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DERRAME PLEURAL

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DERRAME PLEURAL. En el espacio pleural existe una pequeña cantidad de liquido que permite que el pulmón se mueva con suavidad. Se ha calculado en 0.1--0.2 ml. X kg. de peso ,para una persona de 75Kg, entre 7.5y 15 ml. La velocidad de producción del liquido pleural 300 a 1200 ml día - PowerPoint PPT Presentation

Text of DERRAME PLEURAL

  • DERRAME PLEURALEn el espacio pleural existe una pequea cantidad de liquido que permite que el pulmn se mueva con suavidad.Se ha calculado en 0.1--0.2 ml. X kg. de peso ,para una persona de 75Kg, entre 7.5y 15 ml.La velocidad de produccin del liquido pleural 300 a 1200 ml daEl LP se forma a partir de la circulacin sistmica desde las arterias intercostalesy de las arterias bronquialesDrena hacia el sistema linfticos hasta llegar a la vena cavaTambin las clulas mesoteliales extraen una pequea cantidad de LP.

  • MECANISMOS DE PRODUCCION Aumento de la presin hidrosttica en la microvasculatura pleural.Disminucin de la presin oncotica intravascular.Aumento de la negatividad de la presin intrapleural.Aumento de la permeabilidad capilar.Bloqueo en el drenaje linftico.Paso de liquido ascitico a travs de orificios diafragmaticos.Ruptura de vasos sanguneos o del conducto torcico.

  • MANIFESTACIONES CLINICAS

    CUANDO EL LP SOBREPASA LOS 300ml ES POSIBLE SU DETECCIN EN EL EXAMEN FISICO.HALLAZGOS MAS RELEVANTES : MATIDEZ SILENCIO RESPIRAT. EGOFONIA SOPLO ESPIRATORIO (soplo pleuritico)EN DERRAMES DE MUCHA CUANTIA PUEDE APRECIARSE ABOMBAMIENTO DEL HEMITORAX COMPROMETIDO Y RETRACCION COSTAL UNILATERAL.

  • EXAMENES DE LABORATORIORADIOGRAFIA DE TORAX:Alto valor para detectar derrames, es positiva cuando el derrame pleural es superior a los 175ml borrandose los ngulos costo frnicos posteriores como primer signo visible en la radiografa lateral.Posteriormente se ocupan los ngulos costofrenicos laterales visibles en la Rx frontal.El derrame adopta un borde superior concavo que sube hacia el hueco axilar(curva de Damoisseau).Si existen adherencias, el derrame puede adoptar diversas formas que pueden inducir a falsas imgenes como por ejemplo tumores.Otras veces el derrame puede mantenerse en la zona infrapulmonar dando una falsa imagen de ascenso diafragmatico.En los derrames masivos el mediastino puede verse desplazado hacia el lado contrario, a diferencia de las atelectasias en que se ve traccionado hacia el lado alterado.

  • ECOTOMOGRAFIAPUEDE OBJETIVAR DERRAMES PLEURALES PEQUEOS, 84% de SENSIBILIDAD PARA MENORES DE 50ml.LA MAYOR UTILIDAD ES QUE PUEDE GUIAR CON MAYOR PRECISIN EL SITIO DE PUNCION (toracocentesis).EN ESTUDIOS BASADOS EN LA EVIDENCIA NO SE DEMOSTRO MAYOR UTILIDAD EN DISMINUIR LOS INTENTOS DE PUNCION , NI LAS COMPLICACIONES.

  • TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADASirve para evaluar el parenquima pulmonar.Ayuda a identificar las causas del derrame, como por ejemplo neumonas- tumores -mesoteliomas.Sirve para diferenciar abscesos de empiemas.Especial importancia en describir engrosamientos pleurales sugerentes de mesoteliomas.

