Les voies centrales

Définitions

Définition

Terme composé de la

préposition grecque signifiant

dans et du verbe grec faire

entrer, mettre.

C’est un dispositif médical qui

permet l’accès à une veine de

gros calibre.

Il permet un accès au système

veineux profond.

•Position centrale : extrémité distale dans

les veines cave supérieures ou inférieures

•Voies d’accès : veines jugulaires internes,

sous-clavières, fémorales, veines profondes

du bras

Matériaux

Types de cathéters

•Nombre de voies : simple ou multi lumières

•Tunnélisation : trajet sous-cutané entre le point de ponction et l’émergence du cathéter. Permet de diminuer le risque infectieux

•Chambre implantable (PAC)

Cathéter central non tunnelisé

C‘est la voie de l’urgence !

Cathéter central tunnelisé

Chambres implantables

Trajet intra-

vasculaire du

cathéter

Trajet du cathéter

sous-cutané

Chambre

Extrémité

distale du

cathéter

Caractéristiques des matériaux

ASPIRATION: Pression négative.

La valve s’ouvre vers l’intérieur.

FERME: Pression neutre.

La valve reste fermée.

PERFUSION: Pression positive.

La valve s’ouvre vers l’extérieur.

•Sans valve avec un clan proximal

• Avec valve Groshong®

position fermée : pas d’utilisation

valve ouverte en pression positive : perfusion

valve ouverte en pression négative : prélèvement

Cathéter 4 Fr

Silicone

20 Ga & 23

Polyuréthane

19 Ga & 21 Ga.

Silicone,

Paroi épaisse, lumière + petite

Doux, fragile, moins thrombogène

Polyurethane

Parois fine, lumière

+large

Rigide, +solide, +

thrombogène

Indications

Indications • Perfusions de produits irritants, transfusion

• Pour le pré et post opératoire (attitude proactive),

Pression Veineuse Centrale

• Nutrition parentérale, hydratation

• Patients au faible capital veineux

• Prélèvements sanguins +++ ( purge de 10 ml)

• Injection de produits de contraste à haut débit (Power

Picc)

PH de nos médicaments • Doxycycline 1.8

• Dobutamine 2.5

• Dopamine 2.5

• Vancomycine 2.4-4.5

• Tobramycine 3.0

• Ciprofloxacine 3.3

• Phenergan 4

• Potassium 4

• Pentamidine 4.09

• Morphine 2.4-7.0

• Taxol 4.4

• Mannitol 4.5

• Ampicilline 10

• Bactrim 10

• Acyclovir 11

• Dilantin 10-12

pH <5 et > 9 abime l’endothelium veineux

Choix du dispositif

Comment choisir

PAC, KT tunnelisé, PICC ? PICC

Traitement court

Continu

Nutrition

« Urgence »

Moindre confort

Infection

Facile à enlever

Pansement hebdo

Geste rapide

Peu douloureux

Ponction bras

KT Tunnelisé

Traitement court Continu Nutrition

Moindre confort Infection

Facile à enlever Pansement hebdo

Geste rapide Peu douloureux

Ponction cervicale

PAC

Traitement long

Discontinue

Plus de confort

Moins d’infection

Geste chirurgicale

+/- douloureux

CDC 2002 Recommandations

http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5110.pdf - CDC 2011

Arbre décisionnel

Quand?

• Pour une attitude pro-active (par anticipation)

• Si possible avant la première cure

• « Le bon dispositif, pour le bon patient, au bon

moment, pour toute la durée du traitement et en

tenant compte du choix du patient »

Arbre décisionnel

Facteurs liés

au TTT

Caractéristiqu

es des

matériaux, de

l’équipe

Facteurs liés au

patient

Accès choisi

Contre-indications

Contre-indications

• Sepsis au site de ponction

• Bilan de coagulation perturbé (sauf pour le Picc)

• Irradiation

• Chirurgie homolatérale

Complications

Complications immédiates

moins de 1 %

• Échec de pose.

• Mécanique

– Ponction Artérielle

– Pneumo/Hémothorax

– Hématome au point de ponction

– Fausses routes intra veineuses, perforation cardiaque, troubles du rythme

– Ponction d’un nerf, de la trachée

– Embolie gazeuse

Complications Secondaires

10 à 20% • Infection

• Thrombose

• Extravasation

• Migration du cathéter, désinsertion de chambre

(retournement)

• Retrait accidentel (PICC)

• Désunion de la cicatrice, déhiscence de la plaie

Mécanismes de l’infection :

3 types : Exoluminale = liée à la peau et à la fixation (lors de la pose, la première semaine ou plus rare lors des pansements) Endoluminale = liées aux manipulations (injection, déconnexion, mains des soignants…) Liée aux perfusions

Biofilm

Apparition dès 24h Dépôt d'un film protéique et plaquettaire sur le cathéter Adhésion et accumulation de micro-organismes Production par certaines bactéries de substances

polysaccharidiques favorisant l'adhésion (slime).

Complications infectieuses Maki, CID, 2002

Infection locale

Soit superficielle :

• Purulence ou inflammation de l’émergence cutanée du KT ou sur moins de 1 cm ou des points de fixation

• Purulence ou inflammation du point de ponction aiguille de Huber

• Douleur, rougeur, chaleur

Soit profonde:

• Infection du tunnel sur plus de 2 cm (tunnélite)

• Infection de la loge du PAC

Infection générale

• Etat septique avec ou sans hémoculture

positive (bactériémie, septicémie)

CAT: Retrait du PAC si possible avec :

– Ablation avec mise en culture de l’extrémité distale

– “Verrou” d’antibiotique : Vancomycine, Téicoplanine, aminosides

– Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans.

