HomepageRSSSearch:Top of FormBottom of FormDIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi 3 HOME ALL ARTICLE ( DAFTAR ISI ) PRIVACY AND POLICY ABOUT ME MOTTOWednesday, January 15, 2014DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi 3Browse HomeMateri Kesehatan DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi 3

DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC & NIC

1.Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif2.Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas3.Pola Nafas tidak efektif4.Gangguan Pertukaran gas5.Kurang Pengetahuan6.Disfungsi respon penyapihan ventilator7.Resiko Aspirasi8.Hipertermia9.Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas.10.Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin11.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh12.Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan13.Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis14.Defisit Volume Cairan15.Kelebihan Volume Cairan16.Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit17.Resiko Infeksi18.Cemas19.Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard20.Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.21.Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.22.Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.23.Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik24.Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas25.Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas26.Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral27.Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah28.Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler29.Resiko trauma b/d kejang30.Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah31.Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran32.Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas33.Diare b/d efek fototerapi34.Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi35.Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus36.Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,37.Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit38.PK : Syok Septik39.PK : Hipoglikemia40.PK : Asidosis41.PK : Anemia42.PK : sepsis

NoDiagnosa Keperawatan

Tujuan Dan Criteria HasilIntervensi

1Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :-Dispneu, Penurunan suara nafas-Orthopneu-Cyanosis-Kelainan suara nafas (rales, wheezing)-Kesulitan berbicara-Batuk, tidak efekotif atau tidak ada-Mata melebar-Produksi sputum-Gelisah-Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:-Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi-Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.-Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

NOC :Respiratory status : VentilationRespiratory status : Airway patencyAspiration Control

Kriteria Hasil :Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafasNIC :Airway suctionPastikan kebutuhan oral / tracheal suctioningAuskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioningMinta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakealGunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakanAnjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakealMonitor status oksigen pasienAjarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksionHentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Airway ManagementBuka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perluPosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiIdentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatanPasang mayo bila perluLakukan fisioterapi dada jika perluKeluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanLakukan suction pada mayoBerikan bronkodilator bila perluBerikan pelembab udara Kassa basah NaCl LembabAtur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Monitor respirasi dan status O2

2Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas.

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik :-Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi-Penurunan pertukaran udara per menit-Menggunakan otot pernafasan tambahan-Nasal flaring-Dyspnea-Orthopnea-Perubahan penyimpangan dada-Nafas pendek-Assumption of 3-point position-Pernafasan pursed-lip-Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama-Peningkatan diameter anterior-posterior-Pernafasan rata-rata/minimalBayi : < 25 atau > 60Usia 1-4 : < 20 atau > 30Usia 5-14 : < 14 atau > 25Usia > 14 : < 11 atau > 24-Kedalaman pernafasanDewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahatBayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg-Timing rasio-Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan :-Hiperventilasi-Deformitas tulang-Kelainan bentuk dinding dada-Penurunan energi/kelelahan-Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal-Obesitas-Posisi tubuh-Kelelahan otot pernafasan-Hipoventilasi sindrom-Nyeri-Kecemasan-Disfungsi Neuromuskuler-Kerusakan persepsi/kognitif-Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang-Imaturitas Neurologis

NOC :Respiratory status : VentilationRespiratory status : Airway patencyVital sign StatusKriteria Hasil :Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)NIC :Airway ManagementBuka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perluPosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiIdentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatanPasang mayo bila perluLakukan fisioterapi dada jika perluKeluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanLakukan suction pada mayoBerikan bronkodilator bila perluBerikan pelembab udara Kassa basah NaCl LembabAtur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Monitor respirasi dan status O2

Oxygen TherapyBersihkan mulut, hidung dan secret trakeaPertahankan jalan nafas yang patenAtur peralatan oksigenasiMonitor aliran oksigenPertahankan posisi pasienOnservasi adanya tanda tanda hipoventilasiMonitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3Pola Nafas tidak efektif

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik :-Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi-Penurunan pertukaran udara per menit-Menggunakan otot pernafasan tambahan-Nasal flaring-Dyspnea-Orthopnea-Perubahan penyimpangan dada-Nafas pendek-Assumption of 3-point position-Pernafasan pursed-lip-Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama-Peningkatan diameter anterior-posterior-Pernafasan rata-rata/minimalBayi : < 25 atau > 60Usia 1-4 : < 20 atau > 30Usia 5-14 : < 14 atau > 25Usia > 14 : < 11 atau > 24-Kedalaman pernafasanDewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahatBayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg-Timing rasio-Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan :-Hiperventilasi-Deformitas tulang-Kelainan bentuk dinding dada-Penurunan energi/kelelahan-Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal-Obesitas-Posisi tubuh-Kelelahan otot pernafasan-Hipoventilasi sindrom-Nyeri-Kecemasan-Disfungsi Neuromuskuler-Kerusakan persepsi/kognitif-Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang-Imaturitas Neurologis