  • TORACOCENTESISPRIMER PASO PARA EVALUAR LOS DERRAMES.LA PUNCION ES MAS SEGURA Y EXITOSA SI EL DERRAME ES SUPERIOR A 1cm EN UNA RX DE TORAX EN DECUBITO LATERAL.SEGN LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (mltiples series ). DIAGNOSTICO SEGURO 18% DIAGNOSTICO PRESUNTO56% SIN DIAGNOSTICO 26%.LA TORACOCENTESIS PUEDE SERVIR DE DIAGNOSTICO COMO DE TRATAMIENTO ALIVIANDO LA DISNEA AL DISMINUIR EL VOLUMEN

  • OTRAS CONSIDERACIONESDebe puncionarse bajo anestesia local , en un espacio intercostal sobre el borde superior de la costilla.No extraer mas de 1000cc.por el riesgo de edema pulmonar, por disminucin excesiva de la presin torcica pericapilar.En empiemas, hemotorax ,quilotorax, neoplasicos de rpida reproduccin debe dejarse un tubo conectado a una trampa de agua para que no entre aire, y as mantener la pleura libre de liquido..

  • DERRAMES MASIVOS 67% SON MALIGNOS55% DE PULMON25% DE MAMALOS NO MALIGNOS: CIRROSIS ICC EMPIEMAS TBC HEMOTORAX

  • CONTRAINDICACIONESNO EXISTEN CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS.RELATIVAS: alteraciones hemorragiparas tratamientos anticoagulantes volumen muy pequeo ventilacin mecnica enfermedad cutnea en el sitio de puncin.

  • COMPLICACIONES DE TORACOCENT.DOLORNEUMOTORAXBRADICARDIA E HIPOTENSION (producido por reflejo vagal, se evita poniendo atropina)INFECCION.

  • Distribucin del derrame

    DERECHO

    IZQUIERDO

    BILATERAL

    I.C.C.

    19%

    9%

    73%

    PERICARD.

    3%

    60%

    37%

    CIRROSIS

    67%

    17%

    17%

    PANCREAT.

    0%

    100%

    0%

    SIND.MEIG

    71%

    14%

    14%

    SIND.BOERHAAVE.

    0%

    100%

    0%

    *EL 67% de los derrames masivos son malignos

    *El55% tu. Pulmonar

    El25%tu. de mama

    Los no malignos cirrosis,icc ,empiema,tbc, hemotorax

  • ASPECTO MACROSCOPICODerrame HEMATICO ----MALIGNODerrame BLANQUECINO ----QUILO,COLESTEROL, EMPIEMADerrame ACHOCOLATADO----ABSCESO HEPATICOOlor PUTRIDO----EMPIEMA POR ANAEROBIOS.VISCOSO----MESOTELIOMA

  • BIOQUIMICA DEL LIQUIDO PLEURALIMPORTA DIFERENCIAR SI ES UN EXUDADO O UN TRANSUDADOEXUDADO:es el resultante de una mayor permeabilidad capilar con salida de protenas sanguneas que superan la mitad de las del plasma , con LDH mayor de 200 .ESTA MAYOR PERMEABILIDAD CAPILAR SE DEBE A INFLAMACION DE LA PLEURA POR DIVERSAS CAUSAS.TRANSUDADO:es la resultante de la ultrafiltracin a nivel capilar, debido al aumento de la presin hidrosttica o a disminucin de la presin coloidoosmotica intracapilar. Se caracteriza por tener una concentracin baja de protenas y carecen de marcadores de inflamacin,esto indica que la alteracin no se encuentra en la pleura y que esta se encuentra INDEMNE , por lo tanto deben buscarse patologias lejos de la pleura.

  • EXUDADOS

    Se requiere uno de los tres para definir un derrame como exudado: ( criterios de LIGHT ) * LDH>200UI/L ms de 2/3 sobre el limite superior de lo normal del suero

    *Protenas del derrame / protenas del suero>0.5 *LDH plasm / LDH suero >0.6.

