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DEUTSCHE GESELLSCHAFT

FÜR PÄDIATRISCHE KARDIOLOGIE

Leitlinien

www.kinderkardiologie.org 1 / 12

26.11.14

publiziert bei:

AWMF-Register Nr. 023/003 Klasse: S2k

Thoraxschmerzen im Kindes- und JugendalterL. Kändler (Lutherstadt Wittenberg), M. Schlez (Neustadt), J. Weil (Hamburg)

Beschlossen vom Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie am 04.06. 2014

1 GeltungsbereichThoraxschmerzen im Kindes- und Jugendalter

2. Definition, Klassifikation, Basisinformation

2.1 DefinitionThoraxschmerz ist ein Symptom mit sehr heterogener Ätiologie; er beschreibt Schmerzempfindungenim Bereich des Brustkorbes, überwiegend linksseitig, mit und ohne Ausstrahlung (zurgegenüberliegenden Thoraxseite, in den linken Arm, in die linke Halsseite bis zum Kiefer, in denBauch und/ oder Rücken).

2.2 KlassifikationEine Klassifikation existiert nicht.

2.3 Basisinformation2.3.1 Häufigkeit von Thoraxschmerzen im Kindes- und JugendalterIn der deutschen KIGGS-Studie gaben 6,1% der Jungen und 7,9% der Mädchen aus einem Kollektivgesunder Kinder (3-17 Jahre) anamnestisch mindestens einmal in den letzten 3 MonatenThoraxschmerzen an (7). Thoraxschmerz war Anlass von 5,2% der 2071 kinderkardiologischenKonsultationen eines Jahres an der Havard Medical School in Boston, das entsprach 13% derVorstellungen in der Rettungsstelle (11).

2.3.2 Häufigkeiten kardialer und nicht kardialer UrsachenBei dem Symptom „Thoraxschmerz“ zeigt sich eine kardiale Ätiologie nur in einem kleinen Teil derDiagnosen. Der ganz überwiegende Teil lässt sich entweder keiner oder einer nicht-kardiologischenDiagnose zuordnen. Nur im Ausnahmefall besteht eine vitale Bedrohung. Zahlen über kardialeUrsachen von Thoraxschmerzen aus spezialisierten kinderkardiologischen Zentren variieren zwischen0,3 und 5,3% (10, 13, 14, 27, 32).

023/003-S2k-Leitlinie: Thoraxschmerzen im Kindes- und Jugendalter

aktueller Stand: 06/2014


3 Anamnese, körperliche Befunde und Leitsymptome3.1 AnamneseIn der Anamneseerhebung zum Thoraxschmerz sollte nicht nur auf die Schmerzanamnese, sondernauch auf Begleiterkrankungen, Grunderkrankungen und die Familienanamnese eingegangen werden:siehe Tabelle 1.

Tabelle 1 Anamnese

Schmerzanamnese

Frage Bedeutung

Beginn und Dauer der Schmerzen < 48 Stunden akut und anhaltender Schmerz: akuteHerzkrankung möglich

2-7 Tage: weniger schwere Herzerkrankung möglich

Beginn vor > 6 Monaten: eher harmlos

Dauer nur Sekunden: eher harmlos (27)

Intensität des Schmerzes Starke Schmerzen bei Koronarischämie,Aortendissektion, Pneumothorax, Peri-/Myokarditis,

sonst kaum wegweisend (27)

Lokalisation und Charakter derSchmerzen

oft diffus bei kardialer Ätiologie (23)

Ausstrahlung der Schmerzen Koronarischämie: vom Sternum zum linken Thoraxund Arm, linken Hals, evtl. bis in die Zähne

Aortendissektion: in den Rücken zwischen dieSchulterblätter

Beziehung der Schmerzen zukörperlicher Belastung

bei Koronaranomalien oftmals, aber nicht immervorhanden

schmerzhaftes Schreien und Kaltschweißigkeit desSäuglings beim Trinken: Bland-White-Garland-Syndrom

die Mehrzahl der Kinder mit Thoraxschmerz unterBelastung ist herzgesund (27, 23, 32)

