Deviatiile patologice ale coloanei vertebrale

Ce sunt cifoza, scolioza si lordoza

Aceste afectiuni sunt modificari patologice de ax ale coloanei vertebrale.

Cifozele sunt deviatii ale coloanei vertebrale in plan sagital (in planul vertical de simetrie),

prin exagerarea curburilor normale ale coloanei vertebrale. Cifoza se manifesta prin

curbarea excesiva a coloanei in regiunea toracica, in fata, provocand cocoasa, compensata

fiind, printr-o hiperlordoza cervicala si lombara pentru echilibrarea coloanei. Cifoscolioza

este o deviatie dubla a coloanei vertebrale, cu convexitate posterioara si curbura laterala.

Scolioza este o modificare a curburilor fiziologice, mai ales in regiunea lombara, in plan

frontal, mai mult de 100, luand forma literei C, urmata uneori de o modificare compensatorie aparuta in zona urmatoare, realizand litera S. Aceasta deformare, observata mai bine din spatele persoanei sau din fata, se poate realiza spre dreapta sau

spre stanga, in functie de greselile de pozitie ale coloanei.

Lordoza este normala doar in regiunea cervicala si dorsolombara, dar devine anormala

atunci cand afecteaza o alta parte a coloanei vertebrale sau atunci cand devine foarte

accentuata.

Netratate, in timp, aceste afectiuni se pot permanentiza, iar in momentul in care copilul

incearca sa adopte o pozitie corecta, duc la aparitia durerilor de spate.

Cauze si factori favorizanti

In 80% dintre cazuri, cauza aparitiei scoliozei nu este cunoscuta (scolioza idiopatica). Scolioza

apare de obicei in copilarie sau in adolescenta si este asociata cu factori congenitali, cum ar fi

spina bifida, cu factori genetici sau anumiti factori locali, ca durerea sau spasmul muscular, cu

afectiuni musculare sau nervoase ori cu inegalitatea membrelor inferioare.

Pozitia incorecta a copilului pe scaun inca din primii ani de viata, la masa, acasa si apoi la

gradinita, la scoala, la birou sau in banca, purtarea incorecta a ghiozdanului pot genera in timp o

parte dintre aceste deformari nedorite.

Cresterea brusca in inaltime, evitarea practicarii regulate a sportului care intareste musculatura

spatelui sau neglijarea kinetoterapiei in cazul in care boala s-a instalat, contribuie la accentuarea

deformarii coloanei.

Exista si alte cauze care pot determina devierile coloanei, cum sunt: deficitul de vitamina D

(rahitismul), miopia, modificari ale auzului, care obliga copilul sa ia atitudini asimetrice sau

incorecte pentru a corecta defectul in detrimentul pozitiei normale a corpului. Aceste boli trebuie

identificate la timp, printr-un control medical de specialitate, si tratate.

Consecinte patologice

Boala nediagnosticata si netratata la timp va duce la modificari ireversibile ale coloanei, care pot

fi solutionate doar prin interventie chirurgicala. Modificarile coloanei conduc, in timp, la

alterarea activitatii intregului aparat locomotor, a miscarilor respiratorii, care vor conduce la

modificari ale metabolismului, ale echilibrului glandelor endocrine sau ale sistemului nervos.

Functia cordului este influentata negativ de modificarile coloanei si ale cutiei toracice in cazul

scoliozelor si ale sternului infundat din cauza rahitismului. Activitatea si dezvoltarea organelor

interne sunt modificate. Si nu in ultimul rand, este afectata imaginea de sine a adolescentului,

care creste brusc in inaltime, dar desirat si stramb.

Ce putem face

Prezentarea copilului sau a adolescentului la examenele de bilant este vitala. Daca observati

modificari ale coloanei vertebrale (cifoze, scolioze, lordoze) sau ale membrelor inferioare

(genunchi in X, picior plat?(platfus)), adresati-va medicului de specialitate. La copilul cu scolioza, un umar, un omoplat, coastele dintr-o parte sau un sold pot parea mai inalte decat

celelalte, iar capul nu are pozitie centrala.

Atentie: scolioza nu doare! Copilul cifotic are pozitia capului si jumatatea superioara a

trunchiului mult aplecate in fata, manifestand si o proeminenta a bazinului. Toate aceste

modificari trebuie comunicate medicului specialist.

Tratament

Prin examenul general, urmat de radiografii si teste de laborator, in colaborare cu

kinetoterapeutul se va pune diagnosticul corect si copilul va fi tratat la timp, evitandu-se aparitia

complicatiilor bolii. In functie de rezultatele investigatiilor, ortopedul va recomanda fie purtarea

unui corset pentru oprirea accentuarii curburii, fie interventia chirurgicala, fie, pur si simplu, un

tratament conservator.

In cazul scoliozei, operatiile sunt recomandate numai in cazul curburilor severe, mai mari de

500. Scopul operatiei este de a impiedica marirea gradului de curbura a coloanei vertebrale, dar

coloana nu va fi restabilita complet.

Preventie

Chiar daca cea mai mare parte a scoliozelor sunt idiopatice, necunoscandu-se factorul cauzator,

pentru dezvoltarea fizica armonioasa a copilului se impun anumite masuri medicale profilactice.

In timpul sarcinii, este necesara o alimentatie echilibrata a mamei, cu un aport natural de

vitamine si minerale, acordand atentie corectarii din timp a deficientelor (anemie, deficitul de

calciu (spasmofilie), boli endocrine etc.), fapt care poate asigura micutului un bun start in viata.

In continuare, alimentatia la san, vaccinarea la timp, diversificarea adecvata a alimentatiei,

igiena, profilaxia rahitismului si a anemiei sau a altor eventuale boli ce pot surveni in prima

perioada de viata ii asigura copilului protectia necesara.

Nu trebuie sa uitam de calirea naturala realizata prin expunerea judicioasa la factorii naturali de

sanatate: aeroionii negativi din paduri si spatii verzi, talasoterapia si helioterapia la mare,

gimnastica adaptata varstei toate realizeaza un veritabil scut impotriva majoritatii bolilor. Atitudinea corecta a corpului este un semn al echilibrului fizic si psihic si depinde de sanatatea

organismului si in special a sistemului nervos. Inca de la nastere, se vor trata de catre medicul

specialist bolile fizice care pot antrena si deformari ale coloanei.

