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CIRUGÍA GENERAL 2 Volumen 5 - Número 2 / Mayo-Agosto 2013 CASOS CLÍNICOS EDITORIAL SUMARIO A diferencia del cáncer colorrectal (muy pre- valente) o del cáncer pancreático o de tiroides, se ha observado una disminución en la inciden- cia del cáncer gástrico 1 (y teóricamente, a un des- censo en el número de casos/cirujano). Sin embar- go, la cirugía oncológica del estómago es técnicamente exigente y las complicaciones pos- toperatorias, graves y de difícil manejo. El Servi- cio de Cirugía General del Hospital Juan XXIII de Tarragona describe el caso de un paciente ope- rado por un carcinoma gástrico mediante gastrec- tomía total y linfadenectomía regional. El Dr. Josep Roig, Jefe de la Unidad de Cirugía Esófago-Gás- trica del Hospital Josep Trueta de Girona analiza el caso y opina sobre el manejo del paciente con una doble complicación postoperatoria. La presencia de la Cirugía Pediátrica en la formación de la especialidad de la Cirugía Gene- ral es escasa y solo opcional en el actual progra- ma de formación. Sin embargo, la adquisición de habilidades y conocimientos en el tratamiento del paciente quirúrgico pediátrico permite profun- dizar en aspectos como la embriología del apa- rato digestivo, el tratamiento médico perioperato- rio en función del peso corporal y la evaluación de las pruebas diagnósticas en esta particular población de pacientes. El Departamento de Ciru- gía del Hospital Puerta del Mar de Cádiz presen- ta una caso de obstrucción intestinal neonatal debi- do a atresia ileal. El caso está claramente expuesto y elegantemente resuelto, no sin antes haber diag- nosticado la etiología y la localización de la obs- trucción intestinal mediante las pruebas radiológi- cas diagnósticas suficientes y con el menor riesgo de radiación (tránsito y enema opaco). La TC quedó excluida en este paciente. Así pues, fren- te a los posibles efectos adversos de la radiación asociada a las pruebas de imagen, las organiza- ciones científicas 2 promueven la correcta indica- ción, la priorización de las pruebas no ionizan- tes y la protección del paciente y los trabajadores sanitarios de las radiaciones ionizantes. El grupo del Complejo Asistencial de Burgos relata su experiencia con un paciente que debu- tó clínicamente con una hematemesis grave a con- secuencia de un cáncer de tiroides localmente avanzado. El hallazgo en la exploración física de una masa cervical dura y fija, mayor de 4 cm y que la PAAF es sospechosa o confirmativa de car- cinoma papilar de tiroides, debe alertar al ciruja- no de un carcinoma con extensión extratiroidal. La planificación preoperatoria debe incluir el estu- dio de la función del nervio laríngeo recurrente y una TC (mejor sin contraste yodado) o RM diri- gida a evaluar la afectación de la vía aérea-diges- tiva. Dado que los carcinomas localmente avan- zados se asocian con variantes fenotípicamente más agresivas (células altas, carcinoma insular, esclerosis difusa, etc.) y los tumores con menor diferenciación pueden presentar una captación disminuida al radio-yodo, el tratamiento quirúrgi- co debe de estar orientado a conseguir R0 o "casi R0" siempre que la resección visceral preserve la calidad de vida del paciente y su reconstruc- ción sea factible. El grupo del Hospital Arnau de Vilanova de Valencia presenta un caso de un paciente con pie diabético complicado mediante una neuro-artro- patía de Charcot. La prevalencia de la diabetes mellitus y del síndrome metabólico anuncia un incremento en la demanda de unidades asisten- ciales de estos pacientes crónicos en que, el con- trol metabólico, el tratamiento a tiempo de la infec- ción de partes blandas, la corrección ortopédica de las alteraciones articulares y la mejora de la vascularización de la extremidad, pueden evitar la cirugía mutilante y mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Las causas de abdomen agudo son tan diver- sas como atractivo es el campo de la cirugía de urgencias. El Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Príncipe de Astu- rias de Alcalá de Henares, discute un caso bien resulto de peritonitis difusa por perforación de vís- cera hueca por la presencia de bolsas de coca- ína escondidas en el intestino del paciente. La interpretación de los datos de la historia clínica en el contexto epidemiológico del paciente, la reanimación y tratamiento antibiótico empírico adecuado, el control del foco de la infección intraabdominal junto al tratamiento de la intoxica- ción sistémica (si la hubiera) son críticos en el pro- nóstico de estos pacientes tan graves. BIBLIOGRAFÍA 1. http://www.cancer.gov/statistics/find#stat 2. ICRP, 2013. Radiological protection in paediatric diag- nostic and interventional radiology.ICRP Publication 121. Ann. ICRP 42(2). Dr. Xavier Guirao Garriga Director 1 2 3 4 5 Presidente de la AEC y FCE Arturo Soriano Benítez de Lugo Vicepresidente 1º Francisco Sánchez Bueno Vicepresidente 2º José Vicente Roig Vila Secretario General José Mª Jover Navalón Vicesecretaria Rosa Fernández Lobato Junta directiva de la AEC Director Xavier Guirao Garriga Redactor Jefe Francisco Angulo Morales Tesorero Juan M. Bellón Caneiro Vocal de Relaciones Institucionales Jose Ignacio Landa Garcia Director de la Revista Cirugía Española Pascual Parrilla Paricio Presidente de la Junta Rectora de la FCE Jose Luis Balibrea Cantero Presidente Ricardo Lozano Mantecón Vocales Juan Ignacio Arcelus Martínez Comité científico de la AEC Mario de Miguel Velasco Luis Grande Posa Eloy Tejero Cebrián Pablo Moreno Llorente © 2013 Ergon C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid). Pza. Josep Pallach, 12. 08035 Barcelona. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida o transmitida de ninguna forma sin el permiso escrito del titular del copyright. Hemorragia por pseudoaneurisma de arteria hepática secundario a gastrectomía total (3) Obstrucción intestinal neonatal (9) Hematemesis secundaria a cáncer papilar de tiroides con infiltración esofágica (13) Pie de Charcot agudo (17) Peritonitis fecaloidea secundaria a cápsulas de marihuana (21) ISSN: 1889-7827 D. Legal: M-39466-2009 Impreso en España Avalado por Actividad acreditada por la Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid (SNS) con 0,7 crédi- tos de formación continuada. Créditos reconocidos por el “European Accreditation Council for CME” (EACCME) de la UEMS CASOS CLINICOS DE CIRUGÍA GENERAL completa su enfoque pedagó- gico con un cuestionario de autoevaluación acerca de cada uno de los casos presentados en la revista, disponible únicamente en formato electrónico en la página web de la Asociación Española de Cirujanos (www.aecirujanos.es), apartado “Publicaciones”. Con la contestación correcta de al menos el 80% de las preguntas, se podrán obtener por cada número de la revista 0,7 crédi- tos de formación continuada otorgados por la Comisión de Formación Conti- nuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid, equivalen- tes a 4 horas lectivas. “Esta publicación puede incluir indicaciones o pautas posológicas no incluidas en las Fichas Técnicas aprobadas en España para los productos aludidos. Por favor, antes de prescribir un producto consulten la Ficha Técnica actualmente en vigor en España.” Soporte valido: Nº 37/10 -R-CM

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CIRUGÍA GENERAL2Volumen 5 - Número 2 / Mayo-Agosto 2013

CASOS C

LÍNICOS

EDITORIALSUMARIOA diferencia del cáncer colorrectal (muy pre-

valente) o del cáncer pancreático o de tiroides,se ha observado una disminución en la inciden-cia del cáncer gástrico1 (y teóricamente, a un des-censo en el número de casos/cirujano). Sin embar-go, la cirugía oncológica del estómago estécnicamente exigente y las complicaciones pos-toperatorias, graves y de difícil manejo. El Servi-cio de Cirugía General del Hospital Juan XXIII deTarragona describe el caso de un paciente ope-rado por un carcinoma gástrico mediante gastrec-tomía total y linfadenectomía regional. El Dr. JosepRoig, Jefe de la Unidad de Cirugía Esófago-Gás-trica del Hospital Josep Trueta de Girona analizael caso y opina sobre el manejo del paciente conuna doble complicación postoperatoria.

La presencia de la Cirugía Pediátrica en laformación de la especialidad de la Cirugía Gene-ral es escasa y solo opcional en el actual progra-ma de formación. Sin embargo, la adquisiciónde habilidades y conocimientos en el tratamientodel paciente quirúrgico pediátrico permite profun-dizar en aspectos como la embriología del apa-rato digestivo, el tratamiento médico perioperato-rio en función del peso corporal y la evaluaciónde las pruebas diagnósticas en esta particularpoblación de pacientes. El Departamento de Ciru-gía del Hospital Puerta del Mar de Cádiz presen-ta una caso de obstrucción intestinal neonatal debi-do a atresia ileal. El caso está claramente expuestoy elegantemente resuelto, no sin antes haber diag-nosticado la etiología y la localización de la obs-trucción intestinal mediante las pruebas radiológi-cas diagnósticas suficientes y con el menor riesgode radiación (tránsito y enema opaco). La TCquedó excluida en este paciente. Así pues, fren-te a los posibles efectos adversos de la radiaciónasociada a las pruebas de imagen, las organiza-ciones científicas2 promueven la correcta indica-ción, la priorización de las pruebas no ionizan-tes y la protección del paciente y los trabajadoressanitarios de las radiaciones ionizantes.

El grupo del Complejo Asistencial de Burgosrelata su experiencia con un paciente que debu-tó clínicamente con una hematemesis grave a con-secuencia de un cáncer de tiroides localmenteavanzado. El hallazgo en la exploración física deuna masa cervical dura y fija, mayor de 4 cm yque la PAAF es sospechosa o confirmativa de car-cinoma papilar de tiroides, debe alertar al ciruja-no de un carcinoma con extensión extratiroidal.La planificación preoperatoria debe incluir el estu-

dio de la función del nervio laríngeo recurrentey una TC (mejor sin contraste yodado) o RM diri-gida a evaluar la afectación de la vía aérea-diges-tiva. Dado que los carcinomas localmente avan-zados se asocian con variantes fenotípicamentemás agresivas (células altas, carcinoma insular,esclerosis difusa, etc.) y los tumores con menordiferenciación pueden presentar una captacióndisminuida al radio-yodo, el tratamiento quirúrgi-co debe de estar orientado a conseguir R0 o "casiR0" siempre que la resección visceral preservela calidad de vida del paciente y su reconstruc-ción sea factible.

El grupo del Hospital Arnau de Vilanova deValencia presenta un caso de un paciente con piediabético complicado mediante una neuro-artro-patía de Charcot. La prevalencia de la diabetesmellitus y del síndrome metabólico anuncia unincremento en la demanda de unidades asisten-ciales de estos pacientes crónicos en que, el con-trol metabólico, el tratamiento a tiempo de la infec-ción de partes blandas, la corrección ortopédicade las alteraciones articulares y la mejora de lavascularización de la extremidad, pueden evitarla cirugía mutilante y mejorar la calidad de vidade estos pacientes.

Las causas de abdomen agudo son tan diver-sas como atractivo es el campo de la cirugía deurgencias. El Servicio de Cirugía General y delAparato Digestivo del Hospital Príncipe de Astu-rias de Alcalá de Henares, discute un caso bienresulto de peritonitis difusa por perforación de vís-cera hueca por la presencia de bolsas de coca-ína escondidas en el intestino del paciente. Lainterpretación de los datos de la historia clínicaen el contexto epidemiológico del paciente, lareanimación y tratamiento antibiótico empíricoadecuado, el control del foco de la infecciónintraabdominal junto al tratamiento de la intoxica-ción sistémica (si la hubiera) son críticos en el pro-nóstico de estos pacientes tan graves.

BIBLIOGRAFÍA1. http://www.cancer.gov/statistics/find#stat

2. ICRP, 2013. Radiological protection in paediatric diag-nostic and interventional radiology.ICRP Publication121. Ann. ICRP 42(2).