Aufwachen durch die Schmerzen unergiebig (32)

Atemabhängigkeit Pneumonie/Pleuritis,

muskuloskelettale Ursache möglich

Begleitsymptome

Luftnot organische Ursache wahrscheinlich (z.B. beiMyokarditis, dilatativer Kardiomyopathie,Anstrengungsasthma, Pneumothorax,Lungenembolie, Pneumonie/Pleuritis)

Schwindel, Synkopen Kardiale Ursache möglich, s. LL Synkopen




Palpitationen Herzerkrankung möglich (primäre Rhythmusstörungoder symptomatisch bei Myokarditis, Infarkt oderAbstoßungskrise)

Zusätzlich Beinschmerzen Vitamin D-Mangel? (35)

Lungenembolie?

Hyperventilation,ängstliches Kind, zusätzlich Kopf-und Bauchschmerzen

psychosomatische Ursache möglich (2, 12, 18, 21,22, 30, 32)

Begleit- und Grunderkrankungen, Familienanamnese

Vorangegangene fieberhafteErkrankung

Peri-/Myokarditis

Kawasaki-Syndrom

Eigenanamnese Vorerkrankungen ( z.B. Zustand nach Herz-OP,Bindegewebserkrankung)

Spezifische Ursachen bei Vorerkrankungen (z.B.HOCM, Marfan-Syndrom)

Medikamente, Drogen Verursachung durch

Stimulantien bei ADHS (30)

Off-label use von Triptanen (vasoaktiveMigrainetherapeutika)

Kokain und andere vasoaktive Drogen (9, 19, 23)

Energy drinks

Familienanamnese:

bekannteHerzmuskelerkrankung

vererbbareHerzrhythmusstörungen

unklare plötzlicheTodesfälle vor dem 55.Lebensjahr

rezidivierende Synkopenbei Blutsverwandten beiAufregung oderAnstrengung (3 Gene-rationen zurück)

psychosoziale Belastung(13)

spezifische Herzerkrankungen z.B. Marfan-Syndrom,HOCM

vererbbare Herzerkrankung

ADHS – Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Syndrom, HOCM – hypertrophe obstruktiveKardiomyopathie

3.2 Klinische UntersuchungDer klinische Eindruck ist für das weitere Vorgehen ausschlaggebend:Ein blasser, kaltschweißiger und/oder dyspnoischer Patient in reduziertem Allgemeinzustand, derüber Thoraxschmerzen klagt, muss notfallmäßig versorgt werden.Bisher unbekannte Herzgeräusche und pathologische pulmonale Auskultationsbefunde müssenabgeklärt werden.Die Palpation der peripheren Pulse, von Leber, Milz und Thorax gehören zur klinischenUntersuchung. Thorakaler Druckschmerz ist häufig und unspezifisch (28).




4 Diagnostik4.1 Zielsetzung

Klärung der Ursache des Thoraxschmerzes bzw.

Ausschluss einer organischen Erkrankung

Erfassung der sehr seltenen Notfallsituationen

In der Regel ist eine Basisdiagnostik mit Anamnese- und klinischer Befunderhebung ausreichend. BeiVerdacht auf eine organische Erkrankung muss sich eine weiterführende Diagnostik anschließen, beiVerdacht auf kardiale Genese durch einen Kinderkardiologen. Über die Dringlichkeit entscheiden dieBefunde und der Allgemeinzustand: siehe Flussdiagramm!

4.2 Spezialisierte und hoch spezialisierte apparative DiagnostikEKG, Echokardiographie, Blutdruckmessung und O2 -Messung gehören zur Routinediagnostik; beidaraus gewonnenem diagnostischem Verdacht muss dieser gezielt abgeklärt werden. Ein normalerErgometriebefund schließt bei Verdacht auf Koronaranomalie diese nicht sicher aus. Troponin weistauf eine kardiale Beteiligung hin, ist aber insbesondere bei Perimyokarditis relativ unspezifisch (6, 15,19, 24).