Educarea copilului pentru a avea o pozitie corecta pe scaun, in banca, la masa sau in fata

calculatorului acasa sau la scoala trebuie corelata si cu o inaltime adecvata a scaunului, a biroului si cu asigurarea corespunzatoare a sursei de lumina, astfel incat copilul sa nu se aplece

asupra mesei, ci sa aiba spatele drept. Pozitia corecta este cu picioarele sub scaun si spatele

drept, lipit de banca. Ghiozdanul sau rucsacul va fi purtat

alternativ in maini sau pe spate, avantajand pozitia corecta a spatelui. Pentru intarirea

musculaturii coloanei vertebrale este bine ca fiecare copil sa practice un sport (inotul, atletismul)

inca din perioada prescolara si nu este indicat ca un parinte sa caute a-l scuti pe copilul sanatos

de orele de educatie fizica.

Oboseala din clasa, de multe ori cauzata de lipsa marelui dejun de dimineata sau de culcatul la ore tarzii, poate fi inlaturata prin adoptarea unui stil de viata armonios, fapt care ne va aduce

bucuria de a avea copii fericiti, sanatosi si inteligenti. Gimnastica medicala, corectarea

eventualelor sechele de rahitism sau a altor boli, tratarea diverselor afectiuni contagioase ii vor

putea reda copilului sanatatea mai repede si mai eficient, daca vom sti sa ne manifestam cu

caldura si constant dragostea noastra de parinti.

Un program corect de somn, alternarea activitatii mentale (invatatul) cu cea fizica si o

alimentatie echilibrata bazata pe produse naturale pot fi o reteta de succes a unei sanatati depline.

Alimentatia se recomanda a fi bazata pe cereale, alimente in stare naturala, fructe si legume

proaspete si de sezon, la care se adauga un aport corect de proteine, lipide si glucide nerafinate,

preparate atractiv si sanatos.

Cifoza, scolioza, lordoza

CIFOZA se manifesta prin curbarea excesiva a coloanei in regiunea toracica,

in fata, provocand cocoasa, compensata fiind printr-o hiperlordoza cervicala si

lombara pentru echilibrarea coloanei.

LORDOZA este normala doar in regiunea cervicala si dorsolombara dar

devine anormala atunci cand afecteaza o alta parte a coloanei vertebrale sau

atunci cand devine foarte accentuata.

SCOLIOZA este o modificare a curburilor fiziologice, mai ales in

regiunea lombara, in plan frontal, mai mult de 100 , luand forma literei

C, urmata uneori de o modificare compensatorie aparuta in zona urmatoare, realizand litera S

SCOLIOZA

Scolioza este afectiunea in care coloana vertebrala este deviata in plan frontal (intr-o parte),

coloana vertebrala fiind in conditii normale dreapta. In acelasi timp coloana vertebrala poate fi si

rasucita (rotata in jurul axului). In mod obisnuit scolioza apare la mijlocul spatelui (coloana

toracica) sau in partea de jos a spatelui (coloana lombara).

Multi oameni au un anumit grad de deviere a coloanei. De fapt, curburile coloanei vertebrale mai

mici de 10 grade sunt considerate deviatii normale ale coloanei. Scolioza este atunci cand devitia

coloanei este mai mare de 10 grade. Coloana vertebrala se curbeaza de obicei in foma literei S

sau C.

Cauze

In 80% din cazuri, cauza aparitiei scoliozei nu este cunoscuta. Aceasta este numita scolioza

idiopatica. Scolioza apare de obicei in copilarie sau adolescenta si este asociata factorilor

genetici, adesea fiind o afectiune familiala.

Sunt doua tipuri de scolioza: structurata si nestructurata.

Scolioza nestructurata implica curburi ale coloanei, fara rotatie si este reversibila, pentru ca este

cauzata de conditii precum :

-durere sau spasm muscular

-o cauza inflamatorie precum apendicita acuta

-inegalitatea membrelor inferioare.

Scolioza structurata implica curburi ale coloanei cu rotatie si este ireversibila fiind de obicei

cauzata de factori necunoscuti (idiopatici) ori boli sau alte conditii precum :

-anomalii prezente la nastere (congenitale), cum ar fi spina bifida, situatie in care canalul spinal

nu se inchide normal sau situatii care afecteaza formarea normala a osului. Intre 5-7% dintre

cazurile de scolioza sunt determinate de anomalii congenitale ale coloanei, care determina

curburi ale coloanei, curburi care sunt mult mai rigide decat cele determinate de scolioza

idiopatica. Aceste curburi se agraveaza pe masura ce copilul creste, in special in perioada

adolescentei

-afectiuni musculare sau nervoase, precum paralizia cerebrala, sindromul Marfan sau distrofia

musculara

-traumatisme

-infectii

-tumori.

La adulti scolioza poate apare ca urmare a modificarilor coloanei determinate de imbatranire

(procese degenerative). Aceste procese degenerative pot fi cauzate de catre osteoartrite sau

osteoporoza.

In copilarie si adolescenta scolioza, in general, nu cauzeaza simptome si nu este evidenta pana

cand deformarea coloanei vertebrale nu devine severa. Ea poate fi prima data perceputa de catre

parinti care observa ca imbracamintea copilului nu sta drept sau tivurile sunt inegale. Coloana

copilului poate arata cocosata iar coastele pot fi proeminente in afara.

Copilul cu scolioza:

-un umar poate parea mai inalt decat celalalt

-un sold poate parea mai inalt decat celalalt

-capul copilului nu este centrat pe corpul sau

-un omoplat poate fi mai proeminent decat celalalt

-coastele sunt mai ridicate pe o parte cand copilul se apleaca in fata din talie

-linia taliei poate fi mai plata pe o parte.

De cele mai multe ori scolioza nu cauzeaza dureri in copilarie sau adolescenta. Durerea in

adolescenta la cei care au scolioza este data de alte cauze, precum tumori ale oaselor sau tumori

ale maduvei. Daca copilul are dureri asociate scoliozei este foarte important ca el sa fie examinat

de catre doctor puntru a stabili cauza durerii.

Adultii care au scolioza pot sau nu sa aiba dureri de spate. In majoritatea cazurilor, unde sunt

prezente durerile de spate, este greu de stabilit daca ele sunt cauzate de catre scolioza. Oricum,

daca scolioza la adulti se agraveaza si devine severa ea poate determina aparitia durerilor de

spate si a dificultatilor la respiratie. Alte afectiuni, cum ar fi cifoza, cauzeaza simptome similare

scoliozei.

