Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
DIABETES MELITUS GESTASIONAL
Yuli Tri S Department of Obstetrics Gynecology
Diponegoro University / Kariadi Hospital www.obgynundip.com
www.drnyol.info 2009
PENDAHULUAN
• Kehamilan perubahan metabolisme
Metabolisme karbohidrat
• Terjadi peningkatan hormon-hormon antagonis insulin
* progesteron
* estrogen
* human placenta lactogen
* kortisol
resistensi insulin
peningkatan kadar gula darah
Diabetes Melitus (DM)
• Kelainan endokrin yang paling sering dalam kehamilan
• Lebih sulit dikelola dengan adanya kehamilan
Sebelum era insulin
• Kehamilan pada diabetes jarang
tingginya kematian ibu dan bayi
• Dengan peningkatan pengetahuan ttg
* patofisiologi
* pengendalian kadar gula darah
Kematian neonatal menurun dari 65% 2 – 5%
American Diabetes Association (ADA)
National Diabetes Data Group (NDDG)
World Health Organization (WHO)
• Klasifikasi DM berdasar etiologi :
I. DM tipe 1
II. DM tipe 2
III. DM tipe lain
IV. Diabetes Melitus Gestasional (DMG)
Juga telah disepakati oleh :
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI)
Diabetes Melitus Gestasional (DMG)
• Intoleransi glukosa yg pertama kali ditemukan dalam kehamilan
~ gangguan toleransi glukosa berbagai tingkat yang muncul
atau terdiagnosis pertama kali saat kehamilan
• DMG 2 sisi penyakit pada ibu
akibat pada bayi
• Kewajiban bagi dokter untuk mengobati secara maksimal
embrio janin neonatus sesempurna mungkin
• Perlu pengetahuan yang memadai dalam
* diagnosis
* pengelolaan
Dalam tulisan ini akan dibahas
beberapa aspek DMG
* kriteria diagnosis
* penatalaksanaan
* komplikasi
Diabetes Melitus Gestasional (DMG)
• Intoleransi karbohidrat dalam berbagai derajat yang terjadi atau ditemukan pertama kali dalam kehamilan
• Klasifikasi DM menurut White
berdasar onset penyakit, lamanya & berat/komplikasi
(tabel 1)
Klasifikasi ini telah mengalami revisi
ACOG (tabel 2)
Tabel 1. Klasifikasi Diabetes Melitus menurut White
_____________________________________________________________
Klas umur saat onset (th) durasi (th) beratnya/komplikasi
____________________________________________________________________________
A kapan saja
B > 20 < 10
C 10 – 19 10
D < 10 > 20 retinopati benigna
E kapan saja sembarang retinopati proliferatif
F kapan saja sembarang nefropati
_____________________________________________________________
Dikutip dari kepustakaan12
Tabel 2. Klasifikasi diabetes pada kehamilan _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________
Diabetes Gestasional __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Klas Onset Glukosa plasma Glukosa plasma Terapi
Puasa 2-jam postprandial
__________________________________________________________________________________________________________________________________
A1 hamil < 105 mg/dl < 120 mg/dl Diet
A2 hamil > 105 mg/dl > 120 mg/dl Insulin
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Diabetes Pregestasional
Klas Umur saat onset (th) Durasi (th) Penyakit vaskuler Terapi
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
B > 20 < 10 Tidak ada Insulin
C 10 – 19 10 – 19 Tidak ada Insulin
D < 10 > 20 Retinopati benigna Insulin
F kapan saja sembarang Nefropati Insulin
R kapan saja sembarang Retinopati proliferatif Insulin
H kapan saja sembarang Jantung Insulin
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dikutip dari Williams Obstetrics edisi XXI9
Epidemiologi
• Kejadian DMG 2 – 5% dengan kisaran 1 – 14%
• Di Ujung Pandang :
Insiden DMG jauh lebih tinggi pada wanita risiko tinggi dibanding tanpa risiko
4,35% : 1,6% dan 3,0% : 1,2%
• Di Indonesia :
insiden 1,9 – 3,6%
• 40 – 60% wanita yang pernah mengalami DMG pada pengamatan lanjut pasca persalinan akan mengidap
diabetes melitus atau gangguan toleransi glukosa
Patofisiologi
Pada kehamilan glukosa plasma ibu menjadi lebih rendah
* ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat
* produksi glukosa hati menurun
* produksi alanin (prekursor glukoneogenesis) menurun
* efektifitas ekskresi ginjal meningkat
