Departemen Pendidikan Nasional - cs.ipb.ac.id · Melampirkan surat izin/persetujuan dari atasan bagi pelamar yang bekerja, 12. ... 17. Dibuat rangkap 2, berkas dimasukan ke amplop

________________________________________________

Formulir Pendaftaran SPs-IPB i

Persyaratan Pendaftaran Magister Sains kelas khusus dan Magister Profesional, serta Program Doktor Kelas Khusus.

1. Mengisi formulir pendaftaran yang disediakan SPs-IPB (Formulir A),

2. Mengisi Formulir Riwayat Hidup (Formulir B),

3. Melampirkan surat rekomendasi dari tiga orang, minimum bergelar Master (jalur akademik) bagi calon mahasiswa S2, dan bergelar Doktor (jalur akademik) bagi calon mahasiswa S3 (Formulir C),

4. Mengisi formulir Pernyataan Jaminan Biaya Pendidikan dan Biaya Hidup dari sponsor atau yang menanggung (di atas kertas bermeterai Rp. 6.000,-) (Formulir D),

5. Mengisi formulir pernyataan keabsahan dokumen pendaftaran (Formulir E),

6. Melampirkan copy transkrip yang telah dilegalisir dan disyahkan oleh perguruan tinggi asal (IPK dihitung berdasarkan petunjuk pelaksanaan sistem kredit untuk perguruan tinggi dan SK. 0124/U/1979), bagi pelamar program doktor wajib melampirkan copy transkrip S1 dan S2.

7. Melampirkan copy ijazah yang telah dilegalisir dan disyahkan oleh perguruan tinggi asal, bagi pelamar program doktor wajib melampirkan copy ijazah S1 dan S2.

8. Melampirkan surat keterangan kesehatan dari RS Pemerintah (keterangan sehat : paru-paru, tekanan darah),

9. Melampirkan sinopsis rencana penelitian,

10. Bagi pelamar program Doktor wajib melampirkan sinopsis penelitian

11. Melampirkan surat izin/persetujuan dari atasan bagi pelamar yang bekerja,

12. Melampirkan hasil test TOEFL institusional / internasional

13. Bagi pelamar program magister sains dan magister professional wajib

14. Bagi pelamar program doktor wajib melampirkan hasil TPA dari BAPPENAS dengan nilai minimal 500.

15. Melampirkan bukti pembayaran biaya seleksi sebesar Rp. 750.000,- (Tujuh ratus lima puluh ribu rupiah) ke Nomor Rekening Bank Mandiri : 1330000072009, atas nama Rektor IPB.

melampirkan hasil TPA dari BAPPENAS dengan nilai minimal 475.

16. Pasfoto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak dua buah.

17. Dibuat rangkap 2, berkas dimasukan ke amplop coklat dengan menuliskan nama dan program studi (S2 KOM Kelas Khusus atau S2 MTIP).

Ruchyan_S2

Typewritten text

CP: Ficky (0813 1145 1786)

________________________________________________

Formulir Pendaftaran SPs-IPB ii

PERMOHONAN MENDAFTAR PADA SEKOLAH PASCASARJANA

(Harap diisi dengan huruf cetak)

1. Nama : .. ...............................................................................................................................................

Tempat lahir : ………………..…….…............................... Tanggal lahir :

Kewarganegaraan : Indonesia Asing

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Status perkawinan : Kawin Belum kawin Janda/duda Nama Gadis Ibu Kandung : .. ...............................................................................................................................................

Alamat Tetap (untuk surat menyurat/komunikasi dalam proses seleksi) :

Jalan : ..................................................................................................................................................

Kelurahan/Desa : ...................................................... .. Kecamatan: ...................................................................

Kabupaten/Kodya : ...................................................... .. Propinsi: ........................................................................

Nomor KTP :

Telepon : Fax. HP : Kode Pos

E-mail : ...................................................................................................

2. Status pekerjaan:

Dosen PTN Dosen PTS Pegawai Pemda/Departemen

Perusahaan Swasta Lain-lain

NIP/NIK : Nama Instansi : ………………………………………………………………………………………………(wajib diisi)

Alamat : ..................................................................................................................................................

Jalan : ..................................................................................................................................................

Kelurahan/Desa : . .......................................................... Kecamatan: .............................................................

Kabupaten/Kodya : ...... ..................................................... Propinsi: ..................................................................

