Derrame pleural

Derrame Derrame pleuralpleural

Dr. Leandro Fritscher

ObjetivosObjetivos

• Entender a fisiopatologia do derrame pleural

• Diferenciar transudato de exsudato

• Identificar as principais causas de transudatos e exsudatos e suas características

Derrame pleuralDerrame pleural

É o acúmulo anormal de

líquido na cavidade pleural,

que é o espaço virtual entre

as pleuras visceral e parietal,

as quais deslizam uma sobre

a outra, separadas por uma

fina película de líquido.

Pleura Normal

• Duas Camadas– Visceral– Parietal – gera a maior parte da secreção e absorção do

líquido pleural

• Valores normais:– Volume: 7-10ml – proteína: 15g/L – células: 1500/uL

Dinâmica do líquido Dinâmica do líquido pleuralpleural

PH = 25PH = 25Ponc = 28 Ponc = 28

PH = 10PH = 10Ponc = 28Ponc = 28

Pleura Parietal

Pleura Visceral

Espaço Pleural

PHpl = -3Ponc = 5

Formação Reabsorção

Capilar sistêmico Capilar pulmonar

Vasos linfáticos

Diafragma

Derrame pleural - Derrame pleural - FisiopatologiaFisiopatologia

Pleura Parietal

Pleura Visceral

Espaço Pleural

PHpl = -3Ponc = 5


Capilar sistêmico Capilar pulmonar

Vasos linfáticos

Diafragma

PH = 25PH = 25Ponc = 28 Ponc = 28

PH = 10PH = 10Ponc = 28Ponc = 28

Pleura Parietal

Pleura Visceral

Formação

1. Aumento da Pressão 1. Aumento da Pressão HidrostáticaHidrostática

PH PHReabsorção

Insuficiência Cardíaca Congestiva

Pleura Parietal

Pleura Visceral

Formação ReabsorçãoPonc Ponc

2. Diminuição da Pressão Oncótica2. Diminuição da Pressão OncóticaHipoalbuminemia

Pleura Parietal

Formação Formação

3. Aumento da permeabilidade 3. Aumento da permeabilidade capilarcapilar

Pleura Visceral

Capilar pulmonar

Pneumonia

Pleura Parietal

Pleura Visceral


4. Obstrução linfática4. Obstrução linfática

Neoplasiaslinfáticas

Pleura Parietal

Pleura Visceral


Diafragma

5. Passagem transdiafragmática5. Passagem transdiafragmática

Ascite

Clínica

• Sintomas: – Assintomático – Dor – Geralmente Pleurítica – Tosse – Dispnéia

• Exame Físico: – Hemitórax aumentado– Redução do frêmito tóraco vocal– Macicez à percussão– Diminuição do murmúrio– Atrito pleural

RX

– Distribuição determinada pela gravidade

– Obliteração do ângulo costo-frênico

– Líquido mais alto no perfil, e com sinal do “menisco”

– Detecta > 175ml de líquido

– Pode ser subpulmonar, loculado, ou “pseudotumoral”

Caracterização

• Transudato

– Desbalanço entre forças hidrostáticas e oncóticas

• Exudato

– Fatores locais influenciando no acúmulo de líquido

Caracterização

Sera exsudato se tiver qualquer um dos critérios abaixo

• Relação proteína líquido/proteína sérica > 0,5

• Relação LDH líquido/LDH sérica > 0,6

• LDH líquido > 2/3 limite da normalidade LDH sérica

Derrame pleural - Causas:Derrame pleural - Causas:

TRANSUDATOS

Insuficiência Cardíaca Congestiva (90%)

Síndrome Nefrótica (Hipoalbuminemia)

Cirrose Hepática (Hipoalbuminemia +

ascite) Síndrome de Meigs (Tumor de ovário + ascite +

derrame pleural à direita)

Hidronefrose (Urinotórax)

Diálise peritoneal

Derrame pleural - Causas:Derrame pleural - Causas:

EXSUDATOS

Pneumonia

Tuberculose pleural

Neoplasia metastática (Pulmão,

mama) Embolia Pulmonar

Trauma (Hemotórax)

Colagenoses (LES, AR)

Abscesso subfrênico

Quilotórax (Linfomas)

Mesotelioma

Citológico diferencial

Predomínio de Neutrófilos (>50%)

Indica processo agudo

• 21 de 26 derrames parapneumônicos (81%)

• 4 de 5 relacionado a embolia pulmonar (80%)

• 4 of 5 relacionado a pancreatite (80%)

• Apenas 7 de 43 derrames malignos (16%) e nenhum dos derrames tuberculosos tinham mais do que 50% de neutrófilos

Citológico diferencial• Predominio de linfócitos (>50%)

– Indica processo cronico

• Câncer, TB, ou pos Cx revascularização miocárdica

• 90 de 96 (94%) derrames pleurais exsudativos com > 50% de linfócitos são devidos a câncer ou tuberculose.