Dr. Xavier Guirao GarrigaDirector

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Presidente de la AEC y FCEArturo Soriano Benítez de LugoVicepresidente 1ºFrancisco Sánchez BuenoVicepresidente 2ºJosé Vicente Roig VilaSecretario GeneralJosé Mª Jover NavalónVicesecretariaRosa Fernández Lobato

Junta directiva de la AEC

DirectorXavier Guirao Garriga

Redactor JefeFrancisco Angulo Morales

Tesorero Juan M. Bellón CaneiroVocal de Relaciones InstitucionalesJose Ignacio Landa GarciaDirector de la Revista Cirugía EspañolaPascual Parrilla ParicioPresidente de la Junta Rectora de la FCEJose Luis Balibrea Cantero

PresidenteRicardo Lozano MantecónVocalesJuan Ignacio Arcelus Martínez

Comité científico de la AECMario de Miguel VelascoLuis Grande PosaEloy Tejero CebriánPablo Moreno Llorente

© 2013 Ergon C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid).Pza. Josep Pallach, 12. 08035 Barcelona.

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducidao transmitida de ninguna forma sin el permiso escrito del titular del copyright.

Hemorragia por pseudoaneurisma de arteriahepática secundario a gastrectomía total (3)

Obstrucción intestinal neonatal (9)

Hematemesis secundaria a cáncer papilarde tiroides con infiltración esofágica (13)

Pie de Charcot agudo (17)

Peritonitis fecaloidea secundaria a cápsulas demarihuana (21)

ISSN

: 188

9-78

27 D

. Leg

al: M

-394

66-2

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aña

Avalado por

Actividad acreditada por la Comisión de Formación Continuada de lasProfesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid (SNS) con 0,7 crédi-tos de formación continuada.

Créditos reconocidos por el “European Accreditation Council for CME”(EACCME) de la UEMS

CASOS CLINICOS DE CIRUGÍA GENERAL completa su enfoque pedagó-gico con un cuestionario de autoevaluación acerca de cada uno de los casospresentados en la revista, disponible únicamente en formato electrónico en lapágina web de la Asociación Española de Cirujanos (www.aecirujanos.es),apartado “Publicaciones”. Con la contestación correcta de al menos el 80%de las preguntas, se podrán obtener por cada número de la revista 0,7 crédi-tos de formación continuada otorgados por la Comisión de Formación Conti-nuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid, equivalen-tes a 4 horas lectivas.

“Esta publicación puede incluir indicaciones o pautas posológicas no incluidasen las Fichas Técnicas aprobadas en España para los productos aludidos. Porfavor, antes de prescribir un producto consulten la Ficha Técnica actualmenteen vigor en España.”

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Volumen 5 - Número 2 / Mayo-Agosto 2013 Casos Clínicos Cirugía General

INTRODUCCIÓNLos pseudoaneurismas de arterias hepá-

ticas son entidades raras que pueden apare-cer tras cirugía del compartimiento abdomi-nal superior, generalmente secundarios acirugía biliopancreática.1,2 Presentamos uncaso de un paciente con pseudoaneurismade arteria hepática izquierda accesoria,secundario a cirugía gástrica.

DESCRIPCIÓN DEL CASOVarón de 49 años, con antecedentes de

alergia a penicilina, fumador y ulcus duo-denal en tratamiento con inhibidores de labomba de protones.

El paciente consulta por cuadro de dolorepigástrico que impide el descanso noctur-no, de 3 meses de evolución, asociado avómitos alimentarios tardíos y pérdida de 13kg de peso. No refiere hemorragia digestivani otra sintomatología.

Se realiza fibrogastroscopia que informade la presencia en antro, a nivel de la regiónprepilórica y vertiente anterior, de una neo-formación ulcerada, de bordes sobreeleva-dos, que se extiende hasta mitad de la por-ción vertical del cuerpo gástrico. Pílorodesplazado hacia pared posterior, aparente-mente no afectado y permeable. Se tomanbiopsias de dicha neoformación.

Para completar estadiaje se realiza TCtoracoabdominal en la que se objetivan micro-nódulos pulmonares bilaterales, algunos cal-cificados, inespecíficos, de probable etiolo-

gía granulomatosa. Adenopatía calcificadahiliar derecha. Hígado de tamaño y morfo-logía normal, homogéneo, sin lesiones foca-les. Vesícula, vía biliar, área pancreática ybazo sin alteraciones. Engrosamiento parie-tal irregular de la curvatura menor gástricacompatible con infiltración neoplásica. Ade-nopatías múltiples (n = 3) en ligamento gas-trohepático de 11 mm y otras en tronco celia-co y espacio porto-cava.

El resultado de la anatomía patológica con-firma la existencia de un adenocarcinoma infil-trante, moderadamente diferenciado, de tipointestinal según la clasificación de Lauren.

Se practica gastrectomía total con anasto-mosis esofagoyeyunal en Y de Roux y linfade-nectomía D1+ (AP: Adenocarcinoma infiltrantede tipo difuso pT3 N2). Se deja drenaje intraab-dominal junto a la anastomosis esofagoyeyunal.

A los 7 días de la intervención, se reali-za TC toracoabdominal con contraste oralque pone de manifiesto secuelas postquirúr-gicas consistentes en gastrectomía y anasto-mosis en Y de Roux, sin objetivarse fuga decontraste oral.

Tras el resultado de la TC, se introduce dietaoral con buena tolerancia pudiendo progresarla misma. A los 12 días de la intervención qui-rúrgica se objectiva febrícula (37,6 ºC) con ana-lítica sin aumento de parámetros inflamatorios.Se retira vía central y se suspende la nutriciónparenteral. Se realiza sedimento de orina y Rxde tórax, que son negativos.

A los 14 días de la intervención, presen-ta empeoramiento clínico y analítico con fie-

A. Jiménez Salido1, C. Olona Casas1, A. Caro Tarragó2, V. Vicente Guillén1

1Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Joan XXIII de Tarragona.2Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Corporación Sanitaria y Universitaria Parc Taulí, Sabadell.

CorrespondenciaAndrea Jiménez Salido

Servicio de Cirugía Generaly del Aparato Digestivo.

Hospital Joan XXIII de Tarragona.C/ Dr. Mallafrè Guasch, 4

43007 TarragonaEmail: [email protected]

1 HEMORRAGIA POR PSEUDOANEURISMADE ARTERIA HEPÁTICA SECUNDARIO

A GASTRECTOMÍA TOTAL

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A. Jiménez Salido y cols.4

Casos Clínicos Cirugía General Volumen 5 - Número 2 / Mayo-Agosto 2013

bre de 38,5º C y 25,10x109/L leucocitoscon 84% neutrófilos y 7% neutrófilos banda,PCR 31,1 mg/L, Hb 9,08 g/dL y Hto 28%.Se realiza TC de abdomen urgente que evi-

dencia colección líquida encapsulada deunos 6 x 3 cm en relación con la pared yeyu-nal. Colección con nivel hidroaéreo, a niveldel ligamento gastrohepático, adyacente al

lóbulo izquierdo hepático, con predominiodel contenido aéreo y nivel líquido. Colec-ción líquida subcutánea en pared abdominalanterior. No se evidencia extravasación decontraste administrado por vía oral (Fig. 1).

Ante los hallazgos de la TC y la clínicadel paciente se decide intervención quirúrgi-ca urgente en la que se objetiva dehiscenciadel muñón duodenal y absceso intraabdomi-nal. Se realiza desbridamiento del abscesoabdominal y sutura de la dehiscencia enmuñón duodenal. Se deja drenaje intraabdo-minal a nivel del muñón duodenal.

El paciente presenta una fístula biliar debajo débito ( <100 cc/día) que se trata condieta absoluta, somatostatina y nutrición paren-teral hasta 20 días después de la segundaintervención. Se reintroduce dieta nuevamen-te con correcta tolerancia. El débito biliar porel drenaje desaparece hasta hacerse seroso.

El paciente permanece estable hemodi-námicamente y sin presencia de complica-ciones intraperitoneales en las pruebas radio-lógicas de control. Es dado de alta a los 58días del ingreso pasando a control por la uni-dad de Hospitalización a Domicilio, mante-niendo el drenaje intraabdominal.

A los 5 días del alta (a los 61 días de laprimera intervención y a los 47 días de lasegunda intervención), el paciente reingresapor cuadro de dolor abdominal, hemorragiapor herida quirúrgica y salida de materialhemático por el drenaje intraabdominal desde12 horas antes.

Se realiza angio TC abdominal que infor-ma de la existencia de pequeña imagen nodu-lar de unos 2 cm, espontáneamente hiper-densa, que se realza en fases arterial y sobretodo, venosa, correspondiente a un pseu-doaneurisma situado por delante de la bifur-cación de la arteria hepática común, conzona de sangrado agudo en su interior. Seobjetiva la presencia de una colección hete-rogénea (líquido con alguna burbuja aérea),de límites imprecisos (aprox. 88 x 70 mm)localizada en línea media, subyacente a lapa-rotomía y con extensión intraabdominal (Fig.2). En las reconstrucciones en 3D realizadas,se observa una variante anatómica de la arte-ria hepática derecha, que tiene su origen enla arteria mesentérica superior. Del tronco celí-

FIGURA 1. Día 14 tras primera intervención que evidencia colección líquida adyacente a paredyeyunal.

FIGURA 2. AngioTC previa a tercera intervención que muestra imagen hiperdensa de 2 cm corres-pondiente a pseudoaneurisma por delante de la bifurcación de la arteria hepática común (A) y colec-ción subyacente a laparotomía que comunica con cavidad abdominal (B).

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B

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aco nace la hepática común, que da origena una arteria hepática izquierda principal yuna arteria hepática izquierda accesoria pseu-doaneurismática (Fig. 3).

Ante la persistencia de la hemorragia ylos hallazgos de la TC se indica nueva inter-vención quirúrgica donde se objetiva hemo-rragia intraabdominal secundaria a dilata-ción aneurismática arterial, cuyo origen seidentifica posiblemente como de la arteriapancreaticoduodenal. También, se evidenciafístula duodenal de 0,3 mm de diámetro enborde superior pancreático. Se procede a lasutura de la arteria aneurismática y de lafístula duodenal. Durante la intervención qui-rúrgica, permanece hemodinámicamente esta-ble, aunque requiere transfusión de cuatroconcentrados de hematíes y dos de plasma.

El paciente permanece estable, presen-tando un curso postoperatorio correcto sien-do dado de alta a domicilio a los 20 díasdel reingreso. En angioTC de control a los 4días de la intervención quirúrgica no se obje-tiva pseudoaneurisma ni fuga de contrasteendovenoso (Fig. 4).

DISCUSIÓNLos pseudoaneurismas de arterias hepá-

ticas son más frecuentes tras cirugía biliopan-creática, siendo atribuidos a la amplia disec-ción que requieren dichas intervenciones.1-3

Entre las causas de pseudoaneurismas másfrecuentes estarían la arteriosclerosis, infec-ción, vasculitis, anomalías congénitas o ante-cedente de cirugía abdominal compleja querequiere una amplia disección, que puedelesionar la pared arterial1,3-5

En nuestro caso, el paciente presentabauna anomalía de la vascularización hepática,con una arteria hepática izquierda principal yuna arteria hepática izquierda accesoria, enla que se produjo el pseudoaneurisma. Estavariante anatómica de la arteria hepáticaizquierda no se evidenció en el estudio preo-peratorio realizado antes de la primera inter-vención, ni en ninguna de las pruebas de ima-gen realizadas durante la hospitalización delpaciente. El paciente requirió dos intervencio-nes quirúrgicas durante el ingreso, realizándo-se una gastrectomía total con linfadenectomía

Volumen 5 - Número 2 / Mayo-Agosto 2013 Casos Clínicos Cirugía General

Hemorragia por pseudoaneurisma de arteria hepática secundario a gastrectomía total 5

FIGURA 4. AngioTC tras tercera intervención quirúrgica que no evidencia pseudoaneurisma nifuga de contraste endovenoso.