Mecanism fiziopatogenetic

Scolioza idiopatica, cea mai frecventa forma nu are o cauza cunoscuta. La copii care au acest tip

de scolioza, in mod obisnuit primele simptome apar la varsta de 8-10 ani. Majoritatea cazurilor

de scolioza au grade de severitate medie, determinand curburi mici ale coloanei care nu se

agraveaza in timp. Curburile mici, in general, nu cauzeaza dureri sau alte probleme. In mod

normal medicul reexamineaza copilul la 4-6 luni pentru a urmari orice schimbare in evolutie.

In cazurile de scolioza medie sau severa, curburile coloanei continua sa se accentueze in timp. In

perioada de crestere, cum ar fi cresterea rapida din timpul adolescentei, curburile se pot agrava.

Curburile mai mici de 30 de grade adesea se opresc din evolutie odata cu stoparea cresterii

scheletului, in timp ce curburile mai mari se pot agrava pe toata perioada adolescentei iar

evolutia poate continua si la maturitate, daca nu sunt tratate.

Doar aproximativ 10% dintre copii diagnosticati cu scolioza necesita tratament (fie corset sau

interventie chirurgicala).

Factorii ce pot sugera un potential de crestere al curburii coloanei includ:

-varsta copilului si stadiul de dezvoltare sau maturitate al scheletului cand a fost diagnosticata

scolioza. Cu cat este mai putin maturizat scheletul in momentul diagnosticarii, cu atat mai mare

este sansa ca scolioza sa se agraveze in timp. Varsta scheletului, determinata prin testul Risser,

este utilizata pentru a determina riscul agravarii curburii

-marimea curburii. Cu cat este mai mare curbura cu atat mai mare este si riscul de a se agrava in

timp

-localizarea si forma curburii. Curburile situate in partea superioara a coloanei vertebrale se

agraveaza adesea mai mult decat cele situate in partea inferioara a coloanei.

Fetele au mai mare probabilitatea de a face scolioza cu curburi mai mari si mai severe decat

baietii.

Pe masura ce scolioza se agraveaza, vertebrele se rotesc spre interiorul inelului de curbura. Daca

este afectata partea superioara a coloanei vertebrale, coastele se aglomereaza pe o parte a

corpului si se departeaza pe partea opusa. Curbura poate determina ingustarea spatiului dintre

vertebre. Vertebrele pot sa se subtieze pe partea externa a curburii.

In cazul curburilor severe, defomarea coastelor (gibozitatea) poate reduce cantitatea de aer din

plaman determinand inima sa faca un efort suplimentar pentru a pompa sange in tesutul

pulmonar comprimat. In timp, aceasta poate duce la aparitia insuficientei cardiace.

Desi este neobisnuit, copii se pot naste cu scolioza (scolioza congenitala) sau aceasta poate sa

apara in primele luni de viata (scolioza infantila). Scolioza prezenta de la nastere sau cea care

apare imediat dupa nastere se poate agrava mai mult in timp decat scolioza aparuta mai tarziu in

viata.Oricum, in unele cazuri, curburile congenitale nu se agraveaza in timp, iar unele curburi ce

apar dupa nastere au o evolutie mai buna si fara tratament.

Factori de risc

Factorii care cresc riscul unei persoane de a dezvolta scolioza, includ:

-istoria familiala. Se cunoaste faptul ca scolioza este o afectiune cu caracter familial. Copii, in

special fetele ale caror mame au avut scolioza, prezinta un risc crescut de a dezvolta scolioza

-sexul feminin. Fetele cu varsta cuprinsa intre 10 si 16 ani sunt de 7 ori mai predispuse decat

baietii sa faca scolioza cu curbura severa care sa necesite tratament.

Scolioza este mai frecventa la persoanele care au:

-vertebre impinse spre inainte (deplasare anterioara), mai obisnuita in partea inferioara a coloanei

vertebrale (spondilolistezis)

-lipsa sau scurtarea membrelor superioare sau inferioare

-alte tulburari legate de dezvoltarea tisulara in viata intrauterina.

Consultul de specialitate

Se va apela la medic pentru a examina copilul daca:

-se observa o curbura a coloanei vertebrale a copilului

-se constata ceva neobisnuit in postura copilului, precum proeminenta coastelor in afara, un umar

mai inalt decat altul, un sold mai inalt decat altul, ori dezechilibrul taliei

-imbracamintea nu se potriveste pe copil sau tivurile hainelor cad asimetric

-in urma programelor de screening efectuate in scoala se recomanda examinarea copilului de

catre un medic specialist.

Expectativa vigilenta

Daca parintii suspicioneaza prezenta unei curburi a coloanei vertebrale la copil, atunci acesta

trebuie examinat de catre medicul specialist, fie prin programul de screening scolar fie cu ocazia

unei vizite la cabinetul medical. O diagnosticare precoce determina inceperea rapida a

tratamentului, prevenind astfel agravarea curburii.

Daca rezultatul screeningului prin programul scolar sugereaza o deformare a coloanei vertebrale,

urmatoarea etapa este un consult medical de specialitate. Majoritatea deformarilor detectate prin

programul de screening scolar sunt deviatii in limite normale ale coloanei vertebrale sau scolioze

medii, care in mod obisnuit necesita numai urmarire atenta.

Medici specialisti recomandati

Urmatoarele cadre medicale pot identifica si monitoriza scolioza:

-medicul de familie

-pediatrul

-asistenta medicala

-medicul rezident.

Medicul specialist in chirurgia osoasa (ortopedul) poate fi consultat in cazul unei scolioze cu

curbura mare. Medicul ortoped va evalua curbura si va recomanda ca tratament corsetul sau

interventia chirurgicala.

Specialistul adecvat pentru a proiecta corsetul necesar pacientului este tehnicianul ortoped care

va confectiona si regla corsetul potrivit pentru fiecare pacient.

Investigatii

Investigatiile pentru scolioza incep in mod normal cu istoricul medical si examinarea fizica.

Dintre acestea face parte si testul de inclinare in fata, un test simplu care consta in inclinarea

copilului in fata din talie, bratele atarnand pe linga corp cu palmele atinse una de cealalta,

examinatorul urmarind inegalitatile spatelui sau coastelor. Poate fi folosit un scoliometru pentru

a masura si estima rotatia curburii coloanei.

