17Arta Medica • Nr. 5 (32), 2008

REFERATE GENERALE

RezumatFormaţiunile de volum suprarenale se întâlnesc destul de

frecvent atât la femei cît şi la bărbaţi [M.Zelţer, 1991, V.Vetşev, 1994]. Având în vedere că formaţiunile tumorale maligne mai des apar în ţesuturile deja schimbate morfologic o importanţă primordială o are diagnosticul precoce al schimbărilor difuze în suprarenale, hiperplaziilor nodulare şi a tumorilor benigne [Dunnick N. 1998, Bronştein M. 1989, Crestin G. 1990]. Aproape în fiecare caz clinic pentru aprecierea tacticii de trata-ment e nevoie de diagnosticul topic corect [Wang G. 1992, Yu K. şi coautorii, 1996]. Metodele de vizualizare în patologiile însoţite de activitatea corticală sau medulară crescută, normală sau scăzută sunt diferite şi fiecare metodă imagistică se indică diferit de la caz la caz. Rolul metodelor imagistice în algoritmul de diagnostic este foarte important şi poartă caracter tactic pentru alegerea conduitei de tratament ulterior.

Diagnostica patologiei glandelor adrenale este destul de complicat şi e determinat de diversitatea evoluţiei clinice, am-plasarea anatomică a suprarenalei şi dimensiunile relativ mici ale tumorilor. Metoda de bază a tratamentului în majoritatea cazurilor este cel chirurgical, de aceea diagnosticul topic este imperativ. În prezent pentru diagnosticul diferitor patologii suprarenale sunt o mulţime de metode invazive şi neinvazive. Metodele diagnosticului topic a tumorilor suprarenale s-au dezvoltat în două etape. Prima etapă cuprinde anii 70 ai sec-olului trecut şi este legată de implementarea în practică a pneu-moperitoneumului, angiografiei, flebografiei, colecţia selectivă a sângelui din diferite sectoare a venei care inferioare cu de-terminarea concentraţiei hormonale [10, 18, 20, 24]. Aceste metode au îmbunătăţit considerabil diagnosticul precoce şi

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL TUMORILOR SUPRARENALE (Revista literaturii)

IMAGING DIAGNOSIS OF ADRENAL TUMOURS (A review)

Rezumat

Analizând literatura de specialitate, putem spune, că majoritatea metodelor de diagnostic topic al glandelor su-prarenale sunt destul de performante. Totodată, examinarea cu pneumoperitoneum, angiografia, flebografia şi scintigrafia sunt metode destul de invazive şi utilizarea lor au efect negativ asupra organismului bolnavului. Ca valoare diagnostică aceste metode cedează metodelor neinvazive ca USG, TC şi RMN. În majoritatea lucrărilor autorii apreciază valoarea diagnostică a unei sau două metode şi nu există o evaluare complexă a diferitor metode şi utilizarea lor pe etape. Acumularea experienţei în domeniul dat ne va permite îmbunătăţirea rezultatelor de tratament şi diagnosticul precoce a acestei categorii de bolnavi.

Mariana BUJACCatedra Chirurgie Nr.2 USMF „N.Testemiţanu”

Abstract

According to analysis of literature we can say, that the most part of methods of topic diagnosis of adrenal glands are enough developed. At the same time,

such types of methods as pneumoperitoneum, phlebography, angiog-raphy and scintigraphy are invasive and their utilization has negative effect above the patients. Non-invasive methods like ultrasound, CT and MRI have a lot of advan-tages, comparing with invasive methods. In the most of articles the authors appreciated the value of one or two methods of diagnosis. It doesn’t exist the complex evaluation of different methods and their staged utilization. The accumulation of experience in this sphere allowed improving the treatment results and early diagnosis in this group of patients.

tratamentul bolnavilor. Neajunsul acestor metode este faptul că ele sunt invazive. Majoritatea din ele presupun iradierea organismului, altele sunt însoţite de complicaţii grave. A doua etapă de dezvoltare a metodelor de diagnostic topic începe cu anii 80 ai secolului trecut şi se caracterizează prin apariţia metodelor neinvazive cu informaţionalitate sporită: ultrasono-grafia, tomografia computerizată, rezonanţa magnetonucleară [12, 15, 27, 48].

Examinarea radiologică cu pneumoperitoneumÎn 1935 G.Cahill a comunicat despre posibilitatea examinării

radiologice a suprarenalelor pe fonul O2 introdus în ţesutul retroperitonial prin puncţia regiunii presacrale şi efectuarea rentghenografiei în proiecţii laterale şi anteropoesterioare. În literatură diferiţi autori pun la îndoială informativitatea şi precizia acestei metode [18, 19, 37].

Tumorile stratului cortical al suprarenalelor (corticosteromă, aldosteromă) în condiţiile pneumoperitoneumului au formă sferică şi structură neomogenă şi uneori pot fi confundate cu conglomerate adipoase sau în genere nu se vizualizează. Erorile diagnostice în pneumoperitoneum constituie 25-30% [18, 26, 50]. Acestea sunt legate de determinarea în proiecţia suprare-nalelor a formaţiunilor bine conturate, ultimele fiind cauzate de prezenţa ţesuturilor paranefrale. Mai puţin informativă această metodă este în cazul hiperplaziei adrenale, majoritatea autorilor o consideră nesatisfăcătoare. [26, 52, 96].

Pneumoperitoneumul este o metodă invazivă, periculoasă pentru sănătatea pacientului care necesită o pregătire specială. Majoritatea cliniciştilor au refuzat de această metodă ţinând cont de complicaţiile posibile: sindromul algic, posibilitatea

18 Nr. 5 (32), 2008 • Arta Medica

emboliei, dereglări severe a hemodinamicii la bolnavi cu feocromocetomă, lezarea peritoneului, dezvoltarea crizelor hipertonice şi iradieri ionizante. În prezent această metodă de investigaţie are mai mult valoare istorică.

Diagnosticul imagistic radiologic a tumorilor suprarenale s-au bazat pe datele obţinute cu ajutorul razelor X care până în ultimul timp a fost una din metodele de bază pentru obţinerea informaţiei obiective despre starea suprarenalelor şi diagnos-ticul topic al formaţiunilor de volum.

