ÖREBRO LÄNS LANDSTING

Diabetes, vad händer nationellt och inom ÖLL

I samarbete med Läkemedelskommittén

En vandring mot förbättring

Stefan Jansson

med dr,

distriktsläkare

Brickebackens

vårdcentral

Örebro

Riskskattning vid diabetes

• Diabetes – upp till fördubblad mortalitetsrisk

• Debut av typ 1: risken inte förhöjd till följd av diabetes i

sig. Traditionella riskfaktorer styr.

• Njurskada – viktigaste riskmarkören för kardiovaskulär

sjukdom och död

Aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom 140624

Riskskattning vid diabetes enligt

Nationella Diabetesregistret (NDR)

• NDR:s riskmodeller skattar risk för fatala och icke-fatala hjärt-kärlhändelser över 5 år

• Typ 1-diabetes 30-65 år. Typ 2 diabetes 30-75 år

• I NDR:s riskmodeller motsvarar riskgruppering enligt SCORE:

– Mycket hög risk: > 20 % risk över 5 år

– Hög risk: 8–20 %

– Måttlig risk: 2–8 %

• Modellerna finns på www.ndr.nu/risk och bör användas vid riskskattning av svenska diabetespatienter.

Läkemedelsbehandling utifrån riskskattning

Måttlig risk

– Råd om förbättrade levnadsvanor i första hand

Mycket hög risk och hög risk

– Tillägg av läkemedelsbehandling bör övervägas

Tänk på att:

– läkemedel kan bli aktuellt också i särskilda fall vid måttlig eller låg

risk

– kronisk njursjukdom kräver särskilt hänsynstagande

Statiner

• Sänker LDL och TG, kan höja HDL

• Minskar hjärt-kärlsjukligheten hos både män och kvinnor

• Samma indikation för äldre som för yngre

• Ökad risk för biverkningar och interaktioner hos äldre

Statinbiverkningar

• Transaminasstegring och muskelvärk vanligast

• Muskelsymtom kan ofta hanteras med dosreduktion eller byte till annan statin

• Allvarliga leverfunktionsstörningar är sällsynta

• Rabdomyolys – allvarlig men mycket sällsynt muskelbiverkning

• Lätt ökad diabetesincidens – men nyttan med behandling överväger risken

Important clinical implications.1:Statins as a class are generally safe with

uncommon side effects. Strong evidence on the comparatively favorable side

effect profile of simvastatin and pravastatin, particularly at low-to-moderate

doses, which should be favored in clinical practice. 2: Higher odds of

diabetes mellitus incidence and confirms that statin use is not associated

with cancer incidence. Finally, we acknowledge the complex nature of

making prescribing decisions and urge prescribers to consider the findings of

this analysis in light of the comparative benefit profiles of individual statins in

preventing all-cause mortality in addition to cardiovascular and

cerebrovascular events

9 juli 2013

Conclusions: Only a small minority of symptoms reported on statins are

genuinely due to the statins: almost all would

occur just as frequently on placebo

Statininteraktioner

• Interaktionspotentialen olika mellan statinerna. Läs

produktresumén!

• Farmakokinetiska interaktioner kan ge kraftig ökning av

statinplasmakoncentrationen – ökad risk för myalgi,

rabdomyolys

• Exempel på läkemedelsgrupper som kan interagera med

statiner:

– antibiotika

– HIV-proteashämmare

– antimykotika

– hepatit C-läkemedel

– kalciumantagonister

– Övrigt, till exempel grapefruktjuice, ciklosporin

Lipidsänkande läkemedelsbehandling

• Erbjud till personer med hög eller mycket hög risk

• Statiner förstahandsval:

– Vid hög risk och LDL-kolesterol < 4,9 mmol/L – statin i ordinär

dos

– Vid mycket hög risk och för dem med LDL-kolesterol

> 4,9 mmol/L – mer aktiv och individualiserad statinbehandling

– Vid biverkningar – pröva lägsta tolererbara dos i första hand.

