-
ANNE DORTHE BJERRUM
MASTER OF PUBLIC ADMINISTRATIONAALBORG UNIVERSITET
JANUAR 2007
DET SAMMENHÆNGENDE INDLÆGGELSESFORLØB
I CENTERSTRUKTUREN ?
-
____________________________________________________________________________
1
Forord
Denne masterafhandling er udarbejdet som led i studiet Master of
Public Administration, MPA,
ved Aalborg Universitet, januar 2007.
Hjertecentret, Rigshospitalet, som danner baggrund for
afhandlingen, har beredvilligt stillet sig til
rådighed som deltager i mit studie. Det har været interessant og
lærerigt at være empirisk forsker i
Hjertecentret, og jeg vil gerne takke de informanter, der
velvilligt gav mig adgang til ”Jeres
verden”.
Arbejdsprocessen har været 4 måneders hårdt arbejde, med
læsning, interviews og analyser; men
også stjernestunder når jeg over tastaturet blev bekræftet og
overrasket, fordi der viste sig nye
erkendelser.
Jeg var ikke kommet til vejs ende uden flere menneskers hjælp,
blandt disse skal nævnes følgende:
Først en tak til Sygehusledelsen på Aalborg Sygehus, Århus
Universitetshospital, som har givet
mig muligheden og økonomisk opbakning til at dygtiggøre mig.
Dernæst tak for opbakning og
forståelse fra gode kollegaer i Kæbekirurgisk Afdeling, der har
måttet undvære mig i de perioder,
der var reserveret til MPA studier.
En speciel tak til min vejleder lektor Janne Seemann og til
vikarierende vejleder lektor Peter Kragh
Jespersen, begge Aalborg Universitet. De har været en uvurderlig
inspiration og støtte i perioder,
hvor jeg har haft brug for konstruktive forslag og faglig
kritik.
Tak til Fotograf Philippe Petitjean, Aalborg Sygehus, Århus
Universitetshospital, som har
udarbejdet forsidens layout.
Endelig tak til familie og venner der periodevis har måttet
undvære min opmærksomhed.
Anne Dorthe Bjerrum
Aalborg, januar 2007
-
____________________________________________________________________________
2
English Summary
For 30 years the Danish Hospital Authorities have discussed the
disjointed health authority. New
organisational forms are therefore being tried out to improve
synergy.
One of the initiatives is the creation of centres, where the
plans are often legitimised by the fact
that in addition to optimising costs and control, they can
ensure synergy between services, as
related medical skills are brought together around the
patient.
There is insufficient evidence on how much the ”centre
structure” integrates and supports the joint
hospital admission process This thesis aims therefore to
investigate the degree in which the Centre
structure supports the joint hospital admission process in
actual hospital practice.
The Heart Centre, Rigshospitalet, will be the case study for the
thesis. The degree by which the
Centre structure supports the joint admission process will be
revealed using qualitative interviews.
By means of qualitative interviews, the extent to which Centre
structure supports the joint
admission process will be revealed.
The interviews are analyzed, interpreted and discussed using
structure and design theory and the
theoretical interpretation approaches is weighed up against the
new empirically based theory.
The thesis presents new knowledge about the centre structure in
place in the Heart Centre, which
offers only limited support to the joint admission process.
The actual centre structure benefits several rationales and
perspectives, but the patient focussed
rationales lose ground because of the number of factors
involved.
From the analysis it can be concluded that the centre structure
in the heart centre consists of two
different structures: the actual (realised) structure, and the
ideal (theoretical) structure.
The circumstances can be interpreted within several framework
conditions, but also in relation to
cultural and new institutional connections (factors).
However:
If the aim is to ensure synergy in services then the creation of
centres can perhaps be an
appropriate choice as it makes room for more rationales and
perspectives at the same time. One
should simply remember also to reform all the aspects/factors
that interact with the Centre
structure.
-
____________________________________________________________________________
3
Indholdsfortegnelse
Kapitel sideForord……………………………………………………………... 1
English Summary………………………………………………….. 2
Indholdsfortegnelse 3
1. Indledning…………………………………………………………. 5
2.
Problemstillingen…………………………………………………..
2.1. Et tilbageblik…………………………………………………..2.2. Sammenhæng er
kommet i søgelyset………………………….2.3.
Centerstrukturen……………………………………………….2.4.
Problemformuleringen………………………………………..
6
6 79
103. Case præsentation…………………………………………………. 11
4. Afhandlingens videre opbygning………………………………….. 14
5. Design og metode………………………………………………….
5.1. Teoriudvælgelse……………………………………………….5.2. Det kvalitative
fokusgruppeinterview og det kvalitative
personinterview………………………………………………..5.3. Den hermeneutiske
tydnings- og fortolkningsteknik………….5.4. Det videnskabsteoretiske
afsæt………………………………..
15
16
182021
6.
Den teoretiske
forståelse...................................................................
6.1. Systemteori, åbne og lukkede systemer………………………. 6.1.1.
Situationsteori…………………………………………..
6.2. Organisationsteori, der kan forklare centerstrukturens
mulige design……………………………………………………….… 6.2.1. Den divisionaliserede
form…………………………….. 6.2.2. Det professionelle
bureaukrati………………………….
6.3. Teori om informationsprocesser……………………………… 6.3.1.
Tværgående forbindelser og den kundeorienterede
organisation…………………………………………….6.4. Teori om koordination og
integration i f.t. tværgående
forbindelser…………………………………………………....6.5.
Opsummering…………………………………………………
22
2324
26262728
29
3133
-
____________________________________________________________________________
4
7. Centerstrukturen og det sammenhængende indlæggelsesforløb i
Hjertecentret......................................................................................
7.1. Tema 1, Rollen og funktionen som
forløbsansvarlig/forløbs-vejleder i
centerstrukturen…………………………………….
7.2. Tema 2, Det sammenhængende indlæggelsesforløb i
centerstrukturen……………………………………………….
7.3. Tema 3, Centerstrukturens potentialer eller begrænsningerne
i forhold til rollen og funktionen som forløbsansvarlig/
forløbsvejleder ………………………………………………..
7.4. Opsummering…………………………………………………7.5. Refleksion på den
anvendte metode…………………………..
35
36
41
495960
8. Konklusion………………………………………………………… 63
9. Perspektivering……………………………………………………. 66
Litteraturliste………………………………………………………. 68
Bilag
1.2.3.4.5.6.
Bilagsliste
Mail til oversygeplejersken………………………………………...Mail til
forløbsvejlederen………………………………………….Interviewguide……………………………………………………..Pjecen:
”Den røde tråd gennem
behandlingsforløbet”…………….Arbejdsgangsanalyse………………………………………………Problemer
i overgangene…………………………………………..
71
727475777879
-
____________________________________________________________________________
5
1. Indledning
Efter mere end 30 års debat om ”det fragmenterede
sundhedsvæsen”, hvor den stadig voksende
specialisering hæmmer evnen til at se ”den hele patient”,
mangler der viden om problemernes
udbredelse og omfang. Alle er til gengæld klar over, at mangel
på sammenhæng vedrører hele
sundhedsvæsenet (Seemann 2004). Regeringen nedsætter
kommissorier til at undersøge og
beskrive sundhedsvæsenet. Der planlægges og iværksættes nye
initiativer, men efter en tid
begynder tvivlen at melde sig. Man spørger, om man er kommet
nærmere målet?
Udgangspunktet for denne masterafhandling er
sammenhængsproblemer i den danske
sygehussektor. Et af de nyere initiativer er centerdannelser i
sygehusvæsenet, hvor udspillene ofte
legitimeres ved, at organisationsændringerne ud over at optimere
økonomi og styring kan sikre
sammenhængen mellem ydelserne, fordi man samler beslægtede
lægespecialer omkring patienten.
Undrende kan man spørge, om centerstrukturer kan skabe større
sammenhæng?
Det afstedkommer et ønske om, at undersøge, analysere, fortolke
og dokumentere i hvilken
udstrækning centerstrukturen understøtter det sammenhængende
indlæggelsesforløb i en konkret
sygehuspraksis.
Afhandlingens empiriske del fremstår som et induktivt casestudie
på Hjertecentret, Rigshospitalet.
Metodologisk anvendes den kvalitative metode, hvor der indhentes
data ved to interviews.
Interviewene analyseres vha. struktur- og designteori.
Jeg er ansat som oversygeplejerske på Aalborg Sygehus. Her tager
jeg aktiv del i Sygehusets
strategidebat, som skal munde ud i en handlingsplan i f.t.,
hvordan Aalborg Sygehus skal
positionere sig som et sygehus, der tilbyder det gode
sammenhængende indlæggelsesforløb.
Parallelt med strategiarbejdet ændrer sygehuset flere
afdelingers strukturelle rammebetingelser i
form af centerdannelser. Afhandlingens resultater skal
intentionelt kvalificere mine indlæg i
debatten om, hvorvidt centerstrukturen understøtter
sammenhængende løsninger i egen
sygehuspraksis.
Regeringen lovfæster et sundhedsvæsen, hvor patienten stilles i
første række, (Indenrigs- og
Sundhedsministeriet 2005). Det vil i det følgende være
indfaldsvinklen i nærværende afhandling.
I afhandlingen er alle citater anført i kursiv.
-
____________________________________________________________________________
6
2. Problemstillingen
Ved starten af de nye regionsdannelser udfordres sundhedsvæsenet
fra flere sider. Overordnet er
den gennemgående udfordring at håndtere en udvikling, hvor der
kan forventes væsentlige
ændringer både i udbud og efterspørgsel af sundhedsydelser
sammenholdt med, at der er knaphed
på personaleressourcer. Der er i stigende grad fokus på- og
øgede krav til kvaliteten, hvor en af de
største udfordringer er at sikre sammenhæng mellem ydelserne,
(Indenrigs- og
Sundhedsministeriet 2005, § 2). I publikationen ”Strategi for
det behandlende sundhedsvæsen –
patienten først”, (Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2003)
forpligter Regeringen sig til et
sundhedsvæsen, hvor patienten kommer først. Man kan spørge: ”ja,
hvem ellers?”. Publikationen
beskriver, hvordan ”Sundhedsvæsenet skal indrettes med
udgangspunkt i patienternes behov og
forskellighed, hvor denne skal møde et effektivt og
velfungerende sundhedsvæsen, og hvor sammenhæng er
i højsædet”. Sammenhæng betyder, at hvert delelement i
patientforløbet fungerer optimalt, at
arbejdsdelingen mellem sygehus, kommune og praksissektor
forbedres bl.a. ved kortere ventetider,
minimal spildtid for såvel patienter som personale. Den
elektroniske patientjournal skal udbygges,
patientvejledninger skal styrkes, og på alle sygehuse skal der
etableres kontaktpersonordninger,
hvor patienten tilknyttes én læge eller sygeplejerske, der er
ansvarlig for koordination af hele
indlæggelsesforløbet. Den kommende indsats skal rette sig imod
en organisering af hele
sundhedsvæsenet, hvor der tages udgangspunkt i patientforløbet
(ibid, p.5-9). Med patientforløb
menes summen af de aktiviteter, kontakter og hændelser, som en
defineret gruppe patienter
oplever i relation til behandling og pleje for et givent
helbredsproblem. Forløbet strækker sig ideelt
fra patientens første kontakt med sundhedsvæsenet – ofte hos den
praktiserende læge - og til
patienten ikke længere har behov for denne kontakt
(Sundhedsstyrelsen 1999).
