1

DENGUE

Key decisionmaker

Medio ambiente

Dengue Una sola enfermedad

SIGNOS

DE

ALARMA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

40

Viremia

Curso clínico Fase febril Fase critica Fase de recuperación de la enfermedad:

Shock Hemorragia

Reabsorción de líquidos

Deshidratación

Daño de órgano(s)

Días de enfermedad

Temperatura

Eventos clínicos potenciales

Cambios en el laboratorio

Serología y virología

Plaquetas Hematocrito

IgM / IgG

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

Dengue - Curso clínico

4

DENGUE - CURSO CLÍNICO

EBPS 5

DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA

GRAVE

CON SIGNOS DE ALARMA

___

0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 40ºC

38-37ºC

DEFERVESCENCIA

DENGUE CURSO CLÍNICO

FASE INICIAL DURA ± 3 DÍASFIEBRE, DOLOR, EXANTEMA, ANOREXIA Y NAUSEAS,

DOLOR ABDOMINAL DISCRETO,FOTOFOBIA , DIARREA

Fase criticasignos de alarma

Son el resultado de la fuga significativa de plasma Marcan el inicio de la Fase Critica

• Dolor abdominal intenso y sostenido• Vómitos persistentes• Fuga de líquidos por clínica• Sangrado de mucosas• Somnolencia / irritabilidad• Hepatomegalia ≥ de 2 cm.• Incremento brusco del Htc. concomitantemente con

caída del las plaquetas

Fase criticasignos de alarma

• Puede evolucionar a dengue grave con:– Escape importante de plasma que lleva al choque

o distréss respiratorio por mucho líquido – Sangrado importante– Daño de órganos

• El periodo critico de escape de plasma, usualmente dura 24-48 horas

Fase de recuperación

Clasificación revisada de dengue

1. Escape significativo de plasma 2. Hemorragia grave3. Daño importante de órgano/s

Dengue graveDengue ± signos de alarma

Dengue probable

Vive/ viajó a áreas endémicas de dengue. Más fiebre y 2 de los siguientes criterios• Nauseas y vómitos• Exantema• Dolor y malestar• Sangrado espontaneo o test del torniquete (+)• Un signo de alarma• Leucopenia

Confirmado por laboratorio(importante si no hay escape de plasma)

Signos de alarma*• Dolor abdominal intenso y sostenido• Vómitos persistentes• Acumulación de líquidos por clínica• Sangrado de mucosas• Letargia; irritabilidad• Hepatomegalia >2cm• Laboratorio: aumento del HCT asociado a rápida caída de las plaquetas

Criterios de dengue ± signos de alarma Criterios de dengue grave

1. Escape significativo de plasma que lleva a: - Shock - Acumulación de líquidos y distréss respiratorio2. Hemorragia importante -Según evaluación del clínico3. Daño importante de órgano/s - Hígado: AST o ALT ≥1000 - SNC: alteración del sensorio - Corazón u otros órganos

Sin Con

• Requieren hospitalización y vigilancia médica estricta

Clasificación revisada de dengue

Sin Con

1. Escape significativo de plasma 2. Hemorragia grave3. Daño severo de órgano/s

Dengue graveDengue ± signos de alarma

Dengue sin signos de alarma

Fiebre y dos de los siguientes criterios• Nausea y vómitos• Rash•Cefalea y dolor retroocular• Mialgias y artralgias• Test del torniquete (+)• LeucopeniaVive/ viajó a áreas endémicas de dengueConfirmado por laboratorio(importante si no hay escape de plasma)

Dengue con signos de alarma*

• Dolor abdominal intenso y sostenido• Vómitos persistentes• Acumulación de líquidos por clínica • Sangrado de mucosas• Letargia/irritabilidad• Hepatomegalia > 2cm• Laboratorio: aumento del HTC asociado a rápida caída de las plaquetas

Criterios de dengue ± signos de alarma Criterios de dengue grave

WH

O/T

DR

2009

Dengue grave1. Escape importante de plasma que lleva al: -Choque -Acumulación de líquidos y distress respiratorio2. Hemorragia grave (Según evaluación del clínico)3. Daño severo de órgano/s• Hígado: AST o ALT ≥ 1000 • SNC: alteración del sensorio • Corazón u otros órganos

*Requiere observación médica estricta y hospitalización

Diagnostico evaluación de la fase y gravedad

• ¿Es Dengue?• ¿Qué fase? (Febril/critica/recuperación)• ¿Hay signos de alarma?• ¿Cual es el estado de la hemodinamia?• ¿Tiene choque?

