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Derrame Pleural

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medicina interna

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  • Derrame PleuralCtedra de Medicina InternaUniversidad Abierta Interamericana2012

  • IntroduccinEl espacio pleural ubicado entre la pleura parietal y la visceral es una cavidad virtual con escasos mililitros de lquido que acta como lubricante.La acumulacin patolgica de lquido en dicha cavidad se denomina derrame pleural.

  • El aumento del mismo puede ser por incremento de la formacin o por dificultades en la reabsorcin del mismo.El lquido pleural procede de la circulacin sistmica, la pulmonar no participa en su formacin.El lquido entra en el espacio pleural desde los capilares de la pleura parietal y sale por los linfticos situados en ella.Puede ingresar al espacio pleural desde los espacios intersticiales del pulmn por la pleura visceral

  • Mecanismos de produccin del DPAumento de presin hidrosttica sistmica (insuficiencia cardaca)Descenso de la presin onctica en la microcirculacin (hipoalbuminemia)Aumento de la permeabilidad en la microcirculacin pleural (neumona)Obstruccin del drenaje linftico (neoplasias)Movimiento de lquido desde otras cavidades (peritoneo, retroperitoneo)Disminucin de la presin negativa de espacio pleural (colapso pulmonar)Rotura vascular torcicaRotura del conducto torcico

  • Causas ms frecuentesICCNeumonaNeoplasia ( Mesotelioma , MTS mama, pulmn , linfoma)Embolia pulmnTBCCirrosisColagenopatas

  • Evaluacin InicialInterrogatorioExamen fsico:Inspeccin (abobedamiento del hemitrax)Palpacin (disminucin/abolicin de VV)Percusin (matidez con columna mate)Auscultacin (disminucin/abolicin del MV)Signos y sntomas en relacin a la causa (hepatoesplenomegalia, signos de ICC, signos de TVP/TEP, adenopatas)

  • Diagnstico por ImgenesRx de trax frente y perfilRx de trax en decbito lateral con rayo horizontal: en derrames pequeosEcografa: indicada si la toracocentesis es dificultosa o si hay escaso lquido. TAC de trax: alta especificidad, evala parnquima pulmonar y mediastino

  • DP: lateralidad

    DiagnsticoDerechoIzquierdoBilateralICC19%9%79%Pericarditis3%60%37%Cirrosis67%17%17%Sme Meigs71%14%14%Pancreatitis0100%0

  • Indicaciones de toracocentesisPresencia de derrame clnicamente significativo (ms de 10 mm en Rx decbito lateral con rayo horizontal).Determinar la naturaleza del derrameAliviar la disneaPrevenir formacin de adherencias (derrame paraneumnico)Drenaje (empiema)

  • Concepto: la toracocentesis debe realizarse siempre!!!En pacientes con ICC y con derrame pleural bilateral de similar cuanta, que estn afebriles, sin dolor torcico, se puede instituir tratamiento diurtico. (aprox el 80 % mejoran con 48hs de tratamiento con diurticos),si persiste est indicado punzar.

    Complicaciones de la toracocentesis: reaccin vagal (14%) y neumotrax (8%)

  • Anlisis del lquido pleuralColorAparienciaOlorDeterminaciones:Recuento celularCultivosCitologa

  • CaractersticasHemtico: En neoplasias, embolia de pulmn, trauma.Turbio: empiema o de alto contenido de lpidos o quiloOlor ptrido: infeccin por anaerobios, amonaco : urinotrax

  • Determinaciones bioqumicas

    Protenas, LDH, AlbDiferenciar entre trasudado y exudadopH7,45-7,55 trasudado7,30-7,45 exudado< 7,20 drenaje!GlucosaNiveles bajos se comprueban en el empiema y ARAmilasaElevada en pancreatitis, neoplasia y rotura esofgicaADAFAN, Factor ReumatoideoMarcadores tumoralesTBCEnfermedades autoinmunesNeoplasiasColesterol y triglicridosQuilotrax y pseudoquilotrax

  • Trasudado vs ExudadoTrasudado:

    Ocurre cuando existe disbalance entre presin onctica e hidrosttica. Causas ms frecuentes: ICC, cirrosis, TEP

  • Trasudado vs ExudadoExudado:

    Ocurre cuando estn alterados los factores locales de formacin y absorcin del lquido. Causas ms frecuentes: neumona bacteriana, cncer ( pulmn, mama, linfoma, MTS), embolia de pulmn, TBC, colagenopatas, radioterapia, etc.

  • Criterios de LightMedicin de los niveles de protenas y LDH en derrame y srica.

    Son los ms sensibles para la deteccin de exudados, pero tienen especificidad ms baja.

  • Criterios de LightCon una de las tres presentes alcanza para el diagnstico de exudado:

    LDH pleural > 200 UI/L ( o > a los 2/3 del valor normal para el plasma)Relacin protenas del derrame / sricas > 0.5Relacin LDH derrame / LDH srica > 0.6

  • Evaluacin de los exudadosRecuento diferencial de clulas:

    Ms del 50% neutrfilos: proceso agudo que afecta la pleura. ( paraneumnico, embolia, pancreatitis)Predominancia mononuclear: proceso crnico (Ca, TBC)

  • Evaluacin de los exudadosDirectos y cultivos: para aerobios y anaerobios, para identificar lquidos infectados.

    Niveles de LDH: se correlacionan con el grado de inflamacin.

  • Evaluacin de los exudadosCitologa del derrame:

    Puncin biopsia a ciegas (para exudados pleurales de etiologa desconocida)ToracoscopaCitometra de flujo (linfoma)

  • Evaluacin de exudadosMarcadores de TBC en lquido pleural:

    Menos del 40% de los cultivos son positivos.Se usa la medicin de: a) ADA b) PCR para TBC

  • Evaluacin de exudadosMedicin de pH en lquido pleural: Se usa para evaluar derrames paraneumnicos o malignos.

    Paraneumnico: pH < 7.20 marca la necesidad de drenaje del mismoMalignos: pH bajo es predictor de peor pronstico. Menor tiempo de supervivencia.

  • Evaluacin de exudadosNiveles de glucosa en lquido :

    < 60 mg/dl indica derrame paraneumnico o maligno. ( hemotrax, TBC, pleuritis reumatoidea o lpica)

    - Predictores de mal pronstico en exudados malignos:* Glucosa menor a 60* pH bajo

  • Derrame paraneumnicoDerrame asociado a neumona ( 36-57%) absceso de pulmn o bronquiectasias.Se considera exudado no complicado si resuelve slo con antibiticosExudado complicado si se locula o forma un empiema, que requieren drenaje.Empiema: pus en espacio pleural ( tincin de Gram positiva)

  • Derrame paraneumnicoExudado complicado:

    pH < 7.20LDH > 1000Glucosa < 40

  • TratamientoDerrame paraneumnico:ATBToracocentesis teraputicaTubo de traxVATS (videotoracoscopa)Ciruga ( toracotoma con o sin decorticacin)

  • TBC pleural:Tto igual al de la TBC pulmonarIsoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol

  • Derrame neoplsicoAliviar la disnea (toracocentesis evacuadora)Evitar la recidiva (pleurodesis con talco)Derrame por ICCDiurticosLa toracocentesis slo est indicada si hay fiebre o dolor pleurtico