4.3 DifferenzialdiagnosenDie Differentialdiagnostik entspricht dem Ursachenspektrum und ist in den Tabellen 2 und 3dargestellt.

Tabelle 2Kardiale Ursachen für Thoraxschmerz

Grunderkrankung Diagnostikstets Anamneseund klinischeUntersuchung

Anmerkungen

Myokarditis 12-Kanal-EKGEchokardiographieundsiehe LL Myokarditis

Thoraxschmerz ggf. nicht typisch

u.U. wie akutes Koronarsyndrom(16)

Perikarditis 12-Kanal-EKGEchokardiographieundsiehe LL Myokarditis

alleinige Perikarditis selten

meist Perimyokarditis

Aortendissektion Bildgebung hat oberstePriorität,u.U. sogar CT vorEchokardiographie,EKG,Laborwerte

extrem selten (8)

Veranlagung bei Marfan- undUlrich-Turner-Syndrom,

ausgelöst durch Thoraxtrauma,starke körperliche Belastung, z.B.Gewichtheben, Schwimmen,schweren emotionalen Stress

Akute myokardiale Ischämieangeborene Ursachen:

Koronaranomalien,

familiäreHypercholesterinämie

12-Kanal-EKGTroponinEchokardiographie

Lipidstatus

sehr selten

meist typischer Angina pectoris-Schmerz

bei dringendem Verdachtunverzüglich abklären und




erworbene Ursachen:

Koronarspasmus

evtl. getriggert durchDrogen (Cocain,synthetischeCannabinoide),Medikamente(Methylphenidat,Triptane), (6, 17, 31)

Kawasaki-Syndrom,Z.n. Herz-OP

zusätzlichekoronare Bildgebung

behandeln:

zuerst Versuch mit Nitro-Spray- bei größeren Kindern und

Jugendlichen- bei stabilem Blutdruck- ggf. vorher iv.-Zugang- 1 Hub (=0,4 mg)

Koronaranomalien

Bland-White-Garland-Syndrom,

größere Koronarfisteln,

intramuraleKoronararterien (in derAortenwand)

Abgang derKoronararterien ausdemgegenüberliegendenSinus mit

Verlauf zwischen Aortaund Pulmonalarterie

12-Kanal-EKG, ggf.Ergometrie,gestaffelte Bildgebung

Echo

ggf. HKU oder

MRT-Angio oder

hoch auflösendesCT

sieheKonsensusempfehlungender DRG/DGK/DGPK (1)

selten

oft asymptomatisch (3,4)

Thoraxschmerz (nicht immer)unter Belastung

Synkopen unter Belastung

Geringe Sensitivität derErgometrie beachten

- Takotsubo-Kardiomyopathie

EKGEchokardiographieLaborwerte mit Troponin

bei Kindern nur Einzelfällebeschrieben,

klinisch wie Herzinfarkt,

nach schwerem emotionalemStress,

bei Anorexia nervosa

nach Analgetikaentzug

disseminierte, links apikalbetonteKontraktilitätsstörung

Weitere seltene Ursachen für Herzschmerzen: KMP, Rhythmusstörungen, MKP,Ausflusstraktobstruktion, Herztransplantation, kardiale Beteiligung bei vertikal erworbener HIV-Erkrankung (26), PAH, Hypertensive Krise (37), Lungenembolie

LL = Leitlinie, HKU = Herzkatheteruntersuchung, iv: = intravenös, MRT =Magnetresonanztomographie, CT = Computertomographie, KMP = Kardiomyopathie,MKP = Mitralklappenprolaps, PAH = pulmonalarterielle Hypertonie




Tabelle 3Nicht kardiale Differentialdiagnosen bei Thoraxschmerz

Grunderkrankung diagnostische Hinweise

Pneumonie, Bronchitis,Pleuritis, Tracheitis,Tuberkulose(Anstrengungs-) Asthma,Pneumothorax