* efek hormon-hormon gestasional
Pada DMG selain perubahan fisiologi tersebut
• tjd keadaan jumlah/fungsi insulin mjd tidak optimal
• tjd perubahan kinetika insulin & resistensi thd efek insulin
• Efek kehamilan yang memperberat DM atau menimbulkan DMG
efek diabetogenik
Perubahan metabolisme karbohidrat :
anabolik & katabolik
Anabolik
• Peningkatan kadar hormon estrogen dan progesteron
hiperplasia sel-sel beta pankreas
peningkatan produksi insulin
Akibatnya terjadi :
• penurunan produksi glukosa oleh hepar
• peningkatan penyimpanan dalam jaringan dalam bentuk glikogen
• peningkatan penggunaan glukosa oleh jaringan perifer
• turunnya kadar glukosa plasma puasa
Katabolik
• Pada usia kehamilan 20 – 40 minggu • Peningkatan hormon HPL * resistensi insulin dgn jalan menghambat kerja insulin * pengaruhi metabolisme target organ * menurunkan sensitifitas organ thd aktifitas insulin merangsang peningkatan sekresi insulin * tingkatkan proses lipolisis trigliserid asam lemak peningkatan asam lemak bebas peningkatan resistensi jaringan terhadap insulin
Resistensi insulin
• terjadi pada tingkat reseptor dari sel target
• menurunnya jumlah reseptor insulin
• berkurangnya sensitifitas insulin
(tanpa penurunan aktifitas insulin tirosin kinase)
• menurunnya ikatan antara insulin dan reseptor
Faktor lain yg berperan pada resistensi insulin
• kenaikan trigliserid, asam lemak bebas & kortisol
• Resistensi insulin kadar glukosa darah meningkat
difusi fasilitasi pada plasenta juga meningkat
janin juga mengalami hiperglikemia
merangsang sekresi insulin
hiperinsulinemia
makrosomia
Hiperglikemia & hiperinsulinemia
• menghambat kerja surfaktan imaturitas paru
Penyulit DMG
Pada ibu peningkatan risiko kejadian
• Polihidramnion
• Toksemia gravidarum
• Infeksi
• Ketoasidosis
• Pengakhiran persalinan dengan tindakan
Pada janin :
* Makrosomia
* Hipoglikemia
* Hiperbilirubinemia
* Polisitemia
* Sindrom gawat nafas
Polihidramnion
• Angka kejadian 17 – 31% pada wanita DMG tidak terkontrol
dibanding 0,6 – 1% yang terkontrol gula darahnya
• Dihubungkan dengan peningkatan kandungan glukosa pada
cairan amnion dan hiperglikemia
Preeklampsia
• Buruknya kontrol glukosa darah
• Penyakit vaskuler dan klasifikasi lanjut dari White
• Peningkatan produksi tromboksan
Infeksi
• Defisiensi mekanisme sistem imun
• Defek lekosit dan aktifitas limfosit
• Defisiensi imun relatif cell-mediated immunity
Persalinan dengan tindakan
• Seksio sesarea terjadi pada 13 – 32% wanita dgn DMG
• Menurun dalam 15 tahun terakhir
kontrol glukosa yang ketat
lebih awalnya induksi persalinan
• Faktor bayi yang berhubungan dengan seksio sesarea
* presentasi janin
* prosentase lemak tubuh
* ketebalan lipatan kulit subskapula
Penyulit pada janin
Berupa :
• Makrosomia
• Hipoglikemia
• Hiperbilirubinemia
• Hipokalsemia
• Polisitemia
• Cacat bawaan
Kejadian dan risiko masing-masing penyulit
tabel 3
Tabel 3. : Penyulit neonatal pada janin dari ibu DMG ___________________________________________________________________________________________________
Penyulit DMG kontrol RR
(n= 878) (n=380) ___________________________________________________________________________________________________
Makrosomia 17,9%a 5,6% 3,2a
Hipoglikemia 5,1%a 0,9% 5,7a
Hiperbilirubinemia 16,5%a 8,2% 2,0a
Hipokalsemia 5,5%a 2,7% 2,0a
Polisitemia 13,3%a 4,9% 2,7a
Trombositopenia 0,6% 0,9% 0,7
Penyakit Membran Hialin 1,3% 1,4% 0,9
Kelainan kongenital 3,0%a 1,8% 1,7a ___________________________________________________________________________________________________
a p < .05
Dikutip dari : Ratner RE, Passaro MD, 2000.22
• Patofisiologi terjadinya berbagai penyulit
Persson B, Hanson U, Lunell NO
• Insulin berikatan dengan antibodi dari ibu
faktor yang menyebabkan hiperinsulinemia pada
janin dan neonatal
• Hiperinsulinemia berperan pada terjadinya berbagai penyulit
Gambar 1. Patofisiologi penyulit DMG pada janin
(Dikutip dari Persson B, Hanson U, Lunell NO)12
Makrosomia
• Tanda karakteristik kehamilan dengan diabetes
