LUNDBECK INSTITUTES

DepressionOxford Psychiatry Library

RAYMOND W. LAMHIRAM MOK

Klasifikasi dan Diagnosis Depresi

4.2.1Klasifikasi Depresi

DSM-IV-TR, membagi depresi menjadi tiga bagian besar : gangguan depresi mayor/ major

depressive disorder (MDD), distimia, dan depresi yang tidak terklasifikasikan. Gambar 4.1

memperlihatkan algoritma singkat untuk memisahkan gangguan depresi ini dengan gangguan

bipolar.

4.2.2 Gangguan Deprsi Mayor

MDD memiliki karakteristik dengan adanya satu atau lebih episode depresi mayor (Kotak 4.1).

kriteria diagnosis menunjukkan beberapa gejala yang harus ada pada waktu yang sering,

sekurang-kurangnya dalam 2 minggu, walaupun durasinya terkadang lebih lama dari waktu yang

terlihat. Gejala yang muncul juga harus memperlihatkan perubahan fungsi yang signifikan.

Akhirnya, bereavement dan beberapa penyebab gejala depresi harus dapat disingkirkan.

Kotak 4.1 DSM-IV-TR kriteria diagnosis episode depresi mayor

A. Lima (atau lebih) gejala yang ada berlangsung selama 2 minggu dan memperlihatkan

perubahan fungsi, paling tidak satu atau lainnya (1)mood depresi (2)kehilangan minat

1. Mood depresi terjadi sepanjang hari atau bahkan setiap hari, diindikasikan dengan

laporan yang subjektif (merasa sedih atau kosong) atau yang dilihat oleh orang sekitar.

Note : pada anak dan remaja, dapat mudah marah

2. Ditandai dengan hilangnya minat disemua hal, atau hampir semua hal

3. Penurunan berat badan yang signifikan ketika tidak diet, atau penurunan atau

peningkatan nafsu makan hamper setiap hari. Note : pada anak-anak, berat badan yang

tidak naik

4. Insomnia atau hipersomnia hamper setiap hari

5. Agitasi psikomotor atau retardasi hampir setiap hari (dilihat oleh orang lain, bukan

perasaan yang dirasakan secara subjektif dengan kelelahan atau lamban)

6. Cepat lelah atau kehilangan energi hampir setiap hari

7. Merasa tidak berguna atau perasaan bersalah yang berlebihan (bisa terjadi delusi)

1

hampir setiap hari

8. Tidak dapat berkonsentrasi atau berpikir hampir setiap hari

9. Pemikiran untuk mati yang berulang, ide bunuh diri yang berulang tanpa perencanaan

yang jelas, atau ide bunuh diri dengan perencanaan.

B. Gejala-gejalanya tidak memenuhi episode campuran

C. Gejala yang ada menyebabkan distress atau kerusakan yang signifikan secara klinis

D. Gejala tidak disebabkan langsung oleh sebuah zat (penyalahgunaan obat, obat-obatan) atau

kondisi medis umum (hipotiroid)

E. Gejala yang muncul lebih baik tidak masuk dalam kriteria bereavement

MDD dapat ditemukan sebagai penyakit yang baru pertama kali diderita atau saat kambuh,

setidaknya sudah pernah mengalami 2 kali episode depresi mayor dengan jarak penyembuhan

paling tidak 2 bulan. MDD juga dapat juga memiliki beberapa sub tipe yang memiliki perbedaan

pada beberapa spesifikasi dan derajat keparahan, hal ini dapat digunakan untuk membedakan

setiap jenis depresi yang berimplikasi pada pengenalan (gejala-gejala tertentu atau pola

penyakitnya), prognosis dan pemilihan terapi.

4.2.3Distimia

Distimia adalah penyakit kronis, gangguan mood tingkat rendah selama kriteria pada episode

depresi mayor tidak ditemukan (Kotak 4.2). Gejala-gejala distimia berkembang perlahan,

seringkali tidak dikenali oleh pasien, dan menetap untuk waktu minimum 2 tahun (median 5

tahun). Individu dengan distimia sering berkembang menjadi episode depresi mayor (dalam

bentuk “depresi ganda”), dimana hal ini yang akan membuat mereka pergi untuk berobat.

