Derrame PleuralDerrame Pleural

Cátedra de Medicina InternaCátedra de Medicina Interna

Universidad Abierta Universidad Abierta InteramericanaInteramericana

20122012

IntroducciónIntroducción

El espacio pleural ubicado entre la El espacio pleural ubicado entre la pleura parietal y la visceral es una pleura parietal y la visceral es una cavidad virtual con escasos mililitros cavidad virtual con escasos mililitros de líquido que actúa como de líquido que actúa como lubricante.lubricante.

La acumulación patológica de La acumulación patológica de líquido en dicha cavidad se líquido en dicha cavidad se denomina derrame pleural.denomina derrame pleural.

El aumento del mismo puede ser por El aumento del mismo puede ser por incremento de la formación o por dificultades incremento de la formación o por dificultades en la reabsorción del mismo.en la reabsorción del mismo.

El líquido pleural procede de la circulación El líquido pleural procede de la circulación sistémica, la pulmonar no participa en su sistémica, la pulmonar no participa en su formación.formación.

El líquido entra en el espacio pleural desde El líquido entra en el espacio pleural desde los capilares de la pleura parietal y sale por los capilares de la pleura parietal y sale por los linfáticos situados en ella.los linfáticos situados en ella.

Puede ingresar al espacio pleural desde los Puede ingresar al espacio pleural desde los espacios intersticiales del pulmón por la espacios intersticiales del pulmón por la pleura visceralpleura visceral

Mecanismos de producción Mecanismos de producción del DPdel DP

Aumento de presión hidrostática sistémica Aumento de presión hidrostática sistémica (insuficiencia cardíaca)(insuficiencia cardíaca)

Descenso de la presión oncótica en la Descenso de la presión oncótica en la microcirculación (hipoalbuminemia)microcirculación (hipoalbuminemia)

Aumento de la permeabilidad en la Aumento de la permeabilidad en la microcirculación pleural (neumonía)microcirculación pleural (neumonía)

Obstrucción del drenaje linfático (neoplasias)Obstrucción del drenaje linfático (neoplasias) Movimiento de líquido desde otras cavidades Movimiento de líquido desde otras cavidades

(peritoneo, retroperitoneo)(peritoneo, retroperitoneo) Disminución de la presión negativa de espacio Disminución de la presión negativa de espacio

pleural (colapso pulmonar)pleural (colapso pulmonar) Rotura vascular torácicaRotura vascular torácica Rotura del conducto torácicoRotura del conducto torácico

Causas más frecuentesCausas más frecuentes

ICCICC NeumoníaNeumonía Neoplasia ( Mesotelioma , MTS Neoplasia ( Mesotelioma , MTS

mama, pulmón , linfoma)mama, pulmón , linfoma) Embolia pulmónEmbolia pulmón TBCTBC CirrosisCirrosis ColagenopatíasColagenopatías

Evaluación InicialEvaluación Inicial

InterrogatorioInterrogatorio Examen físico:Examen físico:

Inspección (abobedamiento del hemitórax)Inspección (abobedamiento del hemitórax) Palpación (disminución/abolición de VV)Palpación (disminución/abolición de VV) Percusión (matidez con columna mate)Percusión (matidez con columna mate) Auscultación (disminución/abolición del Auscultación (disminución/abolición del

MV)MV) Signos y síntomas en relación a la causa Signos y síntomas en relación a la causa

(hepatoesplenomegalia, signos de ICC, (hepatoesplenomegalia, signos de ICC, signos de TVP/TEP, adenopatías)signos de TVP/TEP, adenopatías)

Diagnóstico por Diagnóstico por ImágenesImágenes

Rx de tórax frente y perfilRx de tórax frente y perfil Rx de tórax en decúbito lateral con rayo Rx de tórax en decúbito lateral con rayo

horizontal: en derrames pequeñoshorizontal: en derrames pequeños Ecografía: indicada si la toracocentesis Ecografía: indicada si la toracocentesis

es dificultosa o si hay escaso líquido. es dificultosa o si hay escaso líquido. TAC de tórax: alta especificidad, evalúa TAC de tórax: alta especificidad, evalúa

parénquima pulmonar y mediastinoparénquima pulmonar y mediastino

DP: lateralidadDP: lateralidad

DiagnósDiagnósticotico

DerecDerechoho

IzquierIzquierdodo

BilaterBilateralal

ICCICC 19%19% 9%9% 79%79%

PericardPericarditisitis

3%3% 60%60% 37%37%

CirrosisCirrosis 67%67% 17%17% 17%17%

Sme Sme MeigsMeigs

71%71% 14%14% 14%14%

PancreaPancreatitistitis

00 100%100% 00

Indicaciones de Indicaciones de toracocentesistoracocentesis

Presencia de derrame clínicamente Presencia de derrame clínicamente significativo (más de 10 mm en Rx significativo (más de 10 mm en Rx decúbito lateral con rayo horizontal).decúbito lateral con rayo horizontal).