Udgangspunktet for denne afhandling er det danske offentlige
sygehusfelt, hvor patientforløbet
afgrænses til indlæggelsen på somatiske sygehuse. Begrundelsen
for at vælge sygehusfeltet er min
særlige interesse i at undersøge den del af
indlæggelsesforløbet, hvor min ledelsespraksis finder
sted.
2.1. Et tilbageblik
Sygdomsbilledet er ikke længere præget af infektionssygdomme,
men sygdomme der skyldes
levevis og livsstil. Den medicinsk teknologiske udvikling
accelererer, levegennemsnitsalderen
øges, og der forekommer større afstand mellem de medicinske
idealer og de økonomiske realiteter.
-
____________________________________________________________________________
7
Sygehusvæsenet udgør økonomisk set en betydningsfuld sektor med
stigende tilbøjelighed til
ukontrolleret vækst, hvilket til tider har skabt store
samfundspolitiske problemer. Samtidig med
væksten stiller interessenterne større krav til sygehusvæsenet.
Iagttager man udviklingen igennem
de seneste 30 - 40 år, fremkommer der mange interessenter,
herunder ressourceallokerende
aktører, borgere og professionelle, som stiller flere og flere
spørgsmål ved opgavevaretagelsen og
ressourceforbruget i Sundhedsvæsenet. Borgerne kan optræde som
forbrugere, fordi ”Det frie
sygehusvalg”1 har skabt markedslignende tilstande i
sundhedsvæsenet.
2.2. Sammenhæng er kommet i søgelyset
Der er fokus på sammenhæng, ikke kun i sygehusvæsenet men i hele
sundhedsvæsenet.
Amtsrådsforeningen sætter hvert år en række af sundhedsvæsenets
centrale aktører stævne ved
”Sundhedsfagligt Forum2”. I 2004 var overskriften: ”Sammenhæng i
søgelyset – Fremtidens
Sundhedsvæsen” (Amtsrådsforeningen 2004).
Nogle af hovedindtrykkene fra Sundhedsfagligt Forum 2004 er, at
der:
• Er dårlig koordination mellem de stadigt mere specialiserede
afdelinger internt på sygehusene
• Er mangelfuld information og kommunikation gennem
patientforløbet
• Efterlyses mere forskning i de gode patientforløb og bedre
rutiner i hverdagen
Siden 2004 er der iværksat flere tiltag på sygehusene for at
optimere patientforløbene.
Eksempelvis er der indført patientforløbsprogrammer,
patientvejledere, den elektroniske
patientjournal og individuelle behandlingsplaner.
Indsatsen har haft en begrænset effekt. De seneste
Patienttilfredshedsundersøgelser3 dokumenterer
patienternes ønsker og krav til Sygehusvæsenet. Ventetider,
information og sammenhæng i
hospitalsindlæggelsen figurerer her med det højeste
forbedringspotentiale, (Amterne, H:S, og
Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2004).
1. Det frie sygehusvalg betyder, at man selv kan vælge, hvilket
offentligt sygehus man vil behandles på. 2 Sundhedsfagligt Forum er
arrangeret af Amtsrådsforeningen, og repræsenterer forskere,
organisationsfolk, praktikere og ledere fra Sundhedsvæsenet. 3. Den
første landspatienttilfredshedsundersøgelse gennemførtes i 2000.
Herefter gennemføres lignende undersøgelser hvert andet år.
-
____________________________________________________________________________
8
De indlagte patienter efterspørger sammenhæng og kontinuitet i
indlæggelsesforløbet, derfor skal
der etableres kontaktpersonordninger. Det lover Regeringen i
publikationen: ”Strategi for det
behandlende sundhedsvæsen – Patienten først”, Regeringen
skriver, at: "På sygehusene skal
patienterne tilknyttes faste kontaktpersoner (evt. en læge og en
sygeplejerske), der er ansvarlige
for koordinationen af indlæggelsesforløbet og for information
til patienten. Patienterne vil opleve
en bedre, sammenhængende og mere tryg sygehusindlæggelse, når de
kan sætte et kendt ansigt på
lægen og sygeplejersken, og når der er en kendt person, de kan
henvende sig til." (Indenrigs- og
Sundhedsministeriet 2003, p.9).
På Amtsrådsforeningens hjemmeside, december 2006, fremgår, at
alle patienter, der bliver indlagt
på sygehuset, skal have en kontaktperson. Det gør sig gældende i
aftalen mellem amter og
Regeringen. En række amter har etableret en generel
kontaktpersonordning, hvilket fremgår af en
rundspørge foretaget af Amtsrådsforeningen til alle landets
amter og H:S; rundspørgen er rettet til
kontaktordninger for kræftpatienter (Amtsrådsforeningen
2006).
Min antagelse er, at kontaktpersonordningen har sin egen
konstruerede logik, sådan at ordningen
omskrives, tilpasses og forvaltes i f.t. centerstrukturens
egenlogik4.
Det europæiske tidsskrift E Hospital EAHM, (European Association
of Hospital Managers)
4/2006, sætter fokus på Integrating Care. Dr. Emanual Delgano,
EAHM president skriver, at:” The
principle that the patient is at the centre of the system and
that we should design or redesign care facilities
around the patient is increasingly understood by health managers
and key political role players”,
(Delgano 2006, p. 01).
I Danmark har flere amter, pba. af den store specialiseringsgrad
inden for lægevidenskaben,
kombineret med sygehusenes størrelse og kapacitet, iværksat
centerdannelser for der igennem at
opnå en mere hensigtsmæssig organisering af patientbehandlingen
(Borum og Bentsen 1999). Den
generelle antagelse er, at aktivitetsbaserede grupperinger i
centre der baseres på
samarbejdsmønstre omkring patientbehandling medfører en
helhedstænkning, fordi den samler
beslægtede specialer ”under en hat”.
4 Egenlogik skal forstås, som det der kan begrundes ud fra
bagvedliggende sociale værdier og normer.
-
____________________________________________________________________________
9
2.3. Centerstrukturen
Centerstrukturen er en divisionaliseret organisationsform, hvor
klassisk organisationstænkning
integreres i en moderne måde at styre sygehusorganisationer på.
I praksis indbefatter
organisationsformen entydig ledelse, hvor ledelsesansvaret er
entydigt placeret hos en centerchef.
Centerstrukturen rummer flere varianter eller hybridformer,
fordi den tilpasses patienternes
efterspørgsel, produktionskernens faglige interesser og det
professionelle arbejde. Centre indrettes
på tværs af flere sygehusmatrikler, eller de indrettes internt
på sygehusene.
I mit masterprojekt 3. semester, (Bjerrum 2006), dokumenteres,
hvordan flere rationaler5 kan
tildeles centerstrukturen.
For det første kan centerstrukturen opfattes som et
styringsmæssigt rationale og som en måde at
styre store sygehusorganisationer med specialer grupperet i
enheder af mere eller mindre
selvstændige divisioner. I Århus Sygehus har man f.eks. i
forbindelse med sygehusfusion i 2006
legitimeret 5 centre pga. et voksende kontrolspænd6.
Dernæst kan centerstrukturen opfattes som et
effektiviseringsrationale og som en måde at styrke
og konsolidere det økonomiske styringssystem. Centerdannelser på
Rigshospitalet er bl.a. af
centerdirektør for Hjertecentret i H:S, Henrik Eriksen (1997),
blevet fremstillet som en
overlevelsesstrategi for at afvikle en akkumuleret gæld på 200
mio. kr.
Endelig kan centerstrukturen, som ovenfor nævnt, opfattes som et
patientfokuseret rationale og
som en måde at understøtte sygehusafdelingernes koordinering af
indlæggelsesforløbet.
Centerstrukturen på Rigshospitalet blev f.eks. legitimeret ved
at udpege afdelingsstrukturen som et
hovedproblem pga. den store specialiseringsgrad inden for
lægevidenskaben. I handlingsplanen:
”Fremtidens Rigshospital” fremgår, at et afgørende parameter for
centerstrukturen er ”det
eksisterende - og fremtidige samarbejdsmønster mellem
afdelingerne” (Borum og Bentsen 1999a,
p.256).
Centerstrukturen tillægges flere og ofte modstridende
rationaler. Opfattes centerstrukturen som et
effektiviseringsrationale, henleder det til en topstyret
rationel autoritetsform.
Opfattes centerstrukturen derimod som et patientfokuseret
rationale, henleder det til, at
multidisciplinerede teams af fagprofessionelle koordinerer og
koncentrerer kompetencer, viden og
færdigheder omkring patienten.
5 Rationaler: Aktørernes logik, der kan begrundes ud fra de
bagvedliggende værdier – ”det der skaber og motiverer” 6 Kontrol
spænd: ”Span of kontrol”: antallet af direkte underordnede pr.
leder, (Hansen og Heise 1992, p.161).
-
____________________________________________________________________________
10
Visionen i f.t., at man i stedet for at bede patienterne
foretage mange besøg, i forskellige klinikker,
på forskellige tidspunkter og på forskellige steder, skulle
arrangere multidisciplinerede centre med
en høj diagnosekapacitet og solide informationssystemer, for
derved drastisk at reducere patientens
bevægelser rundt i sygehussystemet, afføder spørgsmålet i f.t.
om centerstrukturen understøtter og
opfylder denne vision.
Enhver ny sygehusstruktur vil skabe behov for nye
arbejdsdelinger. Det er underbelyst, hvorvidt
centerstrukturer integrerer og understøtter sammenhængen i
indlæggelsesforløbet. En undren over
om centerstrukturen kan understøtte et sammenhængende
indlæggelsesforløb ”med udgangspunkt i
patienternes behov og forskellighed, …..og hvor sammenhæng er i
højsædet”, (Indenrigs- og
Sundhedsministeriet 2003), lægger op til at studere
centerstrukturen i en given centerpraksis.