  • OTROS CRITERIOS DE EXUDADOColesterol >45mg./dl.Glucosa< 60mg/dl < de la mitad de la glicemiaPH el normal de la pleura 7.5 *exudado 7.3--7.49 * transudado >7.4 ----< 7.3 se observan en : *empiemas *artritis reumat. *neoplasias *10 -20% de las TBC * 30% de los LE*** EL MAYOR GRADO DE ACIDEZ SE ENCUENTRA EN LOS EMPIEMAS.***

  • CITOQUIMICO DEL LIQUIDO PLEURAL*LACTATO >5mMol/dl indica multiplicacin de grmenes = EMPIEMA

    *ADA adenosin deaminasa, se eleva en los linfocitos T activados * 80 TBC A.R. EMPIEMA LINFOMA

  • Citoq. Contin.*AMILASA > 2 veces el nivel plasmatico -pancreatitis aguda -neoplasias ( adeno bronq) ruptura de esfago.*MARCADORES INMUNOLOGICOS -el nico especifico CEL. LE -F.R., A.A.N. , C` sugerentes pero inespecificos*TRIGLICERIDOS> 110mg/ml= quilotorax*QUILOMICRONES 100% especifico de quilotorax.

  • CITOLOGICO LIQUIDO PLEURALLEUCOCITOS >PMN *procesos agudos -derrames para neumonicos -embolias -pancreatitis aguda -fase inicial TBC >LINFOCITOS *transudados (frecuente) *TBC * neoplasias

  • Cont. citolgicoERITROCITOS > 100000GR. POR c.c. *neoplasias *TBC *pleuresa por asbestoCELULAS MESOTELIALES *son + en invasin tumoral de la pleura.

  • EXAMEN MICROBIOLOGICOSTINCION DE GRAMCULTIVO AEROBIO CULTIVO ANAEROBIOBACILOSCOPIAS Y CULTIVO

  • EXAMEN HISTOLOGICOBIOPSIA PLEURAL CON AGUJA DIFERENCIA TBC DE NEOPLASIA, SU MEJOR INDICACION ES CUANDO EXISTE UN EXUDADO DE PREDOMINIO MONONUCLEAR CON ADA BAJO.

  • CAUSAS DE DERRAME PLEURALEXUDADOS *INFECCIONES -Bacterianas -TBC -Virus -Hongos -Parsitos *NEOPLASIAS -Mesoteliomas -Metastasis *EMBOLIAS *ENFERMEDADES DIGEST. PANC. RUPTURA ESOFAG. *ARTRITIS REUMAT. *LUPUS ERITEMAT SISTEMICO *DROGAS ( nitrofurantoina , antineo) *HEMOTORAX *QUILOTORAX

  • TRANSUDADOS

    I.C.C.SINDROME NEFROTICOCIRROSIS HEPATICAMIXEDEMA

  • CONDUCTA DIAGNOSTICA

  • EMPIEMA*Existe invasin bacteriana en la pleura que se detecta por tincin de Gram cultivo, o indirectamente por efectos del metabolismo bacteriano: -glucosa baja -Ph cido (5 -ada >80*Por el aspecto macroscopico: -turbio -purulento*Los grmenes mas frecuentemente encontrados son : -anaerobios -estafilococos -Gram negativo.

  • CAUSAS DE EMPIEMA*DERRAMES PARA NEUMONICOS COMPLICADOS*HERIDAS PENETRANTES*INTERVENCIONES QUIRURGICAS*RUPTURA ESOFAGICA

  • TRATAMIENTOEMPIEMA*TUBO DE DRENAJE*ANTIBIOTICOS ,NO TIENEN BUENA PENETRACION EN EL EMPIEMA*EVITAR AL MAXIMO LA CRONICIDAD CON SECUELAS FUNCIONALES GRAVES*DEBRIDACION QUIRURGICA*SI CONTROLADA LA INFECCION QUEDAN SECUELAS FIBROTICAS DEBE HACERSE UNA DECORTICACION O ELIMINACION DELA CASCARA FIBROSA DEPOSITADA SOBRE EL PULMON.