• Ciri khas
Deposisi lemak banyak di bahu dan badan distosia bahu
• Hiperglikemia ibu hiperglikemia janin hiperinsulinemia
Memacu penimbunan lemak dan glikogen
Organomegali pada jaringan yg sensitif thd insulin
• Bayi lahir hipoglikemia
• Pedersen hipotesis ttg glukosa dan substrat yang merangsang terjadinya hiperinsulinemia makrosomia
• IGF-I & IGF-II faktor pertumbuhan janin dengan merangsang diferensiasi dan divisi sel
Gambar 2. Hipotesis Pedersen terjadinya makrosomia
( Dikutip dari Landon MB, Gabbe SG )1
Kelainan Bawaan Janin (KBJ)
• Tidak meningkat pada DMG
• Tjd pada ibu hamil dengan DM Pregestasional
• Kadar gula darah tinggi perikonsepsi organogenesis
• Penyebab utama kematian neonatal
Kematian janin
• Pada 4 – 8 minggu akhir kehamilan
• Hiperglikemia puasa
• Sering pada DM Pregestasional & DMG dengan penyulit
• Krn kegagalan transport oksigen edema vili
tek. osmotik yang tinggi hiperglikemia
Sindroma gagal nafas
• Krn kelambatan maturasi paru
• Efek antagonis insulin terhadap maturasi dari kortisol
• Kurangnya prekursor untuk sintesis fosfolipid
Hiperbilirubinemia dan polisitemia
• Krn faktor prematuritas
• Penghancuran eritrosit yang berlebihan
• Hipoksia kronik relatif peningkatan eritropoesis
Hiperkalsemia dan hipomagnesemia
• Penyebab belum begitu jelas
• Diduga berhubungan dgn kegagalan pembentukan hormon paratiroid
Penapisan DMG
• Pada semua wanita hamil atau hanya kelompok risiko ?
• Semua wanita hamil biaya cukup tinggi
• Kelompok risiko 30 – 50% DMG tidak terdeteksi
• Di Ujung Pandang :
Insiden DMG jauh lebih tinggi pada wanita risiko tinggi dibanding tanpa risiko
4,35% : 1,6% dan 3,0% : 1,2%
• International Workshop-Conference on Gestational Diabetes
3 pertemuan pertama semua wanita hamil
Pertemuan keempat kelompok risiko : rendah, sedang, tinggi
Penapisan selektif
Tabel 4. Faktor risiko diabetes melitus gestasional _______________________________________________________________________________________________________
Riwayat kebidanan yang mencurigakan
Beberapa kali keguguran
Riwayat pernah melahirkan anak mati tanpa sebab yang jelas
Pernah melahirkan bayi dengan cacat bawaan
Pernah melahirkan bayi lebih dari 4000 gram
Pernah mengalami keracunan kehamilan
Pernah mengalami polihidramnion
Riwayat ibu yang mencurigakan
Umur waktu hamil lebih dari 30 tahun
Riwayat diabetes melitus dalam keluarga
Pernah diabetes melitus gestasional pada kehamilan sebelumnya
Obesitas
Berat badan ibu waktu lahir lebih dari 5 kilogram
Infeksi saluran kemih yang berulang selama hamil _______________________________________________________________________________________________________
Dikutip dari Adam JMF10
Tabel 5. Screening strategy for detecting Gestational Diabetes Mellitus (GDM) ________________________________________________________________________________________________________
Risk assesment for GDM should be ascertained at the first prenatal visit
Low risk
Blood glucose testing not routinely required if all of the following
characteristics are present :
Member of an ethnic group with a low prevalence of GDM
No known diabetes in first-degree relatives
Age less than 25 years
Weight normal before pregnancy
No history of abnormal glucose metabolism
No history of poor obstetrical outcome
Average risk
Perform blood glucose testing at 24-28 weeks using one of the following :
Average risk – women of Hispanic, African, Native American, South
or South East Asian origins
high risk – women with marked obesity, strong family history of
type 2 diabetes, prior gestational diabetes, or glucosuria
High risk
Perform blood glucose testing as soon as feasible: If gestational diabetes is not
diagnosed, blood glucose testing should be repeated at 24-28 weeks or at any
time a patient has symptoms or signs suggestive of hyperglycemia ________________________________________________________________________________________________________
Dikutip dari Williams Obstetric ed XXI 9
Penapisan
• Di Indonesia bagaimana ?
