Derrame pleural okkk

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2. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion DERRAME PLEURALTIPOS DE DERRAME PLEURALDINAMICA DE LIQUIDOPLEURAL I. TRASUDADOI.FORMACION II.EXUDADOII. FISIOPATOLOGIA D.P. NO MALIGNOIII.ANATOMIAI. EMPIEMA PARANEUMONICOENFOQUE DIAGNOSTICOII.QUILOTORAXI.EVALIACION CLINICAIII. HEMOTORAXII. EVALUACIONRADIOLOGICA IV.TUBERCULOSOIII.TORACOCENTESISV. POR REAACION A FARMACOSIV. BIOPSIA PLEURALVI.COLAGENOPATIASANALISIS DE LIQUIDOPLEURALD. P. MALIGNOI.CARACTERISTICAS I. CARACT. DE LIQUIDOMACROSCOPICASPLEURALII. CARACTERISTICAS II.DIAGNOSTICO 3. Manual Fishman de Neumologia , 6~Edicion DINAMICA DE LIQUIDO PLEURALI. FORMACIONII.FISIOPATOLOGIAIII. ANATOMIA 4. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion 5. Manual Fishman de Neumologia , 6~EdicionDERRAME PLEURALMecanismos de formacin:1. Aumento de p. hidrosttica2. Descenso de p. Onctica3. Aumento de p. negativa del espacio pleural4. Aumento de permeabilidad en la micro circulacin5. Deterioro del drenaje linftico principal6. Movimiento de fluidos desde peritoneo 6. Manual Fishman de Neumologia , 6~EdicionDINAMICA DEL LIQUIDO PLEURAL Y DERRAMES. La pleural visceral envuelve toda la superficie de lospulmones y la pleura parietal cubre la superficie internade la pared del torax, el mediastino y el diafragma. Las fibras nerviosas del dolor presentes en la capa detejido conectivo de la pleura parietal pero no de lavisceral La pleura parietal esta irrigada por ramas de las arteriassistemicas; mientras que la irrigacion sanguinea de lapleura visceral se origina en la circulacion bronquial. 7. Manual Fishman de Neumologia , 6~Edicion FORMACION DEL LIQUIDO PLEURAL La composition de la delgada capa de liquido existente entre lapleura parietal y visceral es la de un ultrafiltrado de plasma .Los dosrevestimientos actuan como menbranassemipermeables, de forma que las concentraciones demoleculas pequenas como la glucosa, son similares en el liquidopleural y en el plasma,. En tanto que las concentraciones de macromoleculas sonconsiderablemente mas bajas que la del plasma. Aunque le volumen de liquido normalmente presente en elliquido pleural osila entre 5-15 ml, la velocidad de produccionde este es rapida y puede ser >1 L por dia. 8. FORMACION DEL LIQUIDOManual Fishman de Neumologia , 6~ EdicionPLEURAL En los capilares viscerales, el liquido de las presioneshidrostatica promueve la reabsorcion del liquido porla superficie de la pleura visceral. El equilibrio de fuerzas STARLING a traves de lasmembranas pleurales y la reabsorcion de liquido consolutos por parte del mesotelio mantienen el volumende liquido pleural Los DP se desarrollan como resultado dedesequilibrios en las Fuerzas de SATRLING, deanomalias estructurales en los revestimientosvascular y mesotelial, de trastornos del drenajelinfatico o de sitios de entrada anormales, porejemplo . 9. Manual Fishman de Neumologia , 6~Edicion COMPOSICION DEL LIQUIDO PLEURAL. Composicion ParametrosVolumen 0.1-0.2 mlkgCelulas por mm3 1000-5000Celulas mesoteliales3-70 %Monocitos 30-75%Linfocitos2-30%Granulocitos10%Proteinas 1-2gdlAlbumina50-70%Glucosa < menor nivel que el plasmaticoLDH _ Que el plasma 10. Manual Fishman de Neumologia , 6~EdicionENFOQUE DIAGNOSTICOI. EVALUACION CLINICAII.EVALUACION RADIOLOGICAIII. TORACOCENTESISIV.BIOPSIA PLEURAL 11. Manual Fishman de Neumologia , 6~ EdicionEXUDADO 12. Manual Fishman de Neumologia , 6~EdicionEXUDADO 13. Manual Fishman de Neumologia , 6~EdicionENFOQUE DIAGNOSTICO Evaluacion Clinica._ El dolor, la retriccion homolateral del movimientode la pared del torax, la falta de aire, la fiebre y unaradiografia de torax anormal constituyendo unsello de la enfermedad pleural. Un derrame pleural menor de 300ml de liquido esdificil de detectar en el examen fisico. La percusion sobre el liquido es mate; los fremitostactiles y vocales estan ausentes y los sonidos de larespiracion estan disminuidos o son inaudibles. 14. Manual Fishman de Neumologia , 6~ EdicionEVALUACION CLINICA. Un frote pleural puede ser audible antes que lapleuritis halla producido un derrame apreciable Un derrame masivo puede empujar la traquea haciael lado contrario de la enfermedad. 15. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion EVALUACION RADIOGRAFICA Una tan cantidad tan pequena como 200ml de liquido puededeterctarse como un borramiento del angulo costofrenico en laradiografia de torax lateral. Son necesarios derrames mas grandes (500ml) para poderproducir borramiento del angulo costofrenico en la radiografia detorax postero anterior. La Tomografia Computarizada puede evidenciar un derrame quees indetectable por la radiografia convencional. Es sumamente sensible para identificar engrosamiento pleural ycalcificaciones debidas a la exposicion a Amianto y es util paradistinguir un absceso pulmonar periferico y epiema localizado. 16. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion 17. Manual Fishman de Neumologia , 6~EdicionEVALUACION RADIOGRAFICA El derrame subpulmonar (acumulo deliquido entre el diafragma y la superficieinferior del pulmon ) se sospecha cuando unoambos hemidiafragmas aparecen elevadossin ninguna razon evidente. 