Telepon : Fax. Kode Pos :

E-mail : ...................................................................................................

3. Riwayat Pendidikan:

a. Strata Sarjana (S1) : Tanggal Lulus S1 : Nama Perguruan Tinggi : ..................................................................................................................(ditulis lengkap)

Fakultas : ..........................................................................................................................................

Program Studi : ..........................................................................................................................................

Alamat perguruan Tinggi : ..........................................................................................................................................

Jalan : …………………………………………………………………….Kota :………………………..

Status Akreditasi : U A B C D T

IPK : , Jumlah SKS :

Gelar S1 : …………………………………………………………………………………………………..

Apakah pendidikan S1 Sdr. diperoleh melalui alih jenjang dari diploma ? (Ya/tidak)

b. Strata Magister (S2) : Tanggal Lulus S2 :

Nama Perguruan Tinggi : ..................................................................................................................(ditulis lengkap)

Fakultas : .........................................................................................................................................

Program Studi : ..........................................................................................................................................

Alamat perguruan Tinggi : ..........................................................................................................................................

Jalan : …………………………………………………………………….Kota :………………………..

Status Akreditasi : U A B C D T

IPK : , Jumlah SKS :

Gelar S2 : …………………………………………………………………………………………………..

Formulir A

________________________________________________

Formulir Pendaftaran SPs-IPB iii

4. a. Strata pendidikan yang ingin diikuti :

Magister

Doktor Jalur Perkuliahan (by Course)

Magister Profesional Doktor Jalur Penelitian (by Research)

b. Pilihan Mayor (tuliskan Nomor Sandi Mayor, lihat Lampiran 1) :

1. …………………………….......................................................................................... (pilihan pertama)

2. ..........................................……………………………................................................ (pilihan kedua) c. Pilihan Program Profesional (bagi pelamar Program Profesional) :

................................................................................................................................................ 5. a. Pernah mendaftarkan diri di Sekolah Pascasarjana IPB?

ya, tahun ................. tidak

6. a. Akan melamar untuk memperoleh beasiswa dari instansi tertentu:

ya tidak Jika ya, sebutkan:

Beasiswa Pendidikan Pascasarjana (BPPS)

Beasiswa Depdiknas selain BPPS, sebutkan : ...........................................................................................................

Beasiswa Departemen selain Depdiknas, sebutkan : .................................................................................................

Beasiswa Yayasan, PTS, instansi swasta : .................................................................................................................

b. Surat pernyataan biaya pendidikan (sendiri/perorangan/yayasan, tercantum dalam Formulir D dan lampiran surat keterangan penghasilan, akte pendirian perusahaan/yayasan, atau dokumen lain yang relevan) saya sertakan pada form pendaftaran :

ya tidak

7. Jika pernah mengikuti test international/institutional TOEFL dan TPA, sebutkan jenis test dan skor yang anda peroleh:

a. TOEFL, skor …………………… Tanggal :

Jenis dan Penyelenggara Test : .......................................................................................... Lampirkan hasil bukti test!

b. TPA, skor ................................ Tanggal : (wajib melampirkan bagi calon mahasiswa dengan IPK dibawah standar)

Jenis dan Penyelenggara Test : ........................................................................................... Lampirkan bukti hasil test!

8. a. Publikasi karya ilmiah di salah satu jurnal yang telah terakreditasi ?

ya, terperinci di form B tidak

b. Jika ya, sebutkan judul, jurnal & akreditasi. Lampirkan foto kopi publikasi ilmiah bagi pelamar Program Doktor.

9. Surat rekomendasi dari tiga orang yang mengetahui kemampuan akademik saya (tertuang dalam Formulir C) saya lampirkan :

ya tidak

10. Sinopsis Rencana Penelitian saya (Uraian tentang latar belakang, kerangka pemikiran, hipotesis, pendekatan dan metodologi, maksimal 5 halaman) saya lampirkan :

ya tidak Judul skripsi S1 (bagi calon mahasiswa S2) serta judul skripsi S1 dan judul tesis S2 (calon mahasiswa S3) sewaktu di Perguruan Tinggi asal :

Judul Skripsi : .........................................................................................................................................................................

..... ....................................................................................................................................................................

