Nyeri Akut

Diagnosa Keperawatan PopularReferensi utama NANDA 2008Panduan Menerapkan Diagnosa Keperawatan

Cara menegakan masalah keperawatan, belum ada kesepakatan bersama dari batasan karakteristik yang terdapat dalam point point batasan karakteristik. Saudara boleh bersama-sama dengan perawat yang lain (team) di institusi saudara untuk membuat kesepakatan bersama, sehingga menjadi standar di institusi saudara. Tapi ingat, itu hanya sebagai standar lokal.

Contoh: saya membuat batasan diagnosa Intoleransi Aktifitas hanya dengan 1 batasan karakteristik dari 6 yang pertama (huruf italic) dari 8 point yang ada (lihat batasan karakteristik Intoleransi Aktifitas). Sehingga setelah dilakukan pengkajian terhadap pasien ditemukan 1 atau lebih dari 6 item karakteristik yang pertama maka boleh pasien dikatakan Intoleransi Aktifitas.

6 point dari 8 point yang ada itulah yang saya sebut sebagai data mayor. Sedangkan sisanya disebut sebagai data minor. Masing-masing dari masalah keperawatan, memiliki data mayor dan data minor. Dan penentuan mayor minorpun tergantung kesepakatan kita. Untuk membantu Saudara menentukan mayor dan minor, kami menandainya dengan huruf miring/italic untuk mayor dan huruf tegak untuk minor. Saudara boleh tidak menyepakatinya, tergantung pemahaman kita masing masing.

Setelah ditentukan mayor dan minor, tinggalah disepakati berapa jumlah minimal data mayor dan berapa jumlah minimal data minor untuk menegakan masing-masing diagnosa keperawatan.

Saya percaya Saudara tidak akan meng copy kan kepada orang lain. Bila ada yang membutuhkan, silakan untuk download sendiri di http://www.sopperawatan.webatu.com

1. Intoleransi Aktifitas berhubungan dengan Bedrest; Kelelahan menyeluruh; Ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan pemakaian; Imobilitas; Gaya hidup menetap ditandai dengan Respon tidak normal dari tekanan darah terhadap aktifitas, Respon tidak normal dari heart rate terhadap aktifitas, EKG menunjukan perubahan aritmia, EKG menunjukan perubahan ischemia, Ketidaknyamanan saat aktifitas, Dyspnea saat beraktifitas, Melaporkan adanya fatigue, Melaporkan adanya weakness

Definisi : Kekurangan energi fisiologi atau psikologi untuk bertahan atau memenuhi kebutuhan sehari hari yang diinginkan.

Penentuan Batasan :

Saya membuat batasan diagnosa ini hanya dengan 1 data mayor dari 6 data mayor dan 2 data minor. Sehingga dilakukan pengkajian terhadap pasien ditemukan 1 atau lebih dari data mayor maka pasien dikatakan Intoleransi Aktifitas. Contoh aplikasi :

Intolerani aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan pemakaian ditandai dengan dispnea saat beraktifitas, ketidaknyamanan saat beraktifitas dan melaporkan adanya fatigue.

Ini tentu sangat berbeda dengan kebanyakan teman-teman mahasiswa, yang hampir selalu menegakan diagnosa etiologinya berhubungan dengan penyakitnya. Tapi bila kita memiliki standar baku bahasa keperawatan seperti ini, etiologi untuk masing-masing masalah keperawatan berbeda-beda. Pada intoleransi aktifitas ini, etiologi / faktor yang berhubungan hanya ada yaitu bedrest, kelelahan menyeluruh, ketidakseimbangan suplai oksigen, immobilitas dan gaya hidup menetap.

Saran :

Jangan menggunakan diagnosa ini, kecuali ada kemungkinan untuk meningkatkan daya tahan pasien. Menggunakan intoleransi aktifitas jika pasien mengeluh keletihan atau kelemahan akibat aktifitas. Intoleransi aktifitas sering menyebabkan masalah lain seperti deficit perawatan diri. Kita dapat menggunakan diagnosa ini.

2. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan lingkungan : Perokok pasif, menghirup asap rokok, merokok; Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, penumpukan mucus, eksudat di alveoli, benda asing di saluran nafas, adanya jalan nafas buatan, sekresi berlebih, sekresi dalam bronkus; Fisiologi : alergi jalan nafas, astma, PPOM, hyperplasia dinding bronchus, infeksi, disfungsi neuromuscular ditandai dengan Tidak ada batuk, Adanya bunyi nafas tambahan, Perubahan respirasi rate, Perubahan ritme pernafasan, Sianosis, Kesulitan berbicara, Penurunan bunyi nafas, Dispnea, Sputum berlebihan, Batuk tidak efektif, Orthopnea, Gelisah, Wide-eyedDefinisi : ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernafasan guna mempertahankan jalan nafas yang bersih.

Penentuan Batasan :

Mayor 2, minor 2.

Contoh Aplikasi :

Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan spasme jalan nafas ditandai dengan dispnea, sputum berlebihan, batuk tidak efektif dan gelisah.Saran :

Pada pasien anastesia, ketika reflek batuk dan muntah tidak ada, jangan gunakan diagnosa ini, tapi gunakan Risiko Aspirasi.3. Cemas berhubungan dengan Perubahan dalam: status ekonomi, lingkungan, status kesehatan, hubungan, fungsi peran, status peran; Terpapar toksin; Hubungan famili; Keturunan; Kontak interpersonal; Transmisi interpersonal; Krisi maturasi; Krisis situasi; Stress; Barang berbahaya; Konflik tak disadari mengenai tujuan hidup esensial; Konflik tak disadari mengenai nilai nilai; Tidak terpenuhinya kebutuhan ditandai dengan Perilaku (Produktifitas terbatas; Mengeluh karena adanya perubahan dalam kehidupan; Gerakan berlebihan; Gelisah; Memandang sepintas; Insomnia; Kontak mata buruk; Restlessness; Scanning; Vigilance; Afektif; Menderita; Anguish; Distressed; Takut; Perasaan tidak adekuat; Iritabel; Jittery; Overexcited; Peningkatan nyeri; Peningkatan ketidakberdayaan; Rattled; Regretful; Scared; Tidak pasti; Khawatir); Fisiologi (Muka tegang; Tangan tremor; Peningkatan respirasi; Peningkatan tensi; Shakiness; Trembling; suara gemetar); Simpatis (anoreksia; Eksitasi kardiovaskular; Diarhe; Mulut kering; Muka memerah; Peningkatan Tekanan Darah; Peningkatan nadi; Peningkatan reflekdilatasi pupil; Kesulitan bernafas; Kelelahan)

Definisi : Perasaan tidak nyaman yang disertai respon autonomis (sumbernya seringkali tidak spesifik atau tidak diketahui individu); perasaan khawatir yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya.

Penentuan batasan :

Mayor 1 minor 3

Saran

Cemas musti dibedakan dengan takut. Pada cemas, perawat akan menolong pasien dengan mengidentifikasi penyebab cemas, atau ketika kecemasan tidak dapat diidentifikasi penyebabnya, maka perawat akan membantu pasien untuk mengekspresikan kecemasannya.

Sedangkan takut, perawat akan memindahkan penyebab takut atau mengatasi ketakutan yang spesifik.

4. Risiko ketidakseimbangan temperature tubuh berhubungan dengan metabolisme; Dehidrasi; Terpapar lingkungan dingin; Terpapar lingkungan panas; Usia yang ekstrim; Berat badan yang ekstrim; Inaktifitas; Sakit yang mengganggu regulasi temperature; Pakaian yang tidak sesuai dengan temperature lingkungan; Medikasi penyebab vasokonstriksi; Sedasi; Trauma yang menyeabkan gangguan regulasi temperature; Aktifitas yang berlebih

Definisi : risiko terjadinya gangguan keseimbangan temperature tubuh dalam rentang normal.

4. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Cemas; Posisi tubuh; Deformitas tulang; Deformitas dinding dada; Kerusakan kognitif; Fatigue; Hiperventilasi; Sindrom hiperventilasi; Kerusakan musculoskeletal; Imaturitas neuromuscular; Disfungsi neuromuscular; Obesitas; Nyeri; Kerusakan persepsi; Otot pernafasan fatigue; Injuri spinal cord ditandai dengan Perubahan kedalaman pernafasan, Perubahan gerakan dada, Mengambil posisi tiga titik, Bradypnea, Penurunan tekanan ekspirasi, Penurunan tekanan inspirasi, Penurunan ventilasi semenit, Penurunan kapasitas vital, Dyspnea, Peningkatan diameter anterior-posterior dinding dada, Nasal flaring, Orthopnea, Fase ekspirasi memanjang, Pernafasan pursed lip, Tachipnea, Rasio waktu, Menggunakan otot Bantu pernafasan

Definisi : inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memenuhi kebutuhan ventilasi yang adekuat.

