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Derrame pleural

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  • Derrame pleuralDr. Edgar Alejandro MamaniResidencia de Medicina Interna- 2007 -

  • TrasudadoAlteracin de la presin hidrosttica.Alteracin de la presin onctica.Hidrosttica: mayor presin capilar media (ej.: ICC).Onctica: cirrosis o sndrome nefrtico.

  • ExudadoLesin o ruptura de las membranas pleurales o del sistema vascular.Aumento de la permeabilidad capilar o disminucin del drenaje linftico.Ej.: Tumor en el espacio pleural, infeccin, cuadros inflamatorios o traumatismos.

  • DiagnsticoA no ser que se CONOZCA CLARAMENTE su origen (ej.:ICC) y el paciente RESPONDA bien al tratamiento, la MAYORIA de los derrames requerirn estudios ms completos. (Am Rev Respir Dis 1989;140:257).

  • DiagnsticoToracocentesis.

    Biopsia pleural por puncin.

    Otros procedimientos.

  • DiagnsticoToracocentesis.

    Biopsia pleural por puncin.

    Otros procedimientos.

  • ToracocentecsisEvaluar la hemostasia.Es segura si en derrame es >10mm en Rx trax en decbito lateral.ECO pleura.TAC trax.Se debe evaluar la etiologa segn la clnica.

  • ToracocentesisSe deben evaluar los criterios para exudados.Para ser exudado basta UNO SOLO de los criterios.Para ser trasudado no debe tener NINGN criterio de exudado.

  • ToracocentesisLos criterios principales son 3 (tres):

    Relacin de protenas del liquido pleural / protenas del plasma mayor a 0,5.Relacin de LDH pleural / LDH plasma mayor a 0,6.LDH pleural 2/3 por sobre el valor normal de LDH plasmtica.

  • ToracocentesisOtros criterios de exudado son:

    Colesterol pleural > 45mg/dl.Relacin albmina srica y pleural

  • ToracocentesisLos derrames paraneumnicos son exudados secundarios a infecciones pulmonares.Un empiema es pus en el espacio pleural.La glucosa, el pH y la LDH pleural sirven para diferenciar los derrames paraneumnicos complicados e identifican la necesidad de toracostoma.(Light RW. Pleural Diseases. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995).

  • ToracocentesisOtros estudios:Hemotorax: relacin hematocrito pleural y hematocrito sangre > 0,5. (Tumor, TEP o Traumatismo).Acidez: pH menor a 7,3. (Empiema, TBC, Neoplasia, vasculopata del tejido conectivo, ruptura esofgica.

  • ToracocentesisGlucosa: 10% de leucocitos. (hemotrax, neumotrax, infeccin mictica o parasitaria, frmacos y neoplasias.Amilasa: elevada. (pancreatitis, seudoquiste pancretico, IR, neoplasia, ruptura esofgica o embarazo ectpico.

  • ToracocentesisTriglicridos: >110mg/dl. (quilotorax por ruptura de conducto torcico por traumatismo, ciruga o neoplasia (linfoma)).Citologa: 60% de positividad si es maligno con bolsa heparinizada y gran volumen.

  • DiagnsticoToracocentesis.

    Biopsia pleural por puncin.

    Otros procedimientos.

  • Biopsia pleural por puncinCuando no se llega al diagnstico de un exudado.A la TBC le agrega de 20-25% a 90% de rendimiento.Tambin a la citologa para malignidad.

  • DiagnsticoToracocentesis.

    Biopsia pleural por puncin.

    Otros procedimientos.

  • Otros procedimientosSi falla lo anterior se deben realizar biopsias de otras zonas afectadas.(ej.: tumor mediastnico o pulmonar).Toracoscopa diagnstica.Investigar TEP.

  • TratamientoDerrames pleurales sintomticos:

    Necesitan la extraccin de grandes volmenes.Pueden dar edema pulmonar por reexpansin (> 1 litro).Si son frecuentes o reiteradas se debe plantear TEMPRANAMENTE el tubo de drenaje y la pleurodesis.

  • TratamientoDerrames paraneumnicos y empiema:

    Depende del tamao, macroscopa, bioqumica, y tabicamientos. (Chest 1995;108:299).10mm sintomtico, toracocentesis como mnimo.

  • Paraneumonico tpico

  • Paraneumonico complicado limite

  • Paraneumonico complicado simple

  • Paraneumonico complicado complejo

  • Empiema simple

  • Empiema complejo

  • Fuente

  • TratamientoDerrames pleurales malignos:

    Toracocentesis terapeutica.Pleurodesis qumica.Pleurectoma o abracin pleural.Quimioterapia y radioterapia mediastnica.(Clin Chest Med 1993;14:189).

  • TratamientoToracocentesis teraputica:

    En agudo con disnea.Si es lento se repite.

  • TratamientoPleurodesis qumica:

    Si recidiva la toracocentesis.El talco es el ms eficaz y menos costoso, sobre todo para malignos pH

  • TratamientoPleurodesis qumica (contina):

    Se puede usar doxiciclina o minociclina bed-side, y repetir a las 48hs si el debito en 24hs es >100ml.La lidocaina con el frmaco mejora las molestias (Ann Intern Med 1994;120:56).

  • TratamientoPleurectoma o abracin pleural:

    Requiere toracotoma.Se usa si la pleurodesis fue ineficaz.

  • TratamientoQuimioterapia y radioterapia mediastnica:

    til en los tumores sensibles (linfoma, carcinoma broncgeno de clulas pequeas).Poco til en tumores metastsicos.

  • TratamientoPara algunos pacientes puede ser apropiada LA OBSERVACIN sin intervenciones invasivas.

  • Y para terminar como siempreNo se olviden de la diferencia entre:

    INFORMACIN.CONCIMIENTO.SABIDURIA.

    Dijo Woody Allen:

    El sexo es lo ms divertido que se puede hacer sin reir.

  • GraciasHasta la prxima