Kotak 4.2 DSM-IV-TR kriteria diagnostic distimiaA. Mood depresi hampir sepanjang hari, untuk beberapa hari lalu tidak, diindikasikan dengan

subjektif atau dilihat oleh orang lain, paling tidak selama 2 tahun. Note : pada anak dan remaja, mood sgt iritabel dan durasinya minimal 1 tahun

B. Kondisi saat depresi, dua atau lebih :1. Nafsu makan yang buruk atau berlebihan2. Insomnia atau hipersomnia3. Sedikit tenaga atau kelelahan4. Harga diri yang rendah5. Sulit berkonsentrasi atau kesulitan dalam membuat suatu keputusan

2

6. Putus asaC. Selama 2 tahun (1 tahun untuk anak) terdapat gangguan, tidak pernah tanpa gejala-gejala

pada kriteria A dan B lebih dari 2 bulan pada satu waktuD. Tidak terdapat episode depresi mayor selama 2 tahun awal gangguan (1 tahun untuk anak

dan dewasa), gangguan ini lebih baik tidak dihitung sebagai gangguan depresi mayor kronik atau gangguan depresi mayor yang sembuh sebagian

E. Tidak pernah ada episode mania, episode campuran, atau hipomania, dan tidak termasuk dalam gangguan siklotimik

F. Gangguan tidak terjadi saat terdapatnya gangguan psikotik kronis, seperti skizofrenia atau gangguan waham

G. Gejala bukan karena efek fisiologis dari suatu zat (penyalahgunaan obat-obatan terlarang, obat) atau kondisi medis umum (hipotiroid)

H. Gejala menunjukkan dengan jelas distress dan gangguan pada kehidupan sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.

4.2.4Gangguan Depresi yang Tidak Dapat Dispesifikasikan

Depresi yang tidak dapat dispesifikasikan adalah depresi yang memiliki gejala yang tidak

ditemui pada kriteria gangguan depresi utama (Kotak 4.3). Beberapa kondisi seperti depresi

minor dan depresi kambuhan yang berlangsung tidak lama, masih dalam penelitan untuk masuk

dalam klasifikasi diagnosis dimasa yang akan datang.

Kotak 4.3 contoh-contoh gangguan depresi yang tidak dapat dispesifikasikan Gangguan disforik premenstrual: pada kebanyakan siklus menstruasi yang sudah

berlangsung selama satu tahun, gejala biasanya terjadi pasa minggu akhir fase lutheal dan membaik beberapa hari dari waktu menstruasi

Gangguan depresi minor : episode terjadi selama 2 minggu dari gejala depresi tetapi lebih sedikit dari 5 kategori untuk MDD

Gangguan depresi singkat berulang : episode depresi yang berlangsung 2 hari sampai 2 minggu, paling tidak satu kali dalam satu bulan dalam waktu 12 bulan dan tidak berhubungan dengan siklus menstruasi

Gangguan depresi post psikotik skizofrenia : pada episode depresi mayor yang terjadi saat fase skizofrenia residual

Episode depresi mayor ikutan : gangguan waham, gangguan psikotik yang tidak tergolongkan, atau fase aktif skizofrenia

Keadaan dimana dokter sudah menyimpulkan adalah depresi yang terjadi tetapi tidak secara primer karena suatu kondisi medis atau karena zat

3

4.1 Tipe Depresi

4.3.1Spesifikasi Gangguan Depresi Mayor

Sub tipe MDD dikelompokkan berdasarkan gejala klinis yang muncul dan pola dari episode

depresi. DSM-IV-TR memberikan spesifikasi depresi dengan maksud agar pemilihan terapi yang

diberikan lebih baik dan memprediksikan prognosisnya. Tabel 4.2 memperlihatkan kriteria-

kriteria depresi dengan beberapa kunci-kuncinya.

Walaupun tidak terientifikasi dengan DSM-IV-TR, “depresi cemas” dapat terjadi pada pasien

depresi (60-90%) dimana terdapat gejala anxietas (kekhawatiran yang berlebihan, tegang, dan

gejala somatic yang berhubungan dengan kecemasan). Pasien dengan depresi cemas

memperlihatkan kemampuan fungsi yang lebih besar dan disabilitas psikososial dengan resiko

bunuh diri yang lebih besar dan prognosis yang lebih buruk, walaupun hanya dengan tingkat

kecemasan yang rendah.