NOC :Respiratory status : VentilationRespiratory status : Airway patencyVital sign StatusKriteria Hasil :Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)NIC :Airway ManagementBuka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perluPosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiIdentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatanPasang mayo bila perluLakukan fisioterapi dada jika perluKeluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanLakukan suction pada mayoBerikan bronkodilator bila perluBerikan pelembab udara Kassa basah NaCl LembabAtur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Monitor respirasi dan status O2

Terapi OksigenBersihkan mulut, hidung dan secret trakeaPertahankan jalan nafas yang patenAtur peralatan oksigenasiMonitor aliran oksigenPertahankan posisi pasienOnservasi adanya tanda tanda hipoventilasiMonitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

4Gangguan Pertukaran gas

Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli

Batasan karakteristik :Gangguan penglihatanPenurunan CO2TakikardiHiperkapniaKeletihansomnolenIritabilitasHypoxiakebingunganDyspnoenasal faringAGD Normalsianosiswarna kulit abnormal (pucat, kehitaman)Hipoksemiahiperkarbiasakit kepala ketika bangunfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal

Faktor faktor yang berhubungan :ketidakseimbangan perfusi ventilasiperubahan membran kapiler-alveolarNOC :Respiratory Status : Gas exchangeRespiratory Status : ventilationVital Sign StatusKriteria Hasil :Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuatMemelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasanMendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)Tanda tanda vital dalam rentang normalNIC :Airway ManagementBuka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perluPosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiIdentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatanPasang mayo bila perluLakukan fisioterapi dada jika perluKeluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanLakukan suction pada mayoBerika bronkodilator bial perluBarikan pelembab udaraAtur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Monitor respirasi dan status O2

Respiratory MonitoringMonitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasiCatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostalMonitor suara nafas, seperti dengkurMonitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biotCatat lokasi trakeaMonitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahanTentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utamaauskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

5Kurang Pengetahuan

Definisi :Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.NOC :Kowlwdge : disease processKowledge : health BehaviorKriteria Hasil :Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatanPasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benarPasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnyaNIC :Teaching : disease Process1.Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik2.Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.3.Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat4.Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat5.Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat6.Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat7.Hindari harapan yang kosong8.Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat9.Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit10.Diskusikan pilihan terapi atau penanganan11.Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan12.Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat13.Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat14.Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

6Disfungsi respon penyapihan ventilator

Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat menjelang dan memperpanjang proses penyapihan.

Batasan karakteristik:1.Berata.penurunan gas darah arteri dari batas normal.b.Peningkatan frekuensi pernafasan secara significant dari batas normalc.Peningkatan tekanan darah dari batas normal (20 mmHg).d.Peningkatan denyut jantung dari batas normal (20x/menit)e.Pernafasan abdomen paradoksf.Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan nafas.g.Sianosish.Penurunan tingkat kesadarani.Nafas dangkal.1.Sedanga.TD sedikit meningkat 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria-BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal-Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial, sepanjang hari)-Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain)-Tingkat aktivitas yang menetap-Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam

Faktor yang berhubungan :Intake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap kebutuhan metabolisme tubuh

NOC :Nutritional Status : food and Fluid IntakeNutritional Status : nutrient IntakeWeight controlKriteria Hasil :Mengerti factor yang meningkatkan berat badanMengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klienMemodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badanPenurunan berat badan 1-2 pounds/mggMenggunakan energy untuk aktivitas sehari hari

NIC :Weight ManagementDiskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BBDiskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BBDiskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BBDiskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BBDorong pasien untuk merubah kebiasaan makanPerkirakan BB badan ideal pasien

Nutrition ManagementKaji adanya alergi makananKolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake FeAnjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin CBerikan substansi gulaYakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasiBerikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kaloriBerikan informasi tentang kebutuhan nutrisiKaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Weight reduction AssistanceFasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BBPerkirakan bersama pasien mengenai penurunan BBTentukan tujuan penurunan BBBeri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuanAjarkan pemilihan makanan

13Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium

Batasan Karakteristik :-Kelemahan-Haus-Penurunan turgor kulit/lidah-Membran mukosa/kulit kering-Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi-Pengisian vena menurun-Perubahan status mental-Konsentrasi urine meningkat-Temperatur tubuh meningkat-Hematokrit meninggi-Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)Faktor-faktor yang berhubungan:-Kehilangan volume cairan secara aktif-Kegagalan mekanisme pengaturan

NOC:Fluid balanceHydrationNutritional Status : Food and Fluid IntakeKriteria Hasil :Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normalTekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normalTidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

Fluid managementTimbang popok/pembalut jika diperlukanPertahankan catatan intake dan output yang akuratMonitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukanMonitor vital signMonitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harianLakukan terapi IVMonitor status nutrisiBerikan cairanBerikan cairan IV pada suhu ruanganDorong masukan oralBerikan penggantian nesogatrik sesuai outputDorong keluarga untuk membantu pasien makanTawarkan snack ( jus buah, buah segar )Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburukAtur kemungkinan tranfusiPersiapan untuk tranfusi

14Defisit Volume CairanDefinisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium

Batasan Karakteristik :-Kelemahan-Haus-Penurunan turgor kulit/lidah-Membran mukosa/kulit kering-Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi-Pengisian vena menurun-Perubahan status mental-Konsentrasi urine meningkat-Temperatur tubuh meningkat-Hematokrit meninggi-Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)Faktor-faktor yang berhubungan:-Kehilangan volume cairan secara aktif-Kegagalan mekanisme pengaturan

NOC:Fluid balanceHydrationNutritional Status : Food and Fluid IntakeKriteria Hasil :Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normalTekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normalTidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

NIC :Fluid managementTimbang popok/pembalut jika diperlukanPertahankan catatan intake dan output yang akuratMonitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukanMonitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )Monitor vital signMonitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harianKolaborasi pemberian cairan IVMonitor status nutrisiBerikan cairanBerikan diuretik sesuai interuksiBerikan cairan IV pada suhu ruanganDorong masukan oralBerikan penggantian nesogatrik sesuai outputDorong keluarga untuk membantu pasien makanTawarkan snack ( jus buah, buah segar )Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburukAtur kemungkinan tranfusiPersiapan untuk tranfusi

15Kelebihan Volume Cairan

Definisi : Retensi cairan isotomik meningkatBatasan karakteristik :-Berat badan meningkat pada waktu yang singkat-Asupan berlebihan dibanding output-Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP-Distensi vena jugularis-Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion-Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis-Suara jantung SIII-Reflek hepatojugular positif-Oliguria, azotemia-Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan

Faktor-faktor yang berhubungan :-Mekanisme pengaturan melemah-Asupan cairan berlebihan-Asupan natrium berlebihanNOC :Electrolit and acid base balanceFluid balanceHydration

Kriteria Hasil:Terbebas dari edema, efusi, anaskaraBunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneuTerbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normalTerbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingunganMenjelaskanindikator kelebihan cairan

NIC :Fluid managementTimbang popok/pembalut jika diperlukanPertahankan catatan intake dan output yang akuratPasang urin kateter jika diperlukanMonitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWPMonitor vital signMonitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)Kaji lokasi dan luas edemaMonitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harianMonitor status nutrisiBerikan diuretik sesuai interuksiBatasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/lKolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid MonitoringTentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSiTentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )Monitor berat badanMonitor serum dan elektrolit urineMonitor serum dan osmilalitas urineMonitor BP, HR, dan RRMonitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantungMonitor parameter hemodinamik infasifCatat secara akutar intake dan outputMonitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BBMonitor tanda dan gejala dari odemaBeri obat yang dapat meningkatkan output urin

16Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit.

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko :-Prosedur Infasif-Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen-Trauma-Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan-Ruptur membran amnion-Agen farmasi (imunosupresan)-Malnutrisi-Peningkatan paparan lingkungan patogen-Imonusupresi-Ketidakadekuatan imum buatan-Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)-Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)-Penyakit kronik