Primele lucrări despre diagnosticul formaţiunilor de volum cu ajutorul razelor Roentghen au fost anii 20 în Rusia [N.F.Zarchevici, 1925]. Deoarece suprarenalele reţin razele X în cantitate mai mică decât ţesuturile înconjurătoare în radiografia de ansamblu a organelor cavităţi abdominale şi retroperitoniale ele nu se vizualizează. Radiografia de ansamblu se foloseşte în determinarea osteoporozei sau a altor patologii concomitente tumorilor suprarenale sau metastazelor lor.

Pneumorenul pentru prima dată a fost propus de către Rosenstein şi Carelli în 1921 pentru diagnoza patologiilor rin-ichilor şi a fost modificat de către Cahill 1935 pentru aprecierea modificărilor patologice a suprarenalelor.

Metoda presupune introducerea a 200-250 ml de gaz în ţesutul paranefral şi cu efectuarea tomografiei ulterioare a su-prarenalelor [28,30]. Complicaţiile posibile este trauma renului, embolia gazoasă, anuria. Alt neajuns al acestei metode este că aerul trebuie introdus aparte în fiecare spaţiu retroperitoneal pentru vizualizarea ambelor glande. Metoda a fost folosită activ în anii 40-50 pentru diagnosticul tumorilor suprarenale [B.Ioffe, 1956]. În prezent această metodă nu se foloseşte.

Pneumoretroperitoneul a fost folosit pentru prima dată de savantul rus E.Veber în 1913 care la recomandat optimal în practica clinică [E.Covali, 1971].

Aprecierea stării glandei adrenale în condiţii de retroperi-toneum este posibilă numai dacă gazul se răspândeşte uniform în spaţiul retroperitoneal. Cantitatea gazului este 800-2200 cm3. O atenţie deosebită se atrage zonografiei şi tomografiei, care în incizii optimale oferă o imagine clară a suprarenalei fără supra-punerea altor ţesuturi şi organe [M.C.Baijanov, 1988].

În prezenţa tumorii suprarenale este mărită, de formă rotundă, dacă dimensiunile sunt foarte mari are lor deformarea polului superior al rinichiului care rezultat al compresiei [Co-marova F.I., 1998].

Aplicarea pneumoperitoneumului mulţi ani la rând a rămas discutabilă în rândul rentghenologilor şi cliniciştilor. În lucrările lui Şvarţ şi Voloh (1974) au apărut dubii despre folosirea metodelor de contrast cu gaz în diagnoza tumorilor suprarenale. Alţi autori au recomandat folosirea acestei metode în diferite patologii ale adrenalelor. În toate lucrările consacrate acestei metode s-a apreciat traumatizarea înaltă a procedurii şi imposibilitatea efectuării ei la bolnavi gravi. Complicaţiile de bază sunt pneumocolonul, edemul testiculelor, emfizemul subcutan [25,26].

După datele lui J.Cozar Olmo (1992) sensibilitatea acestei metode constituie 40%. În prezent retroperitoneumul a pierdut valoarea diagnostică în faţa altor metode imagistice mult mai informative şi mai puţin traumatice.

Angiografia În 1953 G.Cahill pentru prima dată a depistat feocromo-

cetoma cu ajutorul angiografiei (aortografia translombară). În prezent această metodă se foloseşte destul de frecvent. Cel mai

des se foloseşte aortografia abdominală (cu scopul depistării tu-morii extraadrenale) şi este însoţită la necesitate de artereografia selectivă renală sau suprarenală. Examenul angiografic permite aprecierea vascularizării tumorii, prezenţa vaselor accesorii sau vaselor atipice şi ne permite să presupunem caracterul tumorii, răspândirea ei, ceea ce are o importanţă deosebită în tactica chirurgicală. Feocromocetoma în majoritatea cazurilor este o formaţiune bine vascularizată, angiografic se vizualizează chiar şi tumorile mici. W.Manger şi R.Gifford au propus utilizarea artereografiei selective nu numai pentru precizarea localizării tumorii, dar şi cu scopul efectuării testului diagnostic (creşterea tensiunii arteriale la introducerea substanţei de contrast cu 60-65/30-35 mm(Hg)) vorbeşte despre prezenţa feocromocetomei. Aldosteromele au dimensiuni nu prea mari şi sunt sărac vascu-larizate de aceea 30-35% cazuri angiografia este neinformativă. Totodată alţi autori susţin că cu ajutorul artereografiei selective se poate face diagnosticul diferenţiat între hiperplazia adrenală şi tumoarea adrenală [28,40,48]. Rezultate mai bune se obţin la efectuarea flebografiei suprarenale cu cateterizarea separată a venelor suprarenale şi aprecierea concentraţiei hormonilor în sânge. Venografia ne dă posibilitatea aprecierii schimbărilor în ţesuturile suprarenale, corelaţia lor cu vena cavă inferioară şi ne permite să depistăm tumori mici, chiar şi slab vascularizate. În 1955 U.Euler şi coautorii au propus cateterizarea venii cave inferioare pentru studierea concentraţiei catecolaminelor în sânge. W.Manger şi R.Gifford, efectuând această metodă la 27 pacienţi cu suspiciune la feocromocetomă numai într-un caz au avut eroare diagnostică. Determinarea „etajată” a concentraţiei hormonilor în sângele obţinut din vena cavă inferioară permite stabilirea diagnosticului aproximativ în 100 % cazuri [2]. Tre-buie de menţionat că flebografia selectivă este o metodă invazivă foarte dificilă şi pentru efectuarea ei se cere o experienţă tehnică mare. În afară de aceasta nu întotdeauna se reuşeşte cateter-izarea venei suprarenale drepte (10-30% cazuri) [29, 30]. Din complicaţiile posibile sunt extravazarea substanţei de contrast (4-10%) cu hemoragie în suprarenale, infarct suprarenal cu dezvoltarea ulterioară a insuficienţei suprarenale [48].

În prezent sunt folosite aşa metode angiografice ca aorto-grafia, artereografia selectivă, cavografia inferioară, flebografia selectivă a venelor suprarenale [J.Doppman, 1992, Vetşev P.S. 1999].

