Diagnosticul de Sarcina-e

7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e

1/58

DIAGNOSTICUL DESARCINA


2/58

Precizarea existenei sarcinii poate fi crucial pentruevitarea expunerii ocazionale a ftului la aciunea

agenilor fizici ichimici teratogeni, rezolvarea la timp asituaiilor anormale (SEU), asigurarea unei evoluiifavorabile a gestaiei.

Durata normala gestaieieste ntre 259-294 zile (37-42

sapt), durata medie=280 zile (40 spt.), calculat dinprima zi a ultimei menstruaii.

Elementele clinice de diagnostic difer n cele 3trimestre ale sarcinii. In prima jumatate a gestaiei

semnele sunt predominant materne i diagnosticulprezumptiv. In a doua jumtate a sarcinii existsemnefetale iar diagnosticul este de certitudine.


3/58


4/58

5. Tulburari neurovegetative:

Digestive: sialoree, greurinsoite sau nu devrsturi matinale, fr legatur cu ingestia dealimente, modificri de apetit, de gust imiros.

Aceste simptome apar n primele 6-8 spt., maiintense intre 8-12 spt., mai severe dimineaa.Exagerarea simptomelor poate fi semn sugestivpentru sarcina molarsau multipl.

Urinare: polakiurie diurninocturn.

Nervoase: labilitate neuro-psihic, somnolendiurn i insomnie nocturn, iritabilitate sauobosealexcesiv.


5/58

II. INSPECIA:

1.SNII:

Hiperpigmentarea areolei primare

Apariia areolei secundare Apariia tuberculilor Montgomery:

mrirea de volum a glandelor sebacee.

Dezvoltarea reelei venoasesubcutanate: reeaua Haller.


6/58

2. Abdomenul:

Discrethiperpigmentare a liniei mediane

3. Organele genitale externe:

Discretimbibiieedematoas

Uoardilataiea venelor superficiale.

Mucoasvulvaruorviolacee.


7/58

III. PALPAREA OBSTETRICAL: Snii de consisten glandular, eventual

apariiade colostru la exprimarea mamelonului. Uterul gravid identificabil din spt. 12 ca o

formaiune globuloas pe linia median, deconsisten pstoas, cu volum variabil cepoate fi apreciat prin msurarea cu bandametric de la marginea superioar a simfizeipubiene. Uterul cretein sarcincu cca 4 cm pelun,nct la sfritulprimului trimestru limita sasuperioar este la aprox. 12 cm deasuprasimfizei pubiene.


8/58

IV. EXAMENUL VAGINAL CU

VALVE:

Pigmentarea perineului

Coloraia violacee a mucoaselor vulvo-vaginal i exocervical (semnulJacquemier, Chadwick)

Colul uterin discret mrit de volum, cuimbibiie edematoas, orificiul extern alcolului, circular la nulipare sau n fanttransversal la multipare.


9/58

V. EXAMENUL VAGINAL DIGITAL

COMBINAT CU PALPAREA

ABDOMINAL: Colul uterin uormritde volum, de consistenmoale- semnul Tarnier

Istmul ramolit, mai moale dect colul, permite

balansul corpului uterin n raport cu colul-semnul Hegar

Corpul uterin cu dimensiuni crescute palpabilprin fundurile de sac laterale ca o formaiuneglobuloas - semnul Noble, de consistenpstoas elastic - semnul Bonnaire,contractil- semnul Palmer.


10/58

Pnn spta 10-a, inegalitatea coarneloruterine determinatde grefarea sarcinii lanivelul unuia din ele semnul Piscaceck,

interval dup care creterea uterindevine simetric. Uterul gravid poate fiprins la compresiunea uoar ntredegetele examinatorului - semnul

Holtzapfel.


11/58

Amenoreea i semnele obiective, EVV

combinat cu palparea abdominal dgde sarcinn primul trimestru.

Diagnosticul de sarcinn primul trimestrude sarcin este de probabilitate, dg.diferenial i explorrile paraclinice seimpun pentru concluzii clare.