Penentuan batasan : Mayor 2 minor 0

Saran :

Jangan gunakan diagnosa ini jika kondisi tidak dapat diperbaiki dengan tindakan perawatan mandiri. Pertimbangkan juga bahwa keadaan pola nafas tidak efektif mungkin merupakan suatu gejala dari diagnosa lain yang lebih berguna seperti Ansietas atau dapat merupakan etiologi dari diagnosa lain.5. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen penyebab cedera (biologis, kimia, fisik, psikologis) ditandai dengan Perubahan tonus otot, Perubahan tekanan darah, Perubahan nadi, Perubahan respirasi, Diaphoresis, Perilaku distraksi, Perilaku berlebihan, Muka topeng, Focus menyempit, Melaporkan adanya nyeri, Adanya bukti nyeri, Posisi menghindari nyeri, Perilaku melindungi, Dilatasi pupil, Focus pada diri sendiri, Gangguan tidur

Definisi : Pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, digambarkan dalam istilah seperti kerusakan; awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari enam bulan.Penentuan batasan : Mayor 1 Minor 36. Nyeri Kronis berhubungan dengan Ketidakmampuan fisik kronik; Ketidakmampuan psikososial kronik ditandai dengan Perubahan kemampuan untuk meneruskan aktifitas sebelumnya, Anoreksia, Atropi kelompok otot yang berhubungan dengan nyeri, Perubahan pola tidur, Melaporkan tanda-tanda nyeri, Depresi, Muka topeng, Fatigue, Takut untuk injuri berulang, Perilaku melindungi, Iritabel, Perilaku menjaga nyeri, Penurunan interaksi dengan orang lain, Keletihan, Focus pada diri sendiri, Respon simpatis, Melaporkan adanya nyeri lebih dari 6 bulan

Definisi : Pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, digambarkan dalam istilah seperti kerusakan; awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya lebih dari enam bulan.Penentuan batasan : Mayor 1 Minor 3

Saran :

Bedakan antara Nyeri Akut dengan Nyeri Kronik. Satu-satunya yang membedakan dari dua diagnosa itu adalah waktu terjadinya nyeri. Nyeri akut onsetnya kurang dari 6 bulan, sedang nyeri kronik onsetnya lebih dari 6 bulan.

Dalam NANDA hanya ada dua diagnosa untuk menunjukan rasa sakit yaitu Nyeri Akut dan Nyeri Kronik. Dengan demikian otomatis tidak ada diagnosa Gangguan rasa nyaman atau Gangguan rasa nyaman nyeri.8. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Ketidakmampuan memasukan makanan; Ketidakmampuan mencerna makanan ditandai dengan

Abdominal cramping Abdominal pain

Aversion to eating

BB kurang dari 20% atau lebih di bawah ideal

Kapiler rapuh

Diarrhea

Rambut rontok

Bising usus hiperaktif

Kekurangan makanan

Kurang informasi

Kurang minat pada makanan

Kehilangan berat badan dengan intake yang adekuat Miskonsepsi

Misinformasi

Luka membrane mukosa

Merasakan tidak mampu menelan makanan

Kehilangan tonus otot

Melaporkan perubahan sensasi rasa

Melaporkan intake makanan kurang dari RDA

Merasa segera kenyang setelah memasukan makanan

Luka rongga mulut

Steatorhea

Kelemahan otot menelan atau mengunyah

Definisi : Keadaan individu yang mengalami kekurangan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolic

Penentuan batasan : Mayor 1 minor 0

Saran :Diagnosa tentang nutrisi hanya ada tiga yaitu Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh dan Risiko ketidakseimbangan nutrisi lebh dari kebutuhan tubuh. Dengan demikian tidak ada diagnosa Risiko kekurangan nutrisi.