Determinar la naturaleza del derrameDeterminar la naturaleza del derrame Aliviar la disneaAliviar la disnea Prevenir formación de adherencias Prevenir formación de adherencias

(derrame paraneumónico)(derrame paraneumónico) Drenaje (empiema)Drenaje (empiema)

Concepto: la toracocentesis debe Concepto: la toracocentesis debe realizarse siempre!!!realizarse siempre!!!

En pacientes con ICC y con derrame pleural En pacientes con ICC y con derrame pleural bilateral de similar cuantía, que están afebriles, bilateral de similar cuantía, que están afebriles, sin dolor torácico, se puede instituir tratamiento sin dolor torácico, se puede instituir tratamiento diurético. (aprox el 80 % mejoran con 48hs de diurético. (aprox el 80 % mejoran con 48hs de tratamiento con diuréticos),si persiste está tratamiento con diuréticos),si persiste está indicado punzar.indicado punzar.

Complicaciones de la toracocentesis: reacción Complicaciones de la toracocentesis: reacción vagal (14%) y neumotórax (8%)vagal (14%) y neumotórax (8%)

Análisis del líquido Análisis del líquido pleuralpleural

ColorColor AparienciaApariencia OlorOlor Determinaciones:Determinaciones:

Recuento celularRecuento celular CultivosCultivos CitologíaCitología

CaracterísticasCaracterísticas

Hemático: En neoplasias, embolia Hemático: En neoplasias, embolia de pulmón, trauma.de pulmón, trauma.

Turbio: empiema o de alto contenido Turbio: empiema o de alto contenido de lípidos o quilode lípidos o quilo

Olor pútrido: infección por Olor pútrido: infección por anaerobios, amoníaco : urinotórax anaerobios, amoníaco : urinotórax

Determinaciones Determinaciones bioquímicasbioquímicas

Proteínas, LDH, AlbProteínas, LDH, Alb Diferenciar entre trasudado y Diferenciar entre trasudado y exudadoexudado

pHpH 7,45-7,55 trasudado7,45-7,55 trasudado

7,30-7,45 exudado7,30-7,45 exudado

< 7,20 drenaje!< 7,20 drenaje!

GlucosaGlucosa Niveles bajos se comprueban en Niveles bajos se comprueban en el empiema y ARel empiema y AR

AmilasaAmilasa Elevada en pancreatitis, Elevada en pancreatitis, neoplasia y rotura esofágicaneoplasia y rotura esofágica

ADAADA

FAN, Factor ReumatoideoFAN, Factor Reumatoideo

Marcadores tumoralesMarcadores tumorales

TBCTBC

Enfermedades autoinmunesEnfermedades autoinmunes

NeoplasiasNeoplasias

Colesterol y triglicéridosColesterol y triglicéridos Quilotórax y pseudoquilotóraxQuilotórax y pseudoquilotórax

Trasudado vs ExudadoTrasudado vs Exudado

Trasudado: Trasudado:

Ocurre cuando existe disbalance Ocurre cuando existe disbalance entre presión oncótica e entre presión oncótica e hidrostática. hidrostática.

Causas más frecuentes: ICC, Causas más frecuentes: ICC, cirrosis, TEPcirrosis, TEP

Trasudado vs ExudadoTrasudado vs Exudado

Exudado: Exudado:

Ocurre cuando están alterados los Ocurre cuando están alterados los factores locales de formación y factores locales de formación y absorción del líquido.absorción del líquido.

Causas más frecuentes: neumonía Causas más frecuentes: neumonía bacteriana, cáncer ( pulmón, mama, bacteriana, cáncer ( pulmón, mama, linfoma, MTS), embolia de pulmón, linfoma, MTS), embolia de pulmón, TBC, colagenopatías, radioterapia, TBC, colagenopatías, radioterapia, etc.etc.

Criterios de LightCriterios de Light

Medición de los niveles de proteínas Medición de los niveles de proteínas y LDH en derrame y sérica.y LDH en derrame y sérica.

Son los más sensibles para la Son los más sensibles para la detección de exudados, pero tienen detección de exudados, pero tienen especificidad más baja.especificidad más baja.