Decisiones de manejo

• Según los hallazgos clínicos y otras circunstancias el paciente puede:1. Ser enviado al hogar GRUPO A2. Ser hospitalizado GRUPO B3. Requerir tratamiento de urgencia GRUPO C*Notificación de la enfermedad

Grupo Apueden ser enviados al hogar

• Los que toleran adecuadamente por la vía oral• Los que orinan normal por lo menos una vez

c/6h.• Los que no presentan ningún signo de alarma. (especialmente el día de la defervescencia)• Los que tienen Htc estable• Los que no tienen condiciones asociadas*Los pacientes ambulatorios se deben evaluar diariamente para identificar

progresión y aparición de signos de alarma; hasta que estén fuera de la fase critica

Grupo BDeben hospitalizarse

• Los que tienen uno o más de los siguientes:1. Un signo de alarma o más.2. Condición co-existente (Embarazo, lactante,

obesos, senil, diabéticos; etc.)3. Riesgo social (vive solo, vive lejos de los

servicios de salud o sin medio de transporte confiable

Grupo CTratamiento de urgencia y referencia

• Dengue grave1. Choque por fuga importante de plasma2. Distréss respiratorio por acumulación de

líquidos3. Sangrado importante4. Daño importante de órgano(s)

a. AST, ALT ≥1000b. Alteración de la conciencia Glasgow ≤ 15 puntosc. Daño miocárdico con disminución de la fracción de

eyección de ventrículo izquierdo

Que hacer

Manejo paso a paso

Grupo APueden ser enviados al hogar

• Deben ser evaluados a diario y se les debe tomar un hemograma c/24-48 h, hasta 48h después de la caída de la fiebre (según posibilidades)

• ¿Que debe evaluarse? – Evolución de la enfermedad• Defervescencia• Aumento del Htc, concomitantemente con caída

rápida de las plaquetas• Aparición de signos de alarma

Dengue Grupo Acuidados en el hogar

• ¿Que debe hacer?– Reposo absoluto en cama– Ingerir líquidos abundantes

• Adultos promedio: 5 vasos o más al día• Niños: según H & S + 5% (Leche, jugos de frutas naturales, suero oral, agua de coco,

sopas, cebada…)– Paracetamol – Compresas con agua tibia– Buscar y eliminar criaderos en casa y alrededores

Dengue Grupo A cuidados en el hogar

• ¿Qué debe evitarse?– Los esteroides, AINES Ej. Acido acetil salicílico,

diclofenac, naproxeno… (Si el paciente esta tomando uno de estos medicamentos ,debe consultar con su médico la conveniencia de continuar el tratamiento)

– Los antibióticos

Dengue Grupo Acuidados en el hogar

• Cuando consultar inmediatamente:– Si se presenta sangrado– Vómitos– Dolor del abdomen– Mareos, confusión mental, convulsiones– Manos o pies fríos– Dificultad para respirar

Dengue grupo Bse debe hospitalizar (1)

• Presentan uno más de los signos de alarma• Presentan condiciones coexistentes– Embarazada, lactante, senil, obeso, diabético,

renal, enfermedad hemolítica

• Los que tienen riesgo social– Vive solo, vive lejos, sin medio de transporte

Grupo C Tratamiento de urgencia y referencia

• Dengue grave– Escape importante de plasma con choque– Acumulación de líquidos con distréss respiratorio– Sangrado importante– Daño grave a órgano(s)• Hepático aminotransferasas ≥ 1000• Alteración de la conciencia: Glasgow ≤15• Daño miocárdico con disminución de la fracción de

eyección de ventrículo izquierdo

Dengue grupo Bse debe hospitalizar (1)

• Dengue con signo(s) de alarma– Obtener un hematocrito antes de hidratar al

paciente, el no disponer de este recurso no debe retrasar la administración de líquidos IV.

– Administre soluciones isotónicas como SF al 0.9% , lactato de Ringer o solución de Hartman.• Iniciar con 10 ml/kg/h, por 1-2 horas; si el paciente

mejora reducir a 5-7 ml/kg/h; por 2-4 h; si continua la mejoría reducir a 3-5 ml/kg/h, por 2-4 horas y continuar reduciendo de acuerdo a la respuesta clínica y estado del paciente.

Dengue grupo Bse debe hospitalizar (2)

• Dengue con signo(s) de alarma– Si el Htc sigue igual o solo aumenta

mínimamente, continuar con la misma velocidad de infusión por 2-4 horas.