Redaksi masalah inipun agak berbeda yaitu dengan kata Ketidakseimbangan. Sehingga diagnosa Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan mulailah untuk ditinggalkan.9. Defisit perawatan diri : hygiene berhubungan dengan Penurunan motivasi; Kelemahan dan kelelahan; Keparahan cemas; Ketidakmampuan untuk merasakan bagian tubuh; Gangguan kognitif perceptual; Nyeri; Gangguan saraf ditandai dengan

Tidak mampu ke kamar mandi

Tidak mampu mengeringkan badan

Tidak mampu mengambil sabun

Tidak mampu mengambil sumber air

Tidak mampu mengatur air

Tidak mampu membersihkan badan

Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan atau memenuhi aktifitas hygiene.

Saran :Pada masalah self care deficit, NANDA mengelompokan pada hal-hal yang lebih spesifik. Sehingga untuk diagnosa ini lebih banyak : self care deficit : hygiene/bathing; dressing/groominng; readiness for enhanced; feeding dll.Sehingga gunakan masalah yang lebih spesifik untuk menunjukan hal yang spesifik pada pasien.

10. Hypertermi berhubungan dengan Penyakit; Trauma; Peningkatan metabolisme; Aktivitas yangberlebihan; Pengaruh medikasi / anastesi; Penurunan kemampuan berkeringat; Terpapar di lingkungan panas; Dehidrasi; Pakaian yang tidak tepat ditadai dengan Peningkatan temperature tubuh di atas rentang normal Kejang

Kulit flushed

Peningkatan respirasi rate

Tachycardia

Hangat ketika disentuh

Definisi : Keadaan suhu tubuh seseorang yang meningkat di atas rentang normal.Penentuan batasan : Mayor 1 minor 2

Saran :Penggunaan label diagnosa ini harus dibedakan dengan ketidakseimbangan temperature tubuh.

11. Inefektif perfusi jaringan : Cardiopulmonal berhubungan dengan Hipoventilasi; Kerusakan transportasi oksigen melewati membrane kapiler dan atau alveolar; Penurunan konsentrasi HB; Keracunan enzim; Perubahan afinitas HB oksigen ditandai dengan

Frekuensi napas berubah tak dapat ditolerir Penggunaan otot bantu nafas

Pengisian kapiler > 3 detik

AGD abnormal

Nyeri dada

Perasaan akan mati

Bronkospasme

Dispnea

Aritmia

Nasal flaring

Retraksi dada

Definisi : Suatu penurunan jumlah oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan cardiopulmonal pada tingkat kapiler

Penentuan batasan : Mayor 4, minor 1Saran penggunaan

Diagnosa ini lebih baik digunakan sebagai etiologi dari diagnosa lain. Perawat di unit kritis seperti ICU, HCU, PICU/NICU lebih baik menggunakan diagnosa kolaboratif, karena intervensi diagnosa ini lebih banyak mengunakan intervensi kolaboratif.

Alternatif Diagnosa Mandiri

Intoleransi aktifitas

Risiko intoleransi aktifitas

Pola nafas tidak efektif

Penurunan curah jantung

Gangguan pertukaran gasKelelahan

12. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan secara aktif; kegagalan mekanisme pengaturan ditandai dengan perubahan status mental Penurunan takanan darah

Penurunan tekanan nadi

Penurunan tekanan volume

Penurunan turgor kulit

Penurunan turgor lidah

Penurunan output urine

Penurunan aliran vena

Membran mukosa kering

Kulit kering

Hematokrit elevasi

Peningkatan temperature tubuh

Peningkatan pulse rate

Peningkatan konsentrasi urine

Berat badan menurun mendadak

Haus

Lemah

Definisi : Penurunan cairan intravascular, interstisial dan atau intraseluler, mengarah kepada dehidrasi, perubahan cairan tanpa perubahan sodiumPenentuan batasan :

3 mayor, 2 minor13. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Mekanisme pengaturan; menurun; Kelebihan intake cairan; Kelebihan intake sodium ditandai dengan Peningkatan berat badan secara cepat

Intake lebih banyak dari output

Perubahan tekanan darah, tekanan arteri pulmonal, peningkatan tekanan vena sentral

