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Desastre Vuelo 592 ValueJet Curso: Mantenimiento Aeronáutico Carrera: T.U.M.A Universidad: Federico Santa Maria Integrantes: - Sebastián Toledo - Mauricio Yamamoto - Víctor Ramos - Fabrizio Salinas Trabajo de investigación Análisis del desastre aéreo de 1996 que impacto toda la metodología de transportar cargas peligrosas dentro de una aeronave

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C u r s o : M a n t e n i m i e n t o

A e r o n á u t i c o

C a r r e r a : T . U . M . A

U n i v e r s i d a d : F e d e r i c o S a n t a

M a r i a

Integrantes:

- S e b a s t i á n T o l e d o

- M a u r i c i o Y a m a m o t o

- V í c t o r R a m o s

- F a b r i z i o S a l i n a s

Trabajo de investigación

Análisis del desastre aéreo de 1996 que impacto

toda la metodología de transportar cargas

peligrosas dentro de una aeronave

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Índice

I. Introducción: ............................................................................................................................. 2

II. Objetivos: ............................................................................................................................... 3

III. Desarrollo: ............................................................................................................................. 4

IV. Análisis de Errores: ............................................................................................................... 8

V. Conclusión: .............................................................................................................................. 10

VI. Bibliografía: ......................................................................................................................... 11

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I. Introducción:

En la industria aeroespacial civil siempre ha sido importante el reglón de la carga aérea por

la razón de que llega con más rapidez a su destino, es por eso que varias aerolíneas tienen

sus divisiones de Aero carga en donde aparatos fabricados exclusivamente para ese fin

llevan la carga aérea a sus destinos. Pero también, hay otras aerolíneas que no tienen

aviones especiales para carga aérea, y usan sus aviones de pasajeros para admitir en sus

secciones de equipaje algo de carga aérea peligrosa, y si sumado a eso los trabajadores

terrestres no lo saben o no están debidamente capacitados, evaden el reglamento para el

manejo de este tipo de carga, altamente peligrosa.

Para este caso en particular observaremos varias negligencias cometidas por parte de la

empresa externa de mantenimiento, el operador aéreo o aerolínea (Valuehet) y la autoridad

o ente regulador que en este caso es la F.A.A.

Cabe mencionar, que el análisis y conclusiones que serán mencionadas a continuación

serán presentados bajo el foco y perspectivas de futuros trabajadores del área de

mantenimiento utilizado el criterio y conocimientos adquiridos durante la carrera, y en

particular, del ramo “mantenimiento Aeronáutico”, en curso.

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II. Objetivos:

1. Investigar la cadena de errores que desencadenaron el accidente, analizando la

participación de todas las entidades involucradas en el siniestro.

2. Realizar un análisis de los errores más graves cometidos en este accidente,

enfocados desde la perspectiva de Mantenimiento y u Operaciones (según lo visto

en el curso de Mantenimiento Aeronáutico I y II hasta el momento)

3. Dar a conocer las negligencias más frecuentes a las cuales está expuesto cualquier

personal del área aeronáutica, y cómo puede afectar o repercutir a la organización

de cualquier operador aéreo.

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III. Desarrollo:

El accidente del vuelo 592 de ValuJet sobre los pantanos de Everglades en Miami, Florida

(11 de mayo de 1996), el cual costó la vida de 110 personas, es una divisoria de agua -un

antes y después- para la historia de la navegación aerocomercial y el manejo empresarial de

la misma. La causa ya se conoce: la explosión en su bodega, de tubos generadores de

oxígeno -se habían estibado 114- que eran enviados a la Sede Central de ValuJet en

Atlanta, Georgia, por estar vencidos. Dichos tubos, eran transportados sin los

procedimientos de seguridad necesarios, porque se los creía vacíos. No lo estaban. El

estupor y el espanto de las víctimas duró varios minutos, pero, en la industria del transporte

aéreo ambos continúan y lo harán por mucho tiempo. La razón de ello, no es sólo el

recuerdo de los 110 muertos, sino la impiadosa revelación de que la tragedia sucedió

porque todo el sistema falló: la capacitación, la organización, y el control. Según se ha

podido saber en las audiencias que la Junta de Seguridad del Transporte Nacional (NTSB),

de los Estados Unidos mantuvo con todos los involucrados y los funcionarios de la FAA.