Tabel 4.2 DSM-IV-TR sub tipe dan spesifikasi MDD

Sub tipe Spesifikasi DSM-IV-TR Kunci

Depresi melankolis Dengan gambaran melankolis Mood nonreaktif, anhedonia,

kehilangan berat badan, rasa

bersalah, agitasi dan retardasi

psikomotorik, mood yang

memburuk pada pagi hari,

terbangun di pagi buta

Depresi atipikal Dengan gambaran atipikal Mood reaktif, terlalu banyak

tidur, makan berlebihan,

paralisis yang dibuat, sensitive

pada penolakan interpersonal

Depresi psikotik (waham) Dengan gambaran psikotik Halusinasi atau waham

Depresi katatonik Dengan gambaran katatonik Katalepsi, katatonik, negativism,

mutisme, mannerism, echolalia,

echopraxia (tidak lazim pada

klinis sehari-hari)

4

Depresi kronik Gambaran kronis 2 tahun atau lebih dengan

kriteria MDD

Gangguan afektif musiman Musiman Onset yang seperti biasa dan

kambuh pada saat musim

tertentu (biasanya musim

gugur/dingin)

Depresi postpartum Postpartum Onset depresi selama 4 minggu

postpartum

4.3.2Keparahan

DSM-IV-TR dan ICD-10, keduanya mengkategorikan tingkat keparahan MDD menjadi tiga :

ringan, sedang, dan berat (Tabel 4.3). DSM-IV-TR membaginya tngkat keparahannya

berdasarkan efek yang dihasilakan depresi dalam hal sosial/pekerjaan dan tanggung jawab

individu dan ada atau tidaknya gejala psikotik. ICD-10, sebaliknya, membedakan tingkat

keparahan depresi berdasarkan jumlah dan jenis gejala yang diperlihatkan saat seseorang

menderita depresi. Penggunaan skala depresi sangat dianjurkan untuk menentukan derajat

keparahan.

Keparahan depresi menentukan pemilihan terapi yang diberikan. Sebagai contoh, psikoterapi

adalah terapi yang sama efektifnya dengan farmakoterapi untuk depresi ringan dan sedang, tetapi

depresi berat memperlihatkan respon yang baik terhadap terapi kombinasi. Bukti terbaru

menyatakan bahwa antidepresan akan lebih efektif dibandingkan yang lainnya untuk depresi

berat.

Tabel 4.3 Derajat keparahan depresi

Keparahan depresi Kriteria DSM-IV-TR Kriteria ICD-10

Ringan 1. Mood depresi atau kehilangan minat + 4

gejala depresi lainnya

2. Gangguan minor sosial/ pekerjaan

1. 2 gejala tipikal

2. 2 gejala inti lainnya

Sedang 1. Mood depresi atau kehilangan minat + 4

atau lebih gejala depresi lainnya

1. 2 gejala tipikal

2. 3 atau lebih gejala inti

5

2. Gangguan sosial/pekerjaan yang

bervariasi

lainnya

Berat 1. Mood depresi atau kehilangan minat + 4

atau lebih gejala depresi lainnya

2. Gangguan sosial atau pekerjaan yang

berat atau ada gambaran psikotik

1. 3 gejala tipikal

2. 4 atau lebih gejala inti

lainnya

Juga dapat dengan atau

tanpa gejala psikotik

4.2 Diagnosis Banding

4.4.1Bereavement (Kehilangan teman atau keluarga karena kematian)

Bereavement atau rasa kesedihan yang berlebihan karena putusnya suatu hubungan dapat

memperlihatkan gejala yang sama dengan episode depresi mayor. Tingkat keparahan dan durasi

dari gejala dan dampaknya pada fungsi sosial dapat membantu dalam menyingkirkan antara

kesedihan yang mendalam dan MDD (Tabel 4.4).

