąże 35,8%brak poprawy 6,1% , ciąże 35,8%

w/g Palatyńskiegow/g Palatyńskiego

Chlormadynon -Chlormadynon - pochodna 17 alfa progesteronu, pochodna 17 alfa progesteronu, 4 mg/dz. przez 6 - 12 miesięcy4 mg/dz. przez 6 - 12 miesięcy, ,

- wyleczenie całkowite 77,5%, - wyleczenie całkowite 77,5%, częściowe 16,0% częściowe 16,0% brak poprawy 6,5%, ciążebrak poprawy 6,5%, ciąże 35,8% 35,8%

w/g Palatyńskiegow/g Palatyńskiego

Octan medroksyprogesteronu Octan medroksyprogesteronu - - 20 mg/dz20 mg/dz doustnie lub doustnie lub Depo - Provera 150 mg/tyg. przez 6 - 12 miesięcyDepo - Provera 150 mg/tyg. przez 6 - 12 miesięcy


Leczenie hormonalne endometriozy - c.d.Leczenie hormonalne endometriozy - c.d. 5. Danazol5. Danazol - ( Greenblatt i wsp. 1971 ) - ( Greenblatt i wsp. 1971 ) pochodna 17β etynylo-testosteronupochodna 17β etynylo-testosteronu200 mg, 400 mg, 600 - 800 mg/dz przez 6 - 12 miesięcy200 mg, 400 mg, 600 - 800 mg/dz przez 6 - 12 miesięcy, ,

- - w/g Barbieri i Ryan 1982w/g Barbieri i Ryan 1982 - - zapobiega okołoowulacyjnym pikom FSH i LH i nie zapobiega okołoowulacyjnym pikom FSH i LH i nie obniża podstawowych stężeń tych hormonówobniża podstawowych stężeń tych hormonów, nie wiąże wewnątrzkomórkowych , nie wiąże wewnątrzkomórkowych receptorów estrogenowych, wiąże receptory androgenowe, progesteronu i receptorów estrogenowych, wiąże receptory androgenowe, progesteronu i glikokortykoidów, wiąże się z SHBG i CBG, zwiększa metaboliczny klirens glikokortykoidów, wiąże się z SHBG i CBG, zwiększa metaboliczny klirens progesteronu oraz hamuje enzymy cholesterolu, 3 αHSD, 17α HSD, 11β progesteronu oraz hamuje enzymy cholesterolu, 3 αHSD, 17α HSD, 11β hydroksylaza,hydroksylaza,21 hydroksylaza, nie hamuje aromataz, 21 hydroksylaza, nie hamuje aromataz, powoduje zanik i zmiany włókniste ognisk powoduje zanik i zmiany włókniste ognisk endometriozy.endometriozy.


5. Danazol - c.d..- działania uboczne: wary, bóle głowy, zaburzenia emocjonalne, bóle mięśniowe, zanik sutków , trądzik, hirsutyzm, zanik lub

wzrost libido, utrata masy ciła, zapalenie pochwy, wzrost stężenia LDL i obniżenie stężenia HDL

- zanik ognisk endometriozy: zupełny 16 - 22%, częściowy 39 - 45%,

bez poprawy 4 - 5%, pogorszenie 1%,ciąże 40 - 60% ?


6.Gestrynon6.Gestrynon - pochodna - pochodna 19-nortestosteronu19-nortestosteronu

2,5 mg 2 x tygodniowo - 6 miesięcy - hamuje wydzielanie gonadotropin, wybiórcze działanie antyprogesteronowe - przez wiązanie się z receptorami P, powoduje zmiany zanikowe endometrium.- działania uboczne : plamienia, trądzik, zatrzymuje przybór masy ciała, wary, zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego, zanik sutków i libido - zanik ognisk endometriozy 42 % , ciąże 64%


77. Agoniści GnRH. Agoniści GnRH

Buserelina Buserelina (Synarel)(Synarel) – – donosowo 900 µg/dz przez 3 – 6 miesięcydonosowo 900 µg/dz przez 3 – 6 miesięcy podskórnie 400 µg/dzpodskórnie 400 µg/dz

Nefarelina Nefarelina - - 200 - 400 µg 2 x dz200 - 400 µg 2 x dz przez 6 miesięcyprzez 6 miesięcy Dekapeptyl-DepoDekapeptyl-Depo -- 3,75 mg co 28 dni przez 6 miesięcy3,75 mg co 28 dni przez 6 miesięcy

- po krótkim pobudzeniu znaczne zahamowanie czynności osi- po krótkim pobudzeniu znaczne zahamowanie czynności osi podwzgórze-przysadka-jajniki, znaczny hypoestrogenizm podwzgórze-przysadka-jajniki, znaczny hypoestrogenizm

- działania uboczne : wary, bóle głowy, zaburzenia emocjo-- działania uboczne : wary, bóle głowy, zaburzenia emocjonalne, zmiany zanikowe sutków i narządu rozrodczego, nalne, zmiany zanikowe sutków i narządu rozrodczego, suchość pochwy, odwapnienie kości suchość pochwy, odwapnienie kości - zanik endometriozy:- zanik endometriozy: zupełny zupełny 18 - 20%18 - 20%, ,

częściowy częściowy 39 - 45%39 - 45%, , bez wpływu bez wpływu 3 - 4%3 - 4%, , pogorszenie pogorszenie 3 - 4%3 - 4%, , ciąże po leczeniu ciąże po leczeniu 30 - 52%30 - 52%


GnRh agonistsGnRh agonists endometriosisendometriosis treatmenttreatment

• Triptorelin –Triptorelin –Decapeptyl depot a 3.75 mg inj Decapeptyl depot a 3.75 mg inj i.m.1x/28d, i.m.1x/28d, Dipherelinum SR a 3.75 mg inj i.m. Dipherelinum SR a 3.75 mg inj i.m. 1x/28d1x/28d

• Goserelin –Goserelin –Zoladex a 3.6 mg inj s.c 1x/28dZoladex a 3.6 mg inj s.c 1x/28d

Therapy 3 – 6 monthsTherapy 3 – 6 months


Rekonstrukcyjne zabiegi operacyjneRekonstrukcyjne zabiegi operacyjnew niepłodności spowodowanej endometrioząw niepłodności spowodowanej endometriozą

zasadniczo nie operować przed wyleczeniem zasadniczo nie operować przed wyleczeniem endometriozyendometriozy

- niektóre torbiele czekoladowe jajników- niektóre torbiele czekoladowe jajników

- utrzymujące się pojedyncze ogniska endometriozy - utrzymujące się pojedyncze ogniska endometriozy pomimo leczenia, przy istniejących wskazaniach do pomimo leczenia, przy istniejących wskazaniach do

zabiegu mikrochirurgicznegozabiegu mikrochirurgicznego

- ograniczone endomyozis- ograniczone endomyozis


Współistnienie endometriozy z Współistnienie endometriozy z innymi chorobamiinnymi chorobami

w/g O'Conor 1987w/g O'Conor 1987

PCOPCO 52,8 %52,8 %

zapalenie narządów miednicyzapalenie narządów miednicy 28,3 %28,3 %

mięśniakimięśniaki 32,8 %32,8 %

adenomyosisadenomyosis 28,8%28,8%

Documents

Diagnostyka niepłodności mechanicznej