Överväg byte till annan statin.

• Kombinationsbehandling endast till speciella patientgrupper (familjär

hyperlipidemi)

Önskvärda LDL-nivåer

Riktmärken snarare än absoluta behandlingsmål

Vid mycket hög risk

• LDL 1,8 mmol/l eller 50 % reduktion av LDL-kolesterol

Vid hög risk

• LDL 2,5 mmol/l

Lipidsänkande behandling, uppföljning

– Delaktig och välinformerad patient är A och O

– Kontrollera lipider efter en månad

– Ökad observans på biverkningar och interaktioner vid

potent statin i hög dos

– Tänk på interaktionsrisken

ÖREBRO LÄNS LANDSTING

Steg 1 Metformin

Personer med typ 2-diabetes bör ha metformin i

kombination med livsstilsförändringar som bas-

behandling och om detta inte ger god metabol

kontroll bör metformin kombineras med annat

preparat t ex SU-preparat

Alternativ till steg 1

• Patienten tål ej metformin pga GI-biverk-

ningar SU-preparat

• Metformin ej aktuellt pga nedsatt njur-

funktion DPP-4-hämmare

Steg 2

Metformin + NPH-insulin

Alternativ till steg 2

• För äldre och vid nedsatt njurfunktion och/

eller där hypoglykemier är viktiga att undvika

DPP-4-hämmare

• För överviktiga (BMI > 35) med insulinresis-

tens och/eller där hypoglykemier är viktiga

att undvika GLP-1-analoger

Steg 3

Metformin + basinsulin + måltidsinsulin

Alternativ till steg 3

• Vid kortisoninducerad diabetes eller om

svårigheter att administrera insulin föreligger

mixinsulin

Läkemedelsval vid typ 2 diabetes utöver

livsstilsförändringar och rökstopp

Vid diagnos av typ 2 diabetes ska i normalfallet aktiva

behandlingsåtgärder sättas in direkt med regelbundna uppföljningar inom

3 (-6) månader. Vid diagnos ska dessutom kardiovaskulär riskskattning

göras och utifrån denna vidtas lämpliga behandlingsåtgärder parallellt

med diabetesbehandlingen.

ÖREBRO LÄNS LANDSTING

Punktlista nivå 1:

Century Gothic,

bold 26pt

Nivå 2:

Century Gothic

normal 19pt

Rubrik:

Century Gothic,

bold 33pt

Inkretinhormoner Terapirekommendationer ÖLL

14

Vid insättning av denna behandling bör tidig (8–10 veckor)

uppföljning ske då varje enskild förskrivare har begränsad

erfarenhet av denna relativt nya läkemedelsgrupp.

Man bör vidare efter 3–6 månader utvärdera om behandlingen

haft avsedd effekt, i annat fall sätta ut läkemedlet. Rimligt är att

HbA1c minskat minst 10,5 mmol/mol (1 %) med GLP-1-

analogerna och 6,3 mmol/mol (0,6 %) med DPP-4-hämmarna

senast 6 månader efter behandlingsstart.

För GLP-1-analogerna bör också vikten under motsvarande tid

ha minskat med minst 3 % av vikten vid behandlingsstart.

ÖREBRO LÄNS LANDSTING

Typ 2-diabetes, en behandlingsalgoritm

Hyperglykemi Hypertoni Dyslipidemi

Livsstilsåtgärder, rökstopp

Metformin Monoterapi

ACE-i/ARB/BB/CBB/HTC**

Statin*

SU eller insulin NPH till natten – måltidsinsulin

– tvåfasinsulin –

måltids- + NPH-insulin

Kombinationsbehandling

Vidare utredningar

***

Akarbos Analogt basinsulin

DPP-4-hämmare Glitazoner

GLP-1-analog Meglitinider

* I första hand generiskt

simvastatin

**Läkemedelsvalet styrs bland

annat av kontraindikationer,

njurfunktion, hjärtsjukdom och

förmån/rabatter.