Tabel 4.4 Pembeda antara bereavement dan episode depresi mayor

Gejala Bereavement Episode depresi mayor

Waktu Kurang dari 2 bulan Lebih dari 2 bulan

Perasaan tidak berguna/tidak pantas Tidak ada Ada

Ide bunuh diri Tidak ada Kebanyakan ada

Rasa bersalah, dll Tidak ada Mungkin ada

Perubahan psikomotor Agitasi ringan Melambat

Gangguan fungsi Ringan Sedang –Berat

4.4.2 Gangguan Afektif Disebabkan Karena Kondisi Medis Umum

6

Gejala depresi dapat diperlihatkan dari efek fisiologis suatu kondisi medis khusus yang terjadi

sebelumnya. Sebaliknya, gejala fisik suatu penyakit medis utama sulit untuk dapat didiagnosis

yang berkormorbid dengan MDD. The Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) sangat

berguna untuk alat deteksi pasien dengan penyakit medis dimana digunakan pertanyaan yang

memfokuskan pada gejala kognitif dibandingkan dengan gejala somatiknya. MDD sama banyaknya

dengan penyakit kronis (Tabel 4.5), tetapi lebih umum diabetes, penyakit tiroid, dan gangguan

neurologis (penyakit Parkinson, multiple sklerosis).

Tabel 4.5 Kondisi medis umum berhubungan dengan gejala depresi

Gangguan Neurologis

Penyakit Alzheimer

Penyakit serebrovaskular

Neoplasma cerebral

Trauma cerebral

Infeksi SSP

Dementia

Epilepsy

Penyakit Ekstrapiramidal

Penyakit Huntington

Hydrocephalus

Migraine

Multiple sklerosis

Narcolepsy

Penyakit Parkinson

Supranuclear palsy progresif

Sleep apnea

Penyakit Wilson

Gangguan Sistemik

Infeksi virus dan bakteri

Gangguan Endokrin

Adrenal

Cushing

Addison

Hyperaldosteronisme

Berhubungan dengan haid

Penyakit paratiroid

Penyakit tiroid

Defisiensi vitamin

B12/folat

Vitamin C

Niacin

Thiamine

Gangguan lainnya

AIDS

Kanker

Sindrom klinefelter

Infak miokard

Porphyrias

Sebelum operasi

Penyakit ginjal dan uremia

7

Inflamasi

Rheumatoid arthritis

Sindrom Sjogren

Systemic lupus erythematosis

Arteritis temporal

Neoplasma sistemik

4.4.3Gangguan Afektif Disebabkan Karena Zat

Efek samping obat (baik yang diresepkan atau tidak) dapat memperlihatkan gejala depresi, jadi suatu zat

yang dapat mempengaruhi gangguan mood harus dapat dipertimbangkan dalam mendiagnosis banding

MDD (Kotak 4.4). Bukti dari riwayat, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratories digunakan untuk dapat

menentukan adanya suatu pengalahgunaan, ketergantungan, intoksikasi/keracunan, atau kondisi putus

obat yang secara fisoilogis akan menyebabkan suatu episode depresi. Selama gejala depresi karena

pengaruh obat dapat disembuhkan dengan menghentikan penggunaan obat tersebut, gejala putus obat

dapat berlangsung selama beberapa bulan.

Kotak 4.4 Obat yang umum disalahgunakan dan menyebabkan gangguan mood yang dipengaruhi zat

Alcohol Amfetamin Anxiolitik Kokain Zat-zat halusinogen Hipnotik Inhalant Opioid Phencycline Sedative

4.4.4Gangguan Bipolar

Sejarah adanya mania atau hipomania mengidentifikasikan adanya gangguan bipolar, tetapi

semenjak (1) gangguan bipolar sering berawal dengan episode depresi, dan (2) pasien bipolar

mengalami episode depresi lebih lama dibandingkan dengan hipomania/mania, hal ini penting

8

untuk untuk mengeluarkan diagnosis bipolar ketika sedang mendiagnosis MDD. Pada

kenyataannya, 5-10% individu yang mengalami episode depresi mayor akan memiliki episode

hipomanik atau manik didalam kehidupannya. Gejala depresi yang memperlihatkan suatu

gangguan bipolar termasuk didalamnya pemikiran yang kacau, gejala psikotik, gambaran atipikal

(pipersomnia, makan berlebihan), onset usia dini, dan episode kekambuhan. Gangguan Bipolar II

(dengan hipomania) sulit untuk dikenali karena pasien tidak mengenali hipomania sebagai suatu

kondisi yang abnormal – mereka menerima itu sebagai perasaan yang baik. Informasi yang

mendukung dari pasangan hidup, teman terdekat, dan keluarga sering menjadi hal yang penting

untuk dapat mendiagnosis. Pertanyaan-pertanyaan yang valid, seperti kuesioner gangguan

afektif, dapat membantu dalam mengidentifikasi hipomania.