2.4. Problemformuleringen
Essensen af problemstillingen er centerstrukturen, og hvilke
konsekvenser den har for udfoldelsen
af ”Det sammenhængende indlæggelsesforløb” i konkret
organisatorisk praksis. Afhandlingen vil
intentionelt kunne kvalificere debatten om, i hvilken grad
centerstrukturen har betydning for et
velorganiseret og sammenhængende indlæggelsesforløb. Debatten er
relevant, fordi
centermodellen som nævnt anvendes, når der indføres nye
sygehusstrukturer.
Der foreligger ingen studier, der kan dokumentere, i hvilken
udstrækning centerstrukturen har
betydning for det sammenhængende indlæggelsesforløb, hvilket kan
overraske, fordi selve
produktet af sygehusydelsen netop er indlæggelsesforløbet.
Min hensigt er ikke at fremstille en ”Best Practice”, men:
- at dokumentere centermodellens betydning i f.t. det
sammenhængende
indlæggelsesforløb i en given praksis.
Problemstillingen er hermed afgrænset og nedenfor konkret
formuleret:
Problemformulering:
Det grundlæggende formål i afhandlingen er at undersøge
fortolke, diskutere og dokumentere,
i hvilken udstrækning centerstrukturen understøtter det
sammenhængende
indlæggelsesforløb i konkret sygehuspraksis.
Den samlede problemstilling har således et
organisationsanalytisk sigte.
-
____________________________________________________________________________
11
Nedenstående præsenteres afhandlingens single casestudie.
3. Case præsentation
Indledningsvis præsenteres Hjertecentret, Rigshospitalet som
afhandlingens case. Der oplistes
begrundede kriterier for valg af case, og afslutningsvis
argumenteres for det valgte analyseniveau.
Rigshospitalets historiske rødder går tilbage til "Det Kongelige
Frederiks Hospital" - Danmarks
første egentlige hospital, som blev indviet i 1757. Efter 154 år
overgik hospitalet til statseje for i
1910 at blive indviet som Danmarks Rigshospital.
Indenfor de seneste fire årtier er Rigshospitalets historie
karakteriseret ved en stor ekspansion,
styringsændringer og omorganiseringer.
Følgende begivenheder trækkes frem for at få et historisk
indblik i Hjertecentret.
1988: Etableres afdelingsledelser på Rigshospitalet. Hospitalet
er blevet statsejet, og Finansministeriet stiller
øgede krav om produktivitetsforbedringer og sparerunder, fordi
staten hvert år skal dække et voksende
underskud.
1991: Rekrutteres Direktør Christian S. Nissen udefra, for at
bringe orden i økonomien, skabe ro på
arbejdspladsen samt skabe fornuftige relationer til kunderne.
Samme år hentes konsulentfirmaet McKinsey
Group ind, og påbegynder analyser af produktion og
organisation.
1992: Den økonomiske situation forværres med en akkumuleret gæld
på 200 mio. kr.
Rigshospitalet udfordres af voksende ventelister,
operationsaflysninger og ukoordinerede lange
behandlingsforløb samt en utilstrækkelig kommunikation med
patienterne, (Eriksen 1997).
Hospitalet indgår et budgetforlig med staten kaldet
”Handlingsplanen, Fremtidens Hospital”, (Rigshospitalet
1992). I Handlingsplanen indgår en ekstrabevilling på 1.077
mio.kr., mod at hospitalet indfører koncernledelse,
centerledelse med udelt ansvar, og aktivitetsbaserede
grupperinger i divisioner.
I Handlingsplanen udnævnes afdelingsledelsesstrukturen som
hovedproblemet:
”der afspejler i højere grad den stadig større
specialiseringsgrad inden for lægevidenskaben end en
hensigtsmæssig organisering af patientbehandlingen”(Borum og
Bentsen, 1999a, p.255).
1993: Efter flere sparerunder, hvor man bl.a. reducerer
medarbejderstaben med 10 %, indgår McKinsey Group
i udmøntningen af handlingsplanen. Rigshospitalet reducerer 52
afdelingsledelser til 10 centerledelser.
1994: Hjertecentret implementeres som Rigshospitalets første
center.
1995: Rigshospitalet overgår til Hovedstadens Sygehusfællesskab
H:S sammen med København og
Frederiksberg Kommune.
Rigshospitalet skal foruden at producere sundhedsydelser til
egne patienter sælge ydelser til andre amter og
kommuner. Samtidig har Rigshospitalet en stor uddannelses- og
forskningsmæssig forpligtigelse.
http://www.rigshospitalet.dk/rh.nsf/Content/rigshospitaletsorganisation~rigetshistorie0#bredgade#bredgade
-
____________________________________________________________________________
12
1996: Centerstrukturen evalueres. Der er stadig et
budgetunderskud svarende til 1 mio. kr. pr dag.
Centerstrukturen bibeholdes for at sikre direktionens kontrol
over organisationen.
1999: En reevaluering af centerstrukturen viser, at økonomien er
forbedret, mens det patientfokuserede
rationale har mistet betydning undervejs i
implementeringsprocessen. Det iagttages endvidere, at
centermodellen har udmøntet sig i forskellige varianter på
Rigshospitalet, (Borum og Bentzen 1999).
Centerstrukturen er ikke evalueret efter 1999.
Rigshospitalet er i dag Danmarks største hospital, med 1.174
senge og 7000 ansatte. Årsbudgetter er på ca. 4,8 mia. kr.
Hospitalet har udviklet sig til et kompleks fordelt på flere
adresser. Hovedbygningen rækker 16 etager op i vejret, og på 15`de
sal finder man Hjertecentret, (www.rigshospitalet.dk).
Rigshospitalet er Danmarks førende universitetshospital med
lands- og landsdelsfunktion for bl.a.
en række hjerte- og lungesygdomme. Hjertecentret inkluderer
Thoraxkirurgisk Klinik,
Kardiologisk Klinik og Anæstesiologisk Klinik, hvis samlede
opgave er at behandle patienter med
hjerte- og lungesygdomme på højt specialiseret niveau. I
Hjertecentret er der 758 ansatte.
Budgettet er på 536 mio. kr.
Udvælgelsen af centerstrukturen på Hjertecentret som case kan
begrundes i flere forhold:
• Handlingsplanen for Rigshospitalet fik navnet ”Fremtidens
Hospital”. Ved at tage et tilbageblik, kan Rigshospitalets
omstillingsproces opfattes, ikke blot som en lokal forandring men,
som en generel model i f.t. sygehusvæsenets omstilling, (Borum og
Bentsen 1999a). Den valgte case giver mig derfor en bred forståelse
for den omstilling, der har foregået i hele det danske
sygehusvæsen.
• Centerstrukturen på Rigshospitalet er af flere opfattet som et
organisatorisk koncept, der har været under institutionalisering,
(Malling 1998, Borum og Bentsen 1999 og 1999a). Hjertecentrets
centerstruktur har antagelig efter 12 år, haft tilstrækkelig
gennemslagskraft, sådan det organisatoriske koncept i netop det
etablerede center kan betragtes som værende
genneminstitutionaliseret. I afhandlingen kan jeg derfor undlade,
at skulle undersøge centerstrukturen som et koncept, der er under
implementering og institutionalisering.
• Valget af min case kan endelig begrundes i, at jeg kan
kvalificere min indgang til empirien, fordi jeg har en forudgående
indlevelse i feltet qua mit tidligere Masterprojekt.
De udvalgte analyseniveauer præsenteres efterfølgende.
-
____________________________________________________________________________
13
Analyseniveauer
Patienten ville, i sin egenskab af at være modtager af
sundhedsydelsen, være en naturlig
nøgleperson til at vurdere effekten af ydelserne. Patienten er
fravalgt som nøgleperson, idet jeg
antager, at denne har vanskelig ved at relatere centerstrukturen
til det sammenhængende
indlæggelsesforløb.
Problemformuleringen lægger op til at vælge et analyseniveau,
hvor aktører på konkret
praksisniveau har en professionel og direkte interaktion med
patienterne, og samtidig har et ansvar
for indlæggelsesforløbet.
I Hjertecentret optræder både interne og ekstern
forløbsaktører.
De interne forløbsaktører har ansvar for indlæggelsesforløbet
indenfor Hjertecentrets rammer. De
pågældende personer benævnes ”kontaktlæger og
plejeforløbsansvarlige sygeplejersker, PAS”.
Foruden at udstyre sig med interne forløbsansvarlige
kontaktlæger og PAS så afprøver
Hjertecentret endvidere en ekstern sygeplejefaglig
forløbsvejlederfunktion, der er tilknyttet
lungekræftpatienterne. Forløbsvejlederen har en rådgivende og
koordinerende funktion på tværs af
centrene. Forløbsvejlederinterventionen foregår som et næsten
afsluttet projekt. Projektet
implicerer 20 lungekræftpatienter.
Analyseniveauerne kan anskues ved nedenstående illustration. De
to store trekanter viser centre,
der har fælles indlæggelsesforløb. De små trekanter er
klinikkerne internt i centrene. De interne
forløbsansvarlige, kontaktlæger og PAS, illustreres ved den
lille gule pil og den eksterne
forløbsvejleder illustreres ved den store røde pil.
Såvel de interne som den eksterne forløbsfunktion indgår i
afhandlingens empiriske undersøgelse.
Min antagelse er at professionerne, læger og sygeplejersker, på
forhånd fortolker deres rolle og
funktion som ”ansvarlige” på forskellig vis, fordi læge- og
sygeplejerskeprofessionerne er udviklet
indenfor forskellige paradigmer, forstået som net af
begrebsmæssige, teoretiske og metodologiske
regler og forpligtelser.
Figur. 1: Interne forløbsansvarlige (gul pil) og ekstern
forløbsvejleder (rød pil).
Hjertecentret Andre centre
-
____________________________________________________________________________
14
I afhandlingen er centerstrukturen, som nævnt, det helt
centrale. For at nærme mig
omdrejningspunktet vil jeg klarlægge problemformuleringen ved
følgende underspørgsmål:
• Hvordan opfatter læger og sygeplejersker, pba. af deres
erfaringer som ansatte i et center, deres rolle og funktion som
forløbsansvarlig/forløbsvejleder?
• Hvordan forstår og forklarer læger og sygeplejersker ”Det
sammenhængende indlæggelsesforløb” i centerstrukturen?
• Hvordan vurderer læger og sygeplejersker, at centerstrukturen
har potentialer eller barrierer i f. t. deres rolle og funktion som
forløbsansvarlige/forløbsvejleder i relation til at skabe
sammenhængende indlæggelsesforløb?