NOC :Immune StatusKnowledge : Infection controlRisk controlKriteria Hasil :Klien bebas dari tanda dan gejala infeksiMendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksiJumlah leukosit dalam batas normalMenunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :Infection Control (Kontrol infeksi)Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lainPertahankan teknik isolasiBatasi pengunjung bila perluInstruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasienGunakan sabun antimikrobia untuk cuci tanganCuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtanGunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindungPertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alatGanti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umumGunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencingTingktkan intake nutrisiBerikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokalMonitor hitung granulosit, WBCMonitor kerentanan terhadap infeksiBatasi pengunjungSaring pengunjung terhadap penyakit menularPartahankan teknik aspesis pada pasien yang beresikoPertahankan teknik isolasi k/pBerikan perawatan kuliat pada area epidemaInspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainaseIspeksi kondisi luka / insisi bedahDorong masukkan nutrisi yang cukupDorong masukan cairanDorong istirahatInstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resepAjarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksiAjarkan cara menghindari infeksiLaporkan kecurigaan infeksiLaporkan kultur positif

17Resiko infeksi

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko :-Prosedur Infasif-Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen-Trauma-Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan-Ruptur membran amnion-Agen farmasi (imunosupresan)-Malnutrisi-Peningkatan paparan lingkungan patogen-Imonusupresi-Ketidakadekuatan imum buatan-Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)-Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)-Penyakit kronikNOC :Immune StatusKnowledge : Infection controlRisk controlKriteria Hasil :Klien bebas dari tanda dan gejala infeksiMendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksiJumlah leukosit dalam batas normalMenunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :Infection Control (Kontrol infeksi)Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lainPertahankan teknik isolasiBatasi pengunjung bila perluInstruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasienGunakan sabun antimikrobia untuk cuci tanganCuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtanGunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindungPertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alatGanti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umumGunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencingTingktkan intake nutrisiBerikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokalMonitor hitung granulosit, WBCMonitor kerentanan terhadap infeksiBatasi pengunjungSaring pengunjung terhadap penyakit menularPartahankan teknik aspesis pada pasien yang beresikoPertahankan teknik isolasi k/pBerikan perawatan kuliat pada area epidemaInspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainaseIspeksi kondisi luka / insisi bedahDorong masukkan nutrisi yang cukupDorong masukan cairanDorong istirahatInstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resepAjarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksiAjarkan cara menghindari infeksiLaporkan kecurigaan infeksiLaporkan kultur positif

18cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasiDefinisi :Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakanDitandai denganGelisahInsomniaResahKetakutanSedihFokus pada diriKekhawatiranCemas

NOC :Anxiety controlCopingKriteria Hasil :Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemasMengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemasVital sign dalam batas normalPostur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)Gunakan pendekatan yang menenangkanNyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasienJelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedurTemani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takutBerikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosisDorong keluarga untuk menemani anakLakukan back / neck rubDengarkan dengan penuh perhatianIdentifikasi tingkat kecemasanBantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasanDorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsiInstruksikan pasien menggunakan teknik relaksasiBarikan obat untuk mengurangi kecemasan

19Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokardNOC :Cardiac Pump effectivenessCirculation StatusVital Sign Status

NIC :Cardiac CareEvaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)Catat adanya disritmia jantungCatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putputMonitor status kardiovaskulerMonitor status pernafasan yang menandakan gagal jantungMonitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusiMonitor balance cairanMonitor adanya perubahan tekanan darahMonitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmiaAtur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahanMonitor toleransi aktivitas pasienMonitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneuAnjurkan untuk menurunkan stress

Fluid ManagementTimbang popok/pembalut jika diperlukanPertahankan catatan intake dan output yang akuratPasang urin kateter jika diperlukanMonitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukanMonitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWPMonitor vital sign sesuai indikasi penyakitMonitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisisKaji lokasi dan luas edemaMonitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harianKolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai programMonitor status nutrisiBerikan cairanKolaborasi pemberian diuretik sesuai programBerikan cairan IV pada suhu ruanganDorong masukan oralBerikan penggantian nesogatrik sesuai outputDorong keluarga untuk membantu pasien makanTawarkan snack ( jus buah, buah segar )Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/lMonitor respon pasien terhadap terapi elektrolitKolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburukAtur kemungkinan tranfusiPersiapan untuk tranfusi

Fluid MonitoringTentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSiTentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )Monitor berat badanMonitor serum dan elektrolit urineMonitor serum dan osmilalitas urineMonitor BP 3 detik (Capillary refill)-Abnormal gas darah arteri-Perasaan Impending Doom (Takdir terancam)-Bronkospasme-Dyspnea-Aritmia-Hidung kemerahan-Retraksi dada-Nyeri dadaFaktor-faktor yang berhubungan :-Hipovolemia-Hipervolemia-Aliran arteri terputus-Exchange problems-Aliran vena terputus-Hipoventilasi-Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah arteri-Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler-Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah-Keracunan enzim-Perubahan afinitas/ikatan O2dengan Hb-Penurunan konsentrasi Hb dalam darah