Judul Tesis : .........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

Dengan ini saya mohon agar didaftarkan sebagai calon mahasiswa Sekolah Pascasarjana Tahun Akademik.........../........... Saya pun menyatakan bahwa semua keterangan tersebut adalah benar dan lengkap. Saya setuju bahwa berkas-berkas lamaran tersebut menjadi milik Sekolah Pascasarjana IPB.

..........................................., ........................... ........... Yang bersangkutan,

( ................................................... )

________________________________________________

Formulir Pendaftaran SPs-IPB iv

RIWAYAT HIDUP

IDENTITAS

Nama lengkap : .................................................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir : ..................................................................................................................................

Jenis kelamin : laki-laki perempuan

Status perkawinan : belum kawin kawin janda duda

Alamat rumah :

Jalan : ..................................................................................................................................................

Kelurahan/Desa : .............................................................. Kecamatan: ..........................................................

Kabupaten/Kodya : .............................................................. Propinsi: ...............................................................

Telepon : Fax.

HP : Kode Pos

E-mail : ...........................................................................................

RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal

Tingkat Pendidikan

Nama Bidang Studi Tahun mulai Tahun selesai

Gelar

S1

S2

........................................................

........................................................

......................

......................

....................

....................

...................

...................

............

............

2. Pendidikan Non Formal

Nama Pelatihan/Kursus Instansi Penyelenggara Tahun

……………………………................................................

……………………………................................................

……………………………................................................

……………………………................................................

........................................................................................

........................................................................................

........................................................................................

........................................................................................

………………………................

………………………................

………………………................

………………………................

................................................

.................................................

.................................................

.................................................

………….…....

……….............

……………......

……………......

........................

........................

........................

........................

Formulir B

________________________________________________

Formulir Pendaftaran SPs-IPB v

RIWAYAT PEKERJAAN

Nama Instansi Posisi/Jabatan Tahun Bekerja

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

........................................................................

..................................................

..................................................

..................................................

..................................................

..………….. s/d ……............

..………….. s/d ……............

..………….. s/d ……............

..………….. s/d ……............

PENGALAMAN PENELITIAN DAN PENERBITAN KARYA ILMIAH*)

HASIL PENELITIAN

Judul Penelitian :

…………………………………………………………..........................................................

…………………………………………………………..........................................................

…………………………………………………………..........................................................

…………………………………………………………..........................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Tahun Penelitian

………………...............

………………...............

………………...............

………………...............

.....................................

.....................................

HASIL PENERBITAN

Judul Buku dan Penerbit :

…………………………………………………………..........................................................

…………………………………………………………..........................................................

…………………………………………………………..........................................................

Tahun Penerbitan

………………...............

………………...............

………………...............

Judul Artikel dan Jurnal Terakreditasi (sebutkan akreditasinya)

…………………………………………………………..........................................................

…………………………………………………………..........................................................

…………………………………………………………..........................................................

…………………………………………………………..........................................................

Tahun Publikasi

………………...............

………………...............

………………...............

………………...............

*) Jika ruang yang tersedia tidak cukup, mohon dibuatkan dalam satu daftar tersendiri.

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas adalah benar dan lengkap. Saya setuju bahwa berkas-berkas lamaran tersebut menjadi milik Sekolah Pascasarjana IPB.

..........................., ............................... ........... Yang bersangkutan, ( ................................................................. )

________________________________________________

Formulir Pendaftaran SPs-IPB vi

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH PASCASARJANA

INSTITUT PERTANIAN BOGOR

Gedung Andi Hakim Nasoetion lt. 5, Kampus IPB Darmaga Bogor Telp. 0251-8622640/8423855 Fax. 8622986

Email: [email protected]

Yang memberi Rekomendasi Yang diberi Rekomendasi

Nama : …………………………………………………. Nama : ……………………………………………………

Jabatan : …………………………………………………. Jabatan : ……………………………………………………

Instansi : …………………………………………………. Instansi : ……………………………………………………

…………………………………………………. ……………………………………………………

Hubungan dengan yang diberi rekomendasi :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………

RAHASIA (Mohon dikirimkan langsung secara tertutup)

PENILAIAN*)

KRITERIA Kura

ng

Rata

-rata

Baik

Cem

erla

ng

Kura

ng k

e-

sem

pata

n

untu

k m

em

-perh

atikan

Kemampuan akademik

Daya mengemukakan pendapat secara lisan

Daya mengemukakan pendapat secara tertulis

Daya cipta

Kemandirian

Kemampuan kerjasama dalam kelompok

Motivasi

*) Diisi dengan tanda ( ) sesuai dengan kolom penilaian Komentar (Wajib diisi dengan tulisan tangan)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Saran : [ ] Sangat Merekomendasi [ ] Merekomendasi [ ] Kurang Merekomendasi

Alamat Pemberi Rekomendasi Tanda Tangan Pemberi Rekomendasi

……………………………………………

……………………………………………

…………………………………………… ………………………………………………………………

Telepon : ………………………………. Tanggal : …………………………………………………...