9

Bab 5

Manajemen Klinis

Pokok bahasan:

1. Manajemen klinis depresi meliputi screening, pemeriksaan, mengembangkan lini

pengobatan, memilih pengobatan yang sesuai, pemantauan dan tindak lanjut pengobatan.

2. Pengobatan depresi memiliki dua fase, fase akut untuk mencapai remisi penuh dari gejala,

dan tahap pemeliharaan untuk mencegah kekambuhan.

3. Manajemen diri merupakan komponen penting dari program manajemen penyakit depresi.

5.1 Pendahuluan

Manajemen klinis untuk pasien dengan depresi melibatkan prinsip-prinsip umum berikut

penilaian hati-hati terhadap perawatan yang diberikan, mengembangkan lini terapi, memilih

pengobatan berbasis bukti, memantau hasil pengobatan, dan melaksanakan program tindak lanjut

yang tepat. Memahami bahwa pengobatan depresi memiliki dua fase, akut dan pemeliharaan,

akan membantu memastikan bahwa pasien tidak hanya sembuh, tetapi juga tetap sehat. Bagi

banyak pasien, depresi dapat dianggap sebagai penyakit kambuhan atau kronis, sehingga dengan

mengikuti prinsip-prinsip pengelolaan penyakit kronis (CDM – chronic disease management)

akan membantu meningkatkan keberhasilan pengobatan. CDM, yang secara luas digunakan

untuk kondisi medis seperti diabetes dan artritis, juga meliputi screening, manajemen diri,

pengawasan, perawatan kolaboratif, dan rehabilitasi.

10

5.2 Penilaian

5.2.1 Screening

Depresi seringkali tidak mudah didiagnosis, terutama pelayanan kesehatan strata pertama, karena

sering bermanifestasi sebagai keluhan fisik (sakit tubuh misalnya, kelelahan, insomnia, dll).

Beberapa orang yang tertekan tidak menyadari adanya suasana sedih, atau merasa kurang

emosional. Dalam hal ini, pertanyaan mengenai adanya kehilangan minat atau kesenangan bisa

membantu penegakan diagnosis. Orang dengan faktor-faktor risiko tinggi harus di-screening

untuk penyakit depresi (Tabel 5.1)

Tabel 5.1 Pasien dengan faktor-faktor berikut berada pada risiko tinggi untuk Gangguan Depresif Mayor dan harus di-screening

Nyeri kronis Penyakit kronis (diabetes, penyakit jantung, dsb) Gejala somatik yang tidak diketahui sebabnya “Doctor’ shopping” Post-partum Baru mengalami stresor psikososial

Jika terdapat faktor-faktor risiko di atas, dua pertanyaan dapat digunakan sebagai "alat uji cepat".

Penilaian lebih lanjut diperlukan apabila pasien menjawab "Ya" untuk setiap pertanyaan.

1. Dalam sebulan terakhir, apakah minat atau kesenangan Anda dalam melakukan sesuatu

menurun?

2. Dalam sebulan terakhir, apakah Anda pernah merasa sedih, tertekan atau putus asa?

5.2.2 Penegakkan Diagnosis

Tidak ada satupun tes laboratorium khusus untuk menegakkan diagnosis sehingga wawancara

psikiatri tetap merupakan “standar emas”. Namun, wawancara yang semi-terstruktur dan

kuesioner dapat membantu dokter untuk lebih efisien dalam menetapkan kriteria diagnostik dan

untuk memastikan telah dilakukannya penyelidikan fungsional secara menyeluruh. Contoh

instrumen yang dapat digunakan adalah PRIME-MD (berguna untuk digunakan pada pelayanan

kesehatan strata pertama), Wawancara Klinis Terstruktur untuk DSMIV-TR (SCID, yang

digunakan oleg banyak pusat penelitian psikiatrik), dan Mini International Neuropsychiatric

11

Interview (MINI, lebih mudah digunakan dan tersedia untuk diunduh gratis di www.medical-

outcomes.com).