Din metodele angiografice pentru diagnosticarea patologiei tumorale cea mai informativă este venografia selectivă [48], deoarece odată cu efectuarea acestei metode a devenit posibilă colecţia sângelui din venele suprarenale.

Cu toate că tehnica venografiei selective a foste descrisă într-un şir de lucrări, variabilitatea structurilor anatomice şi locul de confluiere a venelor suprarenale în vena cavă inferioară în dreapta şi vena renală în stânga are o mare importanţă în diagnosticul topic şi prezintă dificultăţi la cateterizarea acestor vene. Calitatea efectuării metodei date are un rol deosebit în aprecierea indicaţiilor pentru operaţie [26,42,43,48].

Semiotica suprarenalelor hiperplaziate se caracterizează prin creşterea calibrului vascular în special a venei suprare-nale centrale, creşterea numărului de colaterale venoase care anastomozează cu vena cavă inferioară şi cu venele renale [40]. Datele obţinute au valoare deosebită mai ales datorită faptului că hiperplazia suprarenală este destul de complicat de apre-ciat cu aşa metode ca rentghenografia, USG, TC şi RMN din cauza varietăţii mari a dimensiunilor suprarenalelor normale [27,28,29,40,43].

19Arta Medica • Nr. 5 (32), 2008

Cu ajutorul venografiei selective în rând cu studierea altor factori putem diagnostica hiperplazia suprarenală idiopatică complicată cu hipertensiunea arterială [2]. După unii autori această metodă în patologia dată trebuie folosită în primul rând [21]. Venografia selectivă este foarte informativă în aprecierea răspândirii procesului tumoral în organele adiacente, mai ales dacă tumorile suprarenale constituie mai mult de 15cm [40].

Flebografia ne permite să vizualizăm relaţiile topoana-tomice a tumorii cu vena cavă inferioară, prezenţa trombilor parietali, invazia peretelui venos, mai ales în tumorile mari [T.Brady, 1985; P.S.Vetşev, 1999]. Sunt posibile mai multe modalităţi de colectare a sângelui: neselectiv (colecţia sângelui din vena cavă mai sus şi mai jos de venele renale, din venele renale dreaptă şi stângă); semiselectiv (colectarea sângelui din venele centrale a suprarenalei drepte şi stângi); supra-selectiv (colectarea sângelui nemijlocit din venele centrale a suprarenalelor) [28,29,40,43]. Ultima metodă este deosebit de complicată, iar în 10-30% cateterizarea venei suprarenale drepte nu se reuşeşte. [40,43,48].

Totodată datele noi din literatură apreciază metoda veno-grafiei selective ca metodă sinestătătoare neactuală [2,23,24].

Aortografia abdominală ne permite aprecierea aportului ar-terial a tumorii, prezenţa vaselor specifice şi caracterul tumorii. Această metodă ne permite să vizualizăm tumori cu localiza-rea extraadrenală şi la necesitatea se combină cu arteriografia selectivă renală sau suprarenală.

Complicaţiile întâlnite la efectuarea procedurilor an-giografice se întâlnesc în 2-4% şi sunt legate de inconveni-entele tehnice. În timpul efectuării aortografiei abdominale în condiţiile de tensiune arterială înaltă este mare riscul de apariţie a hematomei. În venografie este posibilă extravazarea substanţei de contrast cu dezvoltarea hemoragiei în glanda suprarenală. Totodată sunt posibile reacţii alergice la substanţa de contrast.

Indicaţiile pentru efectuarea metodelor angiografice trebuie să fie strict limitate. Aortografia abdominală şi arteriografia selectivă trebuie să fie efectuate în tumori suprarenale de di-mensiuni mari pentru a exclude afectarea organelor adiacente [40,43]. Cavografia inferioară şi flebografia selectivă trebuie să fie efectuate pacienţilor cu incidentalome mai mici de 3 cm pentru colectarea selectivă a sângelui şi aprecierea activităţii hormonale a tumorii.

Informativitatea angiografiei după datele lui J.Cozar Olmo (1992) constituie 70.

În ultimul timp o popularitatea mai mare a obţinut metodele noninvazive de diagnostic, cum ar fi scintigrafia, USG, TC, RMN.

ScintigrafiaScintigrafia e bazată pe capacitatea ţesutului adrenal de a capta

preparatul radiofarmacologic (19-iodcolesterol marcat cu I131) introdus intravenos. Pentru prima dată metoda a fost efectuată de J.Conn şi coautorii [46]. Informativitatea metodei constituie 75-89% după diferiţi autori [16, 24,]. Metoda în cauză necesită pregătire îndelungată, deoarece tabloul informativ se obţine doar peste 7-8 zile după introducerea preparatului. Alt inconvenient este obţinerea rezultatelor eronate în cazul în care pacientul a primit concomitent dexametazonă sau veroşpironă [32]. Altă latură negativă este iradierea radiologică, durata investigării, şi complicaţiile tehnice (preparatul radiofarmaceutic se acumulează activ în ficat, vezicula biliară şi intestin) [16, 24].

În comparaţie cu metodele rentghenologice de diagnostic a tumorilor suprarenale această metodă are un şir de priorităţi. Cea de bază este traumatizarea minimală şi specificitatea înaltă [46,48].

Captarea normală a preparatului în tumorile mai mari de 2cm vizualizate prin alte metode ne vorbesc în favoarea tu-morilor pseudoadrenale. În tumori mai mici de 2cm ele sunt benigne [20,21].

Radioscintigrafia are o valoare mai mare în afectarea substanţei medulare şi ne permite să precizăm localizarea ţesutului aberant în trunchiul simpatic sau spaţiul retroperi-toneal [21]. Scintigrafia se recomandă în cazul diagnosticării metastazelor suprarenale. Metoda se face cu 131-I-colesterol. [48]. Scintigrafia ajută în cazul tumorilor benigne pentru a el diferenţia pe cele hormonal-active de cele hormonal-inactive, inclusiv chisturile şi metastazele [15,20,21].

M. Abram şi coautorii (1993) recomandă folosirea acestor metode în diagnosticul hiperplaziei macronodulare asimetrice a suprarenalelor în determinarea adenomelor. Sensibilitatea acestei metode constituie 75% pentru formaţiuni mai mari de 2 cm în diametru, iar specificitatea 100% [R. T. Kloos, 1995]. După datele lui A. Alvares-Castels (1997) scintigrafia cu I-131 demonstrează o sensibilitate joasă în comparaţie cu alte metode, dar specificitate înaltă.