Der er nu skabt grundlag for at introducere afhandlingens videre
opbygning.
4. Afhandlingens videre opbygning
Kapitel 5, Design og metode. Kapitlet begrunder og forklarer den
kvalitative metode, med hvilken
jeg indsamler og bearbejder data, for senere at kunne afdække
problemformuleringen. Undervejs
argumenterer jeg for de videnskabsteoretiske overvejelser, der
er gjort i forbindelse med design-
og metodevalg.
Kapitel 6, Den teoretiske forståelse. Kapitlet redegør for
system-, struktur- og designteori. Kapitlet
skal forstås som en forberedelse til empirien, hvor jeg bevæger
mig eksplorativt ind på et
underbelyst felt. Som opdagelsesrejsende ønsker jeg at øge min
forståelsesramme, således jeg
imødegår, ”begreber der ikke dækker ind, det jeg forventer”
(Andersen 1997, p. 72).
Kapitel 7, Den empiriske del. Kapitlet præsenterer, analyserer,
fortolker og diskuterer data.
For at nærme mig centerstrukturen indgår følgende tre
overordnede temaer i det empiriske studie:
• Rollen og funktionen som forløbsansvarlig/forløbsvejleder i
centerstrukturen• Det sammenhængende indlæggelsesforløb i
centerstrukturen• Centerstrukturens potentialer eller
begrænsningerne i f.t. rollen og funktionen som
forløbsansvarlig/forløbsvejleder
De valgte temaer anvendes systematisk både i datagenerering, i
datakategorisering samt i analyse
og fortolkning af data. Analyse, fortolkning og diskussion
består i at indhente begreber og teori,
der fungerer som analyseredskab på datamængden. Sidste del af
kapitlet reserveres til refleksion i
f.t. den anvendte metodes relevans, validitet og
reliabilitet.
-
____________________________________________________________________________
15
Kapitel 8, Konklusion. I dette kapitel opsummerer jeg
afhandlingens resultater, hvilke er prioriteret
med en overordnet konklusion i f.t. problemformuleringen og
herefter med en opsamling af de
stillede underspørgsmål. Kapitlet afrundes med en diskussion af
casens analytiske
generaliseringsværdi.
Kapitel 9, Perspektivering. Dette kapitel lukker afhandlingen
med en handlingsrettet
perspektivering. Jeg diskuterer afslutningsvis konsekvenser for
fremtidige sygehusstrukturer, og
endelig kommer jeg med et bud på, hvordan myndigheder, fagfolk
og patienter kan forholde sig,
hvis målet er at skabe mere sammenhænge i patienternes
indlæggelsesforløb.
5. Design og Metode
En klassisk diskussion indenfor metodologien er, om man skal gå
induktivt eller deduktivt til
værks. Mit sigte har hele tiden været, at undersøge hvorvidt
centerstrukturen understøtter det
sammenhængende indlæggelsesforløb. Emnevalget er derfor styrende
for, at jeg går induktivt til
værks, fordi feltet er underbelyst. En vigtig begrundelse for at
udvide forståelsesrammen forud for
de empiriske undersøgelser er, at enkeltstudier kan føre til en
teoridannelse i form af nye
forståelser, der kan være knyttet til ideen om grounded theory7.
Metoden gør det muligt at udnytte
fortolkninger af det induktive casestudies datarigdom i samspil
med den deduktive indgang på en
måde, der højner validiteten, (Andersen 1997, kap.3). Den
deduktive indgang skal ikke opfattes
som en hypotesetest i f.t. eksisterende teori; de indhentede
begreber og teorier skal på forhånd give
mig en ide om, hvad jeg skal kigge efter i empirien, fordi:
”Observationer er altid teoriafhængige”, (Wenneberg 2000, p. 34 –
34).
Der sker en vekslen mellem teori og empiri for på denne måde at
bygge ovenpå min eksisterende
viden. Inspireret af den hermeneutiske tydnings- og
tolkningsteknik kan vekselvirkningen ses som
proces, hvor der uendeligt kan stilles nye spørgsmål til det
empiriske datamateriale.
Med to kvalitative interview indfanger og fortolker jeg
informanternes opfattelse af de i
problemformuleringen opstillede ”forskningsspørgsmål”.
7 I Grounded theory (funderet teori) ligger der et forsøg på
gennem dataanalyse, at udvikle teoretiske fortolkninger af det man
har observeret Der sker en kontinuerlig kodning og omkodning
efterhånden som forskerens indsigt øges gennem undersøgelsen i
arbejdet hen mod en empirisk funderet teori, (Kvale 1997 p. 206).
Metoden indeholder en systematik til at udvikle en induktiv afledt
teori.
-
____________________________________________________________________________
16
Yin (1994) forklarer, at når man skal vælge mellem forskellige
undersøgelsesdesign, så er det
vigtigste at identificere typen af de spørgsmål, der
stilles.
Ønsker man f.eks. at undersøge:”how and why a programme has
worked or not, you would learn towards either a case study or a
field experiment” …” (Yin 1994, p. 7).
Jeg fravælger adfærdsstudiet af hensyn til tidsfaktoren. I
stedet vælger jeg at foretage kvalitative
interview. Jeg kan gennem flere informanter få forståelse af
mønstre og sammenhænge fra
Hjertecentret, der knytter sig til mine forskningsspørgsmål og
derved finde flere forklaringer.
Efter at have fundet casestudiet velegnet som mit
undersøgelsesdesign, indhenter jeg acces fra
Centerledelsen, til at lave mine empiriske undersøgelser i
Hjertecentret. Oversygeplejersken i
Thorax Kirurgiske Klinik kontaktes herefter telefonisk og senere
pr. mail, hvor jeg gør rede for
undersøgelsens formål, design og metode. Ved første samtale
aftaltes et fokusgruppeinterview.
Senere aftaltes et personinterview med forløbsvejlederen.
Mail til oversygeplejersken er vedlagt som bilag 1. Mail til
forløbsvejleder er vedlagt i bilag 2.
I følgende afsnit begrundes og forklares:
5.1. Teoriudvælgelse5.2. Det kvalitative fokusgruppeinterview og
det kvalitative personinterview5.3. Den hermeneutiske tydnings- og
fortolkningsteknik5.4. Det videnskabsteoretiske afsæt
5.1. Teoriudvælgelse
Teorivalget er funderet i problemformuleringen, hvilken retter
sig mod centerstrukturen.
Jeg vælger en forståelsesramme, der tager afsæt i Systemteori
(James D. Thompson, 1967), i
Konfigurationsteori (Henry Mintzberg, 1983, 2001), i teori om
informationsstrategier, og den
kundecentrerede organisation (Jay Galbraith 1977, 2005), og
teori om organisationens
koordinations- og integrationsevne i f. t. den tværgående
arbejdsdeling, (John Child 2005).
Alle teorierne ligger indenfor samme overordnede åbne
systemteoretiske tilgang til studiet af
organisationer, hvor der lægges vægt på, at
organisationsstrukturer ikke kan findes uafhængigt af
omverdenen og de opgaver organisationen skal løse. Teorierne
bidrager i min forståelse af, at der
ikke findes én løsning eller én organisationsform, men at man må
udnytte de forskellige variabler i
f.t. omverdenen og betragte et problem som havende mere end én
løsning.
-
____________________________________________________________________________
17
Det skal bemærkes, at teorierne er udviklet til amerikanske
forhold, hvilket bl.a. politisk og
kulturelt afviger markant fra dansk sygehusvæsen.
Samtidig er jeg opmærksom på, at teorierne generelt underbetoner
den institutionelle
omverdensforståelse, ligesom den undlader at tage stilling til,
hvilken organisationsform der kan
vælges, når organisationers elementer retter sig mod forskellige
dele af omverdenen; f.eks. i
relation til sygehusorganisationen hvor centerstrukturen
tillader at integrere forskellige specialer,
som retter sig mod forskellige patientkategorier.
Systemteorien er valgt, fordi afhandlingen tager afsæt i en
systemteoretisk forståelse af
organisationer. I systemtankegangen opfattes organisationer som
et stort sammenhængende
system, en ”long linked technologi”, hvor ”alt afhænger af
alting” (Thompson 1967).
Systemteorien blev etableret i 1950èrne. Efterfølgende
videreudvikledes systemteorien i
forskellige retninger; bl.a. af den amerikanske sociolog James
D. Thompson (1920 -1973) der kan
opfattes som en ”forerunner” i f.t. en teoretisk udvikling, som
bidrager til at forstå, at
organisationer ikke kun består af tekniske systemer men også af
politiske og sociale systemer med
normer og værdier. Thompson præciserer i bogen ”Organizations in
action” (1967) sine
propositioner både systemteoretisk, men også i f.t. en
forståelse af omverdensforholdenes
betydning. Thompson forklarer, at: ”All organizations are by the
nature open to the environment, and all
organizations must adopt to their environment”, (introduction to
Thompson, 1967). Thompson analyserer
forholdet mellem omverdenen og organisationsformen og opstiller
en situationsteori om
organisationens interne opbygning pba. omverdenens
karakteristika. Hans propositioner skal
bidrage til at belyse centre både som mekanistiske og organiske;
og som lukkede og åbne mod
omverdenen.
Mintzbergs konfigurationsteori videreudvikler Contingency
Teorien. Mintzberg forklarer, hvordan
organisationsstrukturer bør vælges pba. organisationers
situation, alder, størrelse og teknologi.
Bogen ”Structure in fives” (Mintzberg 1983) er valgt, fordi hans
organisationstypologier forklarer
centerstrukturens mulige design samt det professionelle
bureaukratis stærke specialisering.
Begrundelsen for at vælge Mintzbergs idealtyper er, at hans
praktiske og consise teoridannelse let
kan kobles på centerstrukturen, selvom den fungerer i et
kompliceret dansk sygehusfelt.
Dernæst indhentes organisationsteori, der indfanger
informationsstrategier. Galbraiths bog
”Organizationel design” (1977) er en normativ prescription
baseret på Contingency Teorien. Jeg
vælger især at indfange begreber om tværgående forbindelser for
derved at øge min forståelse for
informationsflowet i organisationen. Informationsstrategierne
skal medvirke til at belyse
centerstrukturens kapabilitet i f.t. at fremme kontakten mellem
delelementerne i organisationen.
-
____________________________________________________________________________
18
Efterfølgende udvides den teoretiske forståelse med Galbraiths
(2005) videreudvikling af teorien
om tværgående forbindelser til en kundeorienterede designteori.
Designteorien skal medvirke til
min forståelse af, hvordan man designer en organisation med
udgangspunkt i kunders krav og
ønsker til kerneydelserne.