5.2.3 Penegakkan Diagnosis Resiko Bunuh Diri

Bunuh diri merupakan konsekuensi paling tragis dari depresi. Sulit untuk memprediksi resiko

bunuh diri dalam masa penilaian yang singkay. Tabel 5.2 mencantumkan beberapa resiko terkait

bunuh diri berdasarkan episode dan karakteristik demografi, tetapi hal ini hanya memberikan

gambaran umum mengenai potensi untuk bunuh diri. Untuk setiap pasien, terdapat beberapa

faktor penting yang menentukan.

Dalam penegakkan diagnosis resiko bunuh diri, perhatian harus diberikan terhadap ada/tidaknya

dukungan sosial, metode potensial yang akan digunakan, ancaman kematian pada metode dan

kesempatan bunuh diri sebelumnya, dan sifat-sifat kepribadian seperti impulsivitas. Pengobatan

dimulai ketika didapatkan risiko bunuh diri yang lebih tinggi, karena sebagian gejala mungkin

memberat sebelum pasien sempat mencari pertolongan, pasien dapat mengalami efek samping

dini (seperti kecemasan atau agitasi), yang dapat memperburuk bunuh diri, dan gejala fisik

pasien dapat meningkatkan secara nyata (energi misalnya) sebelum gejala kognitif (putus asa

misalnya) dan kesemuanya dapat menjadi impuls untuk bunuh diri.

Table 5.2 Faktor Risiko Bunuh Diri

Faktor yang berhubungan denganEpisode Gejala

Faktor yang Berhubungan denganCiri Demografis

Terdapat rencana bunuh diri Pernah mencoba bunuh diri sebelumnya Depresif berat Adanya rasa putus asa dan bersalah Pasien yang baru keluar dari Rawat Inap Gangguan bipolar Mixed State (dengan agitasi), mania

disforik Gejala psikotik Komorbiditas (anxietas, penyalahgunaan

zat, kondisi medis yang serius

Pria Remaja atau usia tua Gangguan mood usia dini Gangguan kepribadian (terutama Cluster

B) Riwayat keluarga dengan bunuh diri Adverse childhood experience (trauma,

penyakit, perpisahan dengan orang tua) Adverse life circumstances (pemutusan

hubungan kerja, isolasi sosial) Stressor psikososial sebelumnya Kurangnya dukungan

12

Manajemen perilaku bunuh diri, termasuk metode untuk meminimalisir metode untuk bunuh diri

(menghindari senjata, meresepkan obat dengan jumlah terbatas), memberikan aktivitas untuk

mengalihkan perhatian (jalan-jalan, melakukan olah raga relaksasi, dll), membuat daftar alasan

mengapa pasien harus hidup, dan membuat rencana darurat (misalnya menghubungi saluran

telepon pengawas darurat, menghubungi teman, pergi ke instalasi gawat darurat). Meskipun

kontrak untuk melawan keinginan bunuh diri (secara lisan maupun tertulis) banyak digunakan

oleh dokter, kesemuanya tidak terbukti efektif dalam pengelolaan pasien dengan risiko bunuh

diri. Dokumentasi rencana bunuh diri dan manajemen yang diberikan, bagaimanapun tetap

penting. Beberapa pasien dengan keinginan bunuh diri yang akut dan parah akan membutuhkan

komitmen sipil untuk masuk ke rumah rumah sakit yang bernaung di bawah wilayah hukum

kesehatan mental.

5.2.4 Pengawasan Hasil Akhir Pengobatan

Hasil akhir terapi diawasi menggunakan skala penilaian gejala yang telah divalidasi. Manfaat

dari skala penilaian ini meliputi penilaian yang komprehensif dari gejala, pengukuran efek

pengobatan yang dapat diandalkan, memastikan telah terjadi remisi penuh, dan mengedukasi

pasien dan membantunya melakukan manajemen diri.

Skala penilaian dapat berbasis klinisi maupun berbasis pasien. Skala penilaian dapat membantu

meningkatkan efisiensi kerja dokter karena dapat dikerjakan di rumah atau di ruang tunggu

klinik dan juga dapat digunakan oleh pasien untuk mengendalikan suasana hati mereka sendiri.