Formulir C

mailto:[email protected]

________________________________________________

Formulir Pendaftaran SPs-IPB vii







Nama : …………………………………………………. Nama : ……………………………………………………

Jabatan : …………………………………………………. Jabatan : ……………………………………………………


…………………………………………………. ……………………………………………………


……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………


PENILAIAN*)

KRITERIA Kura

ng

Rata

-rata

Baik

Cem

erla

ng

Kura

ng k

e-

sem

pata

n

untu

k m

em

-perh

atikan

Kemampuan akademik



Daya cipta

Kemandirian


Motivasi




……………………………………………

……………………………………………

…………………………………………… ………………………………………………………………

Telepon : ………………………………. Tanggal : …………………………………………………...

Formulir C


________________________________________________

Formulir Pendaftaran SPs-IPB viii







Nama : …………………………………………………. Nama : ……………………………………………………

Jabatan : …………………………………………………. Jabatan : ……………………………………………………


…………………………………………………. ……………………………………………………


……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………


PENILAIAN*)

KRITERIA Kura

ng

Rata

-rata

Baik

Cem

erla

ng

Kura

ng k

e-

sem

pata

n

untu

k m

em

-perh

atikan

Kemampuan akademik



Daya cipta

Kemandirian


Motivasi




……………………………………………

……………………………………………

…………………………………………… ………………………………………………………………

Telepon : ………………………………. Tanggal : …………………………………………………...

Formulir C


________________________________________________

Formulir Pendaftaran SPs-IPB ix

SURAT JAMINAN BIAYA*) Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................................................................................

Pekerjaan : ....................................................................................................................................................

Hubungan dengan Pelamar : .................................................................................................................................................... Alamat:

Jalan : ...................................................................................................................................................

Kelurahan/Desa : ........................................................ Kecamatan: ................................................................

Kabupaten/Kodya : ........................................................ Propinsi: ....................................................................

Telepon : Fax.

HP : Kode Pos

E-mail : ............................................................................................................ Menyatakan sanggup menanggung semua biaya untuk :

Saudara : ...................................................................................................................................................

selama mengikuti pendidikan di Sekolah Pascasarjana IPB. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila ada kelalaian saya dikemudian hari, pihak Sekolah Pascasarjana IPB dapat mengambil tindakan sesuai peraturan yang berlaku.

......................, ...................................... ........... Pihak Penjamin

Materai Rp. 6.000,-

( ………………………………………….. )

Catatan: *) - Jika penjamin adalah perorangan maka wajib melampirkan keterangan penghasilan dari pihak yang berwenang. - Jika penjamin adalah instansi swasta maka wajib melampirkan akte pendirian perusahaan.

Formulir D

________________________________________________

Formulir Pendaftaran SPs-IPB x

PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ........................................................................................................................ Alamat:

Jalan : ........................................................................................................................

Kelurahan/Desa : .. .............................................. Kecamatan: ................................................

Kabupaten/Kodya : ............................................... Propinsi:......................................................

Menyatakan bahwa semua dokumen yang saya sertakan dalam lamaran sebagai calon mahasiswa Sekolah Pascasarjana IPB adalah benar dan sah menurut hukum yang berlaku. Apabila di kemudian hari terbukti bahwa dokumen tersebut tidak sah, maka otomatis saya mengundurkan diri / bersedia dikeluarkan dari Sekolah Pascasarjana IPB.

………………, ………………………………….

Hormat saya,

Meterai Rp. 6000,-

( ......................................….......... )

Formulir E

Documents

Departemen Pendidikan Nasional - cs.ipb.ac.id · Melampirkan surat izin/persetujuan dari atasan bagi pelamar yang bekerja, 12. ... 17. Dibuat rangkap 2, berkas dimasukan ke amplop