La capitana Kubeck era veterana y tenía muchísima experiencia

desde que se inició en el negocio de la aviación desde abajo,

había sido instructora de vuelo, especialista en control de tráfico

aéreo, piloto de aviones de carga, trabajó para la Eastern Airlines

como primera oficial y por fin entró a trabajar en Valué Airlines

como capitana en un mundo dominado casi exclusivamente por

hombres.

Antes del despegue de ese día los trabajadores terrestres habían

metido en los compartimientos de carga y equipaje las valijas de

los pasajeros que irían ese día a su destino, y entre la carga

regular para entrega a destinatario habían unos cilindros que la

compañía Sabré Tech estaba enviando, eran unos generadores de

oxígeno pero que se había declarado en la documentación de carga aérea que estaban vacíos

y que por lo tanto no representaban peligro alguno para el vuelo en el que irían.

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Ya en el aire las cosas van por buen camino, las comunicaciones son las usuales y el avión

cobra cada vez más altura, y entonces a seis minutos de despegar, a las 14:10 es cuando

notan una especie de alerta de que había problemas en el sistema eléctrico, aquí parte de lo

que se dijo en esos cruciales momentos:

---Capitana Kubeck : ¿Qué es eso?

---Primer oficial Hazen. No lo sé...

---Capitana Kubeck: Eso parece algo del sistema eléctrico.

---Primer oficial Hazen: Parece que es el cargador de la batería.

---Capitana Kubeck: ¡Estamos perdiendo todo [los sistemas]

Y apenas unos segundos después de haber detectado el problema entró a la cabina una de

las sobrecargos muy alarmada indicando que se detectaba mucho humo en la sección de

pasajeros, de hecho, al abrir la puerta de la cabina se alcanza a escuchar los gritos de los

pasajeros diciendo ¡fuego... fuego!, y estos quedaron registrados en la grabadora de voz de

la cabina.

La capitana Kubeck instruye al primer oficial Hazen que lance la llamada de alerta

indicando la situación a bordo, este cumple e informa al control de Miami de que era

urgente el regreso a causa de posible incendio en el avión, los controladores aéreos

disponen de las medidas para el caso y

autorizan al vuelo 592 acercamiento a

discreción a Miami, todos los vuelos

entrantes y salientes fueron

suspendidos a causa de la emergencia.

Por desgracia los letales vapores

tóxicos hicieron su macabra obra

dejando inconscientes primero a

quienes estaban en la sección de

pasajeros y luego afectaron a los pilotos, al quedarse desmayados el avión se quedó sin

control, ejecutó un giro hasta quedar invertido y luego entró en picada, se cree que superó

la velocidad del sonido, estaban yendo derecho a los peligrosos pantanos de los Everglades.

El piloto de una avioneta que se hallaba cerca de la zona declararía después que vio cómo

el DC-9 se movió haciendo el giro y luego irse al suelo para después estrellarse en una

formidable explosión parecida a una pequeña bomba atómica, no le cupo a duda que todos

a bordo habían perecido.

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Al lugar acudieron investigadores de la Nacional Transportation Safety Board (Buró

nacional de seguridad en el transporte o NTSB), de la policía de Florida y algunos

voluntarios conocedores de la zona, no había mucho que ver, dada la violencia con que el

aparato se estrelló eran pocos los restos de tamaño suficiente como para poder llevar a cabo

la identificación de la causa de la tragedia, al mismo tiempo eran muy pocos los restos

humanos hallados enteros, y es que esa zona está infestada por caimanes hambrientos.

Tras mucho batallar logran ubicar las grabadoras de datos de vuelo y la de voz de cabina de

mandos para que sean analizadas y determinen qué fue lo que ocasionó esa tragedia, otros

investigadores se daban a la ingrata tarea

de recoger los pocos restos humanos

que quedaron al igual que los

escombros del avión para que sean

estudiados. Otros investigadores

interrogaron a los controladores de

Miami quienes mencionaron que el

vuelo 592 había dado alerta de

incendio y que tenía que regresar, así

es como obtuvieron el primer atisbo de la probable causa del accidente. Luego de analizar

los restos del aparato y la grabadora de datos de vuelo se llegó a la conclusión de que,

efectivamente, sí hubo fallo eléctrico en la sección de carga, pero ese fallo no fue causado

por el avión mismo, sino por otra causa externa.