FIGURA 3. Reconstrucción 3D de angioTC previa a tercera intervención. Se objetiva una varianteanatómica de la arteria hepática derecha con origen en la arteria mesentérica superior (A), arteriahepática común (B), arteria hepática izquierda principal (C) y arteria hepática izquierda accesoriapseudoaneurismática (D).

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CB

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regional y posteriormente, requirió reinterven-ción por dehiscencia del muñón duodenal.

Esto conlleva una amplia disección delespacio perivascular linfático que, junto a lavariante anatómica, pudo conllevar un dañoinadvertido en la pared de la arteria hepáti-ca izquierda accesoria, con formación pos-terior de un pseudoaneurisma.

Conviene considerar como etiología delpseudoaneurisma la presencia del drenajeintraabdominal durante un período prolonga-do de tiempo. Dicho drenaje podría haberoriginado un traumatismo continuado sobrela pared de la arteria, pudiendo erosionarlay haber contribuido, junto con la disecciónrealizada en las diferentes intervenciones, ala aparición del pseudoaneurisma.

Existe una discordancia entre la angioTCrealizada y la descripción quirúrgica realiza-da por el cirujano. Al tratarse de un pacienteintervenido previamente en dos ocasiones, laanatomía se encontraba desvirtuada siendobastante difícil situar exactamente la localiza-ción del pseudoaneurisma. La descripción qui-rúrgica realizada orienta el pseudoaneurismaen el origen de la arteria pancreaticoduode-nal, pero sin poder afirmar categóricamenteque fuera su localización exacta, máxime cuan-do la angioTC lo localizaba a nivel de unaarteria hepática izquierda accesoria.

Los estudios preoperatorios con angioTCabdominal en 3D para reconstruir la vascu-larización hepática y gástrica son útiles paraprevenir posibles lesiones de la arteria hepá-tica debido a la presencia de variantes ana-tómicas.6,7 Sin embargo, en nuestro caso, losestudios preoperatorios realizados informande la existencia de una vascularización nor-

mal sin presencia de variantes anatómicas nianeurismas, lo que refuerza la hipótesis deque fue la amplia disección anatómica y lasreintervenciones, las causantes de la compli-cación que presentó nuestro paciente.

La mayoría de los pseudoaneurismas sonasintomáticos, pero se pueden presentar enforma de dolor abdominal, hemorragia diges-tiva e incluso, shock hemorrágico.4

La TC es un excelente medio diagnósticopara identificar los pseudoaneurismas. Ennuestro caso, tanto la TC como la angioTCmostraban la formación sacular correspon-diente al pseudoaneurisma. Sin embargo, lasreconstrucciones realizadas en 3D fueron lasmás adecuadas para el estudio y localiza-ción del pseudoaneurisma.5 En la TC realiza-da preoperatoriamente y en las realizadasdurante la hospitalización, no se objetivódicho pseudoaneurisma, que sí estaba pre-sente en la última TC realizada, lo que nospermite afirmar que esta dilatación arterial seformó secundariamente a las cirugías a lasque fue sometido el paciente.

El tratamiento de elección de los pseudo-aneurismas es la embolización arteriográfi-ca, y en caso de no disponer de la misma,la realización de cirugía.4,5 En nuestro casose planteó el tratamiento de elección, perono fue posible realizarlo al no estar disponi-ble en nuestro centro, lo que nos obliga atener que realizar una nueva cirugía en estepaciente.

En resumen, los pseudoaneurismas de laarteria hepática son entidades raras que pue-den aparecer tras cirugía del compartimien-to abdominal superior, permaneciendo lospacientes asintomáticos, aunque pueden debu-

tar con hemorragia gastrointestinal o shockhipovolémico. La TC es un excelente mediopara el diagnóstico de esta entidad. El trata-miento de elección de los mismos sería la rea-lización de una embolización arterial y encaso de no disponer de la misma, la realiza-ción de una intervención quirúrgica.

BIBLIOGRAFÍA1. Satoh H, Morisaki T, Kishikawa H. A case of a pos-

toperative aneurysm of the common hepatic arterywhich ruptured into the remnant stomach after a radi-cal gastrectomy. Jpn J Surg. 1989 Mar;19(2):241-5.

2. Kim DY, Joo JK, Ryu SY, et al. Pseudoaneurysm ofgastroduodenal artery following radical gastrectomyfor gastric carcinoma patients. World J Gastroente-rol. 2003;9(12):2878-2879.

3. Wagner WH, Allins AD, Treiman RL, et al. Ruptu-red visceral artery aneurysms. Ann Vasc Surg. 1997Jul;11(4):342-347.

4. Emptoz J, Chambost M, Combe C. Dissection ofhepatic artery aneurysm after gastrectomy. Ann FrAnesth Reanim. 2008 Feb;27(2):163-5. Epub 2008Jan 15.

5. Colak MC, Kocaturk H, Bayram E, et al. Inferiorpancreaticoduodenal artery false aneurysm: a rarecause of gastrointestinal bleeding diagnosed bythree-dimensional computed tomography. Singapo-re Med J. 2009;50(10):e346-e349.

6. Ryota N, Kazuya E, Keiji Y, et al. Unique Varia-tion of the Hepatic Artery Identified on Preoperati-ve Three-Dimensional Computed Tomography Angio-graphy in Surgery for Gastric Cancer: Report of aCase. Surg Today. 2010;40:967–971.

7. Mitsuru M, Masato T, Hiroyuki K, et al. Dual-phase3D CT angiography during a single breath-holdusing 16-MDCT: Assessment of vascular anatomybefore laparoscopic gastrectomy. AJR 2006;186:1079-1085.

A. Jiménez Salido y cols.6

Casos Clínicos Cirugía General Volumen 5 - Número 2 / Mayo-Agosto 2013

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Volumen 5 - Número 2 / Mayo-Agosto 2013 Casos Clínicos Cirugía General

Hemorragia por pseudoaneurisma de arteria hepática secundario a gastrectomía total 7

La aparición de un pseudoaneurisma en la arteria hepá-tica tras intervenciones quirúrgicas realizadas en su entor-no no es frecuente, pero hay repetidas publicaciones quemuestran su presencia, manejo y resolución. Entre los meca-nismos que se citan como posible origen se encuentra eluso de instrumentos diatérmicos por acción directa sobre lapared arterial, erosiones vasculares por uso de clips hemos-táticos o el efecto de drenajes en su proximidad, así comola presencia de procesos sépticos o inflamatorios con efec-to lesivo sobre la pared vascular.1

Los autores muestran su experiencia con un paciente alque le fue practicada una gastrectomía total por una neo-plasia de cuerpo y antro gástrico. Un adenocarcinoma infil-trante difuso con un estadio localmente avanzado (pT3 N2)les ha obligado a una linfadenectomía perigástrica, espe-cialmente minuciosa en los grupos 7, 8, 9 y la zona pro-ximal del grupo 11 para conseguir una resección D2 com-pleta, soportando la morbilidad que pueda conllevar alas estructuras vasculares de la zona. En este caso concre-to se suma una variante anatómica que consiste en un naci-miento anómalo de la arteria hepática derecha a partirde la arteria mesentérica superior, que seguramente no hajugado un papel esencial en el proceso actual. En cambio,la sepsis condicionada por la dehiscencia tardía del muñónduodenal y su reparación quirúrgica posterior, con una nuevafístula tratada conservadoramente, y la nueva dehiscenciaduodenal hallada en la última reintervención, han jugadoun papel esencial en el desencadenamiento de esa lesiónde la pared arterial.

En la mayoría de ocasiones, los pseudoaneurismas dela arteria hepática se mantienen asintomáticos. Las manifes-taciones habituales consisten en la hemorragia libre hacia

la cavidad abdominal, como se relata en este caso, o enel paso de sangre hacia estructuras digestivas con la apa-rición de hematemesis o melenas. Su aparición oscila desdeel postoperatorio inmediato hasta transcurridos 100 o 120días del procedimiento quirúrgico. Es preciso tener pre-sente siempre esta entidad cuando aparezca un episodiode hemorragia digestiva tras una cirugía reciente del espa-cio supramesocólico. El diagnóstico puede realizarse, comocomentan los autores, mediante TC o angioTC demostran-do la formación sacular del aneurisma, aunque el mejormecanismo diagnóstico es la realización de una arteriogra-fía convencional con inyección de contraste en el troncocelíaco para estudiar sus tres grandes vasos.2

El tratamiento de elección debe ser la embolizaciónselectiva del vaso afecto alcanzando el cese de la hemo-rragia. Solo ante la imposibilidad de control tras la embo-lización, ausencia de la técnica en el hospital de origen,imposibilidad de traslado de urgencia a centro con radio-logía intervencionista, o bien por presentar otros problemasasociados, como en este paciente en que reaparece denuevo una fístula duodenal, estará justificado el abordajequirúrgico para resolver el problema.

BIBLIOGRAFÍA1. Roche-Nagle G, Maceneaney, Harte P. Pseudo-aneurysm of the hepatic artery

after laparoscopic cholecystectomy: A case report. J Minim Access Surg.2006;2:73-5.

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COMENTARIO Josep Roig GarcíaJefe de la Unidad de Cirugía Esófago-Gástrica

del Hospital Josep Trueta de Girona

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Volumen 5 - Número 2 / Mayo-Agosto 2013 Casos Clínicos Cirugía General

INTRODUCCIÓNLa obstrucción intestinal congénita es una

de las patologías quirúrgicas neonatales másfrecuentes. Se clasifican en altas y bajas segúnsu presentación clínica y la zona afecta. Lasobstrucciones altas (duodeno/yeyuno/íleonproximal) se manifiestan por vómitos preco-ces (contenido gástrico o bilioso) y abdomenexcavado o distensión abdominal, depen-diendo del tiempo de evolución y la alturade la obstrucción, mientras que las bajas (íleondistal/colon/sigma/recto/canal anal) semanifiestan por retraso en la evacuación demeconio, distensión abdominal y vómitos tar-díos (fecaloideos o bilioentéricos), o sepsisde origen intestinal.

El diagnóstico prenatal de las obstruccio-nes intestinales congénitas se puede realizarmediante ecografía fetal, localizando zonasde distensión anómala de asas, aunque lasensibilidad es variable, decreciendo a másdistal sea la obstrucción.

DESCRIPCIÓN DEL CASOPaciente de 48 horas de vida que pre-

sentó vómitos bilioalimentarios, rechazo delas tomas, distensión abdominal y no evacua-ción de meconio. Gestación de 37 semanascontrolada, sin incidencias. Parto eutócicode inicio espontáneo. Sin antecedentes fami-liares de interés.

ExploraciónLa paciente presentaba buen estado gene-

ral, normocoloreada y bien perfundida, sin

signos de distrés respiratorio. Auscultacióncardiorrespiratoria normal.

Abdomen distendido, doloroso solo a lapalpación en flanco derecho, con defensamuscular leve. Ruidos intestinales presentes,sin ser patológicos. Ano permeable sin res-tos meconiales.

Pruebas complementariasAnalítica general con hemograma, bio-

química y gasometría normales para su edad.Radiografía de abdomen (Fig. 1): aire-

ación normal en hemiabdomen izquierdo conuna gran asa de intestino delgado dilatadaocupando hemiabdomen derecho. Ausenciacompleta de aireación colónica y rectal.

Enema opaco (Fig. 2): microcolon nor-morrotado, con paso de contraste a íleon ter-minal, con un “stop” a ese nivel. Leve despla-zamiento del colon ascendente a íleonsecundario a ocupación del flanco derechopor asas de delgado dilatada.

Estudio gastroduodenal (Fig. 3): imagenlateral. Estómago normal. Rotación correctadel marco duodenal (se observa mejor en unatoma PA, con paso normal del contraste porel canal pilórico y duodeno a primeras asasde yeyuno. Restos de contraste en sigma/recto.