NOC :Circulation statusTissue Prefusion : cerebralKriteria Hasil :a.mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkanTidak ada ortostatikhipertensiTidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)b.mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuanmenunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasimemproses informasimembuat keputusan dengan benarc.menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunterNIC :Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpulMonitor adanya pareteseInstruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasiGunakan sarun tangan untuk proteksiBatasi gerakan pada kepala, leher dan punggungMonitor kemampuan BABKolaborasi pemberian analgetikMonitor adanya tromboplebitisDiskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

22Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit

Intoleransi aktivitas b/d fatigueDefinisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.

Batasan karakteristik :a.melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.b.Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitasc.Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemiad.Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.

Faktor factor yang berhubungan :Tirah Baring atau imobilisasiKelemahan menyeluruhKetidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhanGaya hidup yang dipertahankan.NOC :Energy conservationSelf Care : ADLsKriteria Hasil :Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RRMampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

NIC :Energy ManagementObservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitasDorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasanKaji adanya factor yang menyebabkan kelelahanMonitor nutrisi dan sumber energi tangadekuatMonitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihanMonitor respon kardivaskuler terhadap aktivitasMonitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Activity TherapyKolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukanBantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan socialBantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkanBantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krekBantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukaiBantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luangBantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitasSediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitasBantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatanMonitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

23Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik

Definisi :Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri

Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting

Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot sarafNOC :Self care : Activity of Daily Living (ADLs)Kriteria Hasil :Klien terbebas dari bau badanMenyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLsDapat melakukan ADLS dengan bantuan

NIC :Self Care assistane : ADLsMonitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

24Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis

Batasan karakteristik :-Gangguan pada bagian tubuh-Kerusakan lapisa kulit (dermis)-Gangguan permukaan kulit (epidermis)Faktor yang berhubungan :Eksternal :-Hipertermia atau hipotermia-Substansi kimia-Kelembaban udara-Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)-Immobilitas fisik-Radiasi-Usia yang ekstrim-Kelembaban kulit-Obat-obatanInternal :-Perubahan status metabolik-Tulang menonjol-Defisit imunologi-Faktor yang berhubungan dengan perkembangan-Perubahan sensasi-Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)-Perubahan status cairan-Perubahan pigmentasi-Perubahan sirkulasi-Perubahan turgor (elastisitas kulit)

NOC: Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesKriteria Hasil :Integritas kulit yang baik bisa dipertahankanMelaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguanMenunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulangMampumelindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

NIC:Pressure ManagementAnjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgarHindari kerutan padaa tempat tidurJaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan keringMobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekaliMonitor kulit akan adanya kemerahanOleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekanMonitor aktivitas dan mobilisasi pasienMonitor status nutrisi pasienMemandikan pasien dengan sabun dan air hangat

25Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitasNOC: Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesKriteria Hasil :Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)Tidak ada luka/lesi pada kulitPerfusi jaringan baikMenunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulangMampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alamiNIC:Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien

26Nyeri

Definisi :Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik :-Laporan secara verbal atau non verbal-Fakta dari observasi-Posisi antalgic untuk menghindari nyeri-Gerakan melindungi-Tingkah laku berhati-hati-Muka topeng-Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)-Terfokus pada diri sendiri-Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)-Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)-Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)-Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)-Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)-Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan :Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

NOC :Pain Level,Pain control,Comfort levelKriteria Hasil :Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeriMampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurangTanda vital dalam rentang normal

NIC :Pain ManagementLakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasiObservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamananGunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasienKaji kultur yang mempengaruhi respon nyeriEvaluasi pengalaman nyeri masa lampauEvaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampauBantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukunganKontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisinganKurangi faktor presipitasi nyeriPilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensiAjarkan tentang teknik non farmakologiBerikan analgetik untuk mengurangi nyeriEvaluasi keefektifan kontrol nyeriTingkatkan istirahatKolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasilMonitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic AdministrationTentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obatCek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensiCek riwayat alergiPilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satuTentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeriTentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimalPilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teraturMonitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kaliBerikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebatEvaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

27Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darahNOC :Circulation statusTissue Prefusion : cerebral

Kriteria Hasil :1.mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkanTidak ada ortostatikhipertensiTidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)2.mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuanmenunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasimemproses informasimembuat keputusan dengan benar3.menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter

NIC :Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)Berikan informasi kepada keluargaSet alarmMonitor tekanan perfusi serebralCatat respon pasien terhadap stimuliMonitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitasMonitor jumlah drainage cairan serebrospinalMonitor intake dan output cairanRestrain pasien jika perluMonitor suhu dan angka WBCKolaborasi pemberian antibiotikPosisikan pasien pada posisi semifowlerMinimalkan stimuli dari lingkungan

Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpulMonitor adanya pareteseInstruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasiGunakan sarun tangan untuk proteksiBatasi gerakan pada kepala, leher dan punggungMonitor kemampuan BABKolaborasi pemberian analgetikMonitor adanya tromboplebitisDiskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi

28Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler

Definisi :Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitasBatasan karakteristik :-Postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan kegiatan rutin harian-Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar-Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus-Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentak-sentak-Keterbatasan ROM-Kesulitan berbalik (belok)-Perubahan gaya berjalan (Misal : penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral)-Penurunan waktu reaksi-Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek-Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk aktivitas lain, mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas)-Pergerakan yang lambat-Bergerak menyebabkan tremorFaktor yang berhubungan :-Pengobatan-Terapi pembatasan gerak-Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik-Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia-Kerusakan persepsi sensori-Tidak nyaman, nyeri-Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler-Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina-Depresi mood atau cemas-Kerusakan kognitif-Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa-Keengganan untuk memulai gerak-Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning-Malnutrisi selektif atau umumNOC :Joint Movement : ActiveMobility LevelSelf care : ADLsTransfer performanceKriteria Hasil :Klien meningkat dalam aktivitas fisikMengerti tujuan dari peningkatan mobilitasMemverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindahMemperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

NIC :Exercise therapy : ambulationMonitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihanKonsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhanBantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cederaAjarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasiKaji kemampuan pasien dalam mobilisasiLatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuanDampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

29Resiko trauma b/d kejang

NOC :Knowledge : Personal SafetySafety Behavior : Faal PreventionSafety Behavior : Falls occuranceSafety Behavior : Physical Injury

NIC :Environmental Management safetySediakan lingkungan yang aman untuk pasienIdentifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasienMenghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)Memasang side rail tempat tidurMenyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersihMenempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.Membatasi pengunjungMemberikan penerangan yang cukupMenganjurkan keluarga untuk menemani pasien.Mengontrol lingkungan dari kebisinganMemindahkan barang-barang yang dapat membahayakanBerikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

30Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah

Definisi : Risiko masuknya secret secret gastrointestinal, secret secret oropharingeal, benda benda padat atai cairan kedalam tracheobronkhial.

Faktor factor resiko : Peningkatan tekanan dalam lambung Selang makanan Situasi yang menghambat Elevasi bagian tubuh atas Penurunan tingkat kesadaran Adanya tracheostomy atau selang endotrakheal Keperluan pengobatan Adanya kawat rahang Peningkatan residu lambung Menurunnya fungsi spingter esophagus Gangguan menelan NGT Operasi, trauma wajah, mulut, leher Batuk, gag reflek Penurunan motilitas gastrointestinal Lambatnya pengosongan lambung

NOC :Respiratory Status : VentilationAspiration controlKriteria Hasil :Pasien mampumenelan tanpa terjadi aspirasiJalan nafas paten dan suara nafas bersihNIC:Aspiration precautionMonitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelanMonitor status paruPelihara jalan nafasLakukan suction jika diperlukanCek nasogastrik sebelum makanHindari makan kalau residu masih banyakPotong makanan kecil kecilHaluskan obat sebelumpemberianNaikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

31Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran

Definsi :Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan sumber pertahanan.

Faktor resiko :Eksternal-Mode transpor atau cara perpindahan-Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan (contoh : agen nosokomial)-Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan faktor psikomotor-Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan)-Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan)-Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme)-Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet, kosmetik, celupan (zat warna kain))Internal-Psikolgik (orientasi afektif)-Mal nutrisi-Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositopeni, sickle cell, thalassemia, penurunan Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi.-Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris)-Disfugsi gabungan-Disfungsi efektor-Hipoksia jaringan-Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)-Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)