Skala penilaian depresi yang umum digunakan adalah Hamilton Depression Rating (HAM-D)

Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MDARS). Dapat juga digunakan the Beck

Depression Inventory II, the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), Patient Health

Quessionnaire (PHQ-9, yang terutama dibuat untuk digunakan pada pelayanan kesehatan strata

pertama) , Quick Inventory for Depressive Symptomatology (QIDS-SR, yang digunakan dalam

studi STAR*D, lihat Bab 9) dan skala depresi dari Zung Self-rating. Beberapa skala penilaian

tersebut dapat ditemukan dalam lampiran.

Respon klinis sering didefinisikan sebagai terdapatnya 50% atau lebih penurunan berdasarkan

skala penilaian depresi, yang menunjukkan telah terjadi peningkatan yang substansial dan

signifikan. Namun, meskipun telah terjadi perbaikan klinis, pasien tetap dapat memiliki gejala

13

sisa depresi. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa gejala sisa depresi berhubungan

dengan hasil pengobatan yang lebih buruk, termasuk risiko yang lebih tinggi untuk kambuh,

kecenderungan menjadi kronis, bunuh diri dan perburukan dalam fungsi sosial dan pekerjaan.

Target pengobatan harus meliputi perbaikan dalam gejala, yang didefinisikan sebagai skor

penilaian dalam rentang normal tanpa depresi (misalnya nilai MADRS 10, nilai HAM-D 7,

nilai QIDS-SR 5 )

5.3 Tahap-tahap Pengobatan

Pengobatan depresi dapat dibagi menjadi dua fase, akut dan pemeliharaan dan masing-masing

memiliki kegiatan dan tujuan yang berbeda (tabel 5.3). Pada kebanyakan pasien, keberhasilan

pengelolaan depresi memerlukan setidaknya 1 tahun, bahkan untuk beberapa pasien, pengobatan

harus dilanjutkan selama 2 tahun atau lebih. Pada fase akut, remisi gejala sering dianggap

sebagai target pengobatan. Namun, pemulihan fungsi lebih bermakna bagi pasien dan harus

menjadi tujuan utama pengobatan. pemulihan penuh fungsi sosial, bagaimanapun, mungkin akan

lebih lama untuk mencapai, dan tidak bisa terjadi kecuali remisi gejala terjadi.

Tabel 5.3 Tahap Pengobatan Depresi

Fase Durasi Tujuan Aktivitas yang Dilakukan

Akut 8 – 12

minggu

Remisi dari gejala

Perbaikan fungsi sosial

dan pekerjaan

Menetapkan lini

pengobatan

Edukasi dan promosi

manajemen diri

Memilih pengobatan

Mengatasi efek samping

Tindak lanjut dan

pengawasan hasil

pengobatan

Pemeliharaan 6 – 24 bulan,

atau lebih

Pasien dapat kembali pada

fungsi sosial dan

pekerjaannya seperti

Edukasi dan promosi

manajemen diri

Mengatasi efek samping

Rehabilitasi fungsi sosial

14

sediakala

Mencegah kekambuhan

dan pekerjaan

Mengawasi kemungkinan

terjadinya kekambuhan

15

Tabel 5.4 Farmakoterapi yang dianjurkan selama Tahap Pemulihan

1. Semua pasien harus terus menjalani farmakoterapi setidaknya selama 6 bulan setelah

remisi gejala terjadi

2. Pasien dengan faktor risiko di bawah ini harus dipertahankan untuk menjalani

farmakoterapi setidaknya selama 2 tahun (atau seumur hidup, bagi beberapa pasien):

Episode depresif berat

Episode depresif kronik

Episode depresif dengan komorbiditas penyakit lain

Episode depresif yang tidak berespon terhadap pengobatan

Episode depresif ulangan

Usia tua

Tahap pemeliharaan pengobatan sangat penting untuk farmakoterapi, karena kekambuhan sering

terjadi jika obat dihentikan terlalu cepat. Meta-analisis menunjukkan mempertahankan

penggunaan antidepresan dapat menurunkan kemungkinan terjadinya kekambuhan hingga 10-

20% atau 50% lebih besar dibandingkan dengan placebo. Untuk episode depresi tanpa

komplikasi, pemeliharaan 6 bulan mungkin cukup, namun pemeliharaan selama 2 tahun atau

lebih dianjurkan jika ada faktor risiko (Tabel 5.3)

5.4 Manajemen Klinis

5.4.1 Pemilihan Terapi

Memilih pengobatan harus mencakup evaluasi seberapa parah episode depresif telah terjadi,

ketersediaan sumber daya pengobatan, dan keinginan pribadi pasien. Untuk depresi ringan