Ante los datos clínicos y las imágenes, conla sospecha diagnóstica de atresia/obstruc-ción ileal, se instaura fluidoterapia y se deci-de intervención quirúrgica urgente previa pro-filaxis antibiótica con amoxicilina/ácidoclavulánico. Se realizó una laparotomía trans-versa supraumbilical derecha encontrándose

OBSTRUCCIÓNINTESTINAL NEONATAL

CorrespondenciaMaría Dolores Casado Maestre

Servicio Cirugía Generaly del Aparato Digestivo

HH UU Puerta del Mar, CádizC/ Cardenal LLuch, 53, Bajo

41005 Sevilla

CA

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LÍNIC

O2A. Bengoechea Trujillo1, M.D. Casado Maestre2, J. Morcillo Azcárate3, J.L. Fernández Serrano2

1Residente de Cirugía General y del Aparato Digestivo. 2Facultativo especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo.3Facultativo especialista en Cirugía Pediátrica. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.

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Casos Clínicos Cirugía General Volumen 5 - Número 2 / Mayo-Agosto 2013

los siguientes hallazgos intraoperatorios (Fig.4): atresia ileal tipo I (extremos atrésicos adhe-ridos, meso continuo) a 10 cm de la válvulaileocecal. Segmento estenótico a 7 cm de lamisma. Asas proximales a la atresia dilatadas.

Se describen a continuación los principa-les gestos quirúrgicos: ileotomía del asa pro-ximal y aspirado del contenido. Reseccióndel segmento atrésico sin luz (distal), resec-ción del segmento proximal dilatado. Anas-tomosis término-terminal a puntos sueltos conremodelación de las bocas proximal (reduc-ción de calibre) y distal (espatulación). Estric-turoplastia del segmento estenótico distal parasalvaguardar la válvula ileocecal.

La paciente fue trasladada en el postope-ratorio inmediato a la Unidad de Neonato-logía instaurándose nutrición parenteral totala dosis de 100 ml/kg con requerimientos de90-100 kcal/kg/día y corrección hidroelec-trolítica con fluidoterapia intravenosa. Se llevóa cabo una monitorización de parámetrosbioquímicos diarios con especial atencióna los niveles de sodio, calcio y fosfato juntocon vigilancia de niveles plaquetarios. Estase llevó a cabo durante 5 días tras los cua-les, una vez recuperado y estabilizado el trán-sito intestinal, se inició nutrición enteral condisminución progresiva de volumen de NPT.Así mismo se pautó tratamiento antibióticocon amoxicilina/ácido clavulánico a dosisde 100 mg/kg/día repartidos en tres dosisdurante 48 horas.

Durante todo el postoperatorio mantuvouna buena evolución clínica y analítica, contolerancia progresiva a nutrición enteral y conestabilización completa de tránsito intestinalhasta producirse el alta hospitalaria al nove-no día.

COMENTARIOS/DISCUSIÓNEl caso se presenta como una obstrucción

intestinal baja en un neonato (ausencia deeliminación de meconio, distensión abdo-minal y vómitos).

El primer diagnóstico diferencial en la obs-trucción intestinal neonatal es la localización(alta o baja).

La mayoría de las obstrucciones congé-nitas son debidas a una obstrucción duode-

nal (altas), secundarias a atresia o membra-na duodenal (intrínsecas) o a su compresiónpor un páncreas anular o unas bandas deLadd de una malrotación intestinal (menos fre-cuente). Otras causas son menos frecuentes(atresia yeyunal, agenesia pilórica, etc.).Se debe realizar el despistaje de fibrosis quís-tica mediante tests de ADN o test del sudor.

Se caracterizan por vómitos de inicio muyprecoz, abdomen excavado y una imagen

de doble burbuja en la Rx simple o el tránsi-to aéreo, con nulo o muy escaso paso de airea segmentos más distales (silencio intestinal).

La estenosis hipertrófica de píloro es unaenfermedad que aparece típicamente en tornoal mes de vida (2-8 semanas ampliandomucho el rango), por lo que no es una causade obstrucción neonatal.

Las obstrucciones bajas más frecuentes(descartando la incarceración de una hernia)

FIGURA 1. Rx simple de abdomen PA. Flecha: imagen en grano de café.

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Obstrucción intestinal neonatal 11

se deben a atresia ileal, íleo meconial, mal-formaciones anorrectales y enfermedad deHirschsprung. Otras causas más infrecuentesson peritonitis plásticas, hernias internas yoclusiones secundarias a perforaciones y vól-vulos prenatales. Las atresias colónicas y desigma son extremadamente raras.

La malrotación intestinal tiene un amplioespectro clínico de presentación, desde unaobstrucción alta secundaria a la obstrucciónduodenal por bandas de Ladd a vólvulos detodo el intestino medio sobre un meso filifor-me, pasando por suboclusiones crónicas yobstrucciones bajas intermitentes.

En nuestro caso, la exploración perianal,con introducción de sonda rectal incluida des-carta la malformación anorrectal.

La Rx simple de abdomen nos indica elnivel de obstrucción en íleon distal, comose intuía por la clínica. El tránsito gastroduo-denal nos muestra una correcta rotación delmarco duodenal y confirma el libre paso delos segmentos altos de intestino delgado. Elenema opaco es necesario para verificar lacorrecta rotación de colon. Además, eviden-cia la presencia de microcolon completo, queindica la ausencia de paso de contenido intes-tinal durante la vida intrauterina (microcolonpor desuso). El contraste encuentra algo quele impide el paso más allá del íleon terminal.

Con estos hallazgos, la primera sospe-cha es de atresia ileal, teniendo como opciónsecundaria un íleo meconial complicado (queel enema no resuelve), puesto que en la enfer-

medad de Hirschsprung el contraste debieraprogresar hasta rellenar el asa dilatada dela Rx simple (muy distal). EL íleo meconial sim-ple y la enfermedad de Hirschprung sin com-plicaciones se pueden manejar con enemas.

Esta cirugía no debe demorarse por elriego de perforación del extremo proximal ala obstrucción y por la dificultad en la ciru-gía a mayor dilatación presente el intestino.La vía de abordaje de elección es la laparo-tomía transversa supraumbilical derecha trans-versa, ya que es la vía de abordaje preferi-da en cirugía pediátrica, sobre todo en niñoshasta edad preescolar, puesto que el diáme-tro mayor del abdomen en estas edades eshorizontal, y no vertical como en el adulto,por lo que las incisiones transversas propor-

FIGURA 2. Enema opaco. Flecha: microcolon con stop a nivel de íleon ter-minal.

FIGURA 3. Tránsito gastroduodenal, vista lateral. Flecha: estómago concontraste en su interior y paso por píloro y duodeno a asas de yeyuno.

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Casos Clínicos Cirugía General Volumen 5 - Número 2 / Mayo-Agosto 2013

cionan mejor acceso a toda la cavidad peri-toneal, además de las ventajas estéticas deeste tipo de incisión y menor tasa de eventra-ciones.

El manejo preoperatorio mientras se rea-lizan los estudios para aclarar la causa de laobstrucción y se prepara el paciente paraque entre en óptimas condiciones en el qui-rófano, se debe realizar en una Unidad deCuidados Intensivos Neonatales. Consistefundamentalmente en la colocación de sondanasogástrica para evacuación del contenidoy soporte intravenoso hidroelectrolítico y nutri-cional. La fluidoterapia preoperatoria varia-rá en función del peso, edad gestacional yestado basal del paciente, teniendo que serajustada por un neonatólogo a cada caso.La profilaxis preoperatoria se realizará segúnel protocolo de la unidad, pudiéndose rea-lizar con amoxicilina-ácido clavulánico, porejemplo.

En este caso, al ser posible la anastomo-sis término-terminal y ser un paciente a térmi-no se reintrodujo la alimentación oral precoz-mente, necesitando escasos días (5) denutrición parenteral. El tratamiento postope-ratorio de estos pacientes es muy variado,según la necesidad o no de ostomía, el pesoy la edad gestacional, y la eventual presen-cia de infecciones intercurrentes, problemasderivados de la prematuriedad o malforma-ciones asociadas.

Las mayores causas de morbilidad son elsíndrome de intestino corto que quede deremanente y las anomalías cardiacas asocia-das con mayor prevalencia en pacientes afec-tados de síndrome de Down. Así mismo cabedestacar las derivadas de la necesidad de

una nutrición parenteral a largo plazo comola insuficiencia hepática y la sepsis. A largoplazo, complicaciones estenóticas a nivel dela anastomosis o cuadros adherenciales pue-den tener lugar y ser causa de obstruccionesposteriores.

La supervivencia global de la atresia intes-tinal neonatal es muy buena, con un porcen-taje entre el 80-100% en las distintas series.

BIBLIOGRAFÍA1. Pediatric Surgery. Grosfeld, O’Neil, Fonkalsrunr y

Coran. Ediciones Mosby. 2006. Vol II, Part VII.Abdomen.

2. Piper HG, Alesbury J, Waterford SD, ZurakowskyD, Jaksic T. Intestinal atresias: factors affecting clini-cal outcomes. J Pediatr Surg. 2008 Jul;43(7):1244-8.

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6. Werler MM, Sheehan JE, Mitchell AA. Associa-tion of vasoconstrictive exposures with risks of gas-troschisis and small intestinal atresia. Epidemiology.2003;14:349.

FIGURA 4. Imagen operatoria del segmento atrésico. Flecha: segmento fino, distal al intestino dila-tado.

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INTRODUCCIÓNLa patología tiroidea puede producir, entre

otros muchos síntomas, aquellos derivadosde fenómenos de compresión local a niveltraqueoesofágico, descritos sobre todo en lavariante retroesternal del bocio.1 Si bien,en la literatura actual, solo existe un casodocumentado2 en el que un bocio retroester-nal fue la causa de una hematemesis queacabó con la vida del paciente sin objetivar-se la presencia de varices esofágicas, por lotanto consideramos interesante presentar elcaso de una paciente que debutó con hema-temesis secundaria a infiltración esofágicapor una neoplasia de tiroides.

CASO CLÍNICOPresentamos el caso de una mujer de 65

años sin antecedentes médico-quirúrgicos deinterés, que ingresa por cuadro de hemate-mesis con importante repercusión hemodiná-mica de 3 días de evolución que no se aso-cia a disfagia ni a dolor abdominal. En laexploración física encontramos una masa duracervical derecha que se moviliza con la deglu-ción sin observarse otros datos patológicos.En la analítica, hemoglobina de 7,5 g/dLy hematócrito de 22,8 con hormonas tiroide-as dentro de la normalidad. Se realiza gas-troscopia urgente en la que se observa, traspasar la boca de Killian, una compresiónextrínseca de esófago proximal, ulcerada ysangrante, de unos 2 cm de longitud, y pos-

teriormente a ella, una lesión submucosa de1,5 cm de diámetro revestida de mucosaendoscópicamente normal. En la TC cervicalse objetiva bocio multinodular endotorácico(Fig. 1) y en la resonancia magnética nucle-ar cervical, bocio multinodular que producedesplazamiento traqueal identificando múlti-ples adenopatías yugulodigástricas milimétri-cas. Se realiza interconsulta a Endocrinolo-gía, que diagnostica bocio multinodularnormofuncionante compresivo realizando pun-ción-aspiración con aguja fina (PAAF) queviene informada como sospechosa de malig-nidad, observando fondo hemático con abun-dantes placas de células foliculares, algunasrecordando estructuras papilares, y práctica-mente sin coloide. Algunos núcleos presen-tan imágenes de pseudoinclusiones y hendi-duras, todo ello sospechoso de proliferaciónneoplásica, posible carcinoma papilar (Bethes-da V). Una vez que se comprueba la esta-bilidad hemodinámica de la paciente y laausencia de sangrado activo evidente, seindica tratamiento quirúrgico de la neoplasiapapilar de tiroides. En la intervención, a tra-vés de incisión cervical anterior, se observalóbulo tiroideo derecho con nódulo pétreo deunos 4 cm que infiltra músculo esternotiroideoy que se extiende lateral y posteriormente infil-trando el esófago cervical superior. Se envíabiopsia intraoperatoria de fragmento de paredesofágica que viene informada como tejidotumoral, posiblemente carcinoma. Se realizatiroidectomía derecha resecando dicho nódu-

HEMATEMESIS SECUNDARIA A CÁNCER PAPILAR

DE TIROIDES CON INFILTRACIÓN ESOFÁGICA

CorrespondenciaJosé Felipe Reoyo Pascual

Avda. del Cid 9609005 Burgos

[email protected]

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O3J.F. Reoyo Pascual1, M.C. Reguilón Rivero, R. León Miranda, J.L. Seco Gil1Licenciado especialista de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo.Complejo Asistencial Universitario de Burgos.