Examenul ultrasonorPrimele lucrări se referă la anii 70 când E.Lyons a comunicat

despre depistarea ambelor glande suprarenale la copii. În 1973 G.Birnholz pentru prima oară a descris tumorile suprarenale depistate ultrasonor la maturi. După datele multor autori sen-sibilitatea acestei metode în tumorile cromafine constituie 89-95% [2, 9, 11, 35]. Dacă părerea majorităţii autorilor coincid în ceea ce priveşte diagnosticul ultrasonor al feocromocetomei, atunci părerea lor diferă în diagnosticul sindromului şi bolii Iţenco-Cushing, aldosteromelor şi paragangliomelor. După Demidov V.N. este practic imposibil diferenţierea tumorii mai mică de 3 cm de hiperplazia adrenaliană. H.Yeh din contra a depistat ultrasonor o aldosteromă mai mică de 1,3 cm în di-ametru.

Cancerul adrenocortical se apreciază ca o formaţiune mare cu contur neclar, structură neomogenă, uneori cu hotarele şterse între tumoră şi ţesuturile adiacente [21, 65, 74]. Chisturile suprarenale la fel nu prezintă dificultăţi diagnostice [62, 64]. Pentru aprecierea tacticii de tratament în majoritatea cazuri-lor e nevoie de diagnoza morfopatologică. Materialul biologic se colectează prin biopsia aspiraţională sub controlul USG. Diferiţi autori consideră că această metodă este informativă în 85-97% cazuri. Mulţi medici au refuzat această metodă din cauza complicaţiilor posibile (pneumotorax, hemoragie, criză catecolaminică).

Începând cu anii 70 această metodă a devenit valabilă pentru diagnoza diferitor patologii ale organelor cavităţii ab-dominale şi retroperitoneale, inclusiv şi suprarenalelor şi se deosebeşte prin eficacitatea înaltă, costul redus, riscul mic de pericol pentru sănătatea pacientului. Această metodă e bazată pe capacitatea ţesuturilor cu structura morfologică diferită să capteze diferit semnalele ultrasonore emise de ultrasonograf.

Cel mai frecvent sunt folosite frecvenţele în diapazonul de 2-10MHz. Ultrasonografia se efectuează prin trecerea razelor ultrasonore prin corpul uman. Ţesuturile de diferită intensitate reflectă diferit aceste raze care se întorc la emiţător sub formă de

20 Nr. 5 (32), 2008 • Arta Medica

ecou. Ecoul este recepţionat de către cristalul piesoelectric şi cu ajutorul tehnologiilor digitale se formează matricea imaginii.

Ultrasonografia se deosebeşte prin sensibilitatea şi recep-tivitatea înaltă faţă de caracteristicile fizice şi fiziologice ale ţesuturilor şi organelor. Calitatea acestei proceduri depinde de adâncimea anatomică a suprarenalei şi ecogenitatea lui proprie [31,39,45].

Suprarenalele se vizualizează ultrasonografic în 92% pe dreapta şi 71% pe stânga. Dificultăţile de obţinere a imaginii su-prarenale sunt legate de particularităţile anatomice a organelor adiacente şi de dimensiunile mici ale suprarenalelor. Aprecierea suprarenalei stângi este mai dificilă din cauza suprapunerii altor organe şi ţesuturi [16,30,31].

Metoda investigaţiei este mai informativă în poziţia bol-navului pe spinare sau lateral prin intervalele X-XI intercos-tale pe partea corespunzătoare. Informativitatea creşte dacă investigaţia e efectuată la inspir adânc.

Pacienţii cu obezitatea înaltă, meteorism pronunţat, spaţii intercostale reduse, ţesut paranefral în cantităţi mici sunt mai greu de explorat, şi suprarenalele în acest cazuri practic nu se vizualizează [16]. În acest cazuri pacientul se examinează fiind în poziţie laterală cu rulou sub regiunea lombară.

La examinarea ultrasonoră suprarenalele normale sunt amplasate anterior şi medial în comparaţie cu polul superior al rinichiului. Suprarenala dreaptă are forma triunghiulară (84%), mai rar semilunară (16%) şi este amplasată între polul superior al rinichiului, marginea posteriomedială a ficatului şi diafragma. Suprarenala stângă mai des are formă semilunară (68%) şi mai rar triunghiulară (32%) şi e situat între polul superior al rinichiului, splină şi diafragmă. Ecogenitatea su-prarenalelor de obicei este mai mare ca ecogenitatea organelor înconjurătoare [30,45].

În fiecare glandă suprarenală se deosebeşte ecografic 3 părţi: partea anteromedială („corpul” suprarenalei), laterală şi medială („picioruşele” suprarenalei), care sunt amplasate bilateral pe polul superior al rinichiului [45,46].

La aprecierea dimensiunilor ecografice a suprarenalelor se determină lungimea (distanţa maximă între „picioruşele” su-prarenalelor) şi înălţimea (distanţa maximă între polul superior renal până la polul superior al suprarenalei) [Iu.V.Culezniov, 1994]. În normă lungimea suprarenalei drepte constituie 21,6±0,9 mm celui stâng 23,1±1,0mm. Înălţimea suprarenalei drepte 20,2±0,4mm, stângi 18,3±0,4mm [41,45,46].

Frecvenţa vizualizării suprarenalei drepte constituie 88%, celei stângi 76%. Posibilitatea aprecierii diferitor patologii prin metoda sonografică diferiţi autori descriu date contro-verse. Cele mai mari dificultăţi se întâlnesc în diagnosticul incidentalomelor. D.Fontana (1999) raportează despre priori-tatea tomografiei computerizate faţă de USG şi în observaţiile dinamice a pacienţilor cu incidentalomă metoda prin TC s-a dovedit a fi mai efectivă.