Konsensus PERKENI
Buku Acuan YanKes Maternal Neonatal
Penapisan pada semua wanita hamil
• Dilakukan pada minggu ke 24 – 28
• Pada kasus tertentu lebih awal
• Belum ada kesepakatan tentang penapisan ulangan
• Penapisan dengan kriteria O’Sullivan-Mahan
lebih banyak & dianggap Gold Standart
• Buku Acuan kriteria WHO
Diagnosis
• Belum ada kesepakatan semua senter
• Tdp 2 kriteria diagnosis yang paling sering dipakai
* O’Sullivan-Mahan
* WHO
Kriteria diagnosis O’Sullivan-Mahan • Pemeriksaan dua tahap
Tes tantangan glukosa (TTG)
Tes toleransi glukosa oral (TTGO)
• TTG
- wanita hamil saat datang ke klinik (tanpa puasa)
- 50 gram glukosa
- 1 jam diperiksa, bila kadar glukosa plasma > 140 mg/dl TTGO
• TTGO
- dalam keadaan puasa ( 8 – 14 jam)
- beban glukosa 100 gram
- 4 kali pemeriksaan glukosa darah puasa, 1 jam , 2 jam, 3 jam
- Diagnosis berdasar hasil TTGO – 3 jam
• Dinyatakan DMG bila dua atau lebih nilai > nilai normal
• ADA memakai kriteria modifikasi dari NDDG
• Beberapa peneliti kriteria modifikasi Carpenter-Coustan
• Pemakaian kriteria Carpenter-Coustan meningkatkan 54% diagnosis DMG
Gambar 3. Cara penapisan dua tahap O’Sullivan-Mahan10
Tabel 6. Diagnosis DMG (TTGO) dengan beban glukosa 100 gram berdasar
O’Sullivan-Mahan dan modifikasinya ____________________________________________________________________________________________
Kadar glukosa dalam mg/dl (mmol/l)
O’Sullivan-Mahan NDDG Carpenter-Coustan
whole blood plasma plasma _____________________________________________________________________________________________
Puasa 90 (5,0) 105 (5,83) 95 (5,28)
1 jam 165 (9,17) 190 (10,56) 180 (10,0)
2 jam 145 (8,06) 165 (9,17) 155 (8,61)
3 jam 125 (6,94) 145 (8,06) 140 (7,78) _____________________________________________________________________________________________
Dikutip dari Ratner RE, Passaro MD, 200022
Kriteria WHO
• Hanya dilakukan satu tahap
• Dalam keadaan puasa
• Beban glukosa 75 gram
• Pemeriksaan glukosa plasma saat puasa dan 2 jam setelah beban
• Kriteria diagnosis bila :
Glukosa plasma puasa > 126 mg/dl
2 jam setelah beban > 200 mg/dl
• Bila 2 jam setelah beban > 140 - < 199 mg/dl
Toleransi glukosa terganggu (TGT) dan dinyatakan
sebagai DMG
• DMG adalah mereka yang TGT dan DM
Gambar 4. Cara penapisan satu tahap WHO10
Tabel 7. Kriteria diagnosis diabetes melitus menurut WHO ________________________________________________________________________________________________________
Glukosa plasma vena (mg/dl)
Puasa 2 jam ________________________________________________________________________________________________________
Normal < 100 < 140
Diabetes Melitus > 126 > 200