• Si hay deterioro de las constantes vitales y un incremento del Htc, aumentar la velocidad de administración a 20 ml/kg/h por 1-2 horas

Dengue grupo Bse debe hospitalizar (3)

• Habitualmente los líquidos I.V. son necesarios por solamente 24 – 48 h.

• Reducir los líquidos e I.V. gradualmente cuando la velocidad del escape de plasma disminuya, al final de la fase crítica.Esto esta indicado por:– Ingesta plena por vía oral– Diuresis normal– Disminución del Htc por debajo de la

línea de base en un paciente estable

Dengue grupo Bse debe hospitalizar (4)

• Monitoreo por el médico tratante• Los pacientes con signos de alarma deben ser evaluados

hasta que termine la fase critica• Debe mantenerse un balance hídrico estricto• Evaluar los signos vitales y la perfusión periférica cada

hora por 1-4 h, hasta que el paciente este fuera de la fase crítica– Diuresis cada hora hasta por 4-6 horas– Htc antes y después del remplazo de líquidos, luego c/12-24h.– Glicemia– Evaluar la función de otros órganos según evolución clínica

• Vigilar presencia de hipotensión

Dengue sin signos de alarma:• Estimular la ingesta de líquidos por vía oral. • Si no tolera la vía oral, iniciar SF 0.9% o

lactato de Ringer con o sin dextrosa al 2-5%.• Los pacientes deben iniciar la vía oral

después de unas horas de recibir líquidos por vía IV.

• Monitoreo por el personal de salud: - Patrón de temperatura- Balance hídrico estricto - Diuresis (volumen y frecuencia)- Signos de alarma- Hematocrito, leucocitos y plaquetas

Dengue grupo Bse debe hospitalizar (5)

Criterios de Ingreso a UTI

• Choque que no responde a tres bolos con cristaloide

• Fuga importante de líquidos con distres respiratorio

• Hemorragia grave

• Pulso débil

• Disfunción orgánica grave

• Los pacientes con choque deben recibir tratamiento más vigoroso.

• Iniciar tratamiento con CRISTALOIDE a 20 ml/kg como bolo IV en 15 minutos.

• Los pacientes con dengue grave deben ser internados preferiblemente en una Unidad de Cuidados Intensivos.

Grupo C. Tratamiento de urgencia- Choque (2)

• Si la condición del paciente mejora–Administre cristaloide a 10 ml/kg/h,

por 2-4 horas–Si continua la mejoría clínica y de los

hematocritos evolutivos, reducir gradualmente la infusión de cristaloide .

Grupo C.

Tratamiento de urgencia- Choque (3)

• Si los signos vitales continúan inestables repetir un segundo bolo de cristaloide a 20ml/kg IV en 15 minutos y hasta un tercer bolo a las misma dosis y velocidad.

• Luego evalúe y tome un nuevo Htc:– Si el Htc control permanece igual o a aumentado,

evalúe si continuar con cristaloide o cambie la solución a coloide a dosis usuales administrar en 30 – 60 minutos

– Si el hematocrito disminuye sin mejoría clínica, sugiere sangrado y debe iniciarse transfusión de sangre a la brevedad posible

Grupo C. Tratamiento Complicaciones hemorrágicas (4)

• Glóbulos rojos: 5-10 ml/kg. O• Sangre fresca: 10-20 ml/kg. A una velocidad

apropiada y evaluar la respuesta clínica– Una buena respuesta se manifiesta por mejoría

del estado hemodinámico y el equilibrio acido-base

– Considere repetir las transfusiones si:• Continua la perdida activa de sangre• No hay aumento apropiado de Htc

Grupo C. Tratamiento Complicaciones hemorrágicas (5)

• Hay poca evidencia sobre la utilidad de transfundir concentrados de plaquetas o plasma fresco congelado en los sangrados graves.

• Es usado en la práctica clínica y puede exacerbar la sobrecarga de líquidos.