În ultimii ani apariţia sonografiei Doppler cu imaginea colorată a circulaţiei sangvine, apariţia endosonografiei, USG laparoscopice, USG intraoperatorie şi altele dau posibilităţi mai largi pentru aprecierea stării morfologice a suprarenalelor. L.Brunt (1999) comunică despre diagnosticul ultrasonografic laparoscopic nemijlocit în timpul adrenalectomiei laparo-scopice. Această metodă permite de a determina dimensiunile formaţiunii şi relaţiile ei topoanatomice cu organele adiacente, ne permite vizualizarea venei cave inferioare, venei şi arterei renale, iar în 21% venei suprarenale.

Posibilităţile diagnostice USG prenatal ne permite să apre-ciem patologiile înnăscute ale glandelor suprarenale. S.Chew (1999) comunică despre vizualizarea intrauterină a chistului suprarenal. Totodată eficacitatea destul de înaltă cu gradul de invazie redus ne permite să diagnosticăm tumorile suprarenale cu ajutorul acestei metode la copii [45,46].

Altă prioritate a ultrasonografiei este posibilitatea efectuării biopsiei aspiraţionale ecoghidate cu colectarea materialului pentru examenul citomorfologic [45].

Sensibilitatea USG în determinarea patologiei suprarenale constituie 62-88%, specificitatea 67-78% [16,30,31,35,41].

Lipsa radiaţiei ionizante, viteza acestei metode, vizual-izarea în mai multe planuri, posibilitatea efectuării biopsiei aspiraţionale, costul redus sunt priorităţile metodei ecografice în comparaţie cu cele radiologice [16,30].

Tomografia computerizată. În ultimii ani această metodă e considerată ca una din cele

mai obiective. Mulţi autori susţin că suprarenalele prezintă organe „ideale” pentru efectuarea TC, deoarece ţesutul paranefral contri-buie la vizualizarea mai preciză a rinichilor şi glandelor adrenale. Suprarenalele pentru prima oară au fost depistate prin TC de către C.Fuggazzola şi coautorii în 1978. Hiperplazia suprarenală (nodulară sau difuză) pe tomograme se caracterizează prin mărirea dimensiunilor suprarenalelor cu păstrarea conturului net sau deformaţie micronodulară [15, 54].

Feocromocetomele au forma sferică cu contur bine de-terminat. Omogenitatea structurii depinde de dezvoltarea necrozelor, calcificatelor sau hemoragiilor. Corticosteromele şi aldosteromele au formă ovoidă în proiecţia suprarenalei cu deformarea ţesutului normal. Sensibilitatea acestei metode după diverşi autori variază între 85-92% [14, 37]. După unii autori aprecierea tumorii prin TC poate să nu fie informativă din cauza dezvoltării insuficiente a ţesutului retroperitoneal.

La începutul anilor 60 savantul american A.Corman a demon-strat teoretic şi experimental posibilitatea creării imaginii obi-ectului în baza aprecierii gradului de captare a razelor X. Primul tomograf a fost implementat în Marea Britanie în 1972.

Principiul de lucru al tomografelor computerizate sunt descrise în lucrările şi monografiile lui G.Haaga şi coautorii (1998). La sfârşitul anilor 70 au apărut primele publicaţii de-spre eficacitatea diagnostică a TC în determinarea patologiilor suprarenale [6,7].

Pentru aprecierea suprarenalelor se folosesc intervale de 5mm, uneori de 2mm. Protocolul se alege în dependenţă de constituţia bolnavului, cel mai greu suprarenalele se vizualizează la pacienţii astenici şi copiii mai mici de 14 ani [46].

Calitatea imaginii tomografice se îmbunătăţeşte după ad-ministrarea intravenoasă a substanţei de contrast hidrosolubile 40-50ml [44]. Unii autori propun administrarea în bolus a substanţei de contrast în cantitate de 120 ml cu scanarea peste 30-60-90-180 sec. [6]. Sensibilitatea în aşa caz şi specificitatea creşte până la 100%.

O prioritate deosebită a TC este posibilitatea analizei densi-tometrice a ţesuturilor normale şi patologice. Densitatea în to-mografia computerizată se măsoară în unităţi Hausfield (UH). Densitatea aerului în TC este considerată 1000 UH, a apei 0 UH, a substanţei corticale osoase + 1000 UH, grăsime 100 UH, densitatea suprarenalei normale constituie +20 - +30 UH.

În prezent folosirea densitometriei şi contrastării în bo-lus reprezintă baza diagnozei exacte. Mulţi autori consideră

21Arta Medica • Nr. 5 (32), 2008

că aplicarea tomografiei computerizate în practica clinică reprezintă o nouă etapă în diagnosticul contemporan a diferi-tor formaţiuni de volum suprarenale şi a spaţiului retroperito-neal [2,4,5,6,44,45,47]. Tomografia ne permite de a evidenţia formaţiunea tumorală a suprarenalei de dimensiuni 5-10mm în diametru şi preîntâmpină folosirea metodelor mai sofisticate şi mai costisitoare. Unii autori descriu posibilitatea vizualizării tumorilor mai mari de 2 cm în diametru [6,7].

Dificultăţile care apar în timpul diagnosticării prin metoda TC sunt determinate de dimensiunile mari ale tumorilor (3-12cm) care sunt însoţite de discordanţa relaţiei topoanatomice (de la moderată până la pronunţată) în legătură cu deformarea şi deplasarea organelor adiacente. Determinarea apartenenţei tu-morale la fel este dificilă la pacienţii cu ţesut paranefral in cantităţi mici în legătură cu amplasarea apropiată a structurilor: în dreapta – lobul drept al ficatului, rinichiul, vena cavă inferioară, picioruşele diafragmei şi intestinul gros; în stânga – coada pancreatică, vasele lienale, rinichiul, ansele intestinale şi picioruşele diafragmei. La aşa bolnavi regiunea paranefrală este reprezentată în formă de conglomerat neomogen din ţesut lax, iar hotarele unor organe practic nu se determină. Trebuie de menţionat că fragmentele venelor lienale pot imita tumorile suprarenale.

J.Haaga (1988) susţine că conform datelor TC feocromo-cetoma poate fi apreciată în orice porţiune a organismului. Autorul descrie un caz de diagnostică a feocromocetomei în mediastin în spaţiul interatrial cu ajutorul TC.