Endelig udvælges Childs bog ”Organizations” (2005) for at få
forståelse for vertikal og horisontal
koordination og integration. Childs omdrejningspunkt er
strategiske alliancer, og han interesserer
sig især for internationale samarbejdsmuligheder8.
Han understreger, at samarbejde skaber synergi, og fra bogen
bidrager især kapitel 4 med at øge
min forståelse for, hvordan man opnår integration (og synergi)
mellem roller eller enheder i en
organisation, hvor aktørerne er forskellige men gensidigt
afhængige. Teorien kan relateres til
centerstrukturen, hvor det sammenhængende indlæggelsesforløb er
en horisontal proces, der skal
integreres mellem forskellige gensidigt afhængige specialer.
Childs internationale interessefelt kan
virke overvældende i f. t. danske centerstrukturer, men teorien
er relevant, bl.a. fordi den oplister
forskellige symptomer på disintegration.
De indhentede teorier skal oversættes til en offentlig sektor,
idet de retter sig mod private
organisationers muligheder for at udvikle informations-,
koordinations- og integrationsstrategier.
5.2. Det kvalitative fokusgruppeinterview og det kvalitative
personinterview
Der foretages to interviews, et kvalitativt fokusgruppeinterview
og et personinterview.
Med afsæt i problemformuleringen formes en relativ struktureret
spørgeguide, hvilken anvendes
ved begge interviews.
Spørgeguiden er tematiseret i f. t. de tre forudbestemte
temaer:
• Rollen og funktionen som forløbsansvarlig/forløbsvejleder i
centerstrukturen• Det sammenhængende indlæggelsesforløb i
centerstrukturen• Centerstrukturens potentialer eller
begrænsningerne i f. t. rollen og funktionen som
forløbsansvarlig/forløbsvejleder
Der formuleres en pulje af uddybende spørgsmål, spørgeguide er
vedlagt i bilag 3.
Mine interviewspørgsmål efterprøves forud for interviewet med 2
sygeplejersker fra egen afdeling,
hvorefter den endelige spørgeguide er formuleret.
8 Child interesserer sig for det internationale samarbejde. Han
argumenterer for, at samarbejde skaber synergi, og underbygger
teorien med de initiativer, han som visiting professor i Hong Kong
har iværksat i f. m. Kina - Europa samarbejdet.
-
____________________________________________________________________________
19
Kvale (1997) understreger, at i moderne interviewforskning er
det ikke fortolkningen, der er det
største problem, derimod er det den eksplicitte formulering af
interviewspørgsmålene, der giver
anledning til problemer.
Jeg vælger fokusgruppeinterviewet til at indhente forståelse for
kontaktlægernes og PAS` interne
forløbsrolle og funktion.
Jeg vælger personinterviewet til at indhente forståelse for
forløbsvejlederens eksterne forløbsrolle
og funktion, (der er kun en forløbsvejleder).
Fokusgruppeinterviewet giver en god mulighed for at udnytte
gruppeinteraktionen og dialogen
mellem informanterne. I interviewet produceres mange data; også
data der antageligt ikke ville
komme frem i andre interviewformer. Fokusgruppeinterviewet har
en begrænsning i f.t. mængden
af forskningsspørgsmål, hvorfor jeg præsenterer få emner, til
gensidig drøftelse, pga. tidsfaktoren.
Informanterne er udvalgt af oversygeplejersken i Thoraxkirurgisk
Klinik, idet jeg ikke kender
populationen. Kitzinger (1994) forklarer, at afhængig af hvad
der ønskes undersøgt, anbefales et
gruppeantal på minimum 4. Bliver gruppen for stor, kan det være
vanskelig for moderator at samle
synspunkter fra alle i gruppen (Rieber 1993, p.12).
Oversygeplejersken udvælger 5 informanter til
fokusgruppeinterviewet, 1 overlæge, 1
afdelingssygeplejerske, to kirurgiske sygeplejersker og en
kardiologisk sygeplejerske.
Informanterne er udvalgt efter følgende inklusionskriterier:
• de har viden i f.t. afhandlingens emne• de har professionel og
direkte interaktion med patienterne• de agerer som kontaktlæger og
plejeforløbsansvarlige sygeplejersker• de følger hjertepatientens
indlæggelsesforløb, og udvælges derfor både fra kardiologisk-
og
kirurgisk klinik • de repræsenterer sygepleje- og lægegruppen•
de har vilje til at give udtryk for deres synspunkter i relationen
til problemstillingen
Hjertecentrets arbejdsmæssige situation nødvendiggør en
interviewlængde på 1½ - 2 timer, idet
informanterne fragår klinikken. Rieber (1997) anbefaler et
fokusgruppeinterview at vare 2-3 timer;
det kræver derfor min særlige koncentration i f.t. ikke at lade
mig påvirke af emner, der falder
udenfor spørgeguiden; samtidig er det en balance ikke at hindre
det spontane og det dynamiske,
som netop er metodens fortrin.
-
____________________________________________________________________________
20
Sluttelig indhenter jeg informanternes tilladelse til, at jeg må
kontakte dem via efterfølgende
telefoninterview, for at få uddybet enkelte udsagn. Der har ikke
været behov for yderlig kontakt,
idet datamængden har været tilstrækkelig.
Velvidende at afhandlingens erkendelsesformål ikke er social
forandring, vil min empiriske
undersøgelse antagelig blive en videre del af deres
forandringsproces.
Personinterviewet er af mere personlig karakter. Informanten
afprøver en forløbsvejlederfunktion,
og er samtidig ansat som udviklingssygeplejerske på
Lungekirurgisk Sengeafsnit i Hjertecentret.
Sideløbende hermed læser hun Cand. cur. ved Århus
Universitet.
Interviewsituationen giver mulighed for både strukturerede og
ustrukturerede passager, og
interviewguiden følges ikke i en bestemt rækkefølge. Det
væsentlige er, at informanten både
opfordret og uopfordret berører emneområder, som jeg som
interviewer ønsker at få forståelse for.
Interviewet varer ca. 1 time, og afsluttes af mig på det
tidspunkt, hvor udsagnene giver en god
mening og forståelse i f.t. forskningsemnerne. Informanten møder
frem til interviewet på sin
fridag, hvilket giver et indtryk af, at hun tillægger
interviewet en vis betydning.
Begge interviews optages på diktafon, og transskriberes af mig
selv i kondenseret form. Alle
informanter tilsendes datamaterialet til gennemsyn, mhp. at
kunne fjerne citater, der ikke ønskes
gengivet.
Informanterne fra fokusgruppeinterviewet tilbagemelder, at de
ikke har kommentarer til det
tilsendte materiale.
Forløbsvejlederen fra personinterviewet returnerer i revideret
form hendes materiale; hvor udsagn
vedrørende resultaterne fra forsøgsvejlederprojektet er fjernet,
da disse endnu ikke er publiceret.
De fjernede udsagn svækker ikke forståelsen af
forskningsemnerne.
5.3. Den hermeneutiske tydnings- og fortolkningsteknik
Hermeneutikken udspringer fra humanvidenskaberne, og drejer sig
om forståelse og sandhed. Det
hermeneutiske tydningsarbejde beror på polaritet af noget kendt
og noget fremmed, at noget ses i
et nyt lys, uden at man forlader sin egen horisont9.
9 Gadamer anvender begrebet Horisontsammensmeltning som betyder
applikation af noget fremmed, der sættes i relation til ens egen
situation, (Gadamer 2004).
-
____________________________________________________________________________
21
Kvale (1997) forklarer, hvordan meningsfortolkning er
karakteriseret ved den hermeneutiske
cirkel, hvor der uendeligt kan stilles nye spørgsmål til dele af
interviewets tekstmateriale, som så
danner en helhed, og igen stilles nye spørgsmål til delene, som
samler en ny helhed. Tydnings- og
fortolkningsprocessen er et forløb, som starter under
interviewet, fortsætter gennem
transskriberingen og standser, når man i databearbejdningen når
til en fornuftig mening uden indre
modsigelser. Fortolkningen består i at finde såvel den
intenderede og den udtrykte mening.
Inspireret af Kvale bearbejder jeg mit tekstmaterialemateriale
efter følgende principper:
• at kategorisere og kondensere den indhentede datamængde
indenfor de forudbestemte temaer
• at anvende den hermeneutiske cirkel til at opdage nye mønstre
og sammenhænge• at foretage enkelte geninterview• at udvide
udsagnene ved at tyde konteksten• at udvide eksisterende viden om
”tekstens emne” ved at indhente begreber og teori• at udvide
tekstens betydning med meningsfortolkning • at observere og vurdere
egne forudsætninger som tekstfortolker
(Kvale 1997, kap.2).
Datamængden har været tilstrækkelig, hvorfor jeg undlader at
lave geninterview.
Hermeneutikken tillader en mangfoldighed af fortolkninger,
hvilket gør metoden velegnet til at
tyde og fortolke interviewets tekstmateriale.
5.4. Det videnskabsteoretiske afsæt
Afhandlingen har afsæt i Socialkonstruktivismen. Som filosofisk
tradition har
Socialkonstruktivismen sin adgang til virkeligheden gennem
menneskeskabt viden om verden og
om hinanden.
Socialkontruktivismen dækker over flere positioner, hvor de
fleste kombineres med Relativismen.
Jeg vælger ikke at gøre Socialkonstruktivismen til genstand for
en teoretisk redegørelse, da jeg
finder det irrelevant for min afhandling.
Wenneberg udvikler i sin bog: ”Socialkonstruktivisme positioner,
problemer og perspektiver”
(Wenneberg 2002) en revideret form for Socialkonstruktivisme,
der placerer sig mellem realisme
og descriptiv socialkonstruktivisme. Han anviser en normativ
”tredje vej” således:
Hvis man kan lave casestudier, der påviser fejl og
irrationalitet, så kan vi også tage ved lære af dette,
og anvise mere formålstjenlige handlinger” (ibid. p. 191).
-
____________________________________________________________________________
22
Denne tilgang finder jeg interessant og brugbar, fordi
afhandlingen intentionelt er designet, således
at den undersøger og opfylder de samfundsmæssige behov i f.t. at
optimere indlæggelsesforløbene.
Wenneberg gør op med videnskabens kerner, Rationalitet og
Realisme, og forklarer, at
erkendelsen er indlejret i subjektivitet og socialitet.
Samtidig understreger han, at handlingsaspektet er vigtigt, og
at man som forsker er forpligtet til at
påvise rekonstruktion af sit genstandsfelt10, hvis der viser sig
en dysfunktionaliet (Wenneberg
2002).