Toleransi Glukosa Terganggu > 140 - < 199 ________________________________________________________________________________________________________
Dikutip dari Adam JMF, 200010
Konsensus DMG PERKENI
• DM bila kadar glukosa puasa > 126 mg/dl
• Kadar glukosa 2 jam pasca pembebanan > 200 mg/dl
• Wanita hamil dengan TGT dan Glukosa Darah Puasa Terganggu dianggap sebagai pasien DMG
Buku Acuan Nasional
• DMG bila kadar gula darah puasa > 140 mg/dl
2 jam pasca pembebanan > 200 mg/dl
• TGT bila kadar gula darah 2 jam 140 – 199 mg/dl
• TGT dikelola sebagai DMG
Penatalaksanaan DMG
• Dilakukan secara terpadu oleh spesialis Penyakit Dalam, spesialis Obstetri Ginekologi, ahli Gizi & spesialis Anak
• Meliputi :
Pengelolaan medis
Pengelolaan obstetri
Pengelolaan neonatus
• Tujuan penatalaksanaan adalah
* Menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu
* Menurunkan angka kesakitan dan kematian perinatal
Pengelolaan Medis • Mencapai dan mempertahankan keadaan normoglikemia
selama kehamilan sampai persalinan
• Kadar gula darah puasa < 105 mg/dl
• 2 jam sesudah makan < 120 mg/dl
Perlu dilakukan :
• Perencanaan makan yang sesuai dengan kebutuhan
• Pemantauan gula darah sendiri di rumah
• Pemberian insulin bila belum tercapai normoglikemia dengan perencanaan makan
Perencanaan makan
• Harus disesuaikan menurut kebiasaan
• Diberikan 25 – 35 kal/kgBB ideal
40 – 55% karbohidrat, 20% protein, 25 – 40% lemak
• BB ideal cara Broca :
BB ideal = ( TB – 100 ) – 10% BB
• Kebutuhan kalori = jumlah keseluruhan kalori yg diperhitungkan dari
Kalori basal, kalori kegiatan jasmani, kalori untuk kehamilan, kebutuhan protein
• Pemberian didistribusikan dalam 3 kali makan & 3 kali snack
Pemantauan gula darah
• minimal 2 kali seminggu
• Idealnya setiap hari dengan alat pemeriksaan sendiri di rumah
Tabel 8. Manajemen diet pasien dengan Diabetes Melitus Gestasional ________________________________________________________________________________________________________
1. Catat pola makan saat ini.
2. Lakukan balans kalori dengan peningkatan berat badan optimal :
- input kalori : 25-35 kal/kg berat badan ideal.
- Peningkatan berat badan : 0.45 kg (1 pound)/bulan selama trimester pertama;
0.2-0.35 kg (0.5-0.75 pound) per minggu selama trimester kedua & ketiga.
3. Bagi jumlah kalori dan karbohidrat dalam 3 kali makan dan 3 kali makan kecil.
Makanan ringan malam hari mengikutsertakan karbohidrat kompleks dan
paling tidak diganti dengan satu porsi daging.
4. Gunakan pengganti makanan untuk mendapatkan jumlah karbohidrat, protein dan
lemak sbb:
- Karbohidrat : 40-55% kalori atau > 150 g/hr.
- Protein : 20% kalori atau > 74 g/hr
- Lemak : 25-40% kalori.