Daca rezultatele istoricului medical si examenului fizic arata o curbura semnificativa a coloanei,

trebuie efectuata o radiografie a coloanei pentru o masurare precisa a gradului de curbura a

coloanei vertebrale.

Varsta scheletului osos, calculata prin testul Risser este de mare ajutor in determinarea

potentialului de agravare a curburii.

In familiile care au scolioza, copii trebuie examinati periodic.

Testele neurologice vor fi efectuate la copilul cu scolioza, pentru a determina daca ei au afectiuni

asociate adesea scoliozei, cum ar fi paralizia cerebrala sau distrofia musculara.

Diagnostic precoce

Copii femeilor care au scolioza trebuie supusi screeningului pentru scolioza in mod periodic, mai

ales in timpul pubertatii si pe toata perioada adolescentei.

Programul de screening pentru scolioza in scoli este recomandat de catre majoritatea

organizatiilor sanitare. Cu toate acestea unele organizatii medicale sunt impotriva efectuarii de

rutina a screeningului pentru scolioza idiopatica la copii mai mari si adolescentii care nu au

simpatologie. Scolioza idiopatica inseamna deformarea coloanei vertebrale fara a se cunoaste

cauza. Scolioza idiopatica este cel mai frecvent tip de scolioza observata in perioada pubertatii.

Expertii medicali care sustin screeningul cred ca un diagnostic precoce va conduce si la un

tratament precoce care sa opreasca evolutia curburii spre agravare. In unele state screeningul

pentru scolioza este reglementat prin lege. In primele etape screenigul poate fi efectuat la scoala.

Screeningul ulterior poate fi realizat dupa o anumita perioada de timp de catre medicii specialisti

sau de catre medicul de familie. Multi copii la care se recomanda urmarirea ulterioara nu au

nevoie de aceasta. Multi cercetatori sugereaza adaugarea de teste suplimentare la testul de

inclinare in fata pentru a face screeningul scolar mai eficace.

Tratament - Generalitati

Scopul tratamentului pentru scolioza este de a preveni accentuarea curburii coloanei vertebrale,

de a corecta si stabiliza curbura severa. Din fericire mai putin de 10% din persoanele care au

deformare a coloanei mai mare de 10 grade necesita tratament.

Tipul de tratament este in functie de cauza scoliozei.

Scolioza de cauza subiacenta (scolioza nestructurata) in mod obisnuit se imbunatateste cand

conditiile care au cauzat deformarea, cum ar fi contractura musculara sau inegalitatea membrelor

sunt tratate.

Scoliozele cauzate de catre boli sau factori necunoscuti (scolioze structurate) in mod normal

necesita tratament.

-tratament nechirurgical. Acesta include fie observatie periodica la fiecare 4-6 luni pentru a

verifica orice progresie a curburii fie utilizarea de corsete pentru a stopa accentuarea curburii

-tratamentul chirurgical. Chirurgia poate fi folosita la insertia de implante care vor mentine

deformarea pe loc sau la fuzionarea corpilor vertebrali asa incat curbura sa nu se agraveze.

Tratamentul este in functie de varsta persoanei, de marimea curburii coloanei vertebrale si de

riscul accentuarii acesteia. Riscul progresiei este in functie de varsta la care este stabilit

diagnosticul, de marimea curburii (masurat pe imaginea radiografica a coloanei), de varsta

scheletului (determinat prin testul Risser).

Tratamentul la un copil la care scheletul nu este pe deplin dezvoltat poate sa includa:

-cand curbura este mai mica de 25 de grade se va efectua o evaluare periodica de catre medic

pentru a urmari progresia curburii. Adesea nu mai este necesar alt tratament

-cand curbura este intre 25 si 40 de grade, corsetul poate fi utilizat rentru a preveni accentuarea

curburii pe perioada cresterii. Unii medici folosesc corsetul la curburi de pana la 45 de grade. In

mod normal tratamentul cu corset se va utiliza pana la stoparea cresterii scheletale

-cand curbura este mai mare de 40 de grade corsetele nu mai sunt eficiente

-interventia chirurgicala poate fi luata in considerare la curburile mai mari de 50 de grade. Fara

interventie chirurgicala, aceste curburi se vor agrava

La persoanele adulte la care cresterea scheletului a fost terminata, tratamentul poate include

urmatoarele:

-ameliorarea durerii, folosind aspirina sau droguri similare si exercitii fizice. Acestea pot fi

suficiente pentru ameliorarea durerii de spate

-cand curbura este mai mica de 50 de grade se va efectua o urmarire periodica pentru a observa

orice progresie a curburii

-cand curbura este mai mare de 50 de grade si tinde sa se agraveze se va apela la interventia

chirurgicala.

De retinut!

Majoritatea scoliozelor au curburi medii si nu necesita tratament.

Momentul cand se practica interventia chirurgicala la copil este controversat. Unii considera ca

interventia chirurgicala trebuie amanata pana la varsta de cel putin 10 ani si preferabil la 12 ani

deoarece fuziunea spinala stopeaza cresterea coloanei vertebrale in zona unde a fost efectuata.

Oricum restul coloanei va continua sa se dezvolte normal.

Prevenire

Scolioza nu poate fi prevenita. Scopul tratamentului este de a preveni accentuarea curburii.

Tratament ambulatoriu

Daca copilul sau adolescentul care a fost diagnosticat cu scolioza are o curbura a coloanei mai

mica de 25 de grade este important ca medicul sa examineze coloana la fiecare 4-6 luni pentru a

constata evolutia curburii. Chiar daca majoritatea curburilor nu se agraveaza, momentul

instituirii tratamentului este important de cunoscut pentru a fi inceput din timp, acesta adesea

stopand evolutia.

Impactul scoliozei la copil si la adolescent

Tratamentul scoliozei cu curbura coloanei medie sau grava poate avea un impact dramatic pentru

viata copilului. Atunci cand copilul are scolioza este important ca familia copilului sa fie

avertizata asupra dificultatilor legate de purtarea corsetului. In clinicile specializate in tratarea

scoliozei, unde sunt tratati si alti copii cu aceasta afectiune, se ofera suportul adecvat pentru

copil.

Scolioza adultului

Adultii care au scolioza pot avea dureri de spate. Asociate medicatiei, alte metode care ajuta la

mentinerea si promovarea unei stari bune de sanatate, cum ar fi exercitiile fizice regulate si

ingrijirea specifica a spatelui, pot ajuta la usurarea durerilor de spate la unii adulti.