Ese avión en especial ya tenía muchos años en el aire, antes había trabajado para la Delta

Airlines bajo la Matricula N1281L desde que salió de la armadora en 1969 (derecha), luego

de muchos años fue comprado por la Valujet Airlines que por cierto no tenía ningún avión

nuevo, toda su flota era muy vieja, de más de 20 años en promedio y este avión en especial

ya tenía 27 años de servicio.

La grabadora de datos de vuelo encontrada entre los restos reveló que el incendio se

inició por causas ajenas al avión, y examinando los restos del aparato se descubrió algo

muy ominoso. Los investigadores hallaron los cilindros generadores de oxígeno, y entonces

vino la pregunta: ¿acaso alguno de esos cilindros no estaba vacío después de todo?, aquello

estaba cobrando forma poco apoco.

Estos cilindros tienen un activador o, por llamarlo de otro modo, una especie de espoleta,

como la de las granadas de mano, así es como el

oxígeno se dispensa, pero si esta espoleta se activa de

manera accidental el oxígeno puede llegar a ser

altamente

explosivo, y los

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investigadores de la NTSB llegaron a la conclusión de que ninguno de esos cilindros estaba

protegido con tapas para cubrir esas espoletas, en consecuencia, alguno de esos cilindros se

activó de manera accidental iniciando un fuego que alcanzó a los demás cilindros, estos a

su vez estallaron en llamas y el fuego resultante llegó hasta unos neumáticos de refacción

que se llevaban en ese vuelo, el caucho al quemarse provocó los letales vapores tóxicos,

el fuego mismo alcanzó los recubrimientos del piso de la sección de pasajeros

derritiéndolos y produciendo aún más humo mortal, y como aún volaban a altura baja el

aire en la sección de carga se inflamó por completo haciendo que el fuego se extendiera con

una rapidez pasmosa.

De hecho, en la grabadora de voz de la cabina de mandos se alcanza a registrar una especie de

retumbos apagados provenientes de la sección de carga, eran los neumáticos que estaban a medio

inflar y que habían explotado a consecuencia del fuego que los había alcanzado. Ahora venía la

cuestión de quién fue el

responsable directo de que esos

cilindros estuvieran a bordo de

ese vuelo, y la principal culpable

resultó ser la empresa Sabre Tech,

se confrontó a esa empresa y se

descubrió que mintieron al declarar en el manifiesto de carga aérea que los cilindros estaban vacíos,

allí había una clara muestra de negligencia criminal. La investigación también alcanzó a los mismos

empleados de tierra de Valuéjet Airlines que embarcaron esa carga mortal, por no revisar

adecuadamente qué clase de carga se estaba embarcando. Los familiares de las victimas pedían que

rodaran cabezas, y el gran jurado federal no los hizo esperar mucho, en 1997 se llevó a cabo un

juicio sobre los eventos que desataron la tragedia del vuelo 592, declarando culpables a Daniel

González quien entonces se desempeñaba como supervisor de mantenimiento de Sabre Tech y dos

empleados más, Eugene Florence y Mauro Valenzuela, a estos tres se les hicieron cargos de

falsedad de declaraciones, negligencia y mal manejo de materiales peligrosos. A Sabre Tech se le

impuso una multa de 2 millones de dólares y además debían pagar otros 9 millones de dólares como

restitución de daños pero acabó por irse a la quiebra antes de pagar, al final resultaron absueltos

González y Florence, pero de Valenzuela se sabe que se dio a la fuga y aún está en calidad de

desaparecido.

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IV. Análisis de Errores:

1) Sabre Tech, la empresa contratada por ValuJet para realizar el mantenimiento a tres MD-

88, destinó cuatro Técnicos, uno de ellos contratado para atender el avión DC9-32 que

luego se estrellara. Como no pudieron hallar las tapas de protección reglamentarias

Como no pudieron hallar las tapas de protección reglamentarias, que evitan que los tubos se

activen en forma involuntaria, procedieron a cortar, atar o encintar con tela adhesiva, la

cuerda que accionaba el perno que provoca la descarga.

2) Un técnico contratado colocó en un lote de tubos vacios, con los tubos de oxigeno mal

sellados, que fueron a su vez embalados en una caja, con el rótulo "unserviciables"

(inservibles o inutilizables) por otro técnico.