DengueCriterios de alta

• Ausencia de fiebre por 48 h

• Mejoría clínica manifiesta (bienestar general, apetito, hemodinamia , diuresis, no distres respiratorio)

• Normalización o mejoría de los exámenes de laboratorio: tendencia al aumento de plaquetas (usualmente precedido por el aumento de leucocitos) Hematocrito estable

36 Bain-Template

A favor – En contra

Circlefour

Circle five

Circlethree

Circle six

Circletwo

Circleone

Circleseven

Dengue manejo de casosCl

asifi

caci

ónSi

ntom

atol

ogía

Diagnóstico presuntivo.Vive en/ ha viajado a áreasendémicas de dengue másFiebre y dos de los siguientes:• Anorexia y nausea• Rash• Malestar general y dolor• Cualquier signos de alarma• Leucopenia• Prueba de torniquete positiva

Signos de alarma:• Dolor abdominal intenso y mantenido• Vómitos persistentes• Acumulación de líquidos por clínica• Sangrado de mucosas• Letargia o inquietud• Crecimiento del hígado > de 2cm• Laboratorio: incremento del Htc. Concomitantemente con rápida disminución del conteo de plaquetas

Negativo

Condicion co-existenteRiesgo Social

Dengue sin signosde alarma

Man

ejo

Dengue confirmado por laboratorio(importante cuando no Hay signos de fuga de plasma)

Positivo

Negativo

Dengue consignos de alarma Dengue grave

Positivo

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Viremia

Curso clínico Fase febril Fase critica Fase de recuperaciónde la enfermedad:

Shock Hemorragia

Reabsorción de líquidosDeshidratación

Falla de órganos

PI: 4-14 días

Días de enfermedad

Temperatura

Eventos clínicos potenciales

Cambios en el laboratorio

Serología y virología

Plaquetas

Hematocrito

IgM / IgG

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

Dengue. Curso clínico

1

Grupo A puede ser manejado en el hogar

Grupo B1

Hospitalizar Grupo B2

Hospitalizar

Grupo CEstabilizar y trasladar de urgencia

Criterios de grupo- Paciente sin signos de alarma - Sin condiciones asociadas,- Si n riesgo social y- Toleran plenamente por vo- Ha orinado normal en las últimas 6 horas

Dengue con condición asociada o riesgo social Criterios de grupoPaciente con uno o más de los siguientes hallazgos:- Condiciones asociada ej.: embarazo, lactantes, personas mayores, Diabetes mellitus, cardiópatas, renales, etc.- Riesgo Social: vivir solo, difícil acceso al hospital, pobreza extrema.

Dengue con signos de alarmaCriterios de grupo: presencia de uno o más signos de alarma:- Dolor abdominal intenso y sostenido- Vómitos persistentes- Acumulación de líquidos por clínica- Sangrado de mucosas- Letargo o inquietud- Astenia- Aumento de hígado >2cm- Laboratorio: aumento de HTO. y disminución simultanea de las plaquetas

Criterios de grupo

- Choque por fuga de plasma o fuga de plasma con distres respiratorio- Sangrado importante- Daño de órgano(s)

Pruebas de Laboratorio-Hemograma completo * (Hematocrito, plaquetas y leucocitos)-IgM a partir del 6°día de inicio de la enfermedad

Pruebas de Laboratorio- Hemograma completo*- IgM a partir del 6 °día de inicio de la enfermedad

Pruebas de Laboratorio- Hemograma completo * - IgM e IgG al primer contacto y repetir 10-14 días después de la toma de la primera muestra

Pruebas de Laboratorio- Hemograma completo*- PCR, IgM e IgG al contacto en los primeros 5 días de iniciada la enfermedad y repetir IgM e IgG 10-14 días después de haber tomado la primera muestra.- Otras pruebas según el órgano afectado y el juicio médico

Tratamiento- Reposo absoluto en cama- Uso de mosquitero- Adecuada ingesta de líquidosAdultos: 6 vasos o mas por díaNiños: Holliday & Segar + 5%- Paracetamol:Adultos: 500 mg/dosis c/6h Niños: 10 mg/kg/dosis c/6h DMD; 4g.- No aspirina ni AINES - No corticoides- No antibióticos- Contraindicada la vía IM, rectal- Siempre se acompañara de un adulto entrenado en el manejo de dengue

- Pacientes con HTC. estable pueden continuar manejo en el hogar.