Sensibilitatea şi specificitatea TC conform J.Haaga (1988) constituie respectiv 100% şi 86%. Cel mai bine se apreciază feocromocetomele intraadrenale şi mai puţin formele ex-traadrenale [S., Van-2,4]. Precizia TC în determinarea feocro-mocetomei a constituit 90% [2]. Sensibilitatea TC în determi-narea hiperplaziei adrenale la pacienţii cu sindromul Cushing constituie 93,7% [6,7]. Formaţiunile adrenale cu densitatea de 20 UH şi mai puţin în majoritatea cazurilor sunt benigne [7]. La densitatea de 10 UH sensibilitatea TC constituie 58%, specificitatea 92%. La densitatea de 16-18 UH sensibilitatea ajunge la 88-100%, specificitatea 95-100%. Aceasta este legat de diferenţierea precisă a formaţiunilor şi structurilor lor pe fonul ţesutului retroperitoneal. Precizia generală a TC consti-tuie 90-94% [2,4,6,46].

În prezent a apărut o nouă formă de scanare – tomografia computerizată spiralată şi se deosebeşte TC standardă prin creştere vitezei de investigare, posibilitatea reconstrucţiei multiplanice de calitate tridimensională şi reconstrucţiei tridimensionale de volum după inciziile transversale. Primele lucrări despre TCS suprarenale au apărut la începutul anilor 90 [J.Brink ş.a., 1992]. TC spiralată se deosebeşte şi prin faptul că pacientul e expus la o doză ionizantă mai mică ca în TC standard. Un alt avantaj al acestei metode este posibilitatea efectuării TC – angiografiei [9,10,12,17]. În acest caz se recomandă introducerea în bolus a substanţei de contrast în cantitate de 100-150 ml [2,4,5,6,9,46].

Conform părerii lui G.Ruben şi coautorii (1995) TCS este unul din cele mai importante şi precise metode imagistice pentru planificarea chirurgicală a formaţiunilor de volum retroperitoneale în legătură cu aprecierea exactă a relaţiilor topoanatomice.

Tomografia prin rezonanţă magneticăLa începutul anilor 80 au apărut primele comunicări despre

implementarea în practica clinică a RMN. K.Moon şi coautorii în 1983 a publicat primele rezultate în urma vizualizării suprare-

nalelor normale şi patologic schimbate cu ajutorul RMN. Prima comunicare despre diagnosticul feocromocetomei a făcut-o I.Fink şi coautorii. Feocromocetomele au un aspect caracteristic determi-nat de vascularizarea bogată. Sectoare şerpuite cu hiperintensitate mărită sunt întretăiate de sectoare hipointensive. Aldosteromele se apreciază ca formaţiuni nu prea mari de formă ovoidă, după inten-sitatea signalului identice cu parenchimul hepatic [43, 47,12,19]. Corticosteromele se apreciază ca o formaţiune suplimentară în proiecţia suprarenalei de formă sferică contur clar şi intensitatea signalului mai mare ca cea a heparului. Sensibilitatea acestei metode constituie 90-100%.

Analiza literaturii mondiale ne permite să concluzionăm că majoritatea metodelor de diagnostic a tumorilor suprare-nale sunt destul de informative. Dar metodele radiografice cu pneumoperitoneum, angiografia, flebografia şi scintigrafia sunt metode invazive cu risc înalt de dezvoltare a complicaţiilor. Prin valoarea sa diagnostică ele cedează metodelor neinvazive de bază: USG, TC, RMN. În literatură nu sunt date despre aplicarea metodelor optime şi combinarea metodelor de diag-nostic. Experienţa acumulată pe parcurs va permite efectuarea metodelor de elecţie miniinvazive pentru diagnosticul tumo-rilor suprarenale.

Metoda dată a fost implementată pentru prima dată în medicină în 1970 de către Damadian şi Lauterbur. Primele publicaţii despre imaginea RMN a suprarenalelor normale şi patologic modificate apar în anii 80 [44,46,47].

RMN ne oferă informaţie suplimentară despre diverse pa-tologii a suprarenalei. Prin metoda RMN după diferiţi autori se pot vizualiza adenome de la 6 până la 10 mm în diametru [4,19,44,46,47].

Cu ajutorul RMN se apreciază caracteristicile calitative şi cantitative: valorile absolute ale intensităţii semnalului (E), raportul intensităţii semnalului a tumorii suprarenale cu ţestul hepatic, renal, timpul relaxării semnalului (T). În protocolul standard de examinare se apreciază inciziile T1 spin – incizii axiale şi coronare; T2 / PD – incizii axiale. Uneori pentru aprecierea relaţiei adrenalei drepte cu vena cavă inferioară se folosesc inciziile T1 parasagitale. În legătură cu faptul că ţesutul retroperitoneal conţine o cantitate însemnată de grăsimi pe inciziile T1 calitatea imaginii este mai înaltă decât pe inciziile T2. pe inciziile T2 mai bine se apreciază formaţiunile chistice, edemul şi destrucţia [4,12,19,32,44].

Cu ajutorul RMN este posibilă diferenţierea substanţei me-dulare şi corticale a suprarenalelor normale [46,47,44].

Este o dependenţă între indicii intensităţii signalului şi timpul relaxării în adenoma cu celule clare [Cuzneţov N., 1997]. Sensibili-tatea metodei în sindromul Cushing constituie 100%.

Metastazele, feocromocetomele şi mielolipomele sunt hip-erintensive în comparaţie cu ficatul în T2, tumorile hormonal-active sunt hiperintensive în T2, iar tumorile hormonal-neac-tive sunt hipointensive în T1 [2,5,6,7,10].

M.Galanski şi P.Peters (1989) descriu posibilitatea de a diferenţia adenomele de metastazele în suprarenale. Altă po-sibilitate de a diferenţia formaţiunile benigne de cele maligne cu ajutorul RMN a fost descrisă de R.Semelka (1993). Autorul s-a bazat pe aprecierea coeficientului adrenolienal, intensităţii signalului şi analizarea structurii.

Conform studiilor lui A.Lo Casto (1993) în comparaţie cu TC, USG şi scintigrafia RMN posedă un şir de posibilităţi, ceea ce este determinat de contrastarea înaltă a ţesuturilor, micşorarea expunerii radioionizante şi precizie înaltă.