3) Un empleado de embarque de Sabre Tech -por instrucción de su Supervisor- escribió en

la tarjeta de embarque "tubos de oxígeno vacíos". El Supervisor que firmó la tarjeta

declaró que al ver el rótulo de "unserviciables", pensó que los cartuchos estaban vacíos. Las

cajas, que contenían los tubos, fueron además identificadas como COMAT (material de la

compañía), y no como HAZMAT (material riesgoso).

4) El personal de rampa de ValuJet tampoco poseía demasiados conocimientos. El

entrenamiento consistía en un manual de cinco páginas y la experiencia en el trabajo. No

había instrucción en el aula.

5) Los Representantes Técnicos de ValuJet en Sabre Tech eran tres. Ellos debían cubrir tres

turnos al día, durante siete días a la semana. Una persona por vez estaba a cargo, y no

siempre -obviamente- en la pista. ValuJet reconoció que la tarea era agobiante y

"monumental".

6) Esa vigilancia de la aptitud o confiabilidad para el servicio de los aviones, era aún más

monumental, dado que los representantes invertían dos tercios de su tiempo asegurándose

que todos los trabajos fueran realizados a tiempo.

7) El Departamento de Control de Calidad de ValuJet, actuaba sólo después que el trabajo

había sido ejecutado, no inspeccionaba durante su realización, y esencialmente efectuaba

una revisión del papeleo.

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8) La implacable y todo poderosa FAA -al menos así se muestra al sur del Río Bravo- no se

comportó igual de inflexible y exigente con la empresa de su mismo país ValuJet. La

División de Mantenimiento de Aviones de la FAA, ubicada en Washington DC, preparó un

análisis sobre los antecedentes de seguridad de dicha línea aérea. En el mismo se

recomendaba la recertificación de la empresa, aduciendo que el programa de

mantenimiento podía ser inadecuado. Este análisis fue entregado en Febrero de 1996, tres

meses antes del accidente del vuelo 592, a los responsables de la FAA, sin embargo, fue

mantenido como confidencial y no revelado a las autoridades del control aéreo de Atlanta.

Sólo se dio a conocer cuatro días después del siniestro.

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V. Conclusiones:

Al analizar detenidamente el caso con toda la información recopilada desde el punto de vista de

mantenimiento y los conceptos aprendidos en clases, se concluyeron los siguientes puntos:

1. La responsabilidad para este accidente no recae solamente en las empresas Sabre

Tech (Servio de Mantto externo) y Valujet (operador), sino que también recae en

la F.A.A (autoridad local) por ser el ente regulador que vela principalmente

porque se cumplan las reglas y normas del código aeronáutico.

2. El área de gestión de calidad y el área de R.R.H.H. de la aerolínea valueJet no

hicieron bien su trabajo claramente, debido a que la primer área pasaron por alto

los “procedimiento de calidad” en cuanto al mantenimiento (calidad total,

gestión, aseguramiento y control de la calidad). Y la segunda área nombrada,

ejecuto una pésima administración del personal y una aberración en contra de la

seguridad al hacer que tres personas solamente, se encargaran de cubrir todos los

turnos de supervisión de la semana en que ocurrió el accidente.

3. El alcance que tuvo el accidente genero cambios importantes en las reglas y

normativas del transporte de carga aérea peligrosa, en todos los aviones

comerciales que transportaran pasajeros, y también solo de carga. Las dos

normativas mandatarias fueron:

a) La implementación obligatoria de detectores de humo y extintores dentro

de la zona de carga D (o zona donde se llevan las cargas peligrosas) de los

aviones. Aspecto que contemplarían todas las autoridades de diseño de ahí

en adelante, a la hora de fabricar dicha zona de los aviones.

b) También se levantaron reglas en contra de llevar cargas peligrosas en los

aviones.

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VI. Bibliografía:

http://www.aviones.com/web2011/seguridad_aerea/007_seg_aerea.html

http://es.wikipedia.org/wiki/Vuelo_592_de_ValuJet

http://grandesaccidentesaereos.blogspot.com/2011/04/neglicengia-criminal-en-el-caso-

del.html

http://www.cyclopaedia.es/wiki/Accidente-del-vuelo-592-de-valujet