Edema, dapat berkembang anasarca

Distensi vena jugularis

Perubahan pola respirasi: dispnea, nafas pendek, orthopnea

Rales, crakles, efusi pleura Penurunan HB dan hematokrit

Bunyi jantung S3

Reflek hepatojugular positif

Oliguria, azotemia Gelisah, cemasDefinisi : Peningkatan retensi cairan isotonikPenentuan batasan : 2 mayor, 2 minor14. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan hipermetabolik; medikasi; kehilangan cairan melalui rute abnormal : drain; kurang pengetahuan; umur yang ekstrim; kelainan yang mempengaruhi intake; berat badan ekstrim; kehilangan cairan melalui rute normal : diareDefinisi : Risiko untuk mengalami dehidrasi intraseluler, seluler atau vaskulair15. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Ketidakseimbangan perfusi ventilasi; Perubahan membrane kapiler alveoli ditandai dengan Gangguan visual

Penurunan karbon dioksida Takikardia Hiperkapnea

Kelelahan

Somnolen

Iritabilitas

Hipoksia

Kebingungan akut

Dispnea AGD abnormal

Sianosis

Warna kulit abnormal

Hipoksemia

Hiperkarbia

Sakit kepala ketika bangun

Frekuensi, irama dan kedalaman nafas abnormal

pH arteri abnormal

nasal flaringDefinisi : Kelebihan atau kekurangan dalam eliminasi oksigen dan atau karbondioksida di membrane kapiler alveolarPenentuan batasan : 3 mayor, 3 minor16. Kerusakan eliminasi urine berhubungan dengan Infeksi traktus urinarius; Obstruksi anatomis; Penyebab multiple; Kerusakan sensori motorik ditandai dengan inkontinensia

tak dapat ditahan

nokturia

keraguan berkemih

sering berkemih

disuria

retensiDefinisi : Gangguan eliminasi urinePenentuan batasan : 1 mayor

16. Gangguan menelan ditandai dengan Kongenital Anomaly jalan nafas atas Gagal berkembang atau MEP Kondisi dengan hipotonia signifikan Riwayat pemasangan NGT

Gangguan respirasi

Masalah perilaku makan

Perilaku mencederai diri

Kerusakan neuromuscular

Obstruksi mekanik

Penyakit jantung congenital

Kelemahan saraf cranial

Masalah neurologist

Anomaly jalan nafas atas

Abnormalitas laryngeal

Akhalasia

Penyakit refluks gastroesofagus

Efek anatomi didapat

Trauma interna atau ekserna

Defek tracheal, laryngeal, esofagal

Cedera kepala traumatic

Abnormalitas rongga mulut atau orofaring

Bayi prematureDitandai dengan

Fase paringeal

Perubahan posisi kepala Elevasi laryngeal tidak adekuat Penolakan makanan Demam tak diketahui Lambat menelan Infeksi pulmonal rekuren Cegukan Refluks nasal Tercekik, batuk, tersumbat Menelan multiple Abnormalitas di fase faringealFase esophagal Perasaan terbakar atau nyeri epigastrik Napas bau asam Iritabilitas sewaktu makan Muntah di bantal Tersedak saat menelan Regurgitasi isi gaster Menunjukan sulit menelan Hiperekstensi kepala Abnormalitas di fase esophagal Mengeluh ketika menelan Hemtemisis MuntahKerusakan fase oral Kurang gerakan lidah untuk membentuk bolus Kelemahan menghisap Penutupan bibir tidak sempurna Makanan terdorong keluar mulut Makanan jatuh dari mulutkurang mengunyahDefinisi : Fungsi abnormal dari mekanisme menelan berhubungan dengan kekurangan fungsi dan struktur oral, faringeal atau oesophagus17. Mual berhubungan dengan Khemotherapi; Pos pembedahan dengan anastesi; Iritasi gastrointestinal; Stimulasi mekanisme neurofarmakologi ditandai dengan Melaporkan mual

Nyeri pada perut

Muntah/akan muntah

Kulit pucat, dingin, lembab

Peningkatan takikardi

Diare

Stasis gastricDefinisi : Pernyataan terhadap suatu sensasi yang tidak mengenakan di belakang tenggorokan, epigastrium atau melalui abdomen yang dapat menimbulkan muntah.Penentuan batasan :

1 mayor

18. Risiko aspirasi berhubungan dengan Peningkatan tekanan di gaster Makanan sonde Penundaan peninggian bagian tubuh atas Penurunan kesadaran Peningkatan residu gastric