Tratamiento- Mantener hidratado por vo no tolera por la vo iniciar terapia IV con cristaloide Lactato de Ringer o SF 0.9% a dosis de mantenimiento - Mosquitero en fase febril- Tratamiento sintomático como en el Grupo A- Información como en grupo A Manejo específico de condición asociada

Tratamiento del dengue con signos de alarma- El no disponer de un hematocrito no debe de retrasar el inicio de la hidratación- ABC y monitoreo de signos vitales- Administrar SF 0,9% o Lactato de Ringer o Hartman: 10 ml/kg en 1h.- Reevaluar y si persisten los signos de alarma y la diuresis es < 1ml/kg/h. Repetir carga 1 o 2 veces más. - Reevaluar hay mejoría clínica y la diuresis es ≥ de 1 ml/kg/h. Reducir el goteo a 5-7 ml/kg/h, por 2 a 4 h y continuar la reducción a 3-5 ml/kg/h por 2-4 horas, luego continuar según necesidades del paciente - Reevaluar el estado clínico del paciente y repita el HTC. Si el hematocrito es igual o hay un aumento mínimo continúe con 2-3 ml/kg/h por otras 2-4 h más

Si hay deterioro de signos vitales o incremento rápido del hematocrito. Maneje como choque.

- Reevalué estado clínico, repita hematocrito y revise la velocidad de infusión de líquidosReduzca la velocidad de los líquidos gradualmente cuando el volumen de fuga de plasma disminuya o ha finalizado la fase crítica.

Esto está indicado por:Diuresis adecuada Disminución del HTC por abajo del valor de base en un paciente estable.

Tratamiento del dengue con Choque- El no disponer de un hematocrito no debe de retrasar el inicio de la hidratación- ABC y monitoreo de signos vitales cada 15 minutos - Iniciar tratamiento IV con cristaloide ( SF, Lactato de Ringer o Hartman ) a 20 ml/kg en 15-30 min. Si desaparecen los signos de choque disminuir el volumen de líquido 10 ml/kg/h por 1-2 h, y repetir el HTC. - Si la evolución clínica es satisfactoria, disminuir el goteo de cristaloide a 5-7 ml/kg/h por 4-6 horas, luego continuar la hidratación a razón de 3-5 ml/kg/h por 2-4 h y continuar reduciendo a 2-3 ml/kg por 24-48h - Si no hay mejoría repetir un 2° bolo con SF (SSN) o Hartman a 20 ml/kg en 15 -30 minutos. Si la evolución clínica es satisfactoria, disminuir el goteo de cristaloide a 5-7 ml/kg/h por 4-6 h, luego continuar la hidratación como se señalo antes

- Si no hay mejoría repita un 3er bolo con SF (SSN) a 20 ml/kg en 1 hora. Si la evolución clínica es satisfactoria, disminuir el goteo de cristaloide a 5-7 ml/kg/h por 4-6 h, luego continuar la hidratación como se señalo antes

- Repita el HTC: si el HTC. continua alto comparado con el de base puede continuar con cristaloide o cambie la solución intravenosa a coloide: Ej. Albumina a dosis usuales. Reevalué después de la reanimación. si mejoro cambiar la solución a cristaloide y reduzca la velocidad del goteo como se menciono antes.- Si continúa en choque administre hasta una segunda dosis de coloide. Luego continúe con cristaloide Si el paciente continúa inestable: Revise el HTC tomado después de cualquier bolo anterior. - Si el HTC disminuye (en un 30% en niños y mujeres adultas; en un 40% en hombres adultos) esto sugiere sangrado y la necesidad de tomar una prueba cruzada y transfundir inmediatamente. - Tratamiento de la hemorragia: glóbulos rojos concentrados 5-10 ml/kg o Sangre fresca a 10-20 ml/kg.

Si el paciente sigue inestable ensaye con aminas ( UTI)

MonitoreoControl diario para- Evaluar la progresión- Evaluar N° de leucocitos - Identificar la defervescencia - Vigilar si se presentan Signos de Alarma (hasta 48 h después de haber cedido la fiebre)- Instruir a los pacientes y responsables a regresar urgentemente al hospital si uno o más de los signos de alarma se presentan- Dar por escrito los cuidados que el paciente debe tener en el hogar

Monitoreo- Signos vitales: Tº, FR,FC,TA, y calidad del pulso- Balance hídrico estricto- Diuresis- Signos de alarma- Hematocrito, plaquetas y leucocitos, cada 24 horas

Monitoreo- Signos vital y perfusión periférica cada hora por (1-4 horas de finalizada la fase crítica)- Diuresis cada hora por (4-6 horas)- Hematocrito (Antes y después de la reanimación con líquidos, luego cada 24 horas)- Glicemia - RX de tórax o ecografía tóraco-abdominal (si está disponible)Otras: en función de la sospecha del daño de órgano (renal, hepático, coagulación) son indicadas antes de hidratar al paciente

Monitoreo minuto a minuto hasta que superar la fase critica

Criterios de alta: todos deben estar presentes