Tratament medicamentos

Cand durerile de spate sunt asociate cu scolioza, durerile pot fi cauzate de probleme musculare,

discale, ale fatetelor articulare, ale radacinilor nervoase sau de afectiunile tumorale. In mod

normal durerile nu sunt cauzate de curbura coloanei prin ea insasi. Unele persoane pot folosi

medicamente eliberate fara prescriptie medicala cum ar fi aspirina sau ibuprofenul pentru

usurarea durerilor de spate. In timp ce aceste medicamente pot usura temporar durerile spatelui,

ele nu pot vindeca scolioza si nu previn reaparitia durerilor.

Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical poate fi utilizat in tratamentul scoliozelor severe. Scopul interventiei

chirurgicale este de a imbunatati o deformare severa a coloanei vertebrale. Rezultatul nu va fi o

coloana vertebrala perfect dreapta, dar scopul este de a echilibra coloana vertebrala si de a

impiedica agravarea curburii. Chirurgia in mod normal implica stabilizarea coloanei si

impiedicarea agravarii prin unirea permanenta a vertebrelor intre ele.

Factorii ce trebuie luati in considerare inainte de operatie sunt:

-varsta persoanei

-marimea, directia, localizarea curburii sau curburilor coloanei

-daca alt tratament, precum purtarea corsetului nu a fost eficienta

Tratamentul chirurgical poate fi luat in considerare daca:

-copilul are o curbura coloanei vertebrale mai mare de 45 pana la 50 de grade

-se prevede o agravare a curburii. In copilarie curbura poate progresa din cauza cresterii, care nu

este terminata. La adult o curbura mai mare de 50 de grade poate sa se agraveze

-nu pot fi folosite corsetele sau nu sunt eficace.

Optiuni chirurgicale

Principalul tip de interventie chirurgicala consta in atasarea unor tije metalice la coloana

vertebrala si realizarea fuziunii vertebrelor, ceea ce determina reducerea si stabilizarea curburii

vertebrale stopand agravarea curburii prin unirea definitiva a vertebrelor intr-o masa osoasa

solida. Uneori se folosesc si alte tehnici chirurgicale, precum instrumentatia vertebrala fara

fuziune, tehnica ce foloseste diverse dispozitive cum ar fi tijele metalice care vor stabiliza

curbura vertebrala, fara fuziune vertebrala. Aceasta metoda este folosita la copii foarte mici la

care fuziunea vertebrala stopeaza cresterea osoasa in zona respectiva, situatie de nedorit. Copilul

cu o astfel de interventie va purta corset tot timpul dupa operatie.

De retinut!

Momentul interventiei chirurgicale este controversat. Unii medici specialisti considera ca

interventia poate fi intarziata pana la varsta de cel putin 10 ani si este preferabil sa fie realizata

dupa varsta de 12 ani, cand din cauza fuziunii vertebrale are loc stoparea cresterii in zona

respectiva. Cu toate acestea, in afara zonei de fuziune vertebrala coloana va continua sa creasca

normal la copilul aflat in dezvoltare. Tratamentul chirurgical in copilarie si adolescenta in mod

normal necesita cateva zile de spitalizare si limitarea activitatii aproximativ un an de zile. La

adulti perioada de spitalizare este mai lunga.

Adultii care au fost operati pentru scolioza ca urmare a deformarii coloanei prin degenerare

(scolioza degenerativa), au adesea complicatii semnificative. Chiar daca prin chirurgie, in mod

obisnuit se reduc durerile, alte complicatii pot aparea, precum pseudartroza sau osteoartrita.

Alte tratamente

Alte tratamente pentru scolioza includ:

-observatia. La copilul aflat in crestere si cu o curbura mai mica de 25 de grade este necesara

numai o verificare periodica la 4-6 luni pentru a vedea daca curbura se agraveaza

-purtarea corsetului. Tratamentul cu corset (ortotic) poate fi folosit la copii care au curburi

coloanei vertebrale intre 25 si 45 de grade. Purtarea corsetului poate preveni agravarea curburii,

pe perioada cresterii copilului. Tratamentul cu corset va fi continuat pe toata perioada cresterii.

Nu exista dovezi ca tratamentele prin exercitii corective, stimulare electrica, manipulare

chiropractica, sunt eficiente in tratarea scoliozei.

CIFOZA CONGENITALA

Coloana vertebrala are o serie de curbe normale, atunci cand este privita din lateral. Aceste curbe

contribuie la absorbtia presiunii rezultata de greutatea unei persoane asupra coloanei vertebrale.

Coloana cervicala si coloana lombara au o curbura normala care este mentionata in literatura

medicala ca lordoza sau curbura lordotica (curbarea usoara in interior a coloanei vertebrale).

Coloana vertebrala toracica are o curbura pasiva normala, care poarta denumirea de cifoza sau

curbura cifotica, caracterizata prin-o usoara curbare spre exterior a coloanei vertebrale.

Coloana vertebrala trebuie sa fie in mod normal dreapta, privita frontal. Curbarea normala a

coloanei vertebrale permite capului sa aiba o pozitie echilibrata fata de pelvis. Un eventual

dezechilibru, poate duce la dureri de spate, rigiditate sau mers incorect

Simptomele cifozei

Cele mai frecvente simptome ale bolnavilor care au o cifoza anormala sunt:

- postura incorecta a coloanei vertebrale, cu aspect de cocoasa (rotunjit)

- dureri de spate

- oboseala musculara

- rigiditate a spatelui.

Deseori, aceste simptome raman relativ constante si nu se inrautatesc cu trecerea timpului. In

situatiile mai grave se poate observa agravarea simptomelor, in timp. Cifoza poate progresa,

accentuand curbura anormala a spatelui.

In cazuri rare, acest lucru poate duce la compresia maduvei spinarii si se pot declansa simptome

neurologice, inclusiv slabiciune, pierderea senzatiilor sau pierderea controlului eliminarii

continutului intestinului si al vezicii urinare.

Cifoza congenitala

Definitie si clasificare

In primele sase-opt saptamani de viata embrionara, se produce o anomalie sau are loc un defect

in formarea segmentelor unuia sau a mai multor corpuri si discuri vertebrale. Aceasta

malformatie determina constituirea unui unghi ascutit al coloanei vertebrale pe masura ce aceasta

creste.