5. Sertakan makanan tinggi serat dan karbohidrat kompleks.
6. Identifikasi respons glikemik individual terhadap makanan tertentu.
7. Rencana pola makan tergantung pada kebutuhan masing-masing individu.
________________________________________________________________________________________________________
Dikutip dari : Kitzmiller JL, 2001.23
• Jika terapi diet 2 minggu belum capai normoglikemia • Terapi insulin harus segera dimulai • Dipakai preparat insulin manusia (human insulin)
Pada DMG • Insulin dosis rendah • Lama kerja menengah • Kadang dikombinasi dengan lama kerja pendek • Dimulai dengan dosis kecil, naik bertahap
• OHO tidak digunakan dalam DMG Efek teratogenik Melewati plasenta merangsang pankreas menambah
kemungkinan makrosomia
Pengelolaan Obstetri • Pemeriksaan antenatal
• Pemantauan keadaan klinis ibu dan janin, terutama
tekanan darah tinggi fundus uteri
denyut jantung janin kadar gula darah ibu
pemeriksaan USG dan KTG
• Jadwal prosedur dan pemeriksaan obstetri untuk pemantauan janin dari ibu dengan DMG dapat dilihat pada tabel 9
Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal
• Tuntunan pengelolaan obstetri ibu hamil dengan DMG pada berbagai tingkat pelayanan kesehatan dari polindes sampai rumah sakit
Tabel 9. Jadwal prosedur dan pemeriksaan obstetri ___________________________________________________________________________________________________________
Prosedur risiko berdasar kontrol glikemik,
adanya penyakit vaskuler
-------------------------------------------------------------------------------
risiko rendah risiko tinggi ___________________________________________________________________________________________________________
USG untuk umur kehamilan 8 – 12 minggu 8 – 12 minggu
Diagnosis genetik prenatal jika diperlukan jika diperlukan
USG perinatal, ekokardiografi 18 – 22 minggu 18 – 22 minggu
Fetal kick counts 28 minggu 28 minggu
USG untuk pertumbuhan janin 28 dan 37 minggu1 tiap 3-8 minggu
Monitoring DJJ antepartum & 36 minggu, setiap 27 minggu,
profil biofisik janin minggu 1 – 3 kali/minggu
Amniosentesis --- 35 – 38 minggu
Induksi persalinan 41 minggu2 35 – 38 minggu ___________________________________________________________________________________________________________
1 tak diperlukan pada normoglikemi, wanita DMG yang dapat terapi diet 2 lebih awal untuk alasan obstetri atau ancaman makrosomia
Dikutip dari : Kitzmiller JL, 2001.23
Polindes
• Pemantauan ibu dan janin dgn pengukuran tinggi fundus uteri dan mendengarkan denyut jantung janin
Puskesmas
• Pemantauan ibu dan janin dgn pengukuran tinggi fundus uteri dan mendengarkan denyut jantung janin
Rumah Sakit
Pemantauan ibu dan janin dilakukan dengan :
• Tinggi fundus uteri
• Denyut jantung janin USG dan KTG
• Penilaian skor fungsi dinamik janin plasenta
• Setiap minggu sejak usia kehamilan 36 minggu
• Pada saat seksio sesarea, ibu DMG ~ pasien DM dengan pembedahan
• Pada janin sehat, dilahirkan pada usia kehamilan cukup waktu (40-42mg) dengan persalinan biasa.
• Tidak perlu dirawat bila diabetesnya terkendali dgn baik
• Dilakukan pemantauan gerak janin (normal > 10 kali/12 jam)
• Bayi yang dilahirkan dari ibu DMG memerlukan perawatan khusus
• Bila akan dilakukan terminasi kehamilan harus dilakukan amniosentesis terlebih dahulu untuk memastikan kematangan janin ( bila u.k <38 mg)
• Kehamilan DMG dengan komplikasi (hipertensi, preeklampsia, kelainan vaskuler, infeksi seperti glomerulonefritis, sistitis, moniliasis) harus dirawat sejak u.k. 34 minggu
• skor fungsi dinamik janin plasenta
USG dengan Dopler Velocimetry
• Perlu cara sederhana :
* Menghitung gerak janin
* Modifikasi skor Manning USG standar
• Pemantauan kesejahteraan janin mulai minggu ke 32
• Pada USG
Perkiraan berat janin lebih diutamakan daripada mencari
kelainan bawaan janin
• Persalinan lebih awal tidak direkomendasikan
membaiknya pemantauan antenatal & kontrol gula darah
• Persalinan yg direncanakan dgn memastikan pematangan paru