22 Nr. 5 (32), 2008 • Arta Medica

Pentru adenomele aldosteron-producătoare metoda RMN de diagnostic este mai informativă ca TC (100% în comparaţie cu 86,6%) şi ne dă un semnal hiperintensiv în T1 şi T2. [4,12,19,47].

Pentru mărirea contrastării RMN se folosesc preparatele de hadoliniu [47,44]. Substanţa se acumulează cu preponderenţă în adenome. Prin această metodă se pot diferenţia formaţiunile benigne de cele maligne (în tumorile maligne substanţa de con-trast se captează mai încet şi se reţine mai îndelungat). Creşterea intensităţii semnalului este posibilă în cancerul adrenocorti-cal, feocromocitomă, metastază şi corticosteromă. Mai infor-mativ se consideră metoda scanării dinamice prin rezonanţa magnetică cu folosirea preparatelor de hazoliniu.

Cu ajutorul RMN este posibilă efectuarea biopsiei aspiraţionale. Comparaţia TC şi RMN ne vorbeşte în favoarea rezonanţei magnetice, dar se foloseşte mai rar din cauza costului înalt al acestei metode.

Bibliografie 1. ABRAM M., PETTIER P., MARAT A. et al. The role of adrenal gland x-ray

computed tomography and scintigraphy using radiolabeled norcholesterol in the etiological diagnosis of primary hyperaldosteronism. // Rev Med Interne, 2006, 14(7). P. 691-697.

2. ALVARES-CASTELLS A, PEDRAZA S, PUCHADES I. et al. Imaging diagnosis of pheochromocytoma. Review of 36 patients. 10th European Congress of Radiology. Austria. 1997. P. 375.

3. KLOSE KC, ANDREOPOULOS D., ADAM G. et al. A hypervascular adrenal adenoma. A differential diagnostic problem in dynamic CT and MRT. // Radiologe. 1992. 32(1). P. 32-35.

4. LACK E.E. Tumors of the adrenal gland and extra-adrenal paraganglia // Atlas of Tumor Pathology. 3rd ed. Fasc.19. / Washington DC: Armed Forces Institute of Pathology,2006. P. 123-168.

5. LAISSY J., GENEVOIS A., FOURNIER L. et al. Interet et limites de la tomodensitometrie dans la masses surrenaliennes secretantes de lradulte. A proros de sinquante-six cax. // Ann. Radiol. (Paris), 1997, V. 30. P. 225-260.

6. MEDEIROS L.J., LEWANDROWSKI K.B., VICKERY A.L. Adrenal pseudocyst: a clinical and pathologic study of eight cases // Hum. Pathol., 2005, V.20. P. 660-665.

7. MITCHELL D.G, Chemical shift magnetic resonanse imaging: applications in the abdomen and pelvis . Thomas Jefferson University Hospital. // Top.- Magn.- Reson. Imaging.2004.

8. SILVERMAN S.G., KIIBIN GD. Helical (spiral) CT of the retroperitoneum. // Radiol C Un North Am. 2005. Sept.33(5). P. 903-932

9. SILVESTRI GA., LENZ JE., HARPER SN. et al . The relationship of clini-cal findings to CT scan evidense of adrenal gland metastases in the staging of bronchogenic carcinoma. // Chest. 1999. 102(96). P. 1748-1751.

10. SOSA J.A., UDELSINAN R. Imaging of the adrenal gland. // Surg Oncol Clin N Am. 1999. Jan.8(l). P. 109-127

11. TAKEDA M ., KATAYAMA Y., TAKASHI H. et al. MRI of pheochromocytoma // J Urol., 2005, Vol.152, N« 3. P, 902-905.

12. TANNENBAUM M. Ultrastructural morphology of adrenal medullary tumors // Pathol Annual., 1980, V 5. P. 145-171.

13. THOMPSON NW. ALIO MD. SHAPIRO B, et al. Extra-adrenal and metastatic pheochromocytoma: The role of 131 I meta-iodobenzylguanidinc (1311 MIBG) in localization and management // World. J. Surg., 1994. Jfc8. P. 605-613.

14. THRALL JH, FREITAS JE. BEIERWALTES WH. et al. Adrenal scintigraphy // Semin. Nucl. Med., 1978. .N°8. P. 23-31.

15. TROJAN J., SCHWARZ W., DIETRICH C.F., ZENZEIN S. Cystic adrenal lymphangioma: incidental diagnosis on abdominal sonography. // Am J Roentgenol. 2000. Apr.l74(4). P. 1164-1165.

16. WANG JH., CHIANG JH., CHANG T. Adrenal hemangioma: computed tomograf and angiogram appearances. // Chung-Hua-I-Hsueh-Tsa-Chih., 2002, 50(2). P. 161-164.

17. WEISS L.M. MEDEIROS L.J., VICKERY A.L. Pathologic features of prognostic significance in adrenocortical carcinoma // Amer. J. Surg. Pathol., 1989, V.13. P. 202-206.

18. YAMAKITA N., SUGIMOTO M., TAKEDA N. et al .: Pseudo-adrenal incidentaloma: magnetic resonance imaging in a patient with paraadrenal Castleman’s disease. // Urol-Int. 1992. 49(3). P. 171-174

19. YU K.C., FRAKER D.L., ZIESSMAN H.A. Atlas of iodocholesterol scintigraphy (NP-59) in Cushing’s syndrome with CT and MR correlation. // Clin Nucl Med., 1996, Feb.21(2). P. 136-141

20. АБАШИДЗЕ Р.И., ХАДЖИДИС П.К., АБРОЛАДЗЕ Н.А. и др. Методические аспекты обработки и интерпретации сцинтиграмм надпочечников с меченым холестерином // Современные вопросы кардиологии: Сб. науч.тр., МЗ ГССР. Ин-т клинич. и эксперим. Кардиологии им. М.Д. Цинамдзгв-ришвили, 1997. С. 104-116.

21. АВДЕЕВА Т.Ф. Сравнительная оценка методов топической диагностики гормонально-активных опухолей надпочечников // Автореф. дис. канд. мед. наук, Рос. АМН СССР. Всерос. эндокринол. науч. центр. М.: 1992. 27 с.

