Derrame Pleural

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derrame pleural-neumologia.

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Diapositiva 1

Enfermedades de la pleuraCarlo Huamanchumo BarrientosManuel Carranza Villanueva

Espacio pleuralOcupado por liquido (0.26 ml/kg); que contiene 1700 leucocitos/uL; con baja concentracin de Na y elevada de HCO3DERRAME PLEURALDEFINICIN: Acumulacin patolgica de lquido en el espacio pleural.

Provoca una alteracin ventilatoria restrictiva, disminucin de la CPT, CRF, hipoxemia, desequlibrio en la relacin V/P y disfuncin diastlica y afectacin del gasto cardiaco.DINAMICA LIQ. PLEURALDERRAME PLEURALFormacin del lquidoLinfticosAbsorcin del lquidoIntersticialCapilaresEn pleura parietal y visceralEtiopatogenia:Alteracin del balance de presiones transpleurales: De origen extrapleural. Aparicin de trasudados por: presin venosa pulmonar, I.C. izquierda, Insuf. RenalAlteracin del drenaje linftico: Por inflamacin o neoplasia de la propia pleura; bloqueo linfaticoAumento de permeabilidad capilar: Asociado a exudados pleurales por infecciones, embolia pulmonar o neoplasiasCuadro clnicoPuede pasar desapercibidoDolor pleurtico que se intensifica en inspiracin profundaCuando es mayor de 1/3 del HT: Disnea que se intensifica cuando el paciente se acuesta en decbito contralateral al derrameAbombamiento y disminucin de mov. respiratorios en HT afectadoDisminucion de vibraciones vocales

Exploraciones complementariasRx de Torax:Borramiento del ngulo costofrnico posterior (lateral- 75ml). Borramiento del ngulo costofrnico lateral (posteroanterior - 150 ml).Opacidad de la base pulmonar, forma cncava superior (menisco de Damoisseau).Derrame libre o encapsulado.

Toracocentesis:Indicada en el estudio inicial de todos los derrames pleuralesEl liquido extrado deber ser estudiado mediante tcnicas citopatologicas y de cultivo, para establecer un dx. etiologicoContraindicaciones: coagulopatia no corregibleExploraciones complementarias

Toracocentesis Anlisis de liquido pleuralpH 7.30-7.45: exudado; 7.45-7.55: trasudado; menor de 7.30: TBC, Ca pulmnOlor ftido: presencia de anaerobiosLiq. Lechoso: QuilotoraxLiq. Hemorragico: Neoplasia, traumatismoPresencia de amilasa: Pancreatitis, neoplasiasEnfoque diagnstico:Comprobar si es un trasudado o un exudado.Derrame pleural trasudativo: Alteracin de los factores generales.Derrame pleural exudativo: Alteracin de los factores locales.

Trasudado:Ocurren como una ultrafiltracin de suero a travs de membranas pleural y son resultado de los desequilibrios de presin hidrosttica u osmtica. La mayor parte de trasudados ocurre en el ajuste de condiciones clnicamente evidentes, como: el paro cardaco, la cirrosis con ascitis.Exudado:Consecuencia de desrdenes inflamatorios o malignos, como: Neumona, cncer pulmonar, o tuberculosis, que aumentan la permeabilidad capilar y permiten a compuestos " de alto peso molecular " entren hacia el espacio pleural. La deteccin de un exudado a menudo requiere las pruebas adicionales que pueden ser invasivas. TrasudadoExudado Insuficiencia ventricular izquierda. Embolia pulmonar. Cirrosis. Sndrome nefrtico. Neumona bacteriana. Las neoplasias. Infeccin vrica. Embolia pulmonar. Tuberculoso*.

Enfoque diagnstico:Se ejecuta procedimientos diagnsticos para definir la causa de un exudado.Se diferencian cuando se miden: La LDH (lactato deshidrogenasa) La concentracin de protenas en el lquido pleural.Enfoque diagnstico:Criterios de light:Protenas del lquido pleural /protenas sricas > 0.5.LDH del lquido pleural /LDH srica >0.6.LDH del lquido pleural mayor de 2/3 del lmite superior normal para el suero.Los derrames pleurales exudativos cumplen al menos un criterio, mientras que los trasudativos no cumplen ninguno.Hemograma Tipo celular: >10 000 leucocitos/mm3. (derrame paraneumnico o empiema). Neutrfilos: Procesos agudos (neumona, embolismo, pancreatitis, tuberculosis Linfocitos: 50% (origen tuberculoso o tumoral. Eosinfilos: >10% presencia de aire o sangre, asbesto, frmacos, parsitos.