merupakan pilihan
Terminasi kehamilan • Dilakukan atas indikasi
• Indikasi ibu : gula darah sulit dikendalikan
timbul komplikasi
• Indikasi janin : kesejahteraan janin menurun
taksiran berat janin > 4000 gram
• Indikasi waktu : hamil > 38 minggu
• Bila ibu & janin baik, tidak ada masalah dari aspek DM
persalinan spontan pervaginam
• Seksio sesarea dilakukan atas indikasi obstetri
• Indikasi primer untuk melakukan seksio sesarea
pada pasien DM
makrosomia
Tujuan manajemen selama persalinan
• Mempertahankan keadaan normoglikemia
• Dilakukan pemeriksaan kadar gula darah tiap jam
• Bila gagal pertahankan euglikemia
intervensi infus insulin
Induksi persalinan pasien DMG dgn terapi insulin
• Insulin diberikan pada malam hari sebelumnya
• Dosis pagi tidak diberikan
• Pasien dalam kondisi puasa dgn infus garam fisiologis
• Kadar gula darah dicatat tiap jam
• Sejak fase aktif atau bila kadar gula darah < 70 mg/dl
infus diganti dgn dekstrosa 5%
• Bila kadar gula darah > 140 mg/dl infus insulin
Tindak lanjut pasca persalinan
• Karena efek jangka panjang DMG diabetes nyata
• Dilakukan pemeriksaan TTGO 75 gram
• 6 – 12 minggu pasca persalinan
• TGT bila
glukosa plasma > 110 – < 126 mg/dl
2 jam pp > 140 – < 200 mg/dl
• DM bila
> 126 mg/dl dan
> 200 mg/dl
Pengelolaan Bayi
Masalah yang mungkin timbul pada bayi :
• Perubahan morfologi/fisiologi
• Gangguan metabolik
• Gangguan hematologi
• Gangguan pernafasan
Pada bayi dari ibu DMG (BIDMG)
• Penanganan seoptimal mungkin
• Dilakukan pemeriksaan darah tali pusat
kadar glukosa darah
hematokrit bayi
Polindes
BIDMG harus dikelola sejak dilahirkan
Evaluasi dilakukan segera setelah lahir :
• Nilai APGAR
• Pemeriksaan keadaan umum bayi
• Pemeriksaan fisk utk melihat adanya cacat bawaan
• Pemeriksaan plasenta
• Pemeriksaan kadar glukosa
• Pemeriksaan hematokrit tali pusat
• Pengawasan lanjut gemetaran, apnea, kejang, tangis lemah, malas minum, tanda sindrom gawat nafas, kelainan jantung/ginjal, trauma lahir, kelainan metabolik, kelainan saluran cerna
• Cegah hipoglikemia beri minum
Puskesmas
• BIDMG harus dikelola sejak lahir
• Dicegah terjadinya hipoglikemia sesuai penanganan
di polindes
Rumah Sakit
• BIDMG harus dikelola sejak lahir
• Dicegah terjadinya hipoglikemia sesuai di atas
• Pemeriksaan laboratorium utk menegakkan dan memantau adanya kelainan BIDMG :
Kadar glukosa serum tali pusat
Kadar kalsium dan magnesium
Hematokrit
Bilirubin bila tampak kuning
Mengatasi kelainan metabolik Hipoglikemia
Bila kadar < 25 mg/dl
• Berikan larutan glukosa i.v. 6 mg/kgBB/menit
• Kadar glukosa harus diperiksa setiap jam
Bila kadar 25 – 45 mg/dl & bayi tidak tampak sakit
• Beri minum larutan glukosa 5%
• Kadar glukosa harus diperiksa setiap jam sampai stabil
• Bila kadar tetap rendah infus glukosa
Hipokalsemia
• Dengan kejang obati dgn Ca glukonas 10% 1 ml/kgBB i.v.
• Kadar kalsium dipantau setiap 12 jam
• Selama pemantauan perhatikan adanya bradikardi,
aritmia jantung, ekstravasasi cairan dari alat infus yg dapat sebabkan nekrosis kulit
Hipomagnesemia
• Dikoreksi dgn larutan MgSO4 50%
• 1,2 ml/kgBB/hari i.m. dalam 2 – 3 dosis
Pengobatan terhadap kelainan
hematologis
Hiperbilirubinemia
• dilakukan pemantauan kadar bilirubin serum sejak bayi mulai kuning
• Bila perlu sinar atau tranfusi tukar
Polisitemia
• Bila hematokrit vena 60 – 70% tanpa gejala
tambahan minum sebanyak 20 – 40 ml/kgBB/hari
• Kadar hematokrit diperiksa setiap 6 – 12 jam sampai nilainya dibawah 65%
• Bila kadar > 70% dan timbul gejala
tranfusi tukar parsial dgn plasma beku segar
Ringkasan
• DMG intoleransi glukosa berbagai tingkat yg terjadi atau pertama kali ditemukan saat hamil
• Masih terdapat ketidaksepakatan dalam beberapa aspek
• Belum ada cara penapisan dan kriteria yang telah disepakati oleh para pakar
• Penyulit perinatal tergantung dari kadar glukosa darah ibu
• Pengelolaan DMG membutuhkan pendekatan dan kerja sama tim sebaik-baiknya
• Pengelolaan meliputi pengelolaan medis, obstetri, dan bayi
R
R
Asam Folat 400 g