12/58


13/58


14/58

Diagnostic paraclinic n sarcin:

Testele de sarcin:Biologice

Imunologice

Radioimunologic

Ultrasonografia

Radiografia coninutului uterin


15/58

Testele de sarcin:

Teste biologice cu caracter istoric:1. Reacia Ascheim-Zondeck

2. Reacia Galli-Mainini

3. Reacia Broucha-Simmonet-Hinglais

4. Reacia Friedman-Broucha

5. Reacia Reiprich


16/58

Testele cantitative:

Teste imunologice: Se bazeazpe principiul ca HCG-

ul este o proteincare a putut fi sintetizat

n stare pur. Evidenierea HCG-ului seface printr-o reacie Ag-Ac. Timpul dereacie variaz 2 min 2 ore iarsensibilitaea 250 - 3500mU HCG/ml. Cele

mai multe teste se pozitiveaz la 4 -7 ziledup absena menstruaiei la dataateptat.


17/58

Dozarea radioimunologic a HCG-ului:

Poate depista foarte precoce

prezenasarcinii n organismul femeii. Sedozeaz beta-HCG specific evitndreaciile ncruciate cu LH, FSH, TSH,reacii datorate subunitii alfa comunacestor hormoni.


18/58

Testele imunologice pot da reaciifals pozitive:

Reaciincruciatecu LH n perioada ovulatorie

Avort sub 7 zile

Tumori maligne: coriocarcinom, cancer de ovar,

sn, pulmon, rinichi, sarcoame.

Utilizarea cu mai puin de 30 zile n urma aHCG, ptr stimularea ovulaiei

Tireotoxicoze

Proteinurie, hematurie n dozrileurinare Medicamente: antiparkinsoniene,

anticonvulsivante, antidepresoare.


19/58

Ecografia n trimestrul I:

Pune n evideniaz elemente ovulare dinspt 4-5 a gestaiei

7 spt: activitate cardiac

8 spt: n conturul sacului ovular devineevident butonul embrionar

12-13 spt: extremitate cefalic vizibil

13-14 spt: poate identifica malformaiigrave (anencefalia)


20/58

Screening de prim trimestru

Screening-ul de prim trimestru ( 11-13sptmni i 6 zile ) permite decelarea:

- anomaliilor cromozomiale

- unor defecte ale sistemului nervos central - defectelor cardiace majore,

- defectelor de perete abdominal,

- defectelor de tract urinar

- defectelor scheletale.

Nicolaides i colab.,Fetal diagn Ther, 1992; 7 : 123-131


21/58

Screening de prim trimestruIndicaii

Indicaiile screening-ului sunt date de :

- vrsta matern ( mai mare de 30 ani,obligatoriu

peste 35 de ani )

- antecedentele de malformatii fetale, moarte in

utero ( familiale, personale ).


22/58

Screening de prim trimestruEtape de screening

Elementele de screening sunt:

- triplul test (dozarea -fetoproteinei,

-hCG, estriolului )

- bitestul (dozarea -hCG i PAPP-A ) - examinarea ecografic a translucenei

nucale, masurarea osului nazal.

- biopsia de trofoblast ( nu se practic nainte

de 11 sptmni )

- se mai foloseste cu bune rezultateDoppler pe ductus venos, regurgitareala nivel de tricuspida.


23/58

Screening de prim trimestru

Interpretarea rezultatelor testelor biochimice

( triplu test i bitestul ) i a translucenei nucale se face n

contextul vrstei materne.

Pentru calcularea riscului individual deanomalie cromozomial, trebuie luat n calcul riscula

priori, care depinde de vrsta matern i a sarcinii, care se

multiplic cu o serie de factori, care depind de rezultatul

testelor de screening efectuate pe parcursul sarcinii.

Nicolaides KH. The 11- 13+6 weeks scan. Fetal medicine Foundation, London2004 :13 - 14


24/58

Screening de prim trimestruRata de detecie ( RD ) a diferitelor metode pentru

trisomia 21

Metoda de screening RD (% )

1. Vrsta matern ( VM ) 30

2. VM i biochimia serului matern la 15-18 spt. 50 70

3.VM i translucena nucal ( TN ) la 11- 13+6 spt. 70 80

4.VM i TN i -hCG liber n serul matern i 85 90

PAPP-A ( bitest ) la 11- 13+6 spt.

5.VM , TN i osul nazal fetal ( ON ) la 11- 13+6 spt. 90

6.VM, TN, ON, bitest 11- 13+6 spt. 95

Nicolaides KH. The 11- 13+6 weeks scan. Fetal medicine Foundation, London 2004 :13 -

14


25/58

Translucena nucal

Msurarea translucenei nucale se poate facenumai utiliznd ecografe performante, de nalt rezoluie

cu posibilitatea de zoom pe imaginea ngheat.

Examinarea se poate efectua att pe cale

transabdominal i mai ales pe cale transvaginal.