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lo y el espesor de la pared esofágica infiltra-da (Fig. 2), existiendo apertura de la muco-sa esofágica, suturando transversalmente conpuntos sueltos biplano la pared del esófagolibre de tumor. Se realiza también tiroidec-tomía izquierda y vaciamiento ganglionarcentral bilateral identificando adenopatía infra-tiroidea izquierda. No se observan adeno-patías yugulocarotídeas bilaterales. Se dejadrenaje espiral. Dados los hallazgos se rea-lizó profilaxis antibiótica con 2 gramos deamoxicilina-clavulánico.

La anatomía patológica de la pieza qui-rúrgica viene informada como carcinomapapilar de tiroides, extenso, que ocupa prác-ticamente todo el lóbulo tiroideo derecho yel istmo con afectación de tejidos blandosperitiroideos y ganglios linfáticos. Un gangliolinfático adyacente al parénquima tiroideoafectado por la tumoración. El lóbulo tiroideoizquierdo sin alteraciones histológicas rele-vantes.

Durante su postoperatorio, la pacienteevoluciona satisfactoriamente descartándosemediante estudio esofagoduodenal la presen-cia de fístula esofágica o estenosis, inician-do dieta oral al sexto día postoperatorio. Pre-senta síndrome febril tomando hemocultivosque vienen positivos para Citrobacter freun-dii sensible al imipenem, que cede tras anti-bioterapia apropiada siendo dada de altaal décimo día postoperatorio sin complica-ciones.

DISCUSIÓNLas manifestaciones clínicas derivadas de

un bocio endotorácico pueden ser muchas ymuy diversas. En concreto, aquellas que sederivan de fenómenos compresivos a nivellocal pueden presentarse en forma de des-viación traqueal, compresión esofágica, sín-drome de Horner, isquemia de grandes vasoso incluso obstrucción del conducto torácico,3pero la presencia de hematemesis secunda-ria a infiltración esofágica por patología neo-plásica del tiroides resulta una situación curio-sa y muy poco frecuente a juzgar por lospocos datos publicados al respecto.

Parker, en 1992, publicó el caso de unapaciente mujer de 74 años, en la que tras

dos tiroidectomías parciales practicadas añosatrás, presenta episodio de hematemesis masi-va que logra acabar con su vida, y es enla necropsia donde se evidencia la presen-cia de un gran nódulo tiroideo, de naturale-za benigna, que erosionaba y ulceraba lapared del esófago sin observarse varices eso-fágicas.2

También existen casos descritos en la lite-ratura de varices esofágicas como complica-ción de un bocio en el seno de la obstruc-ción de la vena cava superior que puedenexplicar la aparición de hematemesis.4-6 Ennuestro caso, la gastroscopia excluyó la pre-sencia de varices esofágicas o lesión vas-cular alguna que justificase la hematemesis,

FIGURA 1. Imagen de TC cervical preoperatoria donde se observa la masa tiroidea y su relacióncon el esófago.

FIGURA 2. Imagen de la intervención donde se observa la pared esofágica infiltrada por cáncer detiroides, apreciándose mucosa esofágica expuesta.

Masa Tiroidea

Luz esofágica

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Volumen 5 - Número 2 / Mayo-Agosto 2013 Casos Clínicos Cirugía General

Hematemesis secundaria a cáncer papilar de tiroides con infiltración esofágica 15

lo cual apoya lo insólito del mismo. En nues-tro paciente, el episodio de hematemesis yla presencia de una neoplasia papilar de tiroi-des, fue en un principio considerado comosituaciones intercurrentes sin relación entre sí.Fue el acto quirúrgico el que nos proporcio-nó el diagnóstico definitivo, y con ello clari-ficó la patogenia del proceso en el que noshallábamos inmersos.

En conclusión, a la vista del caso pre-sentado por nosotros, ante la coexistenciade un cuadro de hemorragia digestiva alta

y patología tiroidea, se ha de pensar, entreotras opciones diagnósticas, en una infiltra-ción esofágica secundaria a un problematiroideo.

BIBLIOGRAFÍA1. Shaha AR. Surgery for benign thyroid disease Rau-

sing tracheoesophageal compression. OtolaryngolClin N Am. 1990;23:391-401.

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INTRODUCCIÓNEl pie de Charcot o la neuroartropatía de

Charcot, consiste en un progresivo deteriorode los huesos y articulaciones, principalmen-te tobillo y pie, en pacientes afectos de neu-ropatía grave.1 La diabetes constituye en laactualidad la causa más frecuente de artro-patía neuropática, si bien puede darse enotros procesos neurológicos como siringomie-lia, lepra, depósito de metales pesados otraumatismo de nervios periféricos. La preva-lencia en la población diabética es del 0,8al 7,5%, y la articulación más frecuentemen-te afectada es la de Lisfranc.2-4 La mayor difi-cultad es que se puede confundir con otrosprocesos, como celulitis, osteomielitis y trom-bosis venosa profunda (TVP), entre otros, retra-sando el diagnóstico y tratamiento adecua-dos, lo que determina el desarrollo dedeformidades y complicaciones importantes.

CASO CLÍNICOVarón de 65 años con antecedentes de

HTA y diabetes mellitus de 20 años de evolu-ción en tratamiento con insulina, acudió porinflamación sin dolor del pie derecho desdehacía dos meses. Visto en Urgencias hace unmes, fue diagnosticado de celulitis y se lepautó antibiótico vía oral (amoxicilina-clavu-lánico 500 mg vo cada 8 h/7días). En laexploración física se apreció pie edematoso,

hiperémico, caliente, deformado e inestable,junto con una úlcera plantar y signos de neu-ropatía distal severa tipo alteración de la sen-sibilidad detectada con monofilamento deSemmes-Weinstein (Figs. 1 y 2). La analíticapracticada objetivó una anemia normocítica,leucocitos 9.000/mm3, neutrófilos 75,2% yuna glucemia de 254 mg/dl. El paciente seencontraba afebril. La radiografía del pie infor-mó de resorción ósea y luxación de huesosdel tarso. El eco-Doppler venoso realizadodescartó la TVP del miembro inferior derecho.Se decidió hospitalización del paciente y seinstauró un tratamiento de reposo absoluto conla extremidad elevada con férula de Brown,desbridamiento de esfacelos de la úlcera plan-tar, toma de muestras para cultivo y antibioti-coterapia empírica intravenosa con ertape-nem 1 g/24 h iv. El resultado del cultivo fuepositivo para Staphylococcus aureus. La RMde hueso y partes blandas del pie derechoinformó de aplanamiento de la bóveda plan-tar, erosiones y cambios inflamatorios en medio-pié y tobillo, más cambios degenerativos encúpula astragalina (Fig. 3). A las dos sema-nas de estancia hospitalaria, cuando el edemadel pie disminuyó, se colocó al paciente unaortesis de descarga total en el miembro infe-rior derecho para poder deambular sin apo-yar el pie. Dada la evolución favorable, se ledio el alta al paciente a las seis semanas dehospitalización, siendo actualmente controla-

PIE DE CHARCOT AGUDO

CorrespondenciaRafael Sellés Dechent

Calle San Clemente, 12Servicio de Cirugía GeneralHospital Arnau de Vilanova

46015 ValenciaEmail: [email protected]

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SO C

LÍNIC

O4R. Sellés Dechent1, C. Rueda Alcárcel2, V. Primo Romaguera2, F. Asencio Arana3

1Médico adjunto. 2MIR. 3Jefe servicio. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo.Hospital Arnau de Vilanova de Valencia.

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R. Sellés Dechent y cols.18

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do en Consultas Externas, y se ha remitido aCirugía Ortopédica para valorar el tratamien-to de la inestabilidad y deformidad residualdel pie.

DISCUSIÓNDesde el punto de vista etiopatogénico

existen dos hipótesis, la de la neuropatía sen-sitiva y la teoría de la neuropatía autonómi-ca,1-4 que difieren de la causa inicial, peroambas coinciden en que la neuropatía peri-férica junto con los microtraumastismos repe-tidos producidos en la marcha o traumatis-mos menores o mayores a veces inadvertidos,desencadenan alteraciones mecánicas y vas-culares que llevan cambios en la estructuraósea (resorción, hipertrofia y finalmente defor-midad). Esto determina una distribución anó-mala de la carga que favorece la apariciónde úlceras, fracturas y callosidades.

El diagnóstico de pie de Charcot es fun-damentalmente clínico. La sospecha debeestablecerse ante un paciente diabético delarga evolución con edema, calor y rubor uni-lateral del pie, con ausencia o dolor leve, ydeformidad e inestabilidad de la articulación.El curso de la enfermedad fue descrito porEichenholtz, estableciéndose en cuatro fases2-5: estadio 0 o clínico, donde se apreciaedema, eritema y aumento de temperaturaen el pie; estadio 1 o agudo o de fragmen-tación, donde se producen fracturas periarti-culares, luxaciones, inestabilidad y pie defor-mado; estadio 2 o de reparación, dondedisminuyen los signos inflamatorios, y final-mente, el Estadio 3 o de consolidación,donde se estabiliza el pie, aunque persistela deformidad residual y pueden aparecerulceraciones. En un estudio retrospectivo dePakarinen,6 36 pies de Charcot fueron detec-tados del año 1994 al 2000, objetivándo-se que el diagnóstico se retrasó una mediade 29 semanas. El diagnóstico diferencialdel pie de Charcot agudo deberá realizarsefundamentalmente con la celulitis, la osteo-mielitis y la TVP, además de otros procesoscomo artiritis, gota, distrofia simpaticorrefle-ja, etc.1-3,7 De modo característico, al elevarel miembro afectado durante unos diez minu-tos desaparece el enrojecimiento, en cambio

FIGURA 1. Pie de Charcot agudo, con pérdida total del arco plantar.

FIGURA 2. Úlcera plantar con exposición de hueso.

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Pie de Charcot agudo 19

en la celulitis esto no ocurre (test deBrodsky).1,3,4 La radiografía simple puede sernormal en las fases iniciales. La gammagra-fía, TC y RM ayudan a diferenciar la neuro-artropatía de otras enfermedades como laosteomielitis.5 El tratamiento fundamental delpie de Charcot agudo consiste en reposo conelevación de la extremidad para disminuir eledema. El procedimiento usado con más fre-cuencia es la colocación de un yeso de con-tacto total,3,4 aunque tiene sus limitacionesy también es necesario un personal especial-mente preparado para aplicarlo. En nuestrohospital no existe ninguna experiencia en lacolocación del mismo, por lo que se optó porla férula de Brown. Cuando se consigue unareducción del edema, se puede sustituir elyeso por una ortesis de descarga total (tipotobillo-pie, CROW o PPWB)1,3,4 hasta alcan-zar la consolidación ósea. Finalmente, elpaciente precisará de un calzado hecho amedida. Estudios recientes, muestran resulta-dos positivos con la administración de bifos-fonatos para frenar la reacción inflamato-ria, aunque se necesitan más estudios paraestablecer el papel de los mismos en el tra-tamiento de la neuroartropatía.1,2,3 El trata-miento quirúrgico6,8 estará indicado cuan-do existe una afectación de partes blandas,el pie es inestable o no es posible su adecua-ción al calzado. Cuando han fracasado todaslas opciones de tratamiento o existen compli-caciones, se debe optar por una amputacióninfracondílea.