Pemasangan NGT

Spinkter oesophagus bawah tidak kompeten

Kerusakan menelan

Operasi atau trauma wajah, mulut atau leher

Penurunan batuk dan reflek menelan

Penurunan motilitas gastrointestinal

Keterlambatan pengosongan gastricDefinisi : Risiko masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi oropharingeal, solid atau cairan ke dalam saluran trakheobronkhial19. Penurunan cardiac output berhubungan dengan Anomaly jantung; Toksisitas obat; Disfungsi konduksi listrik; Hipovolemia; Peningkatan beban kerja ventrikel; Kerusakan ventricular; Iskemia ventricular; Restriksi ventricular ditandai dengan Aritmia

Palpitasi

Perubahan EKG

Distensi vena jugular

Fatigue

Edema

Murmur

Penigkatan/penurunan CVP

Kulit dingin

Nafas pendek

Oliguria

Kapllaru reffil melambat

Penurunan pulse perifer

Variasi pada tekanan darah

Perubahan warna kulit

Chrakles

Batuk

Orthopnea

Cemas

kelelahan

Definisi : Keadaan pompa darah oleh jantung yang tidak adekuat untuk mencapai kebutuhan metaboisme tubuh20. Gangguan komunikasi verbal Berhubungan dengan Penurunan sirkulasi otak; Perbedaan kultur; Barier psikologi; Gangguan anatomi; Tumor otak; Perbedaan budaya; Efek samping obat; Ketidakhadiran orang yang berarti; Berhubungan dengan persepsi; Stress; Berhubungan dengan keyakinan atau konsep diri; Kondisi psikologis; Berhubungan dengan SSP; Kondisi emosional ditandai dengan Disorientasi waktu, ruang dan orang Tidak mampu bicara

Tidak mampu berbicara dalam bahasa yang dominant

Berbicara dengan kesulitan

Verbalisasi yang tidak sesuai

Bicara gagap

Bicara pelo

Dispnea

Deficit visual atau persial

Keinginan menolak bicaraDefinisi : Keadaan seorang individu yang mengalami penurunan, penundaan atau tidak adanya kemampuan untuk menerima, memproses, menghantarkan dan menggunakan system symbol

21. Konstipasi berhubungan dengan Perubahan lingkungan; Kebiasaan menunda defikasi; Aktifitas fisik menurun; Kebiasaan defikasi tidak rutin; Toileting tidak adekuat; Otot abdominal lemah; Depresi; Stress emosional; Mental confusion; Antikonvulsan; Agen antilipemik; Overdosisi laksatif; Calsium carbonat; Antacid aluminium; NSAD; Opiates; Diuretic; Abses rectal; Kehamilan; Tumor; Megakolon; Ketidakseimbangan eektrolit; Prolap rectal; Kerusakan neurological; Dehidrasi; Kekurangan masukan serat; Kekurangan cairan; Kebiasaan makan sedikit ditandai dengan Perubahan dalam BAB

Adanya kemerahan dalam feses

Perut distensi

Peningkatan tekanan abdomen

Perkusi abdomen dullness

Nyeri saat defikasi

Penurunan volume feses

Penurunan frekuensi BAB

Sakit perut

Anoreksia

Sakit kepala

Indigestion

Mual / muntah

Definisi : Penurunan frekuensi defikasi yang normal pada seseorang, disertai dengan kesulitan keluarnya feses yang tidak lengkap atau keluarnya feses yang sangat keras dan kering22. Koping individu tidak efektif Berhubungan dengan Perbedaan gender dalam strategi koping; Percaya diri tidak adekuat dalam kemampuan koping; Ketidakpastian; Dukungan social tak adekuat yang dibentuk dari karakteristik atau hubungan; Tingkat control persepsi yang tak adekuat; Sumber tidak adekuat; Derajat pengobatan level tinggi; Krisi situasional; Gangguan dalam pola penurunan ketegangan; Kesempatan untuk mengatasi stressor tidak adekuat; Tidak mampu menyimpan energi; Gangguan pola penilaian terhadap therapy ditandai dengan Gangguan tidur