16

sampai berat, psikoterapi berbasis bukti sama efektifnya dengan farmakoterapi. Terdapat sedikit

bukti bahwa kombinasi antara farmakoterapi dan psikoterapi untuk pengobatan dini lebih unggul

daripada pengobatan lainnya untuk depresi tanpa komplikasi. Oleh karena itu, pengobatan

kombinasi harus dipertimbangkan ketika terjadi depresi berat, komorbiditas dengan kondisi lain,

atau tidak adanya respon yang memadai pada monoterapi.

5.4.2 Optimalisasi Kepatuhan Pengobatan

Metode untuk meningkatkan kepatuhan pasien terhadap farmakoterapi, termasuk memberikan

beberapa petunjuk sederhana untuk setiap pasien sebelum memulai pengobatan (Tabel 5.5)

17

Table 5.5 Petunjuk Sederhana untuk Meningkatkan Kepatuhan Pasien

Antidepresan tidak menimbulkan efek ketagihan

Konsumsi obat secara rutin setiap hari sesuai aturan yang diberikan

Mungkin diperlukan 2 sampai 3 minggu agar pasien merasa lebih enak

Efek jangka menengah diharapkan terjadi, namun biasanya gejala akan semakin berkurang

seiring waktu

Hubungi dokter sebelum penghentian pengobatan

5.4.3 Penanganan Kolaboratif

Penanganan kolaboratif mengacu pada pasien yang menerima perawatan untuk depresi dari lebih

dari satu disiplin ilmu. Dalam kebanyakan kasus misalnya pasien dirawat oleh dokter yang

memberikannya resep dan profesional lainnya memberikan psikoterapi (perawat, psikolog, dll.).

Pada beberapa pelayanan kesehatan strata pertama, pasien dapat memiliki akses ke perawatan

yang memberikan pendidikan, dukungan dan kadang-kadang psikoterapi singkat. Perawatan

melalui telepon telah terbukti memiliki efek yang mirip dengan tatap muka dan lebih nyaman

serta efisien dalam segi biaya di beberapa tempat. Penelitian telah menunjukkan bahwa program

perawatan kolaboratif termasuk terapi via telepon, menghasilkan hasil akhir yang lebih baik

dengan biaya yang relatif lebih murah.

Dalam situasi di mana terdapat para profesional kesehatan lainnya yang memberikan psikoterapi,

masih penting bagi dokter untuk memantau hasil akhir pengobatan, sehingga perlakuan lain

(farmakoterapi misalnya) dapat diterapkan jika perbaikan tidak terlihat setelah periode

pemberian psikoterapi.

5.4.4 Tindak Lanjut Pengobatan

Beberapa penelitian yang dilakukan pada pelayanan kesehatan strata pertama, rata-rata

diperlukan tiga kunjungan pada 6 bulan pertama setelah diagnosis depresi ditegakkan. Hal ini

tidak dianggap memadai sebagai tindak lanjut pengelolaan depresi, dan mungkin menjadi faktor

18

terkait dengan kurang optimalnya pengobatan depresi. Kunjungan ini terutama penting bagi

pengawasan pengobatan di minggu pertama, karena karena tingginya risiko tinggi bunuh diri,

sulitnya mencapai kepatuhan, adanya potensi perburukan secara klinis. Kunjungan selama

follow-up mungkin lebih singkat, tapi disarankan kunjungan dilakukan setiap minggu selama 4

minggu pertama, setiap bulan selama 6 bulan, dan setiap 3 bulan sesuai kebutuhan.

5.4.5 Edukasi dan Promosi Manajemen Diri

Pengelolaan diri merupakan fokus integral untuk manajemen penyakit kronis. Salah satu

manajemen, yang paling sederhana, termasuk mengedukasi pasien tentang penyakitnya dan

pengobatan yang sedang dijalankan. Pada yang tingkatan yang lebih kompleks, termasuk

keterlibatan aktif pasien dalam pemulihan diri mereka sendiri, menggunakan teknik pada CBT

dan recovery model. Pasien yang secara swadaya menolong dirinya sendiri dan dukungan

kelompok juga menjadi sumber daya penting bagi pengobatan.

19