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Derrame pleural Dr. Edgar Alejandro Mamani Residencia de Medicina Interna - 2007 -

Derrame pleural

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Derrame pleural

Dr. Edgar Alejandro MamaniResidencia de Medicina Interna- 2007 -

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Trasudado

Alteración de la presión hidrostática. Alteración de la presión oncótica. Hidrostática: mayor presión capilar media

(ej.: ICC). Oncótica: cirrosis o síndrome nefrótico.

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Exudado

Lesión o ruptura de las membranas pleurales o del sistema vascular.

Aumento de la permeabilidad capilar o disminución del drenaje linfático.

Ej.: Tumor en el espacio pleural, infección, cuadros inflamatorios o traumatismos.

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Diagnóstico

A no ser que se CONOZCA CLARAMENTE su origen (ej.:ICC) y el paciente RESPONDA bien al tratamiento, la MAYORIA de los derrames requerirán estudios más completos. (Am Rev Respir Dis 1989;140:257).

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Diagnóstico

Toracocentesis.

Biopsia pleural por punción.

Otros procedimientos.

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Diagnóstico

Toracocentesis.

Biopsia pleural por punción.

Otros procedimientos.

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Toracocentecsis

Evaluar la hemostasia. Es segura si en derrame es >10mm en Rx

tórax en decúbito lateral. ECO pleura. TAC tórax. Se debe evaluar la etiología según la clínica.

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Toracocentesis

Se deben evaluar los criterios para exudados.

Para ser exudado basta UNO SOLO de los criterios.

Para ser trasudado no debe tener NINGÚN criterio de exudado.

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Toracocentesis

Los criterios principales son 3 (tres):1. Relación de proteínas del liquido pleural /

proteínas del plasma mayor a 0,5.2. Relación de LDH pleural / LDH plasma

mayor a 0,6.3. LDH pleural 2/3 por sobre el valor normal

de LDH plasmática.

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Toracocentesis

Otros criterios de exudado son:1. Colesterol pleural > 45mg/dl.2. Relación albúmina sérica y pleural <1,2g/dl.3. Cociente bilirrubina pleural y serica mayor

que 0,6. (Chest 1997;111;970).

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Toracocentesis

Los derrames paraneumónicos son exudados secundarios a infecciones pulmonares.

Un empiema es pus en el espacio pleural. La glucosa, el pH y la LDH pleural sirven para

diferenciar los derrames paraneumónicos complicados e identifican la necesidad de toracostomía.

(Light RW. Pleural Diseases. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995).

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Toracocentesis

Otros estudios: Hemotorax: relación hematocrito pleural y

hematocrito sangre > 0,5. (Tumor, TEP o Traumatismo).

Acidez: pH menor a 7,3. (Empiema, TBC, Neoplasia, vasculopatía del tejido conectivo, ruptura esofágica.

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Toracocentesis

Glucosa: <40mg/dl. (Empiema, artritis reumatoidea, TBC o neoplasias).

Eosinofilia: >10% de leucocitos. (hemotórax, neumotórax, infección micótica o parasitaria, fármacos y neoplasias.

Amilasa: elevada. (pancreatitis, seudoquiste pancreático, IR, neoplasia, ruptura esofágica o embarazo ectópico.

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Toracocentesis

Triglicéridos: >110mg/dl. (quilotorax por ruptura de conducto torácico por traumatismo, cirugía o neoplasia (linfoma)).

Citología: 60% de positividad si es maligno con bolsa heparinizada y gran volumen.

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Diagnóstico

Toracocentesis.

Biopsia pleural por punción.

Otros procedimientos.

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Biopsia pleural por punción

Cuando no se llega al diagnóstico de un exudado.

A la TBC le agrega de 20-25% a 90% de rendimiento.

También a la citología para malignidad.

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Diagnóstico

Toracocentesis.

Biopsia pleural por punción.

Otros procedimientos.

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Otros procedimientos

Si falla lo anterior se deben realizar biopsias de otras zonas afectadas.(ej.: tumor mediastínico o pulmonar).

Toracoscopía diagnóstica. Investigar TEP.

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Tratamiento

Derrames pleurales sintomáticos:

Necesitan la extracción de grandes volúmenes. Pueden dar edema pulmonar por reexpansión (> 1

litro). Si son frecuentes o reiteradas se debe plantear

TEMPRANAMENTE el tubo de drenaje y la pleurodesis.

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Tratamiento

Derrames paraneumónicos y empiema:

Depende del tamaño, macroscopía, bioquímica, y tabicamientos. (Chest 1995;108:299).

<10mm asintomático, nada. >10mm sintomático, toracocentesis como

mínimo.

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Paraneumonico típico

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Paraneumonico complicado limite

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Paraneumonico complicado simple

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Paraneumonico complicado complejo

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Empiema simple

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Empiema complejo

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Fuente

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Tratamiento

Derrames pleurales malignos:

Toracocentesis terapeutica. Pleurodesis química. Pleurectomía o abración pleural. Quimioterapia y radioterapia mediastínica. (Clin Chest Med 1993;14:189).

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Tratamiento

Toracocentesis terapéutica:

En agudo con disnea. Si es lento se repite.

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Tratamiento

Pleurodesis química:

Si recidiva la toracocentesis. El talco es el más eficaz y menos costoso,

sobre todo para malignos pH<7,30 (Chest 1998;113:1007).

Pero requiere toracoscopía y anestesia general.

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Tratamiento

Pleurodesis química (continúa):

Se puede usar doxiciclina o minociclina “bed-side”, y repetir a las 48hs si el debito en 24hs es >100ml.

La lidocaina con el fármaco mejora las molestias (Ann Intern Med 1994;120:56).

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Tratamiento

Pleurectomía o abración pleural:

Requiere toracotomía. Se usa si la pleurodesis fue ineficaz.

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Tratamiento

Quimioterapia y radioterapia mediastínica:

Útil en los tumores sensibles (linfoma, carcinoma broncógeno de células pequeñas).

Poco útil en tumores metastásicos.

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Tratamiento

Para algunos pacientes puede ser apropiada LA OBSERVACIÓN sin intervenciones invasivas.

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Y para terminar como siempre…

No se olviden de la diferencia entre:

INFORMACIÓN. CONCIMIENTO. SABIDURIA.

Dijo Woody Allen:

“El sexo es lo más divertido que se puede hacer sin reir”.

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Gracias…

Hasta la próxima…