Under interviewene fremkommer udsagn, der udtrykker
informanternes forståelse af
genstandsfeltet: ”Det sammenhængende indlæggelsesforløb i
centerstrukturen”. Genstandsfeltet er
forankret i dens kontekst, hvor sociale konventioner og
socialiseringer er afgørende for adfærden.
Der forekommer ingen rigtige eller forkerte svar, men svar der
belyser hvordan og hvorfor
informanterne erfarer og forstår genstandsfeltet, som de
gør.
Omdrejningspunktet i afhandlingen er centerstrukturens
potentialer og begrænsninger i f.t. det
sammenhængende indlæggelsesforløb, hvor der savnes eksisterende
viden om de konsekvenser,
der knytter sig hertil. Forklaringen er muligvis, at tidligere
studier har haft et deskriptivt sigte.
Den ”Wennebergske ambition” forfølges i afhandlingens
afsluttende kapitel, i perspektiveringen,
hvor der viser sig forskellige dysfunktionaliteter. Her
perspektiveres bl.a. i f.t., hvilke løsninger der
kan komme på tale, når målet er ”Det sammenhængende
indlæggelsesforløb”.
Gennem næste kapitel udvides den teoretiske
forståelsesramme.
6. Den teoretiske forståelse
Teoriudviklingen har været en kumulativ proces, forstået således
at nye teorier ofte pba. kritik har
”lagt sig ovenpå” eksisterende teorier. I takt med
samfundsudviklingen har forskningens fokus
flyttet sig, bl.a. fordi forskellen mellem 1800 tallets store
fabrikshaller og nutidens virksomheder
kræver andre koordineringsmekanismer. Den klassiske
organisationsteori har flere fælles træk til
nutidige organisationer, hvilket gør teorierne relevante.
Klassiske organisationsteorier er udviklet i bestræbelse på at
maksimere organisationers interne
effektivitet.
10 Genstandsfeltet er det undersøgelsesfokus afhandlingen retter
sig mod, og hvis betydning der argumenteres for i afhandlingen.
-
____________________________________________________________________________
23
De to skoler ”Scientific Management11” (Taylor 1856 - 1915), og
”Den Bureaukratiske skole12”
(Weber, 1864 - 1920) anser organisationen for at være en
mekanisk enhed, en maskine. Udbud og
efterspørgsel er stabil, og hierarkiet er velegnet i den
bureaukratiske organisation, hvor
medarbejderne udfører fastlagte specialiserede opgaver.
Organisationer kan studeres ud fra forskellige perspektiver.
Sigtet i denne afhandling er
centerstrukturen, og interessen samler sig derfor om det
strukturelle niveau.
Indeværende kapitel kan betragtes som en teoretisk manøvre mod
mit empiriske studie af, hvorvidt
centerstrukturen understøtter det sammenhængende
indlæggelsesforløb på Hjertecentret.
Kapitlet er struktureret i følgende afsnit:
6.1. Systemteori, åbne og lukkede systemer 6.1.1.
Situationsteori
6.2. Organisationsteori, der kan forklare centerstrukturens
mulige design 6.2.1. Den divisionaliserede form
6.2.2. Det professionelle bureaukrati6.3. Teori om
informationsprocesser
6.3.1. Tværgående forbindelser og den kundeorienterede
organisation 6.4. Teori om koordination og integration i f.t.
tværgående forbindelser6.5. Opsummering
6.1. Systemteori, åbne og lukkede systemer
Systemteorien har siden 50èrne spillet en stor rolle i f.t. den
organisationsvidenskabelige
forskning. I Thompsons imaginative systemteori fremkommer
propositioner (prescriptioner), hvor
det bl.a. fremgår, at:All organisations are simultateneously
rational and natural systems, and all are both open and closed
systems”,
(Thompson 1967, p.xx)
Thompsons prescriptioner betragtes som en bro til nyere tider,
fordi hans budskab om at
organisationerne må være åbne mod omgivelserne, får en stor
betydning for den fremtidige
tænkning. Thompson refererer til Burns & Stalker (1961,
1966), der via empiriske undersøgelser
viser, at organisationer med komplekse omgivelser de udvikler
organiske strukturer, og
organisationer med simple omgivelser de udvikler mekanistiske
strukturer.
11 Scientific Management er også kaldt Taylorismen. Tankegangen
implicerer en udpræget rationaliseret og standardiseret
masseproduktion (Bakka og Fivelsdal 2002, p. 2-3). 12 Bureaukratiet
er kendetegnet ved: nøjagtighed, hurtighed, entydighed,
kontinuitet, ensartethed, streng underordning, mindre friktioner,
mindre sagsomkostninger, og mindre faglige og personlige
belastninger, (Bakka og Fivelsdal, 1999, p. 40)
-
____________________________________________________________________________
24
Fig.2, Mekanistiske og organiske strukturer. (Inspireret af
Bakka og Fivesdal 1999, kap.3).
I et lukket omverdensperspektiv antager man, at målet er kendt,
opgaverne er repetitive,
ressourcerne er tilgængelige og output er sikret. I et åbent
systemperspektiv opstår mål i en
interaktiv proces som organisationens svar på omgivelsernes
krav.
En sygehusstruktur kan systemteoretisk opfattes som en helhed,
hvor elementerne (centre,
afdelinger, afsnit) er sammenkoblede, selv om de udfører
forskellige delopgaver.
Indlæggelsesforløbet er en ”long linked teknologi”, hvor
processen er afhængig af det foregående
led. Svigter det ene delelement, lider hele systemet.
Eksempelvis vil flaskehalsproblemer på en
thorax intensivafdeling skabe aflysninger på en thorax
operationsgang, som senere forplanter sig
som ”forløbsstop” til andre elementer i sygehuset.
Thompsons propositioner belyser centre som: rational and natural
systems, and all are both open and
closed systems.
Centre med høj specialisering kan for det første ses som
rationelle, funktionelt inddelte
organisationer med stordriftsfordele inkluderet mekaniske
strukturer. Centre kan dernæst ses som
markedsbaseret inddelte organisationer, der samler beslægtede
enheder for at imødekomme
patientens behov for sammenhæng i indlæggelsesforløbet. Centrene
har her inkluderet organiske
struktur mekanismer, bl.a. fordi de er lydhøre overfor
”markedet”. Denne dobbelthed vil blive
belyst med forskellige teorier i de kommende afsnit.
Thompsons prescriptioner videreføres i næste afsnit i f.m.
Contingency Theory - fremover kaldt
situationsteori.
6.1.1. Situationsteori
Thompson arbejder med omverdensklassifikationer ud fra en række
analytiske dimensioner, f.eks.
stabile/dynamiske; enkle/komplekse. Tankegangen kaldes
situationsteori, og betyder enkelt, at
organisationers opbygning internt må svare til de
karakteristika, som omverdenen har.
Mekanistiske (rationelle) strukturer Organiske (naturale)
strukturer
Vægt på hierarkiske relationer og vertikale interaktioner
Åben kommunikation både horisontalt og vertikalt
Regelstyring Ingen stive regelsystemer
Specialisering Mindre Specialisering
Centralisering Decentralisering
Lukket omverdens perspektiv Åbent omverdens perspektiv
-
____________________________________________________________________________
25
Mintzberg udbygger situationsteorien til en omfattende
konfigurationsteori. Han opdeler
organisationen i fem bestanddele (topledelsen, mellemledelsen,
den operative kerne og tekno- og
støttestrukturen), hvorefter han udvikler fem
organisationstypologier (Den simple/enkle
organisation, Maskinbureaukratiet, Fagbureaukratiet, Den
divisionaliserede form og Adhockratiet),
(Mintzberg 2001). Se figur 3.
Bestanddelene bruges i varierende omfang afhængig
af organisationens alder, størrelse, tekniske system og
den kontekst, den indgår i.
Til hver typologi knytter der sig forskellige
koordineringsmekanismer, (gensidig tilpasning,
direkte overvågning eller standardisering af viden og
færdigheder eller standardisering af output).
Mintzberg forklarer, at det væsentlige er ikke, hvilken
organisationsform man har, det er det, at man når frem
til en organisationsform, der fører til effektivitet.
Mintzberg anvender begrebet ”drifter” til, at forklare
hvordan organisationens fem bestanddele kan trækkes
i forskellige retninger p.b.a. organisationsinterne
forhold, eller pba. krav fra omgivelserne.
Fig. 3, Mintzbergs typologier, (Bakka og Fivelsdahl 1999, p.
75).
Eksempelvis illustrerer han Sygehuset som et specialiseret
fagbureaukrati, hvor fagspecialerne
pga. deres standardisering af faglig kunnen udøver et træk fra
produktionskernen mod
professionalisering (Mintzberg 1983. p.43).
Mintzbergs konfigurationer er en referenceramme til at forstå
den komplicerede styringsmæssige
virkelighed, der findes i sygehusvæsenet.
Centerstrukturen kan indeholde karakteristika fra flere
typologier på én gang. Resultatet kan være
en dysfunktion, fordi hybride organisationer bogstaveligt talt
vil ”sidde på flere stole samtidig”
(Sørensen, 2000, p.164). ”Effective structure sometimes requires
creation of new configuration, an original yet
consistent combination of the design parameters and the
situational factors. Not every
organization can create a whole new structural form. But some,
to be truly effective
must” (Mintzberg 1983, p. 296.)
-
____________________________________________________________________________
26
Kunsten er at balancere mellem krav til stabilitet og krav til
innovation. Stabilitet trækker i retning
af Maskinbureaukratiets standardiserede arbejdsprocesser og den
direkte overvågning, mens
innovation f.eks. trækker i retning af Adhockratiet, der er
karakteriseret ved stor handlefrihed til
produktionskernen.
Problematikken uddybes i næste afsnit.
6.2. Organisationsteori, der kan forklare centerstrukturens
mulige design
Den voksende sygehussektor har flere steder været årsag til en
sammensætning af specialer
grupperet i enheder af mere eller mindre selvstændige
divisioner. Det er ikke kun i
sygehussektoren, man anvender denne strategi, også i en række
andre ekspanderende
virksomheder er denne organisationsstruktur kendt, og dens
almindeligste navn er
divisionalisering. Strukturforandringen iværksættes pga. et for
stort span of control: topledelsen
kan ikke styre organisationen, fordi der er for mange enheder,
hvorfor der skal flere mellemledere
og divisionalisering til.
Hjertecentret er et divisionaliseret fagbureaukrati, derfor
belyses den divisionaliserede form og det
professionelle bureaukrati i det efterfølgende.