Penyalahunaan obat

Penurunan dukungan social

Konsentrasi buruk, kelelahan

Pemecahan masalah tak adekuat

Menyampaikan ketidakmampuan koping atau ketidakmampuan meminta bantuan

Tidak mampu memenuhi kebutuhan dasar

Perilaku merusak diri/orang lain

Tidak mampu memeuhi harapan peran

Perubahan pola komunikasi

Tingkat kesakitan tinggi

Menggunakan koping yang mengganggu

Definisi : Ketidakmampuan untuk membentuk penilaian yang benar dari stressor, pemilihan respon tidak adekuat, dan ketidakmampuan dalam menggunakan sumber sumber yang tersedia23. Diarhea berhubungan dengan Tingkat stress dan cemas tinggi; Alkoholik; Kercunan; Penyalahgunaan laksatif; Radiasi; Pemberian makan melalui sonde; Efek samping obat; Kontaminasi; Traveling; Inflamasi; Malabsorbsi; Proses infeksi; Iritasi; parasit ditandai dengan BAB cair lebih dari 3 kali

Suara usus hiperaktif

Nyeri perut

Kram

Urgensi

Definisi : BAB cair atau tak berbentuk

24. Risiko Jatuh berhubungan dengan Riwayat terjatuh

Menggunakan kursi roda

Usia lebih 65 tahun

Perempuan (lebih tua)

Hidup sendiri

Prostesis gerak bawah

Penggunaan alat Bantu

Penyakit akut

Post operasi

Penglihatan berkurang

Pendengaran berkurang

Arthritis

Hipotensi orthostatic

Tak dapat tidur

Pusing ketika menegakan kepala

Anemia

Peyakit vaskulair

Neoplasma

Inkontinensia

Diare

Penurunan kekuatan ekstremitas bawah

Kerusakan mobilitas fisik

Gangguan keseimbangan

Kesulitan berjalan

Neuropati

Penurunan status mental

Agen antihipertensi

Diuretic

Anti ansietas

Narkotik

Hipnotik

Pengawasan orang tua kurang

Pengawasan bayi kurang tak ada pegangan di tangga

Definisi : Peningkatan kemungkianan untuk jatuh yang dapat menyebabkan cedera fisik25. Fatigue berhubungan dengan Gaya hidup yang membosankan; Stress; Cemas; depresi; lingkungan lembab; cahaya kurang; suara bising; suhu panas; kejadian yang negative; pekerjaan; gangguan tidur; kehamilan; kondisi fisik kurang baik; peningkatan aktifitas fisik; malnutrisi anemia ditandai dengan ketidakmampuan mengembalikan energi setelah tidur

tidak mampu mempertahankan aktifitas fisik sesuai tingkat kebiasaan

peningkatan kebutuhan istirahat

lelah

mengeluhkan kehilangan energi banyak

keluhan fisik meningkat

libido menurun mengantuk

konsentrasi melemah

tidak tertarik dengan sekitar

merasakan perlu energi tambahan untuk melakukan aktifitas rutine

26. Resiko Infeksi berhubungan dengan Prosedur invasive

Kurang pengetahuan dalam menghindari paparan pathogen

Trauma

Distruksi jaringan

Rupture membrane amniotic

Agen paramasetik

Malnutrisi

Peningkatan paparan lingkungan

Imunosuppresi

Imunitas tidak adekuat

Pertahanan sekunder tidak adekuat

Pertahanan primer tidak adekuat

Penyakit kronis

Definisi : peningkatan resiko untuk terinveksi oleh organ pathogen.

27. Insomnia berhubungan dengan Pola aktifitas; Cemas; Depresi; Factor lingkungan; Takut; Berhubungan dengan hormonal gender; Penolakan; Arus tidur yang tidak adekuat; Intake stimulant; Intake alcohol; Kerusakan kebiasaan tidur normal; Medikasi; Ketidaknyamanan fisik ditandai dengan Terlihat adanya perubahan pada affek

Terlihat kekurangan energi

Kerja meningkat Tidak hadir sekolah

Pasien melaporkan perubahan mood

Patien melaoprkan penurunan status kesehatan

Pasien melaporkan penurunan kualitas hidup

Pasien melaporkan kesulitan konsentrasi

Pasien melaporkan kesulitan jatuh tidur

Pasien melaporkan tinggal tidur

Pasien melaporkan ketidakpuasan dengan tidur

Pasien melaporkan peningkatan kecelakaan

Pasien melaporkan kekurangan energi

Paien melaporkan tidak segar setelah tidur Pasien melaporkan bangun tidur lebih awal