Curbarea inainte (plan sagital) a coloanei vertebrale se numeste cifoza si se considera a fi

congenitala, in acest caz, intrucat se dezvolta inainte de nastere. Cifoza congenitala nu este

transmisa genetic ci se declanseaza in viata intrauterina din motive necunoscute.

Exista doua tipuri principale de cifoza congenitala, rezultate in urma unui defect de formare sau

de segmentare. Esecul de formare (deformare de tip I), de la nivelul unuia sau mai multor

vertebre, este anterior si se agraveaza pe masura cresterii persoanei in cauza. Deformarea este

vizibila, de obicei la nastere, ca o umflatura sau o proeminenta localizata pe coloana copilului.

Investigatii si evaluare

La radiografia cu raze X vertebrele sunt aproape dreptunghiulare atunci cand sunt privite din

lateral. Vertebrele toracice din partea din fata sunt de dimensiuni mai mici decat cele din partea

din spate in cazul cifozei, in timp ce vertebrele lombare sunt opuse atunci cand apare lordoza.

Cifoza congenitala determina aparitia unei cifoze mai accentuata decat in alte situatii, pentru o

anumita regiune a coloanei vertebrale. Dupa ce se confirma diagnosticul de cifoza congenitala, in

urma radiografiei cu raze X, medicul poate solicita efectuarea de teste suplimentare pentru a se

determina daca sunt prezente anomalii oculte la nivelul maduvei spinarii, rinichilor, sistemului

cardiac sau a sistemului gastrointestinal

RMN-ul poate oferi informatii suplimentare cu privire la potentialul cresterii anormale si poate

ajuta la progresia deformarii coloanei vertebrale. Cifoza mai severa poate exercita o presiune

puternica asupra maduvei spinarii care va cauza mielopatie (comprimarea maduvei spinarii).

Copiii mici care sufera de aceasta conditie invata sa mearga destul de tarziu in picioare, atunci

cand deja este prezenta aceasta compresie a maduvei spinarii.

Prognoza

Deformarea de tip I presupune modificarea coloanei cu 30-60 de grade. O data cu cresterea

rapida a scheletului, in primul an de viata, progresia bolii este foarte probabila.

Defectul de segmentare are un ritm mai lent de agravare si nu va necesita interventia chirurgicala

cel putin pana la adolescenta.

Tratamente nechirurgicale

Observatia este de obicei prima metoda de tratament pentru un copil care are o deformare a

coloanei vertebrale. Distanta dintre vizitele la medic va depinde de posibilitatea aparitiei unei

modificari semnificative a coloanei, care poate fi constatata la adiografiei realizata la fiecare

vizita.

In cazul deformarilor de tip I pot fi necesare mai multe consultatii la medic in fiecare an.

Malformatiile cifozei congenitale severe sau progresive congenitale mai accentuate de 45 de

grade sau cifoza asociata cu tulburari neurolgice sunt de obicei tratate chirurgical.

In urma interventiei chirurgicale timpurii se obtin cele mai bune rezultate si se poate opri

progresia curbei. Tipul procedurii chirurgicale depinde de natura anomaliei.

Tratament chirurgical

Fuziunea in situ

Interventia chirurgicala cel mai des utilizata pentru o deformare cifotica progresiva este fuziunea

in situ sau artrodenoza vertebrelor deformate. Fuziunea poate presupune ridicarea sau coborarea

unor vertebre normale in zona afectata.

Grefa osoasa sau tesutul va fi plasat posterior, de-a lungul zonei anormale. In cazul curbelor

accentuate, pot fi plasate, anterior coloanei, grefe osoase suplimentare, atat pe partea anterioara

cat si posterioara a coloanei vertebrale.

Fuziunea in situ nu necesita utilizarea de instrumente daca nu este realizata corectia angulatiei.

Grefa osoasa va necesita 4-6 luni sa se maturizeze si sa se transforme intr-o masa solida de

fuziune. In perioada postoperatorie de fuziune se vor purta proteze care au rolul de a proteja zona

afectata pana cand in urma radiografiei se demonstreaza ca a avut loc o fuzionare solida.

Fuziunea instrumentata chirurgicale si osteotomia

La copiii mai mari, care sufera de curbarea cifotica progresiva a coloanei vertebrale poate fi

necesara utilizarea a diverse instrumente (tije, carlige, suruburi) care vor ajuta la corectarea

deformarii.

In anumite cazuri, medicul chirurg poate recomanda osteotomia (procedura care implica

decuparea osului) pentru a realinia coloana vertebrala. Chirurgul poate recoamanda abordari

distincte in partea anterioara si cea posterioara a coloanei vertebrale.

Cifoza Cifoza reprezinta o curbare antero-posterioara a coloanei vertebrale toracale. Un anumit grad de cifoza

este normal, dar termenul de "cifoza" se refera in general la o curbare exagerata, cu mai mult de 50 de

grade. Aceasta deformatie poarta si numele de cocoasa. Coloana persoanelor care sufera de cifoza

poate arata normal sau poate prezenta o umflatura.

Cifoza apare ca rezultat al unor probleme de dezvoltare, unei boli degenerative, cum ar fi artrita

coloanei vertebrale, unei osteoporoze cu fractura de compresie a vertebrelor sau unui traumatism al

coloanei vertebrale. Poate sa apara la orice varsta. Cifoza usoara implica putine probleme medicale. Dar

in cazurile severe pot fi afectati plamanii, nervii si alte tesuturi sau organe determinand durere sau alte

probleme medicale. Tratamentul cifozei depinde de varsta pacientului, de cauzele ei si de complicatiile

pe care le produce

Simptome

Simptomele cifozei pot include:

- o postura aplecata inainte sau prezenta cocoasei

- dureri usoare de spate

- rigiditate a coloanei sau sensibilitate

- oboseala

In cazuile usoare, cifoza poate sa nu presupuna prezenta vreunor semne si simptome.

Consultul medical

Intrucat cifoza poate sa nu provoace semne si simptome la debut, aceasta poate trece neobservata

la o examinare medicala de rutina sau la examenele scolare pentru screeningul scoliozei. Dar

pacientii pot prezenta dureri, rotunjirea spatelui sau chiar prezenta cocoasei. Se recomanda ca

parintii sa-si duca copiii la un control medical daca prezinta orice semn sau simptom al cifozei.