6.2.1. Den divisionaliserede form
Den divisionaliserede form indføres ofte for at løse
tilpasningsproblemer i organisationen,
herunder intern styring, ekstern tilpasning, eller den indføres
som en mere eller mindre tilfældig
praktisk strukturløsning f.eks. ved opkøb af nye enheder eller
ved generationsskifte (Hansen og
Neergaard 1991). Hver division betragtes som en integreret enhed
med en serie ensartede
standardiserede kvantitative mål. Målene omformes ned gennem
organisationen til arbejdsnormer.
Erfaringer viser, at incitament til nyskabelse er nedprioriteret
pga. målesystemerne. Den
divisionaliserede form tager udgangspunkt i markedsgrundlaget,
og topledelsen styrer overordnede
strategier, herunder:
• produkt og marked• markedssatsning• ressourceallokering•
ansættelse/afskedigelse af divisionscheferne• monitorering af
divisionens output• tildeling af service fra tekno- og
støttestrukturen
-
____________________________________________________________________________
27
Den divisionaliserede organisation inddeles i parallelle
autonome produktionsenheder med
udstrakt selvstyre til divisionslederne, som koordinerer
arbejdet ved direkte kontrol (Mintzberg
1983).
Der er en klar ansvarsfordeling, og de der udfører arbejdet,
behøver ikke unødigt bruge ressourcer
på organiseringen af arbejdet, hvilket er et billede på den
arbejdsstandardisering, der kendetegner
Maskinbureaukratiet.
Centre kan opfattes som hybride organisationer, hvor integrerede
fagspecialer struktureres i
selvstændige divisioner. Når man tvinger divisionalisering ned
over fagspecialer, der opererer i
komplekse og dynamiske omgivelser, hvor output ikke kan måles
kvantitativt via
præstationskontrol, opstår der hybride strukturer (ibid, p.
229).
6.2.2. Det professionelle bureaukrati
I det professionelle bureaukrati er arbejdet højtspecialiseret.
De fagprofessionelles vej til
Fagbureaukratiet sker gennem, uddannelse og eksamination,
træning på jobbet og opdateret faglig
ekspertise. De professionelle har stor autonomi, (ekspertmagt i
embedsspørgsmål), hvilket tillader
dem at udvikle deres færdigheder uden indblanding fra andre. De
professionelle er kendetegnet
ved, at de koncentrerer sig om at bevare selvstændigheden i egen
afdeling. Ved direkte styring
”oppefra” vil mellemlederne bruge tid på strategisk adfærd
(Sørensen 2000).
Lægespecialiseringen har en iboende ulempe ved, at de
professionelle kategoriserer patienterne,
hvilket betyder, at patienter risikerer at blive sendt rundt i
hospitalssystemet, fordi de
professionelle ikke kan varetage patienten som en helhed.
I Sygehusvæsenet skaber lægespecialiseringen behov for
organisering og koordinering på tværs af
de specialiserede enheder.“ The human body is treated less as
one integrated system with interdependent parts
than as a collection of loosely coupled organs that correspond
to the different
specialists” (Mintzberg 1983, p.207).
Mintzberg tillægger omverdensfaktorerne en central betydning,
men hans teori kan ikke forklare,
hvordan de forskelligartede divisioner indbyrdes skal informere,
kommunikere, koordinere og
integrere de sammenhængende indlæggelsesforløb.
-
____________________________________________________________________________
28
I de næste afsnit identificeres metoder og programmer, der kan
belyse horisontale processer i
relation til centerstrukturen.
6. 3. Teori om informationsprocesser
Informationssystemer er kæder, der binder personer, grupper,
afdelinger og centre sammen til en
helhed. Informationssystemet er en nødvendighed for at kunne
træffe beslutninger, koordinere
samarbejdet og for at skabe motivation.
Galbraiths (1977) udgangspunkt er organisationens
opgaveusikkerhed, der forstås, som forskellen
mellem den information opgaven kræver og den information, der
allerede er til stede i
organisationen. Opgaveusikkerhed er en trussel mod
organisationens hierarki, og kan medfølge
krisetilstande. Han laver en abstraktion, hvor han viser, at
målet er at forstå organisationer som
informationsprocesser, der skal koordineres; fra koncept til
produktdesign, til procesdesign, til
fabrikation, til samling, til testning, til det komplette
produkt (Galbraith 1977 p. 41). Han
bemærker, at en ”delt arbejdsopgave” medfører indbyrdes
afhængighed, som kan være mere eller
mindre håndterlig.“The problems are more difficult when the
product is intangible such as a curriculum
or a therapy policy,” (ibid p. 40).
Organisationsdesignet ligestilles med informationsstrategien,
hvilken som udgangspunkt består af
5 mulige strategier, der inddeles i 2 hovedgrupper, se figur
4.
Reducerer behovet for informationsbehandling Øger evnen til at
behandle informationer
Figur 4, Organisationsdesignstrategier (Galbraith 1977, p.
49).
AutoritetshierarkiRegler og procedurer
Planlægning og målsætning
Indsnævring af kontrolspænd
På virkning af omgivelserne
Oprettelse af ledige ressourcer
Slack
Oprettelse af selvstændige opgaver
Divisionalisering
Investeringer i vertikale informations-
systemer
Oprettelse af tværgående forbindelser
-
____________________________________________________________________________
29
På figur 4 ses, at organisationen for det første kan reducere
informationsbehandling ved at påvirke
markedet/omgivelserne ved at rationalisere spildprocesser eller
ved at divisionalisere.
For det andet kan organisationen vælge at øge evnen til at
behandle informationer ved at øge det
vertikale informationssystem (f.eks. IT løsninger) eller ved at
oprette tværgående forbindelser.
Galbraith påpeger, at organisationer må vælge mindst én af
strategierne, når den udsættes for
opgaveusikkerhed (ibid).
I centerstrukturen kan informationsstrategien dreje sig om,
enten at reducere behov for
informationsbehandling, eller øge evnen til at behandle
informationer. Når centre implementeres
som et styrings- og effektiviseringsmæssigt rationale, så er det
en strategisk måde at reducere
informationsbehandling, fordi man i den enkelte division kan
koncentrere sig om eget fagområde.
I det følgende koncentrerer jeg mig om strategien, der omhandler
oprettelse af tværgående
forbindelser. Begrundelsen er, at strategien kan relateres til
de aktører, der i centerstrukturen
tildeles et ansvar for at koordinere og integrere sammenhæng
mellem det tværgående patientforløb
og de relevante involverede funktioner eller specialer.
6.3.1. Tværgående forbindelser og den kundeorienterede
organisation
Strategien, der omhandler oprettelse af tværgående forbindelser,
foranstaltes for at skabe større
kontakt mellem organisationens enheder. Galbraith benævner
strategien ”laterale relationer”, og
henviser til produktmanagere, som på amerikanske hospitaler
fungerer som ”Unit
manager”/integratorer mellem afdelingerne (ibid p. 53). Han
forklarer, at de laterale relationer
sjældent kan foregå i højtspecialiserede divisionaliserede
organisationer, fordi relevante
samarbejdspartnere ofte udviser antagonistiske attituder, fordi
de kommer fra forskelligartede
områder. Laterale relationer kan omfatte:
• direkte kontakt mellem mellemledere• etablerede
”grænsekontakter” mellem to afdelinger med fælles kontaktflade•
midlertidige grupper/projektgrupper (task forces)• teams, der har
permanente mellemliggende (komiteer)• integratorer• linking
managers
-
____________________________________________________________________________
30
Galbraith gør opmærksom på, at laterale relationer er et
kulturskifte, hvor man skal bruge
emotionel og intellektuel energi, således man undgår
vidensdominans.
De indbyrdes relationer må understøttes ledelsesmæssigt, og de
tværgående forbindelser
legitimeres ved at være indarbejdet i arbejdsskemaet (ibid
p.111-129).
Kontaktpersoner eller forløbspersoner er de almindeligste
betegnelser for forbindelses-
konstellationer der, i danske sygehusrelationer, skal integrere
det tværgående sammenhængende
indlæggelsesforløb.
Fungerer den tværgående koordinering mellem centrene
utilstrækkelig, kan det tilskrives, at den
ene part mister autonomi i samarbejdet. Udfordringen er at få
opbygget en ny altruistisk
samarbejdskultur.
I bogen ”Designing the customer-centric organization” (2005),
udbygger Galbraith hans laterale
relationer til et nyt kundeorienteret design. Galbraith
forklarer, at ”Keep it simple” er en forkert
tankegang, og påpeger, man i stedet må opbygge komplekse
strukturer, hvis det giver værdi for
kunden. Figuren nedenfor illustrerer en international
virksomhed, der redesignes fra at være
produktcentreret til at blive kundecentreret.
Omstruktureringen foregår i step, hvor de ansatte uddannes trin
for trin, sådan der udvikles en ny
kundecentreret organisation, efter infrastrukturen er
forandret.
Figur. 5, Forandring til den kundecentrerede organisation
(Galbraith 2005, s. 141).
-
____________________________________________________________________________
31
De laterale forbindelser tager navneforandring, og kaldes i den
nyere teori CRM, Custom
Relationsship Mangement.
Målet er at have det totale overblik over, hvad der siges, og
gøres i f.t. kunden.
Med elektroniske ”talking notes” sikrer man, at beslutninger og
aftaler arkiveres, sådan kundens
næste dialog med organisationen tager afsæt derfra. Hovedpointen
er at få integreret data på tværs
af funktionerne, sådan kunden oplever en konsistent brand
(kvalitet) ved alle berøringer med
organisationen.
I organisationer med mange forskellige specialister øges behovet
for CRM. Kunden placeres, som
noget helt unikt i centrum af organisationen, og ”Cross Border
Managere” får til opgave at være
integratorer, at være kundens stemme, og at fungere som mægler
ved evt. konflikter.
Forandringsprocessen kræver en stærk forandringsleder, der skal
sikre integration af
teammedlemmer/teamledere/koordinatorer. Den kundecentrede
organisation belønner de ansatte
for at opnå høj kundetilfredshed, at opnå kendskab til kunderne,
og for at opbygge gode relationer
til kunderne. Galbraith understreger, at CRM er en forandring,
der kræver en ”Cross Border
kultur” (ibid).
Teorien om laterale forbindelser, talking notes og CRM kan
relateres til kendte elementer og
arbejdsgange fra det danske sygehusvæsen. Eksempelvis indgår der
i centerstrukturen, som i andre
sygehusstrukturer, læge/sygeplejerske konferencer,
journaloptagelser, og kontaktpersonordninger
internt i centrene.
I det følgende afsnit indfanges flere begreber, der kan øge
forståelsen af koordination og
integration i de tværgående forbindelser.