NOC: Risk KontrolKriteria Hasil :Klien terbebas dari cederaKlien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cederaKlien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personalMampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injuryMenggunakan fasilitas kesehatan yang adaMampu mengenali perubahan status kesehatanNIC:Environment Management (Manajemen lingkungan)Sediakan lingkungan yang aman untuk pasienIdentifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasienMenghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)Memasang side rail tempat tidurMenyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersihMenempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.Membatasi pengunjungMemberikan penerangan yang cukupMenganjurkan keluarga untuk menemani pasien.Mengontrol lingkungan dari kebisinganMemindahkan barang-barang yang dapat membahayakanBerikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

32Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritasNOC :Breastfeeding Estabilshment : infantKnowledge : breastfeedingBreastfeeding MaintenanceKriteria Hasil :Klien dapat menyusui dengan efektifMemverbalisasikan tehnik untk mengatasi masalah menyusuiBayi menandakan kepuasan menyusuIbu menunjukkan harga diri yang positif dengan menyusuiNIC :Breastfeeding assistanceFasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin (maksimal 2 jam setelah lahir )Monitor kemampuan bayi untuk menghisapDorong orang tua untuk meminta perawat untuk menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hariSediakan kenyamanan dan privasi selama menyusuiMonitor kemampuan bayi untukmenggapai puttingDorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusuMonitor integritas kulit sekitar puttingInstruksikan perawatan putting untukmencegah lecetDiskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi tidakmampu menyusuMonitor peningkatan pengisian ASIJelaskan penggunaan susu formula hanya jika diperlukanInstruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama menyusuiDorong ibu untuk minum jika sudah merasa hausDorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok danPil KB selama menyusuiAnjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman, terbuat dari cootn dan menyokong payudaraDorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang bekerja/sekolah

33Diare b/d efek fototerapiNOC:Bowel eliminationFluid BalanceHydrationElectrolyte and Acid base BalanceKriteria Hasil :Feses berbentuk, BAB sehari sekali- tiga hariMenjaga daerah sekitar rectal dari iritasiTidak mengalami diareMenjelaskan penyebab diare dan rasional tendakanMempertahankan turgor kulit

NIC :Diarhea ManagementEvaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinalAjarkan pasien untuk menggunakan obat antidiareInstruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, jumlah, frekuenai dan konsistensi dari fesesEvaluasi intake makanan yang masukIdentifikasi factor penyebab dari diareMonitor tanda dan gejala diareObservasi turgor kulit secara rutinUkur diare/keluaran BABHubungi dokter jika ada kenanikan bising ususInstruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkanInstruksikan untuk menghindari laksativeAjarkan tehnik menurunkan stressMonitor persiapan makanan yang aman

34Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisiNOC :EnduranceConcentrationEnergy conservationNutritional status : energyKriteria Hasil :Memverbalisasikan peningkatan energi dan merasa lebih baikMenjelaskan penggunaan energi untuk mengatasi kelelahan

NIC :Energy ManagementObservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitasDorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasanKaji adanya factor yang menyebabkan kelelahanMonitor nutrisi dan sumber energi tangadekuatMonitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihanMonitor respon kardivaskuler terhadap aktivitasMonitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

35Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus

NOC:Bowel eliminationFluid BalanceHydrationElectrolyte and Acid base BalanceKriteria Hasil :Feses berbentuk, BAB sehari sekali- tiga hariMenjaga daerah sekitar rectal dari iritasiTidak mengalami diareMenjelaskan penyebab diare dan rasional tendakanMempertahankan turgor kulit

NIC :Diarhea ManagementEvaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinalAjarkan pasien untuk menggunakan obat antidiareInstruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, jumlah, frekuenai dan konsistensi dari fesesEvaluasi intake makanan yang masukIdentifikasi factor penyebab dari diareMonitor tanda dan gejala diareObservasi turgor kulit secara rutinUkur diare/keluaran BABHubungi dokter jika ada kenanikan bising ususInstruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkanInstruksikan untuk menghindari laksativeAjarkan tehnik menurunkan stressMonitor persiapan makanan yang aman

36Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,

NOC:Bowel eliminationHydrationKriteria Hasil :Mempertahankan bentuk feses lunak setiap 1-3 hariBebas dari ketidaknyamanan dan konstipasiMengidentifikasi indicator untuk mencegah konstipasi

NIC: Constipation/ Impaction ManagementMonitor tanda dan gejala konstipasiMonior bising ususMonitor feses: frekuensi, konsistensi dan volumeKonsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising ususMitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitisJelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasienIdentifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasiDukung intake cairanKolaborasikan pemberian laksatif

37Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit

NOC:Bowel ContinenceBowel EliminationKriteria Hasil :BAB teratur, mulai dari setiap hari sampai 3-5 hariDefekasi lunak, feses berbentukPenurunan insiden inkontinensia ususNIC :Bowel Inkontinence carePerkirakan penyebab fisik dan psikologi dari inkontimemsia fekalJelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakanJelaskan tujuan dari managemen bowel pada pasien/keluargaDiskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan bersama pasienInstruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran fesesCuci area perianal dengansabun dan air lalukeringkanJaga kebersihan baju dan tempat tidurLakukan program latihan BABMonitor efek samping pengobatan.

