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DERRAME PLEURAL

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2Derrame pleural paraneumnico. Gua diagnstico-terapetica.scar Asensio de la Cruz1, Antonio Moreno Gald2 y Montserrat Bosque Garca1 1 Corporaci Sanitria Parc Taul (Sabadell, Barcelona). 2 Hospital Materno-Infantil Vall dHebron (Barcelona).INTRDUCIN Las guas clnicas son necesarias y en pediatra no se deben asumir las de los adultos como equivalentes. En el manejo del derrame pleural paraneumnico ( DPP ) en nios, clsicamente ha habido una ausencia de ellas especialmente por la falta de ensayos clnicos controlados sobre este tema en pediatra. Diversos esfuerzos se han realizado a falta de evidencias en diferentes mbitos para llegar a consensos de actuacin en este campo. En 2001 la Sociedad espaola de Neumologa Peditrica (SENP) public sus recomendaciones, en base a estas y las que posteriormente han aparecido se hacen las recomendaciones de esta gua diagnostico teraputica. Siguen existiendo controversias en algunos aspectos de la aproximacin al DPP, que solo estudios bien diseados en nios nos podrn aclarar en un futuro. El nio no es un adulto en pequeo, por lo general su estado de salud es perfecto lo que condiciona una morbilidad y mortalidad mucho menor que la del adulto, todo ello hace que el pronstico por lo general sea bueno y la recuperacin prcticamente completa en la gran mayora de casos. En estos ltimos aos se han observado cambios epidemiolgicos con un aumento de la prevalencia de este tipo de complicaciones de las neumonas,( incidencia anual de derrames paraneumonicos ha pasado de 18 a 42/100.000 nios y la incidencia en nios ingresados de 0.76 a 3.3 / 100 ), cambios de prevalencia de grmenes y serotipos que aun se estn analizando pero que algunos autores relacionan con el uso ms racional de los Antibiticos y cambios en la estrategia vacunal. Las neumonas son una de las causas ms frecuentes de derrame pleural en los nios. Aproximadamente un 40% de las neumonas que precisan hospitalizacin en nios presentan derrame pleural y un 0,6-2% de las neumonas se complican con empiema. El lquido pleural es un ultrafiltrado del plasma procedente de ambas hojas pleurales y su volumen no supera los 5-15 ml en el adulto sin patologa; su reabsorcin se realiza va linftica, en su mayor parte a travs de la pleura parietal, con un flujo de intercambio diario de slo unos pocos mililitros al da. El derrame pleural se produce cuando hay un disbalance entre la produccin y reabsorcin de lquido pleural.

HISTORIA NATURAL DE LOS DERRAMES PARANEUMNICOS Los derrames pleurales paraneumnicos evolucionan de forma natural, sin la intervencin teraputica , desde una fase de pleuritis seca donde existe una reaccin pleurtica local, a una fase exudativa ( de derrame) ,pasando por una fase fibropurulenta a una fase organizativa donde los fibroblastos crecen en el exudado a partir de las superficies pleurales parietal y visceral

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Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neumologa

transformando la fibrina en un tejido grueso y no elstico, que funcionalmente se puede traducir en restriccin pulmonar. En funcin de la fase en que se encuentre en el momento del diagnstico el abordaje teraputico deber ser distinto.

cubierto por la actual vacuna conjugada antineumoccica 7-valente. Otros microorganismos como Staphylococcus aureus, Streptococcus del grupo A y los grmenes anaerobios tienen ms predileccin para producir empiemas por lo que son responsables de una mayor proporcin de casos comparados con el pequeo nmero de neumonas que producen. Con estos grmenes la frecuencia de cultivos positivos en el lquido pleural es del 70 al 90%. En las neumonas por Mycoplasma pneumoniae se puede observar un derrame en un 520% de los casos siendo por lo general pequeos aunque ocasionalmente pueden ser importantes. Ocasionalmente se ha aislado Mycoplasma pneumoniae en el lquido pleural. La frecuencia de los distintos grmenes en todos los grupos de edad peditrica es la siguiente: Staphylococcus aureus 35% (lactantes 50%), Streptococcus pneumoniae 35%, Streptococcus sp. 15%, Haemophilus 5%, Pseudomonas 5%, anaerobios 5%. Sin embargo, en los ltimos aos se est produciendo un cambio epidemiolgico de manera que el Streptococcus pneumoniae est pasando a ser el germen aislado con mayor frecuencia siendo responsable de ms del 70% de los casos. As en una serie de 64 derrames pleurales complicados, se aisl un agente bacteriano en 26 casos, de los que 23 correspondieron a Streptococcus pneumoniae. MANIFESTACIONES CLNICAS: La presentacin clnica de un paciente con un derrame paraneumnico por grmenes aerobios es la misma que la de los pacientes con neumona bacteriana sin derrame (fiebre, taquipnea, dolor torcico, expectoracin y leucocitosis). En una serie la inciden-