Derrame por insuficiencia cardiaca:Considerada como causa ms comn. (ICVI)Etiologa:Aumento de salida del lquido de los espacios intersticiales pulmonares por la pleura visceral.Tratamiento: Diurticos. Toracocentesis: Cuando presente fiebre, dolor torcico pleurtico.

Hidrotrax heptico:Producto de la presencia de cirrosis y Ascitis (el 5% de los derrames son de estos orgenes).Movimiento del lquido por los orificios del diafragma.Suele producirse en el lado derecho, y con frecuencia es muy grande y produce disnea grave.Si no hay control de ascitis y el derrame Trasplante de hgado.Derrame paraneumnico:Asociadas a: Neumonas bacterianas, abscesos pulmonares o bronquiectasias. Neumona bacteriana aerbica y derrame: Fiebre. Dolor torcico. Expectoracin. Leucocitosis.

Infecciones anaerbicas: Enfermedad subaguda. Prdida de peso. Leucocitosis activa. Anemia leve. Antecedente de aspiracin.Un derrame paraneumnico debe considerase siempre que se evale inicialmente a un paciente con neumona bacteriana. Diagnstico: Radiografa : Presencia de lquido pleural libre (en decbito lateral). Tomografa computarizada: Ecografa.Si el lquido libre separa el pulmn de la pared torcica ms de 10 mm en la Rx en decbito, debe realizarse un Drenaje Pleural.

Derrame pleural izquierdo, radiografa en decbito lateral.Criterios para un procedimiento ms invasor que la toracocentesis: Lquido pleural loculado. PH del lquido pleural por debajo de 7.2. Glucosa del lquido pleural inferior a 3.3mmol/L (60mg/dl).Tincin de Gram o cultivo del lquido pleural positivo. Presencia de pus en el espacio pleural.Luego de la toracocentesis, si vuelve a presentarse el lquido y a ello se suma un criterio de mal pronostico se realiza una toracostoma.

Empiema:Lquido pleural de aspecto purulento, presentando muchos neutrfilos, con cultivo o con tincin gran positivo.La mayora proviene de un derrame paraneumnico.Los agentes ms frecuentes: H. influenzae, S. aureus.Utiliza tubo de drenaje.

Derrame secundario a neoplasia:Es el 2do tipo ms comn de derrame pleural exudativo. Carcinoma pulmonar. Carcinoma de mama. Linfoma.Los pacientes se aquejan de una disnea severa, su concentracin de glucosa puede reducirse cuando el tumor ocupa un espacio elevado. PLEURITIS TUBERCULOSA:Pases en desarrollo : Es la causa ms comn de derrames pleurales exudativos.Producido por una reaccin a la hipersensibilidad a la protena tuberculosa en el espacio pleural.Sntomas: Fiebre, prdida de peso, disnea, dolor torcico pleurtico.En el lquido pleural predominan los linfocitos pequeos.Diagnstico: Concentraciones altas de indicadores de TB:Desaminasa de adenosina >45UI/L. Interfern gamma > 140pg/ml. Reaccin en cadena de la polimerasa: Positiva para ADN tuberculoso. Cultivo del lquido pleural. Biopsia de la pleura. Toracoscopia.Tratamiento: Idntico que para la TB pulmonar.

QUILOTORAX:Al rompimiento del conducto torcico y acumulacin de quilo en el espacio pleural. Etiologa: Traumatismos, tumores en el mediastino.Sntomas: Disnea.Radiografa: Amplio derrame pleural.Toracocentesis: Un lquido lechoso y el anlisis bioqumico (triglicridos >110mg/dl)

Hemotrax:Cuando se descubre un lquido pleural sanguneo se debe realizar un hematocrito.Si el Hto es >50% de la sangre perifrica el paciente tiene un hemotrax.Etiologa: Traumatismos, la rotura de una vaso sanguneo o tumor.Tratamiento: Tubo de toracostoma (para cuantificar la hemorragia)

Otras causas de derrame pleuralRotura esofgica: Amilasa aumentada.Pancreatitis: Amilasa elevada.Absceso intraabdominal: Febril, PMN, sin anomalas del parnquima pulmonar. Tumores benignos de ovarios: Producen ascitis. Farmacolgico: Lquido suele ser eosinfilo. Ciruga de bypass. Ciruga abdominal.Escleroterapia endoscpica de vrices. Radioterapia.Trasplante de hgado o pulmn.