Definisi : gangguan kuantitas dan kualitas dari tidur yang menyebabkan kerusakan fungsional.28. Penurunan adaptasi kapasitas intrakranial berhubungan dengan injuri otak; penurunan perfusi cerebral; pendukung peningkatan ICP; hipotensi sistemik dengan hipertensi intracranial ditandai dengan Garisbatas ICP 10 mmHg

Ketidakseimbangan peningkatan ICP dengan stimulus Peningkatan gelombang tekanan ICP

Peningkatan berulang >10 mmHg lebih dari 5 menit setelah menerima berbagai stimulus eksternalrespon volume tekanan bervariasibentuk gelombang ICP melebar

Definisi : mekanisme dinamis cairan intracranial secara normal mengkompensasi peningkatan keseimbangan volume intracranial, yang mengakibatkan keseimbangan tekanan intracranial pada berbagai stimulus yang berbahaya atau tidak.29. Kurang Pengetahuan (spesifik) berhubungan dengan keterbatasan kognitif; misinterpretasi komunikasi; keterbatasan paparan; keterbatasan interes terhadap pendidikan; keterbatasan mengingat; tidak familier terhadap sumber informasi ditandai dengan Melebih lebihkan perilaku

Tidak akurat mengikuti instruksi Tidak akurat dalam test performa

Perilaku yang tidak tepat

Mengungkapkan masalah

Definisi : kurangnya informasi kognitif berhubungan dengan topic yang spesifik

30. Resiko Kelemahan Fungsi Liver berhubungan dengan

Pengobatan hepatotoksik

Infeksi HIV

Penyalahgunaan substansi

Infeksi virus

Definisi : adanya resiko disfungsi liver31. Kerusakan Memori berhubungan dengan anemia; penurunan kardiak output; ganguan lingkungan berlebihan; ketidakseimbangan cairan dan elektrolit; hipoksia; gangguan neurology ditandai dengan Mengalami kelupaan Lupa terhadap perilaku jadwal kegiatan

Tidak mampu mengingat perilaku yang beru dikerjakan

Tidak mampu belajar terhadap informasi baru

Tidak mampu belajar terhadap ketrampilan baru

Tidak mampu melakukan pembelajaran skill sebelumnya

Ketidakmampuan mengingat kejadian

Ketidakmampuan mengingat kejadian factual

Ketidakmampuan mengingat informasi baru

Ketidakmampuan mengingat ketrampilan baru

Definisi : ketidakmampuan untuk mengingat kembali informasi atau perilaku

32. Kerusakan Mobilitas Fisik berhubungan dengan intoleransi aktifitas; metabolisme seluler; cemas; BMI di atas 75% sesuai dengan usia; gangguan kognitif; kontraktur; keyakinan terhadap budaya berhubungan dengan aktifitas; dekondisioning; penurunan daya tahan; depresi mood; penurunan control otot; penurunan massa tubuh; penurunan kekuatan otot; kurang pengetahuan berhubungan dengan nilai aktifitas fisik; perkembangan terlambat; discomfort; disuse; kekakuan sendi; keterbatasan support lingkungan; dayatahan cardiovasculair yang terbatas; kehilangan integritas struktur tulang; malnutrisi; medikasi; kelemahan musculoskeletal; kelemahan neuromuscular; nyeri; perencanaanpembatasan gerak; gaya hidup menetap; kelemahan persepsi sensory ditandai dengan Penurunan waktu reaksi

Kesulitan penyusunan

Menggunakan substitusi untuk gerak

Dyspnea saat bergerak Gerakan tersentak sentak

Keterbatasan ROM

Postur tubuh tidak stabil selama melakukan aktivitas rutine

Keterbatasan kemampuan melakukan ketrampilan motorik

Pergerakan menyebabkan tremor

Gerak lambat

Pergerakan tidak terkoordinasi

Definisi : keterbatasan dalam pergerakan fisik pada bagian tubuh tertentu atau pada satu atau lebih ekstremitas

33. Resiko Bunuh Diri berhubungan dengan adolescence; individu autis; kekerasan pada anak; gangguan personality; gangguan karakter; kesakitan pada anak; pelecehan sex pada anak; operasi pada anak;