Podemos concluir que, ante la presenciade inflamación y edema de pie en un pacien-te con diabetes y neuropatía severa, una vezdescartadas fundamentalmente la celulitis, la

osteomielitis y TVP, se debe pensar en unaneuroartropatía de Charcot.

BIBLIOGRAFÍA1. Vázquez Gutiérrez M, Mangas Cruz MA, Cañas

García-Otero E, Astorga Jiménez R Neuroartropa-tía diabética en fase aguda: un dilema diagnós-tico. A propósito de dos casos y revisión de labibliografía. Rev Clin Esp. 2005;205(11):549-52.

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8. Noriega F, Villanueva P, Hansen ST Jr. Pie de Char-cot: reconstrucción funcional y procedimientos derescate. Rev Ortop Traumatol. 2007;51:164-72.

FIGURA 3. Resonancia magnética de pie derecho. Se aprecia pérdida total del arco plantar denomi-nado “pie en mecedora” (rocker bottom foot).

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INTRODUCCIÓN El cuerpo humano puede ser utilizado

para transportar diferentes drogas de contra-bando con un riesgo que puede resultar hastaletal para la persona que lo transporta bienpor el tipo de droga transportada, como porlos problemas mecánicos que pueden oca-sionar en el organismo. Presentamos el casode un paciente que acudió a Urgencias conuna perforación de sigma secundaria a cáp-sulas de marihuana que transportaba en elintestino. Realizamos una pequeña revisiónde la literatura respecto a este problema yanalizamos los casos publicados. El interésde este caso es que el diagnóstico se hizoen quirófano a pesar de que en la TC reali-zada se veían cuerpos extraños tanto en elcolon como en el intestino delgado, pero nose sospechó en ningún momento que se tra-tara de ningún tipo de droga ya que elpaciente no tenía signos ni síntomas de toxi-cidad.

DESCRIPCIÓN DEL CASOPresentamos el caso de un paciente de

63 años que es traído a Urgencias por elServicio de Emergencias, refiriendo tos conaumento de secreciones, asociado a disneade reposo de 2 días de evolución. El Servi-cio de Emergencias Extrahospitalarias leadministró hidrocortisona, nebulizacionesde salbutamol y bromuro de ipatropio sinmejoría. Se administró oxigenoterapia, amo-

xicilina-clavulánico, tratamiento broncodila-tador y corticoides, sin mejoría, y se avisóa la UCI para valoración. El paciente esta-ba afebril y el resto de las constantes vita-les eran normales a excepción de una fre-cuencia cardiaca de 114 latidos por minutoy una frecuencia respiratoria de 32 respira-ciones por minuto. Los intensivistas se encon-traron un paciente taquipneico, llamando laatención la mala perfusión periférica conlivideces en miembros inferiores y una frial-dad generalizada. A la exploración, elabdomen estaba distendido si bien elpaciente refería tránsito intestinal normal enlos últimos días sin vómitos ni diarrea y conuna deposición normal hacía 48 horas. Sedecidió ingreso en UCI para estudio y tra-tamiento con supuesto diagnóstico de insu-ficiencia respiratoria crónica reagudizaday fracaso renal agudo. Tenía una tensiónarterial de 140/80 y una frecuencia car-diaca de 120 latidos por minuto con unafrecuencia respiratoria de 36 respiracionespor minuto. Estaba afebril. En la analíticadestacaban 11,9 x 103/microlitro leuco-citos con un 90% de neutrófilos. Presentabauna bioquímica con glucemia de 229mg/dl, urea de 157 mg/dl, creatinina de4,1 mg/dl, ácido láctico venoso de 2,1mmol/l y un pH de 7,22 con una pCO2 de43 mmHg y un HCO3 de 17,3 mmol/l. Asu llegada a la UCI se inició tratamiento delEPOC reagudizado, mediante ventilaciónno invasiva, con mala respuesta lo que obli-

CorrespondenciaM.R. San Román Romanillos.

Cirujano General y del AparatoDigestivo. Sección de Cirugía

Endocrina y Obesidad del Servicio de Cirugía General

y del Aparato Digestivodel Hospital Príncipe de Asturias

de Alcalá de Henares Cra. Alcalá-Meco s/n

28805 MadridEmail: [email protected]

CA

SO C

LÍNIC

O5M.R. San Román Romanillos, R. Díaz Pedrero, M. Diez Alonso, J. Granell VicenteHospital Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares, Madrid.

PERITONITIS FECALOIDEA SECUNDARIA

A CÁPSULAS DE MARIHUANA

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gó a intubación y conexión a ventilaciónmecánica. Tras la resucitación con expan-sión de volumen sin requerir drogas vaso-presoras, inició buen ritmo diurético con des-censo de las cifras de creatinina. A las 24horas de su ingreso en UCI la analítica habíaempeorado presentando un pH de 7,18con una pCO2 de 66 mmHg, un HCO3 de23,5 mmol/l y un lactato venoso de 0,9mmol/l. Tras pico febril de 41ºC sin clarofoco ni repercusión hemodinámica se extra-jeron hemocultivos que resultaron ser nega-tivos así como un cultivo del aspirado bron-quial que resultó ser positivo a Enterobacteraerogenes razón por la que se inició trata-miento con ciprofloxacino, antibiótico al queera sensible el microorganismo aislado segúnel antibiograma. Se realizó una TC tora-coabdominal donde se visualizaron cuerposextraños múltiples en colon, con una dila-tación importante de intestino delgado y unneumoperitoneo posiblemente secundario auna perforación del colon sigmoide (Figs.1- 4).

Con diagnóstico de sepsis de origenabdominal posiblemente en relación a peri-tonitis fecaloidea secundaria a perforaciónde víscera hueca por cuerpos extraños enintestino delgado y colon, se consultó conCirugía de Urgencias, decidiéndose trata-miento quirúrgico. Se realizó una laparo-tomía exploradora y se encontró una peri-tonitis fecaloidea difusa en relación a dosperforaciones en sigma de alrededor de 2cm de diámetro cada una (Fig. 5). Habíados cápsulas en forma de supositorios deunos 5 cm de longitud por 1- 1,5 cm de diá-metro de un material parecido al aluminiolibres en cavidad peritoneal y veintiuna den-tro del intestino, dos de ellas en intestino del-gado y una de ellas en disposición transver-sal, por lo que estaba produciendo ademásun cuadro de obstrucción intestinal en elintestino delgado (Fig. 6). Se cultivó el líqui-do abdominal que resultó ser positivo paraE. coli y Streptococcus spp, sensibles a cipro-floxacino. Se realizó extracción de las cáp-sulas manualmente a través de la perfora-ción del sigma, resección segmentaria desigma, colostomía terminal en fosa ilíacaizquierda y cierre de muñón distal de colon

tres centímetros por encima del promontoriosacro. Se lavó abundantemente la cavidadabdominal y se dejó un drenaje en el fondode saco de Douglas. Estando en quirófano,el equipo de anestesia pidió que se abrie-ra una de las cápsulas para comprobar sucontenido y juntamente con la policía se vióque eran de marihuana tratada.

El paciente tuvo una evolución satisfac-toria desde el punto de vista digestivo, ini-ciando la ingesta oral al cuarto día posto-

peratorio. Sufrió infección de la herida qui-rúrgica que se cultivó con resultado positi-vo para E. coli y Enterobacter aerogenes, yse trató con ciprofloxacino y metronidazolsegún antibiograma durante 14 días. Larecuperación respiratoria fue más lenta poruna neumonía por ventilación mecánica. Sele cultivó en un aspirado bronquial Serratiamarcescens sensible a imipenem con el quefue tratado durante otros 14 días, se le rea-lizó una traqueotomía y sufrió así mismo una

FIGURA 1. TC abdominal: Cuerpos extraños en el sigma.

FIGURA 2. TC abdominal: Además de los cuerpos extraños, por la borrosidad de la grasa se puedesospechar que la perforación estaba a la altura del sigma. Burbujas extraluminales en relación al neu-moperitoneo.

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sepsis por catéter, con cultivo positivo paraStaphylococcus epidermidis tanto en sangrecomo en la punta de catéter, que fue trata-

da con vancomicina durante otros 14 díasmás. Tras estas incidencias, el paciente con-siguió recuperarse y fue dado de alta con

una buena situación funcional a los dosmeses y medio del ingreso.

DISCUSIÓNEspaña es un importante punto de entra-

da de drogas ilegales hacia Europa desdeSudamérica, África y otros países, y en con-secuencia la experiencia española en rela-ción al body packer ha crecido en los últimosaños.1,2 El primer caso publicado de transpor-te ilícito dentro del cuerpo humano de drogasde contrabando data de 1973.3

La sospecha del transporte ilegal dedroga para el médico es difícil, ya que elpaciente no cuenta que le pasa. Esto es loque pasó en nuestro paciente. Un test deorina puede ser útil.2, 3 El diagnóstico se rea-lizó por un empeoramiento clínico y despuésde realizar una TC abdominal donde se evi-denciaron los cuerpos extraños en la cavi-dad abdominal. Es importante saber el tipode droga que se transporta ya que la gra-vedad depende más de la toxicidad de lamisma que de un problema simplementemecánico. La intoxicación por cocaína oheroína puede ser fatal. Sin embargo, nohay casos publicados en la literatura demuertes por intoxicación por hachís o mari-huana.1, 3 Sin embargo, las cápsulas dehachís o marihuana, al ser más grandes paraalbergar más cantidad de droga suelen,más frecuentemente, dar problemas mecá-nicos del tipo de obstrucción intestinal o per-foración de víscera hueca con su peritonitisasociada, que es lo que ocurrió en el pacien-te que nos ocupa.4 La obstrucción se sueleproducir en el paso por el píloro, en la vál-vula ileocecal o en los ángulos del colon.3

En el paciente presentado la perforación sehabía producido en el sigma, pero tambiéntenía una obstrucción de intestino delgadopor una cápsula que estaba situada trans-versalmente.

En el diagnóstico se debe de realizar unaradiografía de abdomen.5 Si se ve un halo ogas alrededor de la cápsula se puede sospe-char que la cápsula se está deteriorando o queel hachís se está fermentando, con cierta posi-bilidad de intoxicación.3 Actualmente la TC serealiza más frecuentemente como método diag-

23Peritonitis fecaloidea secundaria a cápsulas de marihuana

Casos Clínicos Cirugía GeneralVolumen 5 - Número 2 / Mayo-Agosto 2013

FIGURA 4. RX de abdomen: Se ven los 23 cuerpos extraños. Dos de ellos estaban libres en la cavi-dad peritoneal.

FIGURA 3. TC abdominal: Se ve el neumoperitoneo junto con dos cápsulas extraluminales y dilata-ción del intestino delgado.

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nóstico, dado que tiene mayor especificidadpara averiguar la causa de una obstrucción.5El paciente no tenía síntomas de toxicidad porla droga. Los signos y síntomas del diagnósti-co eran secundarios a complicaciones mecá-nicas.

Una vez diagnosticado el problema elmanejo debe ser conservador, reservando lacirugía para las complicaciones.3, 5 Hace unosaños, se optaba más por el tratamiento quirúr-gico, pero en los últimos años, la mortalidadha descendido de un 56% a un 2% y se tien-

de más a intentar un tratamiento conservadortutelado, para intentar expulsar la droga deforma fisiológica con irrigación intestinal porvía oral con polietileno-glicol o extraerla conendoscopia si es posible.5-8 Las razones paraintentar un manejo conservador son lo eleva-das que son las complicaciones de la cirugía.En el paciente que presentamos no se pudooptar por un tratamiento conservador ya queya tenía una peritonitis secundaria a una per-foración de víscera hueca en el momento deldiagnóstico.

BIBLIOGRAFÍA1. Hassanian-Moghaddam H, Abolmasoumi Z. Con-

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8. Beckley I, Nabeel A, Ansari A, Khwaja HA, Moh-sen Y. Clinical management of cocaine body pac-kers: the Hillingdon experience. Can J Surg.2009;52(5):417-421.