18. Manual Fishman de Neumologia , 6~EdicionEVALUACION RADIOGRAFICA Pistas que indican la presencia de un derrame sub-pulmonar:1.Borramiento del angulo costofrenicoposterior en la radiografia lateral2.Desplasamiento lateral de la cupula deldiafragma de la radiografia PA3.Aumento de la distancia entre el extremosuperior de la camara gastrica y el extremosuperior del hemidiafragma izquierdomayor de 2cm. 19. PISTAS QUE INDICAN LA Manual Fishman de Neumologia , 6~ EdicionPRESENCIA DE UN DERRAMESUB-PULMONAR: 20. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion ECOGRAFIA La ECOGRAFIA es utilpara determinar lapresencia y lalocalizacion de liquidoen espacio pleural ypara guiarlaaspiracion deunderrame loculado. 21. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion TORACOCENTESIS De 50 a 100 ml de liquidoproporcionan material suficientepara los estudios diagnosticos. El limite superior de un derramemoderado se identifica por lapresencia de un sonido mate a lapercusion; la torsacocentesis deberealizarce en espacio intercostal pordebajo de este nivel. El sitio de insercion de la aguja debeestar libre de enfermedad local paraevitar la contaminacion del espaciopleural. Los derrames menores de 10mm deespesor o loculados en lasradiografias en decubito debenlocalizarce por fluoroscopia oecografia antes de intentar latoracocentesis . 22. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion TORACOCENTESIS La aguja se introduce inmediatamente por encima a del bordesuperior de una costilla y se avanza por aspiracin suave ,continua hasta que se obtiene liquido . Si se aspira aire, significa que se a punzado el pulmn y la agujadebe retirarse para minimizar el riesgo de neumotrax. Lascomplicaciones de la toracocentesis incluyen: Neumotrax, hemotorax, edema pulmonar por re expansin yrara vez embolia. Si un hemotorax es grande o produce de falta de aire, estnindicadas la aspiracin o la colocacin de una sonda torcica. 23. Manual Fishman de Neumologia , 6~COMPLICACIONES DE LAEdicionTORACOCENTESIS 24. Manual Fishman de Neumologia , 6~EdicionTORACOCENTESIS El hemotorax habitualmente es consecuencia deltraumatismo de los vasos intercostales. El Edema pulmonar unilateral en ocasiones seproduce luego de la re expansin rpida delpulmn Para evitar esta complicacin el derrame debedrenarse lentamente y como regla, no debeextraerse mas de un litro de una sola vez. 25. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion ANALISIS DE LIQUIDO PLEURALI. CARACTERISTICAS MACROSCOPICASII.CARACTERISTICAS MICROSCOPICASIII. ANALISIS QUIMICO 26. Manual Fishman de Neumologia , 6~EdicionANLISIS DE LIQUIDO PLEURAL El liquido pleural normal se parece al agua en su aspectoy es inodoro. El examen macroscpico y microscpico del liquido y lasdeterminaciones de la concentracin de protenas y deDHL , habitualmente son suficientes para determinar si elderrames es un trasudado ; en ese caso, es improbable quelos estudios adicionales aporten informacin til. Si el derrame es un exudado deben efectuarse ensayosqumicos y bacteriolgicos adicionales, estudioscitolgicos . 27. Manual Fishman de Neumologia , 6~Edicion CARACTERSTICAS MACROSCPICAS. Los trasudados por lo general son limpios,con un tinte ligeramente amarillo. Los exudados poseen un color mas oscuro yun aspecto mas turbio. El liquido del empiema es opaco y viscoso. Los derrames ricos en colesterol tienen unbrillo caracterstico, como el del satn. Los derrames quilosos son lechosos. 28. Manual Fishman de Neumologia , 6~EdicionASPECTOS MICROSCPICOS El recuento leucocitario de la mayora de lostrasudados es menor de 1000/ mm3. los derrames con recuentos leucocitarios elevados yun predominio de linfocitos maduros sugieren losneoplasia , linfoma o tuberculosis. Los leucocitos polimorfo nucleares predominan enlos derrames que acompaan la neumona ypancreatitis. La eosinofilia de liquido pleural (> 10% deeosinofilos ) es causada a menudo por la presencia deaire o sangre en el espacio pleural. 29. Manual Fishman de Neumologia , 6~Edicion PRUEBAS TILES PARA LA EVALUACIN DEUN DERRAME PLEURAL.Prueba Valor Anormal Cuadro frecuenteasociadoEritrocitos mm3>100 000Tumor maligno, traumatismo, embolia pulmonarLeucocitos mm3 >10 000 Infeccin pigenaNeutrofilos>50 % Pleuritis agudaLinfocitos >90 % TB, tumor malignoEosinofilos>10 % Derrame por asbesto, neumotraxClulas mesoteliales AusentesTB 30. Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion PRUEBAS TILES PARA LA EVALUACIN DEUN DERRAME PLEURAL.Proteina Lp/S>0.50ExudadoLDH Lp/ sa >0.60ExudadoLDH Ul >200 ExudadoGlucosa, mg/dl 1 PancreatitisBacteriologaPositiva Causa de infeccinCitologiaPositiva Tumor maligno. 31. Manual Fishman de Neumologia , 6~ EdicionANLISIS QUMICOS.Mediciones de Protenas y LDH .El liquido pleural se clasifica como exudado si tiene cualquiera de las siguientes caractersticas:1. Una relacin de concentracin de protena total en liquido pleural / suero >0.