• 90 de 116 derrames por tuberculose (78%) contém 50% ou mais de linfócitos

Citológico diferencial• Predomínio de Eosinófilos

• 2/3 são devidos a sangue ou ar na cavidade pleural (punção repetida sendo o mais comum)

• Reação a drogas– Dantrolene– Bromocriptina– Nitrofurantoína

• –Exposição a asbesto, paragonimiasis, Siíndrome de Churg–Strauss, Pneumonia Eosinofílica Aguda

Bioquímica do liquido

• Glicose < 60 mg/dl– Derrames pleurais por artrite reumatóide –pode ser até mais

baixa do que 10 mg/dl.

– Empiema/ Derrame Parapneumônico complicado

– Ruptura esofágica; terá também alto nível de amilase e pH bem baixo

– Câncer

Bioquímica do liquido

• pH

• Normal: 7.5 –7.6

• Valores baixos usualmente nos mesmos quadros de glicose baixa

• Usualmente indica empiema (esp. se pH < 7.0)

• Niveis mais baixos vistos em ruptura de esôfago: pH – 6.0

• O mais baixo o pH, pior o prognóstico nos derrames pleurais malignos

http://content.nejm.org/

Algoritmo deavaliação dos

derrames pleurais

Paciente masculino, 70

anos, tabagista (80

anos/maço), com história

de ICC, apresentando piora

da dispnéia. Refere dor

torácica VD à E. Afebril. RX

de tórax com derrame

pleural de moderado

volume à esquerda

Caso clínico

Qual a conduta a seguir ?

O derrame é maior que 1 cm no RX em decúbito lateral ou na Ecografia ?

Sim Não

> 1 cm


Sim Não

• Tratar condição associada• Continuar observação


Sim Não

O paciente tem Insuficiência Cardíaca ?

Sim Não

Quadro clínico• Dispnéia aos esforços• Ortopnéia• DPN• Edema MsIs• Turgência jugular• etc...

Raio-X de tórax

• Cardiomegalia• Derrame bilateral• Congestão pulmonar• etc...


Sim Não

• Realizar toracocentese


Sim Não

O paciente tem algum dos seguintes achados ?

Sim Não

Está febril ?

Tem dor pleurítica ?

O derrame é unilateral ou há

grande disparidade entre o lado D

e E ?

O derrame não está associado a

cardiomegalia ?


Sim Não

Está febril ?




e E ?


cardiomegalia ?



Sim Não

Está febril ?




e E ?


cardiomegalia ?

• Diurético• Observação

O derrame persistiu após 72 horas ?

Sim Não



Sim Não

• Tratar a Insuficiência Cardíaca



Sim Não


Derrame toracocentese2.movDerrame toracocentese1.mov

Observar aspecto do líquido:

Hemorrágico Leitoso Translúcido

• Solicitar exames iniciais:

Proteínas no líquido pleural e sérica LDH no líquido pleural e sérica

Os exames apresentam algum dos seguintes achados ?

Relação proteína líquido/proteína sérica > 0,5

Relação LDH líquido/LDH sérica > 0,6

LDH líquido > 2/3 limite da normalidade LDH sérica

Sim Não





Sim Não

O derrame é um TRANSUDATO

Diagnóstico diferencial

inclui:

- ICC

- Cirrose hepática

- Síndrome Nefrótica





Sim Não





Sim Não

O derrame é um EXSUDATO

São necessários exames

adicionais:

- Glicose (empiema ? AR ?)

- pH (empiema ?)

- ADA (TBC ?)

- Citológico diferencial

- Citopatológico (neoplasia ?)

- Gram + Cultural (empiema ?)

- BAAR (TBC ?)

O derrame é um EXSUDATO

Exames opcionais:

- Triglicerídeos, colesterol

(quilotórax ?)

- Amilase (ruptura esôfago ou

pancreatite ?)

- Interferon-γ (TBC ?)

- PCR (TBC ? Bactéria específica ?)

- Marcadores tumorais (neoplasia ?)

O diagnóstico continua obscuro ?

Sim Não


Sim Não

• Tratar a causa específica do derrame


Sim Não


Sim Não

• Considerar AngioTC para avaliar possibilidade de

TEP

Derrame pleural

TEP


Sim Não


Sim Não

• Considerar Broncoscopia para avaliar possibilidade de neoplasia

endobrônquica

Lesão tumoral no brônquio principal

direito


Sim Não


Sim Não

• Considerar procedimento invasivo:

Toracoscopia (VATS)

Punção-biópsia

pleural

Biópsia cirúrgica

• Considerar procedimento invasivo:

Toracoscopia (VATS)

Punção-biópsia

pleural

Biópsia cirúrgica

Resumindo

• Fisiopatologia do derrame pleural– 5 mecanismos

• Diferenciar transudato de exsudato– Critérios de Light

• Identificar as principais causas de transudatos e exsudatos e suas características– Câncer, Tuberculose, Pneumonia, Embolia

Pulmonar, ICC

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