FIGURA 5. Sigma perforado por dos sitios, perforaciones del calibre de las càpsulas de marihuana.

FIGURA 6. Veintiuna cápsulas de marihuanaextraidas del intestino.

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PERFORACIÓN GÁSTRICA TRAS REALIZACIÓNDE MANIOBRA DE HEIMLICH

1. ¿Cuál de las siguientes complicaciones trasrealización de la maniobra de Heimlichpuede producirse?:

A. Perforación gástrica.B. Fractura costal.C.Perforación esofágica.D.Neumonía aspirativa.E. Todas son correctas.

Respuesta correcta: ECualquiera de estas complicaciones puede producir-se tras la realización de la maniobra de Heimlich.Son poco frecuentes y es más factible que se produz-can si esta maniobra la realizan manos inexpertas.1,2

2. En el caso de producirse una perforacióngástrica tras la realización de una maniobrade Heimlich, ¿cuál es la localización más fre-cuente?:

A. Curvatura menor.B. Curvatura mayor.

C.Cardias.D. Píloro.E. Antro.

Respuesta correcta: AEn el caso de las perforaciones gástricas, es la cur-vatura menor la localización más frecuente debidoa que en esta disminuye el número de pliegues muco-sos y presenta menos elasticidad que la curvaturamayor, así como su forma anatómica.2

3. ¿Cuál es la complicación más frecuente quedescribió Heimlich tras la realización de estamaniobra?:

A. Perforación gástrica.B. Neumonía aspirativa.C.Perforación intestinal.D. Fractura costal.E. Ninguna es correcta.

Respuesta correcta: DHeimlich describió como complicación más frecuen-te la fractura costal, pero con el paso del tiempo fue-ron apareciendo otras complicaciones más gravesaunque menos frecuentes tales como la perforacióngástrica.1

4. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones escorrecta?:

A. La realización de la maniobra de Heimlich essegura tanto en manos expertas como inex-pertas.

B. Tras la realización de la maniobra de Heim-lich nunca aparecen complicaciones.

C.Tras la realización de la maniobra de Heim-lich siempre aparecen complicaciones.

D.Aunque se pueden producir complicacionestras la realización de la maniobra de Heim-lich, es mayor el beneficio que los riesgossiempre y cuando se sepa realizar.

E. Todas son incorrectas.

Respuesta correcta: DAunque la perforación gástrica y las otras complica-ciones que puedan producirse tras realizarse una manio-bra de Heimlich son raras, es mayor el beneficio quelos riesgos siempre y cuando se sepa realizar.2,3

5. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es lacorrecta?:

A. La maniobra de Heimlich es un procedimien-to de primeros auxilios para desobstruir la

TEST DE AUTOEVALUACIÓNVolumen 5 - Número 1 / Enero-Abril 2013

CASOS CLÍNICOS DE CIRUGÍA GENERAL completa su enfoque pedagógico con un cuestionario de autoevaluación acerca de cadauno de los casos clínicos presentados en la revista, disponible únicamente en formato electrónico en la página web de la Asociación Española deCirujanos (www.aecirujanos.es), apartado “Publicaciones”. A continuación se publican las preguntas correspondientes al número anterior de CASOSCLÍNICOS DE CIRUGÍA GENERAL, junto a las respuestas correctas y acompañadas de su razonamiento. Para cuestiones relativas a la acredi-tación, por favor, consultar la página web de la Asociación Española de Cirujanos www.aecirujanos.es.

Casos Clínicos Cirugía GeneralVolumen 5 - Número 2 / Mayo-Agosto 2013

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Test de autoevaluación

Volumen 5 - Número 2 / Mayo-Agosto 2013Casos Clínicos Cirugía General

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vía aérea bloqueada por un cuerpo extra-ño.

B. Es una técnica efectiva para salvar vidas encaso de atragantamiento.

C.Puede realizarse tanto en adultos como enniños.

D. Todas las anteriores son correctas.E. Ninguna es correcta.

Respuesta correcta: DLa maniobra de Heimlich es una técnica efectiva quese utiliza para desobstruir la vía aérea en caso deatragantamiento o asfixia y puede realizarse en adul-tos y en niños, aunque la técnica es diferente paraambos.5

BIBLIOGRAFÍA1. Van der Ham AC, Lange JF. Traumatic rupture of

the stomach after Heimlich maneuver. J EmergencyMedicine 1990;8:713-715.

2. Fearing NM, Harrison PB. Complications of theHeimlich maneuver: case report and literaturereview. J Trauma 2002;53:978-979.

3. Tung PHM, Law S, Chu K, Law W, Wong J. Gas-tric rupture after Heimlich maneuver and cardiopul-monary resuscitation. J Hepato-Gastroenterology2001;48:109-111.

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5. Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, Ma OJ.Basic cardiopulmonary resuscitation in adults. ClineDM eds. Emergency Medicine: A ComprehensiveStudy Guide. 6th ed. New York, McGraw-Hill2004;1356-1367(chap 12).

TUMOR GLÓMICO GÁSTRICO:A PROPÓSITO DE DOS CASOS CLÍNICOS

1. Con respecto al tumor glómico gástrico,¿qué clínica es la más frecuente?:

A. Epigastralgia y hemorragia digestiva.B. Epigastrlgia y disfagia.C.Hemorragia digestiva y disfagia.D.Náuseas, vómitos y anemia.E. Ninguna de las anteriores.

Respuesta correcta: A

La epigastralgia y la hemorragia digestiva alta sonlos síntomas más frecuentes en la presentación de untumor glómico gástrico.

• Huang CC, Yu FJ, Jan CM, Yang SF, Kuo YT, HsiehJS, Wang JY. Gastric glomus tumor: A case reportand review of the literature. Kaohsiung J Med Sci.2010 Jun;26(6):321-6.

2. ¿Cuál es la localización más frecuente de lostumores glómicos gástricos?:

A. Limitado a mucosa en antro gástrico.B. Intramural situado entre muscular propia y sero-

sa en cardias.C.Limitado a mucosa en cuerpo gástrico.D.Desde mucosa que puede llegar a infiltrar la

muscular propia en fundus gástrico.E. Intramural situado entre muscular propia y sero-

sa en antro gástrico.

Respuesta correcta: ELos tumores glómicos gástricos son siempre intramu-rales y se ubican entre la muscular propia y la sero-sa, y la mayoría de estos se presentan en antro gás-trico.

• Chou HP, Tiu CM, Chen JD, Chou YH. Glomustumor in the stomach. Abdom Imaging. 2010Aug;35(4):390-2. Epub 2009 Jun 25.

3. En cuanto a las pruebas diagnosticas de lostumores glómicos gástricos, indique la afir-macion correcta:A. Los hallazgos en la TC abdominal son espe-

cíficos de estos tumores.B. La utilización de inmunohistoquimica es de

poca ayuda para el diagnóstico final del tumorglómico gástrico.

C.Es difícil llegar a un diagnóstico correctode tumor glómico gástrico previo a la ciru-gía, las pruebas de imágenes son inespe-cíficas y la biopsia endoscópica es de pocoayuda dada la naturaleza intramural de estetumor.

D.Nunca se debe utilizar la ecoendoscopiadado su poco valor diagnóstico en este tipode tumores.

E. Todas son correctas.

Respuesta correcta: CLas pruebas de imágenes son inespecíficas en lostumores glómicos gástricos, la biopsia endoscópicaes de poco ayuda dada la naturaleza intramuralde este tumor, la ecoendoscopia facilita la realiza-ción de la biopsia por medio de PAAF o de Tru-cut,además de darnos una aproximación diagnóstica,la anatomía patológica de la pieza quirúrgica esla que da el diagnóstico final.

• Xu XD, Lu XH, Ye GX, Hu XR. Immunohistochemi-cal analysis and biological behaviour of gastricglomus tumours: a case report and review of theliterature. J Int Med Res. 2010 Jul-Aug;38(4):1539-46.

4. ¿Con qué tipo de tumores se debe hacer eldiagnostico diferencial de los tumores gló-micos gástricos?:

A. GIST.B. Tumores carcinoides.C. Paragangliomas. D. Leiomiomas.E. Todos son correctos.

Respuesta correcta: EA causa de la estructura celular de los tumores gló-micos, estos se deben diferenciar de los GIST, tumo-res carcinoides, paragangliomas, hemangiopericito-mas y leiomiomas.

• Xu XD, Lu XH, Ye GX, Hu XR. Immunohistochemi-cal analysis and biological behaviour of gastricglomus tumours: a case report and review of theliterature. J Int Med Res. 2010 Jul-Aug;38(4):1539-46.

5. Con respecto al tratamiento de los tumoresglómicos gástricos, indique cuál de lassiguientes afirmaciones no es correcta:

A. El tratamiento de estos tumores es quirúrgico,la técnica quirúrgica elegida depende deltamaño del tumor y de su localización.

B. Tumores de un tamaño menor de 3 cm es sufi-ciente la resección en cuña, tanto por vía abier-ta como por laparoscopia.

C.Si son mayores de 3 cm será necesario algúntipo de resección gástrica.

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Test de autoevaluación

D. El tumor glómico gástrico independiente deltamaño se le debe realizar resección gástri-ca amplia con márgenes libres.

E. Se puede llevar a cabo enucleación del tumorsi es menor de 3 cm, además se puede rea-lizar enucleación por vía endoscópica.

Respuesta correcta: DEl tratamiento de estos tumores es siempre quirúrgi-co, la técnica quirúrgica elegida depende del tama-ño del tumor y de su localización; en tumores de untamaño menor de 3 cm es suficiente la resecciónen cuña tanto por vía abierta como por laparosco-pia, o la enucleación incluso por vía endoscópica,y si son mayores de 3 cm será necesario algún tipode resección gástrica.

• Huang CC, Yu FJ, Jan CM, Yang SF, Kuo YT, HsiehJS, Wang JY. Gastric glomus tumor: A case reportand review of the literature. Kaohsiung J Med Sci.2010 Jun;26(6):321-6.

• Vanwijnsberghe S, Rubay R, Descamps C, Ver-debout JM, Navez B. A glomic tumour of the sto-mach treated by laparoscopy. Acta Chir Belg.2006 Sep-Oct;106(5):613-5.

PERFORACIÓN DE SIGMA POR INGESTAACCIDENTAL DE HUESO DE POLLO

1. Los hallazos más frecuentes en la TC antelas sospecha de perforación intestinal son(señale la respuesta correcta):

A. Neumoperitoneo, neumomediastino, retroneu-moperitoneo.

B. Alteración de los planos grasos.C.Contraste oral extraluminal.D. Presencia del cuerpo extraño.E. Todas son correctas.

Respuesta correcta: ELa TC es el método más sensible para detectar per-foración intestinal por cuerpo extraño, pero es fun-damental tener un elevado índice de sospecha clíni-ca.

• Dra. Laura M Tisser. Dra M. Cecilia Espinosa. Dra.M. Florencia Andraca. Dra. Mariana Jakubowicz.Perforación Intestinal por ingesta de cuerpo extra-

ño. www.sordic.org.ar/econgreso/2010/ pos-ters/75_PE_Abdomen.pdf

2. El área más frecuente de perforación poringesta de cuerpo extraño se localiza en:

A. Apéndice.B. Ciego.C.Píloro.D.Duodeno.E. Región ileocecal.

Respuesta correcta: EEl área más frecuente de perforación es la región ile-ocecal y rectosigma, debido al estrechamiento y angu-lación del tracto digestivo a ese nivel.

3. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?:

A. En el 10% de las ocasiones el cuerpo extra-ño se expulsa espontáneamente.

B. La perforación por cuerpo extraño es una pato-logía poco frecuente.

C.La perforación por cuerpo extraño tiene undiagnóstico preoperatorio difícil.