I vissa fall kan

kombinationsbehandling vara

indicerad redan från start.

*** Dessa läkemedel är alternativa

möjligheter när glukoskontroll inte

uppnåtts.

Läkemedlen står

inte i någon

inbördes

rangordning

ÖREBRO LÄNS LANDSTING

Riktvärden för mål, som kan behöva modifieras

beroende på individuell bedömning av nytta/risk är:

HbA1c <52 mmol/mol

Acceptera högre HbA1c vid:

frekvent svår hypoglykemi

svåra mikro- och makrovaskulära komplikationer

annan sjukdom

begränsad återstående livslängd kan vara motiv för högre nivå.

Ännu lägre målnivå (i eller nära normalområdet)

nydiagnostiserad diabetes

debut i lägre åldrar

låg risk för oupptäckt hjärtkärlsjukdom

Undvik HbA1c >70 mmol/mol – stor risk för komplikationer

”Sjösatt” februari 2014

ÖREBRO LÄNS LANDSTING

If you design for the old, you include the young:

If you design for the young, you exclude the old.

Prof Bernard Isaacs (1924-1995), geriatrician

ÖREBRO LÄNS LANDSTING

Allmänt

Sjukdomen ofta asymtomatisk vid diagnos. Existerande symtom

atypiska: ”failure to thrive”, konfusion, urininkontinens m fl. Gambert Clin Geriatr Med -90

2-3 gånger fler polikliniska besök och antal sjukhusdagar. Damsgaard et al ” The Frederica study” Diabetic med -87

Dubbelt så stor risk att behöva sjukhusvård jämfört med yngre. Panser et al Mayo Clin Proc -92

ÖREBRO LÄNS LANDSTING

Allmänt

Sämre livskvalitet, fler kroniska sjukdomar. Meneilly et al J Gerontol Med Sci -01 och Hoeymans et al J Gerontol Med Sci -99

34% har 3 kroniska sjukdomar förutom diabetessjukdomen. Mayfield Diab in Am -95 sid 577

80% tyckte att sjukdomen i hög grad hindrade deras aktivitet. Connell Diabetes Educ -91

ÖREBRO LÄNS LANDSTING

Diabetes: stark riskfaktor för ”geriatriska syndrom”

Depression: ”Minor” 30 % ”major” 15 %

Ökad mortalitet DC 24:1069-78, 2001 meta-analys DC 28 2668-72, 2005

Antidepressiv behandling (sertralin) mindre

effektiv hos äldre jämfört med yngre DC 30:801-806, 2007

Demens: Fördubblad risk jämfört personer utan diabetes

(Vaskulär 2-3 Alz 1,5-2)

Lancet Neur 2006;5:64-74, syst review

ÖREBRO LÄNS LANDSTING

”Geriatriska syndrom”

Kognitiv funktion: Snabbare försämring hos personer med

diabetes vs utan diabetes

J Am Geriatr Soc 2008; 56:1028-36

Förbättrad HbA1c-nivå positiv påverkan J Gerontol 1993;48:M117-21 J Am Geriatr Soc 1993;41:1305-12

Urininkontinens: Prevalens 39 % respektive 26 %

diabetes vs utan diabetes.

Acta Obst Gyn Scand 2007;86:1256-62

Risk ökar vid; fetma, lång diab dur,

neuropati, albuminuri, troligen vid dålig

metabol kontroll

ÖREBRO LÄNS LANDSTING

”Geriatriska syndrom”

Fall: Ökad risk, även för upprepade fall och frakturer. Ökad

risk vid; lång duration, dålig metabol kontroll, kvinna,

nedsatt rörlighet, ortostatism, högt BMI, hypoglykemi (?).