De asemenea, orice pacient care prezinta semne sau simptome ale cifozei este bine sa fie

examinat de catre medic care va determina daca este necesara o evaluare mai aprofundata. Desi

rar, cifoza poate declansa probleme medicale serioase, cum ar fi deformatia fizica, dificultati

respiratorii sau leziuni ale organelor interne care sunt afectate de modificarile posturii.

Cauze

Coloana vertebrala este formata din vertebre, care sunt tinute impreuna prin ligamente fibroase

puternice. Coloana vertebrala este alcatuita din sapte vertebre cervicale, 12 toracale si 5 lombare.

Vertebrele lombare sunt cele mai mari si sustin intreaga greutate a corpului.

Osul sacrum, continand cinci vertebre fuzionate se gaseste sub vertebra lombara. Ultimele trei

vertebre sunt cele mai mici si poarta numele de coccis. Cifoza este o curbare exagerata spre

inainte a vertebrelor coloanei toracale. Vertebrele ce formeaza coloana toracala prezinta

conexiuni cu coastele.

Tipuri de cifoza la copii si adolescenti.

In cazul copiilor si adolescentilor cele mai frecvente tipuri de cifoza includ:

- cifoza posturala. Acest tip apare mai ales la adolescenta. Evolutia cifozei posturale este in

general treptata. Apare mai frecvent la fete. Postura defectuoasa poate determina intinderea

ligemantelor si o dezvoltare anormala a vertebrelor. Cifoza posturala este deseori insotita de o

curbare exagerata in sens invers a coloanei lombare, care poarta numele de hiperlordoza.

Hiperlordoza este modul de compensare pentru curbura exagerata a coloanei superioare.

- cifoza Scheuermann. Ca si in cazul cifozei posturale, cifoza Scheuermann apare de obicei la

adolescenta, cel mai frecvent intre 10 si 15 ani, o perioada in care vertebrele sunt inca in crestere.

Boala Scheuermann apare cu o frecventa putin mai mare la baieti. Aceasta afectiune poate

deforma vertebrele care au forma unei pene la radiografie si nu o forma rectangulara asa cum

arata ele in mod normal. De asemenea, se pot observa si nodulii Schmorl pe vertebrele afectate.

Acesti nodului sunt rezultatul presiunii exercitate de discul vertebral asupra acestora. Cauzele

cifozei Sceuermann nu sunt cunoscute, dar exista o tendinta de a apare la mai multi membrii ai

aceleiasi familii. Unele persoane cu acest tip de cifoza prezinta si scolioza, o deformatie spinala

care cauzeaza curburi laterale. Adultii care dezvolta cifoza Scheuermann in timpul copilariei pot

prezenta dureri pe masura ce inainteaza in varsta.

- cifoza congenitala. O malfomatie a coloanei vertebrale in timpul dezvoltarii fetale poate

determina cifoza la unii sugari. Unele vertebre pot fuziona intre ele sau oasele pot sa nu se

formeze corect. Acest tip de cifoza poate sa se agraveze pe masura ce copilul creste. In unele

cazuri, cifoza congenitala poate determina paralizia partii inferioare a corpului (paraplegie)

Cauzele la adulti

Afectiunile care pot detemina deformarea coloanei vertebrale la adulti includ:

- Osteoporoza, o afectiune ce determina subtierea oaselor care se asociaza cu fracturi ale

vertebrelor, ducand la compresia coloanei si aparitia cifozei.

- Artrita degenerative a coloanei vertebrale, care poate determina deteriorarea oaselor si a

discurilor intervertebrale.

- Spondilita anchilopoetica, o artrita inflamatorie care afecteaza coloana vertebrala in regiunile

articulare.

- Afectiuni ale tesutului conjunctiv, cum este sindromul Marfan, care poate afecta abilitatea

tesutului conjunctiv de a mentine articulatiile in pozitie corecta.

- Tuberculoza si alte infectii ale coloanei vertebrale care pot determina o distructie a

articulatiilor.

- Cancerul sau tumorile benigne care pot determina o pozitionare anormala a vertebrelor

- Spina bifida, un defect de nastere in care o parte a coloanei nu se formeaza complet si care

determina defecte ale maduvei si ale vertebrelor.

- Afectiuni care pot determina paralizia, cum sunt encefalopatia infantila sau poliomielita care

determina o rigidizare a oaselor coloanei.

Factori de risc

Anumite grupe populationale au un risc mai mare de a dezvolta cifoza:

- fetele la adolescenta care au o postura precara au un risc mai mare pentru cifoza posturala

- baietii cu varsta intre 10 si 15 ani au un risc mai mare pentru cifoza Scheuermann

- adultii in varsta cu osteoporoza au un risc mai mare de fracturi spinale care pot contribui la

aparitia cifozei

- persoanele care au afectiuni ale tesutului conjunctiv, cum ar fi sindromul Marfan.

Complicatii

Cifoza poate determina urmatoarele complicatii:

- Probleme de imagine corporala. Adolescentii in special, pot prezenta perturbari ale imaginii de

sine datorita prezentei cifozei sau a purtarii corsetului pentru corectarea afectiunii.

- Deformarea. Rotunjirea spatelui poate deveni proeminenta in timp

- Durerile de spate. In unele cazuri, alinierea incorecta a vertebrelor poate determina durere, care

poate deveni severa sau debilitanta.

- Dificultati de respiratie. In cazurile severe, curbura poate determina cutia toacica sa comprime

plamanii, micsorand capacintatea respiratorie.

- Semne si simptome neurologice. Desi rare, acestea pot include slabiciune sau paralizie, ca

rezultat al presiunii spinale.

Teste si diagnostic

La consult medicul va realiza o anamneza si un examen fizic. Testele pot include:

- Testul aplecarii. Medicul va cere pacientului sa se aplece de la mijloc in timp ce el observa

coloana dintr-o parte. In cazul cifozei deformatia este mai evidenta in aceasta pozitie. In cazul

cifozei posturale acestea se corecteaza cand pacientul sta intins pe spate.

- Teste functionale neurologice. Desi modificarile neurologice ce insotesc cifoza snt rare,

medicul poate cauta semne ale slabiciunii, modificari ale sensibilitatii sau paralizie.

- Teste imagistice. Medicul poate face radiografii ale coloanei pentru a confirma cifoza,

determina gradul acesteia si a detecta orice deformatie vertebrala, care ajuta la determinarea

tipului de cifoza. La adultii in varsta radiografia poate arata modificari artritice ale coloanei, care

pot contribui la o agravare a durerii. Daca medicul suspicioneaza prezenta unei tumori sau a unei

infectii, el poate solicita un IRM al coloanei. - Teste de functionare pulmonara. Medicul poate

face si un test respirator pentru a evalua eventualele dificultati respiratorii determinate de cifoza.