ETIOLOGA En los nios es posible aislar el agente etiolgico a partir de los cultivos de lquido pleural o de la sangre hasta en un 32% (rango 40-75% de los casos segn las series). El mtodo diagnostico ms efectivo es el cultivo de lquido pleural siendo positivos el 31% de los mismos. Las bacterias ms frecuentemente aisladas en el empiema pleural en nios son el Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. Existen otras causas infecciosas de derrame pleural como los virus (adenovirus, influenza, parainfluenza), Mycoplasma y Mycobacterium tuberculosis. Los bacilos gram negativos, anaerobios y las infecciones polimicrobianas son mucho menos frecuentes que en adultos. En las neumonas neumoccicas el cultivo del lquido pleural puede ser negativo en un porcentaje alto de casos (hasta en un 95%). En una serie peditrica reciente de neumonas neumoccicas el 29% tenan un derrame pleural que corresponda a un empiema en el 13,8% de los pacientes; en esta serie a diferencia de las citadas de adultos, se aisl el neumococo en el 67% de los nios en los que se realiz una toracocentesis. Aunque pueden haber diferencias regionales, el 91% de los neumococos son sensibles a la penicilina y el 75% a la Eritromicina, , lo que indica un bajo grado de resistencias. Cuando se estudian los serotipos se observa que predominantemente son serotipos como el 1 no

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Derrame pleural paraneumnico. Gua diagnstico-terapetica.

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cia de dolor pleurtico fue del 59% en 113 pacientes sin derrame y del 64% en 90 pacientes con derrame pleural. Hay que sospechar la presencia de un derrame paraneumnico si la fiebre persiste durante ms de 48 horas despus de iniciar el tratamiento antibitico de una neumona, pero desde luego el diagnstico de derrame paraneumnico se debera establecer en el momento de la evaluacin inicial del paciente. Tambin conviene recordar que es ms probable que una neumona tenga un derrame pleural asociado cuanto mayor haya sido la duracin previa de los sntomas. Si la cantidad de lquido acumulada es muy importante pueden aparecer disnea de esfuerzo o de reposo y signos de dificultad respiratoria. Las infecciones bacterianas anaerobias son poco frecuentes en nios, pero tienen unas caractersticas especiales. La mayora de los nios tienen infecciones peridentales, problemas neurolgicos o disfagia. Se presentan con cuadros ms subagudos, en general de ms de siete das de evolucin, con febrcula, prdida de peso, leucocitosis y ligera anemia. Hasta un 20 % de los empiemas se complican con neumonias necrotizantes, lo que antes era frecuente para el Estafilococo Aureus ahora lo est siendo para el Neumococo, aunque no parece correlacionarse con ningn serotipo concreto. Los valores elevados de leucocitos, VSG, PCR se correlacionan bien con mayor riesgo de Neumona necrotizante y otras complicaciones, que implican hospitalizaciones ms largas y ms posibilidades de necesitar tratamientos quirrgicos.

DIAGNSTICO El estudio del paciente con sospecha de derrame pleural paraneumnico debe incluir las siguientes exploraciones: hemograma, protena C reactiva, bioqumica sangunea incluyendo protenas y LDH, hemocultivo, pruebas para deteccin de antgeno polisacrido capsular de Streptococcus pneumoniae, tcnicas de imagen, toracocentesis y prueba de la tuberculina. El retraso en el diagnstico y en la instauracin del tratamiento adecuado y el drenaje son los factores que se asocian a la necesidad de tratamientos quirrgicos. La presencia enla ecogrfa de trax de loculaciones no es un buen predictor pronostico.

Radiologa simple de traxLa radiografa anteroposterior de trax en bipedestacin no es muy sensible para detectar pequeas cantidades de lquido. La obliteracin del seno costofrnico es el signo ms precoz de derrame pleural. Si el derrame es moderado el aspecto tpico del derrame es el de una opacificacin en la base pulmonar que ocupa el seno costofrnico y borra el diafragma, de aspecto cncavo, con su parte ms alta en la pared lateral del trax ( precisa >200ml ). Si el derrame es grande producir ensanchamiento de los espacios intercostales y desplazamiento mediastnico. Si el paciente est en decbito supino como suele ocurrir en los nios, se puede manifestar como un borramiento del seno costofrnico, aumento de densidad homognea del hemitrax con disminucin de la visibilidad de la vasculatura y aparicin de una lnea pleural en la parte lateral del hemitrax. La radiografa lateral de trax ayuda a distinguir si hay una cantidad importante de lquido. La radiografa en dec-

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