Criterios de LightCriterios de Light

Con una de las tres presentes alcanza Con una de las tres presentes alcanza para el diagnóstico de exudado:para el diagnóstico de exudado:

LDH pleural > 200 UI/L ( o > a los 2/3 del LDH pleural > 200 UI/L ( o > a los 2/3 del valor normal para el plasma)valor normal para el plasma)

Relación proteínas del derrame / séricas > Relación proteínas del derrame / séricas > 0.50.5

Relación LDH derrame / LDH sérica > 0.6Relación LDH derrame / LDH sérica > 0.6

Evaluación de los Evaluación de los exudadosexudados

Recuento diferencial de células:Recuento diferencial de células:

Más del 50% neutrófilos: proceso Más del 50% neutrófilos: proceso agudo que afecta la pleura. agudo que afecta la pleura. ( paraneumónico, embolia, ( paraneumónico, embolia, pancreatitis)pancreatitis)

Predominancia mononuclear: Predominancia mononuclear: proceso crónico (Ca, TBC)proceso crónico (Ca, TBC)

Evaluación de los Evaluación de los exudadosexudados

Directos y cultivos:Directos y cultivos: para aerobios y para aerobios y anaerobios, para identificar líquidos anaerobios, para identificar líquidos infectados.infectados.

Niveles de LDH:Niveles de LDH: se correlacionan se correlacionan con el grado de inflamación.con el grado de inflamación.

Evaluación de los Evaluación de los exudadosexudados

Citología del derrame:Citología del derrame:

Punción biopsia a ciegas (para Punción biopsia a ciegas (para exudados pleurales de etiología exudados pleurales de etiología desconocida)desconocida)

ToracoscopíaToracoscopía Citometría de flujo (linfoma)Citometría de flujo (linfoma)

Evaluación de exudadosEvaluación de exudados

Marcadores de TBC en líquido Marcadores de TBC en líquido pleural:pleural:

Menos del 40% de los cultivos son Menos del 40% de los cultivos son positivos.positivos.

Se usa la medición de: a) ADA Se usa la medición de: a) ADA

b) PCR para b) PCR para TBC TBC

Evaluación de exudadosEvaluación de exudados

Medición de pH en líquido Medición de pH en líquido pleural: pleural: Se usa para evaluar derrames Se usa para evaluar derrames

paraneumónicos o malignos.paraneumónicos o malignos. Paraneumónico: pH < 7.20 marca la Paraneumónico: pH < 7.20 marca la

necesidad de drenaje del mismonecesidad de drenaje del mismo Malignos: pH bajo es predictor de Malignos: pH bajo es predictor de

peor pronóstico. Menor tiempo de peor pronóstico. Menor tiempo de supervivencia.supervivencia.

Evaluación de exudadosEvaluación de exudados Niveles de glucosa en líquidoNiveles de glucosa en líquido : : < 60 mg/dl indica derrame paraneumónico o < 60 mg/dl indica derrame paraneumónico o

maligno. ( hemotórax, TBC, pleuritis maligno. ( hemotórax, TBC, pleuritis reumatoidea o lúpica)reumatoidea o lúpica)

- Predictores de mal pronóstico en exudados - Predictores de mal pronóstico en exudados malignos:malignos:

* * Glucosa menor a 60Glucosa menor a 60* pH bajo* pH bajo

Derrame paraneumónicoDerrame paraneumónico

Derrame asociado a neumonía ( 36-57%) Derrame asociado a neumonía ( 36-57%) absceso de pulmón o bronquiectasias.absceso de pulmón o bronquiectasias.

Se considera exudado no complicado si Se considera exudado no complicado si resuelve sólo con antibióticosresuelve sólo con antibióticos

Exudado complicado si se locula o forma Exudado complicado si se locula o forma un empiema, que requieren drenaje.un empiema, que requieren drenaje.

Empiema: pus en espacio pleural Empiema: pus en espacio pleural ( tinción de Gram positiva)( tinción de Gram positiva)

Derrame paraneumónicoDerrame paraneumónico

Exudado complicado: Exudado complicado:

pH < 7.20pH < 7.20 LDH > 1000LDH > 1000 Glucosa < 40Glucosa < 40

TratamientoTratamiento

Derrame paraneumónico:Derrame paraneumónico: ATBATB Toracocentesis terapéuticaToracocentesis terapéutica Tubo de tóraxTubo de tórax VATS (videotoracoscopía)VATS (videotoracoscopía) Cirugía ( toracotomía con o sin Cirugía ( toracotomía con o sin

decorticación)decorticación)

TBC pleural:TBC pleural: Tto igual al de la TBC pulmonarTto igual al de la TBC pulmonar Isoniacida, rifampicina, pirazinamida, Isoniacida, rifampicina, pirazinamida,

etambutoletambutol

Derrame neoplásicoDerrame neoplásico Aliviar la disnea (toracocentesis Aliviar la disnea (toracocentesis

evacuadora)evacuadora) Evitar la recidiva (pleurodesis con Evitar la recidiva (pleurodesis con

talco)talco) Derrame por ICCDerrame por ICC

DiuréticosDiuréticos La toracocentesis sólo está indicada si La toracocentesis sólo está indicada si

hay fiebre o dolor pleuríticohay fiebre o dolor pleurítico