Bowel TrainingRencanakan program BAB dengan pasien dan pasien yang lainKonsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoriaAjarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BABAnjurkan pasien untuk cukup minumDorong pasien untuk cukup latihanJaga privasi klienKolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkanEvaluasi status BAB secara rutinModifikasi program BAB jika diperlukan

38PK : Syok SeptikTujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat meminimalkan terjadinya syok septika.Pantau adanya tanda dan gejala syok septicb.Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen intravena, pemeriksaan laboratorium kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung darah lengkap, tes serologis, laju sedimentasi, elektrolit

39PK : HipoglikemiaTujuan : perawat dapat menangani dan meminimalkan episode hipoglikemiPantau kadar gula darah sebelum pemberian obat hipoglikemik dan atau sebelum makan dan satu jam sebelum tidurPantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah kurang dari 70 mg/dl, kulit dingin, lembab dan pucat, takikardi,peka terhadap rangsang, tidak sadar, tidak terkoordinasi, bingung, mudah mengantuk)Jika klien dapat menelan, berikans etengah gelas jus jeruk, cola atau semacam golongan jahe setiap 15 menit sampai kadar glukosa darahnya meningkat diatas 69 mg/dlJika klien tidak dapat menelan, berikanglukagon hidroklorida subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air IV sesuai protocol

40PK : AsidosisAsidosis Metabolik1.Pantau tanda dan gejala asidosis metabolika. pernafasan cepat danlambatb. sakit kepalac. mual dan muntahd. bikarbonat plasma dan pH arteri darah rendahe. perubahan tingkah laku, mengantukf. kalsium serum meningkatg. klorida serum meningkath. penurunan HCO32.Untuk klien klien dengan asidosis metabolika. mulai dengan penggantian cairan IV sesuai program tergantung dari penyebab dasarnya.b. Jika etiologinya DM, rujuk pada PK: hipo/hiperglikemiac. Kaji tanda dangejala hipokalsemia, hipokalemia, dan alkalosis setelah asidosisnya terkoreksid. Lakukan koreksi pada setiap gangguan ketidakseimbangan elektrolit sesuai dengan program doktere. Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine.

Untuk asidosis Respiratorik1.Pantau tanda dan gejala asidosis respiratorika. takikardib. disritmiac. berkeringatd. mual/muntahe. gelisahf. dyspneug. peningkatan usaha nafash. penurunan frekuensi pernafasani. peningkatan PCO2j. peningkatan kalsium serumk. penurunan natrium klorida2.untuk klien klien dengan asidosis respiratorika. perbaiki ventilasi melalui pengubahan posisi pada semifowler, latihan nafas dalamb. konsul kemungkinan penggunaan ventilasi mekanisc. berikan oksigen setelah klien dapat bernafas dengan baikd. tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal

41PK : AnemiaPerawat dapat melakukan pencegahan untuk meminimalkan terjadinya anemia berkelanjutan1.Pantau tanda dan gejala anemiaAdanya letargiAdanya kelemahanKeletihanPeningkatan pucatDyspneu saat melakukan aktivitas2.Monitor kadar Hb3.Kolaborasi perlunya pemberian transfusi

42PK : sepsisTujuan :Perawatan akan menangani dan memantau komplikasi yaitu septikemi1.Pantau tanda dan gejala septicemiaSuhu > 38 C atau < 36 CFrekuensi jantung lebih dari 90 x/mntFrekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa)SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ; atau lebih dari 10 % dalam bentuk imatur (pita).2.Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental, kelemahan, malaise, normotermi atau hipertermia dan anoreksia.3.Sesuai dengan program pengobatan dokter berikan obat anti infeksi, pantau dan tangani pemberian oksigen serta pengirimannya, imunomodulasi dan dukungan nutrisi.4.Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok Hipovolemik untuk informasi lebih lanjut.

Share this article:Artikel Terkait :Materi Kesehatan