Este esenial s se foloseasc aceleai criterii de

ctre toi examinatorii:

1. CRL minimum 45 mm i maximum 84 mm

Vrsta gestaional optim este ntre 11-13sptmni i 6 zile (succesul msurtorii este de 98-100%

i scade la 90% la 14 sptmni).


26/58

Translucena nucal

2.Rezultatele examinrii transabdominale itransvaginale sunt similare

Reproductibilitatea rezultatelor este superioar

pe cale transvaginal 3. Trebuie obinut seciunea sagital pentru

msurarea CRL. 4.Mrirea imaginii se face pn ce ftul ocup

75% din imagine, trebuind s se vad craniul n profil iporiunea superioar a toracelui

5. Trebuie distins net amnionul de pielea fetal

Aceasta se realizeaz ateptndu-se micarea spontana ftului sau solicitnd mameis tueasc sau prin tapareaabdomenului matern.


27/58

Translucena nucal

6.Se msoar grosimea maxim a

translucenei subcutanate ntre piele i esutul

moale care acoper coloana cervical. 7. Translucena nucal trebuie msurat

cu ftul n poziie neutr.

Cnd gtul fetal este n hiperextensie,

grosimea crete cu 0,6 mm, iar cnd gtul fetal

este flectat scade cu 0,4 mm.


28/58

Translucena nucal


29/58

Translucena nucal


30/58


31/58

Translucena nucal anormal


32/58

Osul nazal

Din anul 2001 s-a constatat c, la

60 -70% din feii cu trisomie 21, osul nazal

nu este vizibil ultrasonic la screeningul de11 13+6 sptmni.

Semnul este valoros pentru c,

permite creterea sensibilitii celorlalteteste de screening de prim trimestru.


33/58

Osul nazal


34/58

Osul nazal


35/58

Lungimea maxilarului

Una dintre consecinele trisomiei 21 este dezvoltareaanormal a maxilarului, care se ntlnete la mai mult de50% din cazuri.

Msurarea maxilarului este posibil ecografic n

cadrul screeningt-ului de la 11 13+6 sptmni. La feii normali maxilarul crete liniar cu vrsta de

gestaie i anume aproximativ 0,1 mm pentru fiecare 1 mmde cretere a CRL.

La feii cu trisomie 21, media lungimii maxilaruluieste semnificativ mai mic dect media normal a CRL cu0,7 mm.


36/58

Lungimea maxilarului


37/58

Alte anomalii

Este de subliniat c n cadrul examinriiscreening de prim trimestru se pot bnui i alte anomaliiale ftului ( anencefalia, encefalocelul, hidranencefalia,

iniencefalia, defecte de perete abdominal, defecte de tracturinar, defecte scheletice ).

Confirmarea lor ns se poate face numai laexaminrile ecografice de dup 18 sptmni!


38/58

Omfalocel la 12 sptmni( n cadrul unei trisomii 18 )


39/58

Omfalocel la 12 sptmni( n cadrul unei trisomii 18 )


40/58

DIAGNOSTICUL DE

SARCIN N TRIMESTRUL II( 17-28 SPT )


41/58

INTEROGATORIUL:

Amenoree cu durat mai mare de 16 spt Creterea progresiv de volum a

abdomenului

Perceperea primelor micri fetale (17-18spt la nulipare, 19-20 spt)


42/58

INSPECIA:

Faciesul: cloasma (masca gravidic) Snilor: reeaua venoas Haller, tuberculii

Montgomery, hiperpigmentarea areolei primare,

prezena areolei secundare, eventual prezenade vergeturi

Abdomenlui: mrireade volum determinatde oformaiune rotund ce proemin n etajul

abdominal inferior i depete ombilicul lasfritul trimestrul II, pigmentarea accentuat aliniei mediane.


43/58

PALPAREA OBSTETRICAL:

Sni de consisten glandulara, colostru laexprimarea mamelonelor

Abdomenul ocupat de o formaiuneglobuloas,ovoidal, cu contur regulat, de consistenrenitent, pstoas, contractil (uterul gravid).Contraciile uterine din cursul sarcinii suntparcelare, neregulate, nedureroase (contracii

Braxton-Hicks). Gravida nu le contientizeaz,apar dupa eforturi fizice si dispar la repaus.


44/58

ASCULTAIA BCF-urilor:

Dup21 spt. Focarul de ascultaie cu maxim

intensitate periombilical. Frecven

normal 120-140b/min. Ritmice grupatecte2, prima bataie fiind mai intensa.