6.4. Teori om koordination og integration i f. t. tværgående
forbindelser
Integrationsbehovet vokser, når organisationer bliver store,
komplekse og differentierede (Child
2005). Om integration og individuelle belønningssystemer
henviser Galbraith til MC. Gregors
motivationsteori (1960), hvormed han påpeger, at kunsten er at
få medarbejdere til at opfylde egne
behov for derved at opfylde organisationens behov (Galbraith
1977, p. 245). Galbraith forklarer, at
de fleste dysfunktioner skyldes dårlig implementering og ikke
motivationsteoretiske forklaringer.
Child arbejder med integration på mange niveauer (globale,
nationale og operationelle).
Herigennem udfolder han sin interesse for alliancer på tværs af
organisatoriske enheder.
-
____________________________________________________________________________
32
Han definerer integration: ”som koordination mellem forskellige
men komplementære aktiviteter, som
sammen skaber værdi” (Child 2005, p. 79).
Child beskriver både den vertikale og horisontale integration,
og han oplister forskellige
symptomer på disintegration, hvilke kan være af både af
strukturel og kulturel karakter:
• konflikter mellem afdelinger• blød integration, der medfører
flere og flere møder• at problemer skydes opad i organisationen•
rituelle handlinger, f.eks. at man tager standarder frem ved
uenighed• ”Empire koordinatorer”, hvor enkelte har for stor
indflydelse• manglende kundetilfredshed, der medfører tab af
værdifuld buisness
Han påviser, hvordan Topledelsen kan skabe integration, for det
første ved direkte involvering, for
det andet ved uddelegering sammenholdt med en ledelsesmæssig
forankring/opbakning eller for
det tredje ved standarder, procedurer og jobbeskrivelser, der
sikrer ”Best Practice”.
Horisontal integration understøttes bl.a. ved fælles
konferencer, hvor der udfærdiges fælles
rekommandationer, som godkendes i hierarkiet. Horisontal
integration opfattes særlig vanskelig i
stærke individualiserede kulturer. Oftest er det her uformelle
sociale kontakter, der skaber
værdifuld horisontal integration i organisationerne som
handlingsalliancer.
Integration er organisationens største udfordring, men den er
nødvendig for at undgå, at:
”The right hand doesn’t know, what the left hand is doing” (ibid
p. 81).
Child viderefører begrebet lateral relation (Galbraith) til
lateral integration. Her præsenteres
linking pins som produktionsmanagere i den laterale integration.
Linking pins er advokeret af
organisationsteoretikeren Renis Likert, der har udviklet en
teori om ”overlaping group
membership”. Inden for denne tænkning er produktionsledere
medlem af det hierarkiske support
team, og den vertikale integration fostres mellem overlappende
hierarkiske medlemskaber. Ved at
organisere sig med overlappende grupper sker der en
decentralisering; sådanne initiativer kan
iværksættes på tværs af organisationer/enheder, uden at skulle
afvente en godkendelse fra
topledelsen. Fordelen ved overlappende grupper er, at
organisationen er villig til at reagere hurtigt,
fordi den integrerer folk med relevant kendskab til
problemstillingen/initiativet, hvilket skaber
dynamik. Child forklarer, at omkostningerne skal opveje behovet
for integration i f.t. tidsforbrug,
human ressource, omkostninger til træning og uddannelse.
Samtidig skal Topledelsen være villig
til at afgive kontrol. En væsentlig barriere er, hvis
koordinatorerne har mere ansvar end autoritet.
-
____________________________________________________________________________
33
Vigtige succeskriterier er, at de der fungerer som linking pins,
skal have fuld forståelse for arbejdet
i de samarbejdende afdelinger, de skal kunne indgyde respekt, og
de skal være i stand til at skabe
fællesskaber.
Indenfor den engelske sociale servicesektor er der påvist
alvorlig fejlintegration, der har haft
tragiske konsekvenser bl.a. indenfor pædiatri og psykiatri. I
England er der derfor oprettet
medicinske teams, der skal ”beskytte” patienterne ved at
koordinere ekstern ekspertise mellem
læger, sygeplejersker og lokale sundhedsorganisationer.
Formålet er, at nogen tager ansvar for patienten (ibid p.
86).
Hvis der i centerstrukturen er en manglende horisontal
integration, kan det skyldes dårlig
implementering af de tværgående forbindelser.
Vertikal integration kan foregå i form af ansvarlige
fagpersoner, der kan reagere fleksibelt og
hurtigt, fordi beslutninger og initiativer omkring
indlæggelsesforløbet ikke skal ”behandles i
hierarkiet”.
I centerstrukturen vil man ubesværet kunne diagnosticere
disintegration, bl.a. vha. Childs
symptomliste. Ønsker man at skærpe indsatsen i f.t. den
horisontale integration, skal man sikre, at
fordele opvejer de omkostninger, der er forbundet med
initiativerne.
Kapitlet afrundes med en opsummering på det vigtigste teoretiske
bidrag.
6. 5. Opsummering
Kapitlet har belyst centerstrukturen med flere optikker. Den
teoretiske forståelsesramme er udvidet
kumulativ, og jeg fremhæver nedenfor de vigtigste ”pejlemærker”,
der er indfanget under den
teoretiske manøvre forud for mit empiriske studie af
centerstrukturen.
Centre kan opfattes på forskellige måder, bl.a. som nogle:
a. funktionsbaserede rationelle organisationer præget af
stordrift, specialisering,
standardisering og regelstyring. Centerstrukturen rummer et
styringsmæssigt, et
økonomisk-, og et effektiviseringsrationale.
b. markedsbaserede inddelte organisationer, der er lydhøre
overfor ”markedet”.
Centerstrukturen rummer et patientfokuseret rationale.
-
____________________________________________________________________________
34
Centerstrukturen rummer mange varianter, den fremstår som en
divisionaliseret hybrid
konstruktion, begrundet i at den rene divisionaliserede form er
uegnet til hospitalssektorens
komplekse professionsdominerede fagbureaukrati.
I den hybride form tilpasses divisionaliseringen de
fagprofessionelles selvstændighed i
embedsspørgsmål. Den hybride centerstruktur kan være
dysfunktionel, fordi organisationen
skal balancere mellem de standardiserede arbejdsprocesser og
handlefriheden til de
fagprofessionelle.
Indlæggelsesforløbet kan systemteoretisk opfattes som en ”long
linked teknologi”. Sker der
brud på kæden, brydes sammenhængen, og der opstår ”forløbsstop”
i andre elementer af
organisationen. I den divisionaliserede sygehusorganisation
risikerer patienterne at blive sendt
rundt i systemet, fordi den enkelte division ikke er
tilstrækkelig multidisciplineret.
Lægespecialiseringen skaber behov for organisering og
koordinering på tværs af de
specialiserede enheder, hvilket vanskeliggøres af den stærkt
specialiserede kultur, der
kendetegner Fagbureaukratiet.
De laterale relationer/CRM er en forbindelsesstrategi, der kan
forbinde den tværgående indsats
i centerstrukturen. Samarbejdsrelationer kan i dansk terminologi
opfattes som
alliancer/netværk. Laterale relationer er et kulturskifte, hvor
man skal være parat til at bruge
ledelsesmæssig, emotionel og intellektuel energi og samtidig
undgå vidensdominans. I de
stærkt specialiserede centre er der behov for en ”Cross Border
kultur”, der sikrer patienten
overblik over, hvad der siges, og gøres. I CRM organisationen
redesignes den
funktionscentrede organisation til en kundecentreret
organisation.
Lateral integration ”ligger tæt opad” laterale relationer.
Lateral integration kan implementeres i
centerstrukturen for at optimere initiativer og beslutninger
omkring det individuelle
indlæggelsesforløb. Disintegration kan være af både strukturel
og kulturel karakter.
Fokus vendes nu mod afhandlingens empiriske del.
-
____________________________________________________________________________
35
7. Centerstrukturen og det sammenhængende indlæggelsesforløb i
Hjertecentret
Som optakt til den empiriske del præsenteres først den
systematiske tilgang til databehandlingen.
Herefter gives en kort forklaring på, hvordan dataudvælgelsen er
foregået.
Som beskrevet under kapitel 3, Analyseniveauet, optræder der
både interne og eksterne
forløbsaktører i Hjertecentret. De forløbsansvarlige aktører har
ansvar for det interne
indlæggelsesforløb i Hjertecentret. Den eksterne forløbsvejleder
vejleder patienterne i det eksterne
indlæggelsesforløb (over centergrænserne).
Efter at have foretaget de 2 interviews, og efterfølgende
transskriberet dem i kondenseret form,
foretages en kategorisering af tekstmaterialet. I et forsøg på
at skabe overblik over de mange
udsagn analyseres, og fortolkes det kondenserede og
kategoriserede tekstmateriale i tre trin.
Hvert tema behandles for sig, se skemaet nedenfor.
Temaer / Analysetrin Trin 1. Trin 2. Trin 3.
Tema 1: Rollen og funktionen som forløbsansvarlig
/forløbsvejleder i centerstrukturen
Tema 2. Det sammenhængende indlæggelsesforløb i
centerstrukturen
Tema 3. Centerstrukturens potentialer eller begrænsningerne i
f.t. rollen og funktionen som forløbsansvarlig /
forløbsvejleder
Indledende analyse:
Den hermeneutiske cirkel anvendes til at opdage nye mønstre og
sammenhænge (fænomener) i tekstmaterialet.
A. Fokusgruppe-interviewet med de interne
forløbs-ansvarlige.
B. Personinterviewetmed den eksterne forløbsvejleder.
Kontekstualisering:
Teksten udvides ved at tyde udsagnene i interviewets kontekst/
indenfor en bredere reference ramme.
Endelig analyse og fortolkning:
Udvider eksisterende viden om ”genstandsfeltet” ved at indhente
begreber og teori til at rekontekstualisere emnet ind i en ny
begrebskontekst.
I den indledende analyse, trin 1 er udsagnene isoleret indenfor
hvert interview, A og B. De to
delanalyser frembringer mønstre og sammenhænge i forhold til
hvert tema, f.eks. ”hvad fortæller
informanterne om deres rolle og funktion”, ”hvad forstår de ved
sammenhæng”, osv. Når bestemte
udtalelser går igen, opstår et mønster. De data der derved
danner mønstre og sammenhænge, er
udvalgt som grundlag for den videre fortolkning. Det er på denne
måde, forskellige fænomener
(bl.a. funktionaliteter og dysfunktionaliteter)
identificeres.
-
____________________________________________________________________________
36
Der medtages mange citater, dels som dokumentation, og dels som
illustration, for at belyse
informanternes ”ubesmittede” udsagn. Det kategoriserede og
kondenserende tek