(ej dokumenterat , syn, perif neuropati, fotdeform,

polyfarmaci) Diab metab 2009;35:168-177

Funktionsnedsättning: Gång 400m, tungt hushållsarbete,

shopping, matlagn, jmf utan diabetes

DC; 2008;31:233-5

ÖREBRO LÄNS LANDSTING

”Geriatriska syndrom”

Malnutrition: Åldrande förenat med viktnedgång och

minskat matintag, risk för undernäring hos 27 %

av personer i SÄBO (Skåne). Dock 30 %

överviktiga. J.Nutr Health Aging 2008;12 (1):39-43

Mortalitet inverst relaterat till; BMI, diast BT,

LDL, insulinres hos 85-åringar inom geriatrik

Diabetes Metab 2009;35:108-14

Viktminskning ökar (BMI < 34) och

fettminskning (s.c) minskar mortaliteten

Int J Obes 1999;23:603-11

ÖREBRO LÄNS LANDSTING

”Geriatriska syndrom”

Sarkopeni: Ökad risk,

muskel-massa/styrka/funktion minskar dubbelt

så fort vs personer utan diabetes DC; 2007:30:1507-12

Omvårdnadsplan:

• Diabetesdiagnos, typ av diabetes

• Diabetesansvarig läkare och sjuksköterska

• Behandling

• Målvärden för blodsocker, HbA1c och blodtryck

• Vikt

• Riskbedömning fötter

• Kontroll av injektionsställen

• Planerade kontroller

• Speciella förutsättningar så som nedsatt njurfunktion

tidigare bensår och synnedsättning

• Omvårdnadsdiagnos och omvårdnadsmål

• Utvärdering

Vård, behandling och uppföljning

Blodsocker

• Behandlingsmål före måltid 6 mmol/l och efter 8 mmol/l

>10-12 mmol/l överskrids njurarnas tröskelvärde (individuellt)

<15 mmol/l bör alla ligga för att undvika symtom

<25 mmol/l tillfälliga värden föranleder inga åtgärder

• HbA1c

- Behandlingsmål för äldre äldre med kort återstående livslängd

55-70mmol/l

- Ett lägre HbA1c, <52 mmol/mol, vid samtidig glukossänkande

behandling medför risk för överbehandling och hypoglykemier

Koll på läget, några kommentarer

ÖREBRO LÄNS LANDSTING

53 mmol/mol

69 mmol/mol 42 mmol/mol

Förhållanden som påverkar behandlingen vid typ 2-diabetes?

Sjukvårdsresurser, patientstöd

Patientens inställning och förväntad

medverkan i behandlingen

Manifesta vaskulära komplikationer

Kliniskt viktig samsjuklighet

Förväntad återstående livslängd

Diabetesduration

Risker för hypoglykemi, andra

biverkningar

Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes

Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 201255(6):1577-96

Blodtryck

Behandlingsmål: <140/85 mmHg (< 150/90 mmHg)

Blodfetter

LDL under 2,5 mmol/l vs statinbehandling

Njurfunktionen

eGFR: Skattas med formel; kreatinin, ålder och kön eller på

cystatin C eller som inom ÖLL utfört direkt på lab

Webbkurs: Vård av äldre med diabetes Om webbkursen

Ge dig ökad kompetens och att vara ett stöd för dig som vårdar

äldre med diabetes. Det är viktigt att ha goda kunskaper om

diabetes för att kunna erbjuda de äldre en god och säker vård.

Du som undersköterska eller vårdbiträde har en viktig uppgift att

fylla när den äldre inte längre kan sköta sin egenvård t.ex. när det

gäller fotvård, mat och blodsockerkontroll.

Både typ 1- och typ 2-diabetes, med fokus på typ 2-diabetes. Du

kommer att få följa berättelsen om Doris, som har typ 2-diabetes

och som så småningom flyttar till vårdboendet Rosendalen.

Kursen tar ungefär en timme och är uppdelad på fyra delar. Det

är bra om du inte väntar för länge mellan delarna. Du kan lätt

navigera fram och tillbaka mellan dem.