D. Es una patología que necesita un tratamientoquirúrgico urgente.

E. La cobertura antibiótica es imprescindible enlas perforaciones intestinales antes y despuésde la intervención.

Respuesta correcta: AEn el 95% de las ocasiones el cuerpo extraño se expul-sa espontáneamente.

4. ¿Cuál es el método diagnóstico más sensiblepara el diagnóstico de perforación intesti-nal?:

A. Rx simple de abdomen.B. TC abdominal.C.Ecografía.D. Pruebas analíticas.E. Endoscopia digestiva.

Respuesta correcta: BEl método diagnóstico más sensible es la TC abdo-minal; los objetos metálicos, óseos o de madera son

detectados por la TC, así como la presencia de gasextraluminal.

• Dra. Laura M. Tisser. Dra M. Cecilia Espinosa.Dra. M. Florencia Andraca. Dra. Mariana Jakubo-wicz. Perforación Intestinal por ingesta de cuerpoextraño. www.sordic.org.ar/econgreso/2010/posters/75_PE_Abdomen.pdf

5. Respecto a la laparoscopia, en la perfora-ción intestinal, señale cuál de estas afirma-ciones es falsa:

A. La laparoscopia se utiliza exclusivamente confines diagnósticos.

B. Es una cirugía mínimamente invasiva.C.Es una técnica confortable.D. Tiene una corta estancia hospitalaria.E. Supone un rápido retorno del paciente a sus

actividades diarias.

Respuesta correcta: ALa laparoscopia además de ser diagnóstica puedeser terapéutica, es una cirugía mínimamente invasi-va, confortable, con corta estancia hospitalaria y quepermite al paciente volver rápido a sus actividadesde la vida diaria.

• Rodríguez Hermosa JI, Farrés Coll R, Codina Caza-dor A, Olivet Pujol F. Perforaciones intestinales cau-sadas por cuerpos extraños. Cir Esp.2001;69:504-6.

TUMOR MIOFIBROBLÁSTICO INFLAMATORIO

1. Señale la respuesta verdadera:

A. El tumor miofibroblástico inflamatorio (TMI) esuna entidad englobada dentro de los pseu-dotumores inflamatorios.

B. El TMI es una causa relativamente frecuentede obstrucción intestinal mecánica.

C.Su clínica es inespecífica.D. La frecuencia con la que produce síndrome

constitucional es muy elevada.E. La mortalidad a los 5 años ronda el 80%.

Respuesta correcta: C

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De hecho, el diagnóstico es anatomopatológico yaque clínicamente puede ser desde asintomático hastacausar obstrucción intestinal completa en un peque-ño porcentaje de casos o incluso síndrome constitu-cional.

2. El tratamiento de elección en los TMI es:

A. La resección intestinal y anastomosis primaria.B. La resección en cuña.C.Tumorectomía.D. Todas las anteriores, según tamaño y exten-

sión.E. Ninguna de las anteriores.

Respuesta correcta: ALa cirugía es el único tratamiento eficaz y está indi-cada la resección intestinal y anastomosis prima-ria.

3. Señale la respuesta verdadera:

A. Las pruebas de imagen, sobretodo la TC, per-miten identificar la lesión en la práctica tota-lidad de los casos.

B. El diagnóstico definitivo es anatomopatológi-co.

C.El índice de metástasis es bajo.D. La quimioterapia adyuvante tiene poca utili-

dad.E. B, C y D son verdaderas.

Respuesta correcta: EComo ya hemos comentado, el diagnóstico esanatomopatológico y ninguna prueba de imageno laboratorio permite un diagnóstico prequirúrgi-co.

4. En el diagnóstico diferencial macroscópicose deberían incluir:

A. Carcinoide intestinal.B. Leiomioma.C.Linfoma.D.A y C con correctas.E. Todos los anteriores.

Respuesta correcta: E

Además de con GIST, sarcomas, histiocitoma fibro-so maligno, enfermedad de Crohn y gastroenteritiseosinofílica.

5. El TMI puede debutar como:A. Obstrucción intestinal mecánica.B. Intususpección.C.Hematemesis.D. Flushing facial.E. A y B con correctas.

Respuesta correcta: EAunque lo más habitual es que se presente como unaclínica inespecífica.

ABSCESO CUTÁNEO COMO PRIMERAMANIFESTACIÓN DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR

1. En un paciente con dolor abdominal, quetras la realización de TC este se informacomo proceso diverticular con microburbú-jas de gas libre en cavidad abdominal.Hablaremos de diverticulitis grado:

A. Grado IV de Hynchey.B. Diverticulitis complicada.C.Nos haría falta más datos para clasificar el

proceso.D.Diverticulits aguda no complicada.E. Grado I de Hynchey.

Respuesta correcta: BEnfermedad diverticular. Colitis isquémica.

• Biondo S, Fraccalvieri D. Manual de la AsociaciónEspañola de Cirujanos 2010;45:477-488.

2. ¿Qué tratamiento antibiótico es más reco-mendable en la diverticulitis aguda gradoII?:

A. Aquella que cubra Gram positivos y Gramnegativos pero no es necesario cubrir anae-robios.

B. Piperacilina-Tazobactam.C.Si no existen factores de riesgo, como primer

escalón se utilizaría Amoxicilina-clavulánico.

D. Si no existen factores de riesgo, como primerescalón se utilizaría una Cefalosporina de 3g más Metronidazol.

E. C y D son correctas.

Respuesta correcta: E• Br J Surg. 2011 Jan 6.Use of antibiotics in uncom-

plicated diverticulitis. DeKorte N, Unlü C, Boerme-ester MA, Cuesta MA, Vrouenreats BC, StockmannHB. Department of Surgery, Kennemer Gasthuis,Postbus 417, 2000 AK Haarlem, The Netherlands.

3. Con respecto a la diverticulitis aguda no com-plicada, señale la afirmación falsa:

A. Los varones jóvenes y obesos requieren ingre-so para tratamiento iv con antibióticos deamplio espectro.

B. No existe evidencia científica a favor del tra-tamiento ambulatorio en diverticulitis leves.

C.El tratamiento ambulatorio consiste en antibió-ticos orales activos frente a bacterias gram-negativas y anaerobios.

D. El 80% de las diverticulitis agudas se limitan aun flemón con reacción mesentérica regional.

E. Todas son verdaderas.

Respuesta correcta: B• Rodríguez-Cerrillo M, Poza-Montoro A, Fernan-

dez-Diaz E, Romero AI. Patients with uncompli-cated diverticulitis and comorbidity can be treatedat home. Eur J Intern Med. 2010 Dec;21(6): 553-4.

• Biondo S, Fraccalvieri D. Manual de la Asociación.Española de Cirujanos 2010;45:477-488.

4. ¿Cuál de estos supuestos no constituye unaindicación de intervención de Hartmann enuna diverticulitis perforada?:

A. ASA IV.B. Inestabilidad hemodinámica.C.Peritonitis fecaloidea.D. Peritonitis purulenta difusa.E. Insuficiencia renal.

Respuesta correcta: D• Biondo S, Fraccalvieri D. Enfermedad Diverticu-

lar. Colitis Isquémica. Manual de la Asociación

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Española de Cirujanos 2010;45:477-488.5. Con respecto a la cirugía electiva en la enfer-

medad diverticular, señale la afirmación ver-dadera:

A. Entre un 1 y un 10% volverán a tener nuevos

episodios de diverticulitis tras la cirugía.B. Debe resecarse todo el colon con divertículos

visibles.C.La cirugía electiva debe realizarse tras un epi-

sodio de diverticulitis no complicada.D.Ofrece curación definitiva de la enfermedad.

E. Todas son falsas.Respuesta correcta: A• Biondo S, Fraccalvieri D. Enfermedad Diver-

ticular. Colitis Isquémica. Manual de la Aso-ciación Española de Cirujanos 2010;45:477-488.

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Los casos se seleccionarán por su interésformativo/docente, sin que en ello influya laescasa frecuencia del caso, puesto que laintención primordial es el planteamiento ysolución de casos prácticos. Los trabajos debe-rán ser originales y no podrán haber sidopublicados en ningún otro medio. Se envia-rán a CASOS CLÍNICOS DE CIRUGÍAGENERAL: [email protected]

En la primera hoja se incluirá el título deltrabajo, el nombre de los autores, cuyo núme-ro no debe ser superior a 4, el servicio y elhospital de procedencia con dirección, códi-go postal, teléfono y la dirección de correoelectrónico para la comunicación con el pri-mer autor o responsable del trabajo. Cadacaso constará de los siguientes apartados:

1. Introducción. Deberá ser lo más breveposible, proporcionando la información nece-saria sobre el interés del caso que se presenta.Su extensión no debe sobrepasar 15 líneas.

2. Descripción del caso. Será lo másdetallada posible, incluyendo las dudas y/oproblemas planteados para su diagnósticoy tratamiento, ya sea por las dificultades inhe-rentes al caso o por las complicaciones quehan surgido. La iconografía también debepresentarse con vocación pedagógica. Asípues, los autores no deben dudar en consul-

tar a los colegas radiólogos o patólogospara que completen mediante flechas o sig-nos, aquellos detalles de las pruebas de ima-gen o de los cortes histológicos que puedanmejorar la identificación de los aspectos clí-nicos y patológicos del caso.

3. Comentarios y discusión. La discu-sión tiene que presentarse de forma estruc-turada, en relación a los puntos que losautores hayan considerado más relevantesdel curso del caso clínico, discutiendo aque-llos aspectos que puedan ser más instructi-vos. Se concluirá con un breve apartado,a modo de reflexión y resumen, de lascaracterísticas más importantes con las prin-cipales consecuencias formativo/docentes,y se incluirá un resumen de la situaciónactual del problema planteado y sus dife-rentes opciones.

4. Bibliografía. Se incluirán un máxi-mo de 8 citas, de acuerdo con las normaspublicadas en Cirugía Española: “Requisitosde uniformidad para manuscritos presenta-dos para publicación en revistas biomédi-cas”, elaborados por el Comité Internacionalde Editores de Revistas Médicas. Los nom-bres de las revistas deben abreviarse de acuer-do con el estilo usado en el IndexMedicus/Medline:“List of Journals Indexed”.

5. La extensión del trabajo debe tenerun máximo de 8-10 páginas DIN A4, conletra arial de 12 puntos a 1,5 espacios deinterlineado.

6. Se recomienda que los casos sean muygráficos, por lo que podrán incluirse las figu-ras y/o tablas que los autores considerenútiles. Se incluirán un mínimo de 2 figuras yun máximo de 4. En cuanto a las tablas,deberá haber un máximo de 2. Las figuras(fotos) se enviarán en soporte digital, inten-tando que sean de la máxima calidad posi-ble (300 puntos por pulgada como mínimo)en cualquier formato.

7. El Comité Editorial se reserva el dere-cho a que el caso pueda ser comentado porun experto.

8. En hoja aparte se incluirán 5 preguntastipo test de respuesta múltiple (5 respuestas posi-bles), entre las que sólo una será verdadera.Cada respuesta deberá acompañarse de unaexplicación que no debe superar 4 líneas detexto, y siempre que sea posible con la citabibliográfica que avale la respuesta. El Comi-té Editorial podrá incluir alguna pregunta.

Estas preguntas test serán publicadas enla página web de la Asociación Españolade Cirujanos y servirán para conseguir cré-ditos de formación médica continuada.

Los contenidos de la revista de Casos Clínicos de Cirugía General incluyen a todos los propios de laespecialidad, haciendo énfasis en los principales temas de las bases fisiopatológicas de la Cirugía, como lainfección quirúrgica, la oncología, la respuesta inflamatoria, la hemostasia y la cicatrización. Dentro de lostemas de la cirugía se diferenciarán también aquellos casos que hacen referencia a los aspectos básicos ycomunes, como la oclusión intestinal o el abdomen agudo, de los aspectos más específicos de capacitacióntécnica en relación a las “superespecialidades” (cirugía hepatobiliopancreática, endocrina, colorrectal, etc.).La revista también quiere dar cabida a aquellos casos en relación a temas éticos o de toma de decisiones.

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