O2-Sättigung

RÖ-Thorax

Gezielte Labordiagnostik

kardiologische Diagnostik nur gezielt bei V.a. kardialeMitbeteiligung

Thoraxschmerz bei Mykoplasmenpneumonie fastdoppelt so häufig wie bei anderen Erregern (36)

Coxackie-Typ B- Infektion(Enteroviren)

Rö-Thorax

Serologie, PCR

ggf. EKG, Echokardiographie

starke atemabhängige Thoraxschmerzen als führendesSymptom

Pathogenese: trockene Pleuritis und Myositis

Akutes Thoraxsyndrom beiSichelzellanämie

O2-Sättigung

RÖ-Thorax

Labor

Schmerzen (bis zum Opiatbedarf), Fieber, Tachypnoe

Pathogenese: oxidativer Stress durch freies Häm undEntzündung, vasoocclusiv (5)

Vitamin D-Mangel Bestimmung des 25 OHD-Spiegels im Serum (35)

mindestens milder Vitamin D-Mangel bei deutschenSchulkindern in 62,2 % (25, 29)

MuskuloskelettalCostochondritis

Slipping rib-Syndrom

Tietze-Syndrom

unspezifisch (28)

schmerzhaftes Klickphänomen bei Belastung undschwerer Skoliose

sehr selten

schmerzhafte Schwellung der Knorpel-Knochengrenze der2. Rippe

extrem selten




GastrointestinaleErkrankungen:Reflux, Ösophagitis, Ulcus,Fremdkörper, Pankreatitis,Tumor

Zusammenhang mit Nahrungsaufnahme?

Ausstrahlung ?

fachspezifische Diagnostik

Herpes zoster klinische Diagnose

Thoraxtrauma, Muskelkater Anamnese

ggf. Ausschluss Herzkontusion

Tumoren Mediastinum, Pleura,knöcherner Thorax, Abdomenmit Nähe zumZwerchfell/Thorax

Echokardiographie und weitere Bildgebung

Drogen:Kokain, Opiate, Cannabinoide,AmphetamineMedikamente:Triptane (Migraine),Methylphenidat

Anamnese

Drogenscreening, Troponin (19)

Pathogenese: vasokonstriktive Noxen könnenIschämieschmerz verursachen

psychosomatisch Thoraxschmerz möglich

bei Angststörungen

bei gesteigerter Angstsensitivität,

seltener bei Depressivität,

höhere Somatisierung bei Kindern und Müttern,

nach Kopf- und Bauchschmerzen fragen

psychologische Diagnostik anbieten

ggf. vorher Ausschluss Herzerkrankung

LL = Leitlinie, AHG = Akzidentelles Herzgeräusch

5. TherapieDie Therapie richtet sich nach der Grunderkrankung. Für mehrere kardiale Erkrankungen existiereneigene Leitlinien. Auch für die meisten der nicht kardialen Diagnosen gibt es etablierte Therapien.Der Ausschluss einer organischen Grunderkrankung dient der anhaltenden Beruhigung des Patientenund seiner Familie.

6. Nachsorge, Prävention, FrüherkennungNicht kardialer Thoraxschmerz scheint sehr häufig ein chronisches Problem zu sein (33). Er kann zuFehlzeiten in der Schule (18) und zu nächtlichem Erwachen (27, 32) führen. Nach Ausschlussorganischer Ursachen kann ggf. versucht werden, durch eine spezifische psychotherapeutischeIntervention einer Chronifizierung entgegenzuwirken (21).Eine gesunde und sportlich aktive Lebensweise mit ausreichend Aufenthalt im Freien ist vermutlichpräventiv bezüglich unspezifischer muskuloskelettaler Beschwerden. Die Daten der KiGGS-Studiegeben dafür Hinweise (7).




Schema zu Punkt 4.1.







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Erstellungsdatum: 07/1996

Überarbeitung von: 06/2014

Nächste Überprüfung geplant: 12/2018

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