22. АВДЕЕВА Т.Ф., ДЕМИДОВ В.Н., КАЗЕЕВ К.Н. Опыт применения эхографии в диагностике опухолей надпочечников // III Всесоюзный съезд эндокри-нологов, 16-19 мая 1989 года, Тез.докл. Ташкент, 1989. С. 386.

23. ДЕНИСОВА Л.Б., ЕМЕЛЬЯНОВА Л.Н., ВОРОНЦОВА СВ. Лучевые методы исследования в диагностике опухолевых заболеваний надпочечников. Актуальные вопросы мед. радиологии: Мат. Межрегион, конф., 23-25 апр., 1997. Челябинск, 1997. С. 208-209

24. КАЗЕЕВ К.Н., ДЕМИДОВ В.Н., БУХМАН А.И. и др. О диагностической цен-ности различных методов топической диагностики хромаффином // Клин, медицина, 1991, Калинин А.П., Казанцева И.А., Полякова Г.А. Надпочеч-никовые и вненадпочечниковые феохромоцитомы. М.: 1998. 35 с.

25. МАЙСТРЕНКО Н.А., СУХОПАРА Ю.Н., РОМАЩЕНКО П.Н., ДОВГАНЮК В.С. Настоящее и будущее (малоинвазивной) эндовидиохирургии надпочеч-ников // Эндоскоп, хирургия. 1999, Т.5, № 3. С. 52-53.

26. МАЛИН М.В. Комплексная лучевая диагностика объемных образований надпочечников. Дисс. ...к.м.н. М.: 1996. 137 с.

27. ЛУШНИКОВ Е.С., ИОФФЕ Б.М. Значение забрюшинного введения газа в диагностике опухолей надпочечников // Экс-пер. хир„ 1958, №1. С. 52-55

28. ДЕМИДОВ В.Н., КАЗЕЕВ К.Н., БАЗАРОВА Э.Н. и др. Значение эхографии в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных кортикостером // Терапевт. архив, 1999, №7. С. 96-98.

29. ДЕМИДОВ В.Н., КАЗЕЕВ К.Н., БАЗАРОВА Э.Н., АВДЕЕВА Т.Ф. Эхография в диагностике объемных образований надпочечников // Сов. медицина, 1983, №4. С. 21-25.

30. ДЕДОВ И.И., БЕЛЕНКОВ Ю.А., БЕЛИЧЕНКО О.И. и др. Магнитно-резонан-сная томография в диагностике заболеваний гипоталамогипофизарной системы и надпочечников. М.: Медицина, 1997.

31. ГРИГОРЯН СВ. Значение ангиографии в комплексной диагностике гига-нтских опухолей надпочечников // Автореф.-дис.канд.мед.наук, Всесоюз. онкол. науч. центр. М.: 1989. 16 с.

32. ГОЛОТА О.В. Значение эхографии в диагностике эндокринных нарушений функции половых и надпочечных желез у детей // Автореф. дис. канд. мед. наук, НИИ эндокринологии и обмена веществ. Киев, 1989. 21 с.

33. ГАРАГЕЗОВА А.Р., КАЛИНИН А.П., ЛУКЬЯНЧИКОВ В.С. Диагностика и лече-ние минералокортицизма // Клинич. медицина, 2000, №11. С.4-8.

34. ГАБУНИЯ Р.И., КОЛЕСНИКОВА Е.К. Компьютерная томография в клини-ческой диагностике. М.: Медицина, 1995. 352 с

35. ВЛАСОВ П.В., КОТЛЯРОВ П.М. Комплексная лучевая диагностика забрю-шинных опухолей и опухолевидных состояний // Вестн. рентгенол. и радиол., 1998, № 3. С. 30-40.

36. ВЕТШЕВ П.С., ШКРОБ О.С., КУЗНЕЦОВ Н.С. и др. Комплексное ультразву-ковое исследование при хирургических заболеваниях надпочечников // Пробл. Эндокринол, 2004, №6. С. 34-36.

37. ВЕТШЕВ П.С., КОНДРАШИН С.А., МИНИБАЕВ М.Т. Ангиологические методы в диагностике и хирургическом лечении заболеваний надпочечников // Пробл. эндокринологии, 1999, т.45, №5. С. 42-46.

38. ВАРДАНЯН Г.Д., МЕГРЕЛИШВИЛИ Р.И., ЖДАНОВА СМ. Диагностическая значимость УЗ-сканирования у больных с заболеваниями почек и надпочечников, сопровождающихся артериальной гипертензией // Кровообращение, 1980, Т.13, №5. С. 54-60.

39. БУХМАН А.И., СВИРИДЕНКО Н.Ю. Некоторые соображения о диагности-ческой ценности различных методов распознавания опухолей надпо-чечников // Терапевт, архив, 1988, № 9. С. 123-124.

40. БУХМАН А.И. Рентгеновская диагностика заболеваний надпочечников // Метод. Рекомендации. Ин-т экперим. эндокринол. и химии гормонов. М.: 1993. 34 с.

41. БРЕХУНЕНКО Т.Ф. Магнитно-резонансная томография в диагностике различных форм гиперкортицизма: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. М.: 1998. 28 с.

42. БОНДАРЕНКО В.О., ГОРЧАКОВ В.К., ПУТИЛИНА О.А. и др. Опухоли надпо-чечников: возможности верификации с помощью пункции под контролем эхотомографии и компьютерной томографии // Актуальные вопросы клинической и Ж/Д медицины: Опыт диагностики и лечения больных, (сб.ст). М.: 1997. С. 120-121.

43. БЛОХИН В. Ю. Сравнительная оценка информативности различных диагностических методов при гормонально неактивных опухолях надпочечников// Дисс. ...канд. мед. наук. Росс. АМН. Эндокринол. Науч.центр. М.: 1998. С. 23

44. БЕЛЕНКОВ Ю.Н., АРАБИДЗЕ Г.Г, БЕЛИЧЕНКО О.И., Пусто-витова ТС Диагностические возможности магнитно-резонансной томографии надпочечников у больных с артериальной гипертензией // Тер. арх., 1996. т.58, №11. С. 11-14.

45. АМЕТОВ А.С., ТОРИЦИНА Л.К. Комплексная радионуклидная диагностика опухолей надпочечников. // В кн. XI Всесоюзный съезд рентгенологов и радиологов, М.: Обнинск, 2004. С. 372-373