45/58

EXAMENUL VAGINAL CU VALVE:

Pigmentarea tegumentului perivulvar.

Intens coloraie violacee a mucoaselorvulvo-vaginalicervical.

Colul uterin uor mrit de volum cuimbibiie edematoas,orificiul extern alcolului circular la nulipare, n fant

transversal, nchis la multipare, n ariasa, dopul gelatinos.


46/58

EXAMENUL VAGINAL DIGITAL

COMBINAT CU PALPAREA ABDOMINAL:

Vaginul suplu, colul uterin de consistenmoale, ascensionat. Prin fundurile de sac

vaginale se percepe balotarea vaginal

dubl (ftul mpins brusc, se deplaseazn cavitatea amnioticiapoi revine lovinddegetele examinatorului.


47/58

Semne de certitudine: palparea de ctreexaminator a micrilor ftului, ascultaiaBCF, palparea polilor fetali.

Micrile fetale percepute de mampot ficonfundate cu peristaltica intestinal, iarbalotarea poate fi ntlnit n tumorilepelvine iabdominale cu ascit.


48/58

Diagnostic diferenial:

Fibromiomul uterin unic, voluminos(amenoree vs metroragii).

Tumor ovarian chistic cu evoluie

abdominal.Glob vezical voluminos.

Micrile peristaltice ale anselorintestinale (confundate cu micarilefetale).


49/58

Ecografia n trimestrul II:

Precizeaz date privind VG, morfologiafetal, localizarea placentei, profilulbiofizic fetal.

Scorul biofizic fetal: 5 elemente

Activitatea cardiacMicrilerespiratoriiMicariactive ale trunchiului imembrelor

Volumul LANon-stress test


50/58

Fiecare element este punctat de la 0-2.

In condiiioptime, scorul este 10.

VG intre 20-28 spt este optim prinmsurarea:

1. DBP

2. CC

3. CA

4. LF Corelarea lor la valori standardizate


51/58

Ultrasonografia ofero reprezentarebidimensional a structurii fetale. Tehnicile

noi pot urmri micarile acestor structuri ntimp real. Tehnica Doppler poate apreciafluxul sanguin n CO iidentif ica feiicu riscdentrzieren cretereaintrauterin.

Stabilete diagnosticul precoce alsarcinii i a malformaiilor fetale.Diagnosticul de sarcin molar, ectopic,multipl. Localizarea placentei i aanomaliilor inseriei, aprecierea volumuluiLA, supravegherea striiftului.


52/58

DIAGNOSTICUL DE

SARCIN N TRIMESTRUL III(28-40 SPT)


53/58

Interogatoriul:

Amenoree >28 spt Mrirea progresiv de volum a

abdomenului

Perceperea micrilor fetale Senzaia de relaxare a ligamentelor

pelvine, compresiune n hipogastru

Polakiurie diurn i nocturn.


54/58

Inspecia:

Faciesul: cloasma gravidic Snilor: creterea n volum,hiperpigmentarea areolei primare,

prezena areolei secundare, tuberculiMontgomery prezeni.

Abdomenului: mrirea de volumdeterminat de formaiunea ovoidal,hiperpigmentarea liniei mediane,

vergeturi, circulaiecolateral.


55/58

OGE: hiperpigmentate, imbibiieedematoas.

Membre inferioare: edem discret, varice

datoritcompresiunii uterului voluminos.


56/58

Palparea obstetrical:

Snide consistenglandular,colostru laexprimarea mamelonului

Palpare superficial prin tehnica Leopold

caracterele uterului gravid. Palpareaprofund polii fetali (n funcie deprezentaie)

Ascultaia BCF-urilor: liniei spino-ombilicale, stg. sau dr., de partea spateluifetal (n prezentatia craniana).


57/58

Diagnosticul de sarcin:

1. Gestaia: nr. total de sarcini, indiferentde evoluialor, inclusiv sarcina actual

2. Paritatea: nr. sarcinilor>28 spt, deciinclusiv sarcina actual.

3. Vrsta sarcinii calculat n spt.(implinite)

4. Date despre ft(FVU)

5. Starea membranelor (MI sau MRS)


58/58

Ecografie n trimestrul III

Evaluarea creterii i studiulmorfologiei fetale, aprecierea volumului de

LA i a greutii ftului, monitorizarea

activitiicardiace, localizarea placentei igradului sude maturare.

Documents

Diagnosticul de Sarcina-e