PREVENTION = ENTRETIEN RIGOUREUX

Complications thrombotiques

Occlusion du cathéter

Pas de reflux, pas d’injection

CAT: Protocole Urokinase® prescrit

Utilisation d’une solution de fibrinolytique Depuis le 14 février 2007, une solution fibrinolytique à base

d’urokinase (Actosolv®) est agrée pour la désobstruction

des cathéters (Cf. Avis de la Commission de transparence)

Protocole de désobstruction

En cas d’obstruction du cathéter central, l’IDE arrête les

perfusions en cours et alerte le médecin

Mise en place du protocole Urokinase® sur prescription

médicale uniquement après avoir vérifié par un examen

radiologique:

Son intégrité du KT

Son bon fonctionnement

L’absence de thrombose profonde

Intérêt d’un bon rinçage

Rupture et fissuration

• Pince costo-claviculaire : avec les Kt sous-clavières (pinch off)

• Après les tentatives de désobstruction en force

CAT:

Retrait , radiologie interventionnelle

NE PAS POUSSER AVEC UNE SERINGUE

DE PETIT VOLUME (< 10 ml)

Fissuration liée au « pinch off »

Pincement du cathéter

Reflux veineux intermittent lié au pinch - off

Bras le long du corps = pas de reflux veineux

Bras écarté du corps = reflux veineux

Clavicule

Ligament costo

claviculaire

Veine sous clavière

Cathéter

1ère côte

Différents grades de pinch off

Migration de l’extrémité distale

Migration de l’extrémité distale

Migration de l’extrémité distale

Extravasation sur PAC

Signes Cliniques :

• Gonflement local à l’injection

• Douleur. Souvent différée

• Rougeur

• Empâtement

• Œdème rapidement extensif

Conduite à tenir :

• Vérifier le fonctionnement du KT : retour veineux. En

son absence : Radiographie de thorax +/- opacification.

• Appel du médecin

• Arrêter la perfusion sans retirer le dispositif d’injection en place

• Aspirer si possible 3 à 5 ml de sang ou du liquide extravasé pour retirer le maximum de cytotoxiques

• Injecter par l’aiguille 5 à 10 ml de chlorure de sodium isotonique pour diluer le médicament

• Avis d’un chirurgien Plasticien

www.hcuge.ch/Pharmacie/infomedic/utilismedic/extravasation.pdf

Embolie gazeuse

• Survenue possible même en dehors de toute

manipulation

• Du malaise à la détresse vitale

• Manipulation en décubitus dorsal

• Boucle de sécurité, verrouillage vérifié

CAT: Oxygénothérapie, OHB

Position de Trendelenburg

Douleur (après pose de PAC)

• Souvent sous estimée

• Douleur initiale liée à la ponction, à la dissection

– Informer

– Antalgiques adaptés (Paracétamol, Tramadol)

– Douleur à la déglutition, otalgies

Douleur tardive = complication

Utilisation

Ponction de la chambre implantable

Aiguille appropriée

Emploi exclusif d’aiguille à biseau tangentiel « dite

à pointe de Huber »

Aiguille

standart

Aiguille de

Huber

Aiguille de Huber

Différents modèles d’aiguille de

Huber: non sécurisées

Sécurisées

Attention !

Mise en place de l’aiguille

Positionnement de l’aiguille

Sécurisation de l’aiguille de Huber

BON USAGE DES AIGUILLES DE HUBER

LES DIFFERENTES AIGUILLES

ADAPTER LE DIAMETRE DE L’AIGUILLE AU SOLUTÉ

PERFUSÉ

ADAPTER LA LONGUEUR DE L’AIGUILLE A LA

CORPULENCE DU PATIENT

DÉPIQUAGE EN PRESSION POSITIVERINCAGE SITE VEINEUX

PANSEMENT Stérile transparent occlusif

POSE DE L’AIGUILLE

Plus le diamètre est important, plus il est

traumatisant pour le septum de la chambre

20 GPolyvalence

(selon les recommandations)

19 GTransfusion

Une aiguille trop longue ou trop courte favorise l’extravasation

• Piquer verticalement en maintenant la

chambre,EN DOUCEUR, jusqu’à effleurer le socle de la

chambre • Varier les points de

ponction

Visualisation du point de ponction

Changement immédiat si pansement souillé ou

décollé

Sinon changementsystématique tous les 7

jours

Pas de pansement hors branchement

Toujours avec une seringue supérieure

ou égale à 10 ml

Rinçage pulsé en 4 ou 5 pulses

Un par poste au plus près du

patient

10 ou 20 ml

NaCl0.9%

DIAMETRES D'AIGUILLES DISPONIBLES

LONGUEURS D'AIGUILLES DISPONIBLES

DUREE DE MISE EN PLACE

20 G (diamètre moyen)

et 19 G (diamètre plus gros)

17 mm

7 jours maximum 20 mm 25 mm

sens du rinçage avant

retrait

17 mm 25 mm20 mm

Retirer l’aiguille de Huber tout en

injectant le liquide de rinçage

Orienter le biseau dans le sens opposé du cathéter pour le rinçage pulsé avant

le retrait

biseau

KT

GROUPE VVC 07/2013

Retrait de l’aiguille de Huber

sécurisée

Il faut « arroser » le patient pour être en pression positive

Outils pour le retrait des aiguilles

non sécurisées

Rinçage

Simulations numériques de rinçage: J. Merckx, J.J. Durussel, G. Guiffant, P. Flaud

MSC, CNRS 7057 - Université Paris Diderot

CCLIN Paris Nord 25 Nov 2010

jacques.merckx@wanadoo.fr

Rinçage pulsé

Conclusion

Les 4 indicateurs de

bon fonctionnement

sont

Reflux veineux présent Bon débit de perfusion

Absence de douleur spontanée

à l’injection

ou Injection à la

seringue

aisée

Merci