Tratament

Tratamentul cifozei depinde de cauza afectiunii si de semnele si simptomele prezente.

Cazurile usoare

In unele cazuri este potrivit un tratament mai putin agresiv:

Cifoza posturala. Acest tip de cifoza nu progreseaza si poate sa se amelioreze de la sine.

Exercitiile de tonifiere a musculaturii spatelui, antrenamentul folositii unei posture corecte si

dormitul pe un pat tare pot fi de folos. Analgezicele pot ajuta la ameliorarea durerii determinate

de exercitiile fizice si de fizioterapie.

Cifoza structurala. Pentru cifoza determinata de anomaliile coloanei, tratamentul in general

depinde de varsta si sex, de severitatea simptomelor si cat de rigida este curbura coloanei. In

cifoza Scheuermann monitorizarea progresiei curburii poate fi singurul lucru recomandat daca

pacientul nu prezinta simptome. Medicatia antiinflamatorie poate ajuta la ameliorarea durerii.

Exercitiile fizice si fizioterapia pot, sa amelioreze simtomele.

Cifoza determinata de osteoporoza. Multiplele fracture prin compresiune la persoanele cu

densitate osoasa scazuta pot determina o curbare anormala a coloanei. Daca nu sunt prezente

dureri sau alte complicatii, tratamentul cifozei nu este necesar. Medicul poate recomanda tratarea

osteoporozei pentru a preveni fracturi viitoare si agravarea cifozei.

Cazurile mai severe

Cazurile mai severe necesita un tratament mai agresiv. Abordarea primara implica corectarea cu

ajutorul unui corset, iar, ca ultima optiune, interventia chirurgicala. La copii si adolescenti, cu cat

tratamentul este mai precoce cu atat este mai eficient in corectarea deformarii.

Folosirea corsetului

Daca adolescentul este inca in crestere si cifoza este moderat-severa, medicul poate recomanda

corsetul. Purtarea acestuia poate incetini sau preveni progresita deformarii si poate chiar oferi

corectie. Exista mai multe tipuri de corset pentru copiii care au cifoza. Medicul poate ajuta la

alegerea unuia dintre ele care sa fie cel mai eficient pentru copil.

Copiii care poarta corset, de obicei, au putin restrictii si pot participa la majoritatea activitatilor.

Desi corsetul poate fi inconfortabil la inceput, el trebuie purtat pentru a fi eficient. Odata ce

oasele au incetat din crestere, copilul poate renunta la purtarea corsetului in functie de

recomandarile medicale. Exista tipuri diferite de corset pentru tratarea cifozei la adult, variind de

la aparate de antrenament postural pana la jachete rigide. Scopul purtarii corsetului la adult este

controlul durerii.

Cand este necesara interventia chirurgicala

Interventia chirurgicala implica multe riscuri, astfel ca medicul va recomanda aceasta optiune

doar atunci cand copilul se incadreaza intr-una din urmatoarele situatii:

- curbura severa a coloanei care nu raspunde la alte tipuri de tratament

- cifoza continua sa se agraveze

- durere debilitanta care nu raspunde la medicatie

- aparitia problemelor neurologice, cum ar fi paralizia

- cifoza determinata de infectii sau tumori.

Interventia chirurgicala poate fi recomandata si sugarilor cu cifoza congenitala pentru

indreptarea coloanei. Scopul chirurgiei este reducerea gradului de curbare. Aceasta este de obicei

realizata prin fuzionarea sau unirea vertebrelor afectate. In mod tipic, medicul realizeaza o

incizie la spate, sub anestezie generala. Fuzionarea vertebrelor implica conectarea a doua sau mai

multe din ele cu bucati de os luate de la nivelul pelvisului.

Astfel, vertebrele fuzioneaza cu ajutorul bucatilor de os pentru a preveni progresia ulterioara a

curburii. Medicul poate atasa tije, suruburi, carlige sau sarme la coloana pentru a mentine

vertebrele in pozitie normala in timp ce se produce fuzionarea oaselor, care poate dura cateva

luni. Medicii lasa aceste metale in organism pentru a sprijini regiunea unirii oaselor.

Regiunea fuzionata nu va presupune acelasi nivel de dezvoltare, la fel ca ariile nefuzionate.

Inaltimea finala a copilului nu este pana al urma mult afectata deoarece oasele picioarelor si

portiunea neafectata a coloanei continua sa creasca normal. Rata complicatiilor in cazul

chirurgiei vertebrale este destul de mare. Complicatiile includ sangerari, infectii, durere, afectare

nervoasa, artrita sau degenerare a discurilor. Daca interventia chirurgicala nu reuseste sa rezolve

problema, o a doua intervenite poate sa fie necesara.

Alte proceduri

Procedurile numite vertebroplastie sau cifoplastie au fost dezvoltate recent pentru tratamentul

fracturilor vertebrale. Aceste tehnici implica injectarea unui tip de ciment inert in vertebra

afectata si pot fi eficiente in controlul durerii asociate fracturilor prin compresie.

Sprijinul

Adolescenta este o periaoada in care tinerii se lupta cu modificari fizice si emotionale. Prezenta

unei diformitati spinale observabile sau purtarea unui corset face aceasta perioada si mai dificila.

Este bine ca parintii sa se asigure ca adolescentul are persoane la care sa apeleze, incluzand o

familie suportiva si prieteni sau chiar un consilier psihologic, daca acest lucru este necesar.

Consecinte_patologiceCe_putem_faceTratamentPreventieCifoza_scolioza_lordozaMecanism_fiziopatogeneticFactori_de_riscConsultul_de_specialitateExpectativa_vigilentaMedici_specialisti_recomandatiInvestigatiiDiagnostic_precoceTratament__GeneralitatiPrevenireTratament_ambulatoriuTratament_medicamentosTratament_chirurgicalAlte_tratamenteCifoza_congenitalaTratamente_nechirurgicaleConsultul_medicalCauzeTipuri_de_cifoza_la_copii_si_adolescentiCauzele_la_adultiComplicatiiTeste_si_diagnosticCazurile_usoareCazurile_mai_severeFolosirea_corsetuluiCand_este_necesara_interventia_chirurgicAlte_proceduriSprijinul